FICHA OFTALMOLÓGICA SECCION ADMISION

USO EXCLUSIVO DEL FACULTATIVO:

NOMBRE POSTULANTE
RUN FECHA DE EVALUACIÓN

1.- SIN CORRECCION CON CORRECCION

VISION OD:

VISION OI:

2.- RECETA LENTE ESFERA CILINDRO

OD

OI

RESPONDA A ESTOS ÍTEM CON UNA “X”, SEGÚN CORRESPONDA

3.- ALINEACIÓN OCULAR □ SI □ NO

4.-TEST DE ISHIHARA □ NORMAL □ ALTERADO

5.-FUNDOSCOPIA DIRECTA □ NORMAL □ ALTERADO

6.-PUNTO PRÓXIMO CONVERGENCIA cms.

7.-TENSIÓN OCULAR OD: mmHg OI: mmHg

8.-CAMPO VISUAL POR CONFRONTACIÓN:

O.D: □ NORMAL □ ALTERADO O.I: □ NORMAL □ ALTERADO

9.- OBSERVACIONES:

10.- DATOS DEL

PROFESIONAL:

(IMPORTANTE: EL TIMBRE DEL

PROFESIONAL DEBE ACREDITAR
SU ESPECIALIDAD Y R.U.N) NOMBRE, RUN, FIRMA Y TIMBRE DEL PROFESIONAL

CERTIFICO QUE LOS DATOS ANOTADOS EN ESTE EXAMEN SON VERÍDICOS Y DE MI RESPONSABILIDAD