MANUAL AMIR

NEFROLOGÍA
(14.ª edición)

ISBN
978-84-18278-16-7

DEPÓSITO LEGAL
M-22145-MMXIX

ACADEMIA DE ESTUDIOS MIR, S.L.

www.academiamir.com
info@academiamir.com

DISEÑO, MAQUETACIÓN E ILUSTRACIONES

Iceberg Visual Diseño, S.L.N.E.

Nuestra mayor gratitud a Alberto Argón, alumno AMIR,

por haber realizado de manera desinteresada una revisión de
erratas de nuestros manuales, que ha permitido mejorar esta
14.ª edición.

La protección de los derechos de autor se extiende tanto al contenido redaccional

de la publicación como al diseño, ilustraciones y fotografías de la misma, por lo
que queda prohibida su reproducción total o parcial sin el permiso del propietario
de los derechos de autor.

Este manual ha sido impreso con papel ecológico,

sostenible y libre de cloro, y ha sido certificado según los
estándares del FSC (Forest Stewardship Council) y del PEFC
(Programme for the Endorsement of Forest Certification).

DIRECCIÓN FRANCO DÍEZ, EDUARDO (7)
EDITORIAL RUIZ MATEOS, BORJA (42)
CAMPOS PAVÓN, JAIME (12)
SUÁREZ BARRIENTOS, AIDA (44)
RELACIÓN GENERAL DE AUTORES
ADEVA ALFONSO, JORGE (1)
ALEDO-SERRANO, ÁNGEL (2)
ALONSO PEREIRO, ELENA (3)
ALONSO SANZ, JAVIER (4)
ÁLVAREZ ANDRÉS, EVA (5)
AMMARI SÁNCHEZ-VILLANUEVA, FADI (6)
AMORES LUQUE, MIGUEL CAYETANO (7)
ANTÓN MARTIN, MARÍA DEL PILAR (8)
ANTÓN SANTOS, JUAN MIGUEL (9)
ARREO DEL VAL, VIVIANA (4)
BALBACID DOMINGO, ENRIQUE J. (4)
BATALLER TORRALBA, ÁLEX (10)
BENAVENT NÚÑEZ, DIEGO (4)
BENÍTEZ, LETICIA
BERNAL BELLO, DAVID (11)
BUZÓN MARTÍN, LUIS (1)
CABRERA MARANTE, ÓSCAR (12)
CAMPOS PAVÓN, JAIME (12)
CANO-VALDERRAMA, ÓSCAR (13)
CARDOSO LÓPEZ, ISABEL (14)
CERVERA YGUAL, GUILLERMO (15)
CÍVICO ORTEGA, JESÚS ANTONIO (16)
COBREROS PÉREZ, ÁLVARO
CORRALES BENÍTEZ, CARLOS (17)
CUENCA RAMÍREZ,
MARÍA DESAMPARADOS (18)
CUESTA HERNÁNDEZ, MARTÍN (13)
CUÑO ROLDÁN, JOSÉ LUIS (11)
(1) H. G. U. Gregorio Marañón. Madrid.
(2) H. Ruber Internacional. Madrid.
(3) H. U. del Sureste. Arganda del Rey, Madrid.
(4) H. U. La Paz. Madrid.
(5) H. U. Severo Ochoa. Madrid.
(6) H. U. Virgen del Rocío. Sevilla.
(7) H. U. Ramón y Cajal. Madrid.
(8) Phoenix Children´s Hospital. Phoenix, EE.UU.
(9) H. Infanta Cristina. Parla, Madrid.
(10) H. Clinic. Barcelona.
(11) H. U. de Fuenlabrada. Madrid.
(12) H. U. 12 de Octubre. Madrid.
(13) H. C. San Carlos. Madrid.
(14) H. Vithas Ntra. Sra. de América. Madrid.
AUTORES
DÁVILA GONZÁLEZ, PABLO (19)
DE MIGUEL-CAMPO, BORJA (12)
DELGADO LAGUNA, ANA (20)
DELGADO MÁRQUEZ, ANA MARÍA (48)
ESTEBAN-SÁNCHEZ, JONATHAN (21)
FERRE-ARACIL, CARLOS (22)
FORTUNY FRAU, ELENA (23)
FRANCO DÍEZ, EDUARDO (7)
GALLO SANTACRUZ, SARA (24)
GANDÍA GONZÁLEZ, MARÍA LUISA (4)
GARCÍA CARRERAS, ALEJANDRO (1)
GARCÍA SEBASTIÁN, CRISTINA (7)
GARCÍA-ESCRIBANO MARTÍN,
FLORENCIO (13)
GARROTE GARROTE, MARÍA (21)
GIMÉNEZ VALLEJO, CARLOS (25)
GÓMEZ ROMERO, MARÍA (26)
GÓMEZ SERRANO, MANUEL (13)
GÓMEZ-MAYORDOMO, VÍCTOR (13)
GÓMEZ-PORRO SÁNCHEZ, PABLO (22)
GONZÁLEZ ROCAFORT, ÁLVARO (4)
GREDILLA-ZUBIRÍA, ÍÑIGO (27)
GUIJARRO VALTUEÑA, AINHOA (22)
HERNÁNDEZ ONTORIA, MARÍA (12)
HONRUBIA LÓPEZ, RAÚL (28)
IBÁÑEZ-SANZ, GEMMA (29)
LALUEZA BLANCO, ANTONIO (12)
LÓPEZ-SERRANO, ALBERTO (30)
(15) H. Central U. de Valencia. Valencia.
(16) H. U. Virgen de la Victoria. Málaga.
(17) H. U. Fundación Jiménez Díaz. Madrid.
(18) H. U. Doctor Peset, Valencia.
(19) H. de Manacor. Mallorca.
(20) H. U. Fundación Alcorcón. Madrid.
(21) H. U. de Getafe. Madrid.
(22) H. U. Puerta de Hierro. Madrid.
(23) H. U. Son Espases. Palma de Mallorca.
(24) H. Can Misses. Ibiza.
(25) Centre d’Ophtalmologie Sainte Odile.
Alsacia, Francia.
(26) H. U. Joan XIII. Tarragona.
(27) H. Quironsalud A Coruña. La Coruña.
5
SÁNCHEZ VADILLO, IRENE (4)
GALLO SANTACRUZ, SARA (24)
SESMA ROMERO, JULIO (43)
AMMARI SÁNCHEZ-VILLANUEVA, FADI (6)
LOUREIRO AMIGO, JOSÉ (49)
LOZANO GRANERO, CRISTINA (7)
LUENGO ALONSO, GONZALO (12)
MAEZTU, MIKEL (31)
MANJÓN RUBIO, HÉCTOR (7)
MARCO ALACID, CRISTIAN (32)
MARTÍN RUBIO, INÉS (22)
MARTÍNEZ DÍEZ, JAVIER (33)
MARTÍNEZ DÍEZ, JOSÉ MANUEL (4)
MARTÍNEZ-FIDALGO VÁZQUEZ,
CONCEPCIÓN (9)
MARTOS GISBERT, NATALIA (5)
MASANA FLORES, ELENA (34)
MOGAS VIÑALS, EDUARD (35)
MONJO HENRY, IRENE (4)
MUERTE MORENO, IVÁN (13)
NAVARRO ÁVILA, RAFAEL JOSÉ (12)
ORTIZ SALVADOR, JOSÉ MARÍA (15)
OTAOLA ARCA, HUGO (36)
PADULLÉS CASTELLÓ, BERNAT (10)
PANADÉS-DE OLIVEIRA, LUISA (13)
PARRA DÍAZ, PAULA CAROLINA
PASCUAL GUARDIA, SERGI (37)
PASCUAL MARTÍNEZ, ADRIANA (38)
PÉREZ SÁNCHEZ, EZEQUIEL JESÚS (39)
PÉREZ TRIGO, SILVIA (12)
PINILLA SANTOS, BERTA (40)
PINTOS PASCUAL, ILDUARA (17)
(28) H. U. Infanta Sofía. Madrid.
(29) H. U. de Bellvitge.
L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona.
(30) H. U. San Juan de Alicante. Alicante.
(31) H. U. de Basurto. Bilbao.
(32) H. Virgen de los Lirios. Alcoy, Alicante.
(33) H. U. Central de Asturias. Oviedo.
(34) H. U. Virgen de las Nieves. Granada.
(35) H. U. Vall d’Hebron. Barcelona.
(36) Clínica Alemana. Santiago de Chile, Chile.
(37) Parc de Salut Mar. Barcelona.
(38) H. U. Infanta Elena. Madrid.
(39) Instituto de Neuropsiquiatría y
Adicciones, PSMAR. Barcelona.
PIRIS BORREGAS, SALVADOR (12)
PLASENCIA RODRÍGUEZ, CHAMAIDA (4)
RAMIRO MILLÁN, PATRICIA (41)
RAMOS JIMÉNEZ, JAVIER (7)
RODRÍGUEZ DOMÍNGUEZ, VÍCTOR (4)
RODRÍGUEZ-BATLLORI ARÁN, BEATRIZ (9)
RODRÍGUEZ-MONSALVE, MARÍA (22)
RUIZ MATEOS, BORJA (42)
SÁNCHEZ VADILLO, IRENE (4)
SESMA ROMERO, JULIO (43)
SEVILLA-RIBOTA, SERGIO (9)
SOUTO SOTO, AURA DANIELA (22)
SUÁREZ BARRIENTOS, AIDA (44)
TABEAYO ÁLVAREZ, ELOY (4)
TAJIMA POZO, KAZUHIRO (20)
TARAMINO PINTADO, NOELIA (12)
TEIGELL MUÑOZ, FRANCISCO JAVIER (9)
TORRES FERNÁNDEZ, DAVID (12)
TOUZA FERNÁNDEZ, ALBERTO (45)
UDONDO GONZÁLEZ DEL TÁNAGO,
MARÍA (31)
VALTUEÑA SANTAMARÍA, JARA (46)
VÁZQUEZ GÓMEZ, FELISA (47)
VÁZQUEZ GÓMEZ, JULIO ALBERTO (47)
VILLANUEVA MARTÍNEZ, JAVIER (9)
(40) Psiquiatra en ámbito privado. Madrid.
(41) H. C. U. Lozano Blesa. Zaragoza.
(42) H. Infanta Cristina. Parla, Madrid y
H. Central de la Cruz Roja. Madrid.
(43) H. G. U. de Alicante. Alicante.
(44) Clínica U. de Navarra. Madrid.
(45) H. U. de Torrejón. Torrejón, Madrid y
H. HM Puerta del Sur. Móstoles, Madrid.
(46) H. C. U. de Valladolid. Valladolid.
(47) H. Infantil U. Niño Jesús. Madrid.
(48) H. U. Rey Juan Carlos. Móstoles, Madrid.
(49) H. Moisès Broggi. Sant Joan Despí, Barcelona.
 ORIENTACIÓN MIR
Rendimiento por asignatura Número medio de preguntas Eficiencia MIR
(preguntas por página) (de los últimos 11 años) (rendimiento de la asignatura
corregido por su dificultad en el MIR)

1,3 10 5,4
Asignatura de importancia media en el examen MIR. Con lo descrito en el presente manual se contestan fácilmente las preguntas que
aparecen. La asignatura se ha simplificado al suprimir conceptos duplicados, que se tratan en otras asignaturas (HTA, manifestaciones
renales de enfermedades reumatológicas, etc.). Parte del temario que comparte con Endocrinología (diabetes insípida, metabolismo
fosfocálcico) está ubicado en esta última asignatura; otros temas, como las alteraciones iónicas y equilibrio ácido-base, se exponen en
el presente manual.
El primer tema de Nefrología, en especial el apartado sobre alteraciones hidroelectrolíticas, tiene una enorme importancia en el
examen; además, su correcta comprensión ayuda a responder preguntas de muchas otras asignaturas (Fisiología, Farmacología, Nefro-
logía, Cardiología, Endocrinología...). Los temas sobre glomerulonefritis y sobre glomerulopatías secundarias son también muy
preguntados.

7
8
 ÍNDICE

TEMA 1 INTRODUCCIÓN. RECUERDO ANATOMOFISIOLÓGICO.....................................................................13

1.1. Estructura del riñón................................................................................................................................. 13
1.2. Circulación renal..................................................................................................................................... 16
1.3. Funciones del riñón................................................................................................................................. 16
1.4. Otros conceptos generales...................................................................................................................... 17
1.5. Trastornos del equilibrio ácido-base........................................................................................................ 18
1.6. Balance hidrosalino................................................................................................................................. 20
Autores: Juan Miguel Antón Santos, Antonio Lalueza Blanco, Javier Villanueva Martínez.
TEMA 2 GLOMERULONEFRITIS......................................................................................................................27
2.1. Conceptos.............................................................................................................................................. 27
2.2. Epidemiología......................................................................................................................................... 27
2.3. Clasificación de las GMN......................................................................................................................... 28
2.4. Glomerulonefritis rápidamente progresiva, extracapilar o en semilunas (GRP).......................................... 29
2.5. GMN aguda postinfecciosa, endocapilar difusa o proliferativa exudativa................................................. 30
2.5.1. GMN endocapilar difusa por endocarditis bacteriana............................................................................... 31
2.6. Enfermedad de cambios mínimos, nefrosis lipoide o enfermedad de los podocitos.................................. 31
2.7. Glomerulonefritis membranosa............................................................................................................... 32
2.8. Glomeruloesclerosis segmentaria y focal................................................................................................. 33
2.9. Glomerulonefritis membranoproliferativa o mesangiocapilar................................................................... 34
2.10. Glomerulonefritis mesangial IgA o enfermedad de Berger....................................................................... 35
Autores: Borja de Miguel-Campo, Miguel Cayetano Amores Luque, Jesús Antonio Cívico Ortega.
TEMA 3 GLOMERULOPATÍAS SECUNDARIAS.................................................................................................39
3.1. Biopsia renal........................................................................................................................................... 39
3.2. Síndrome de Goodpasture y enfermedad antimembrana basal................................................................ 39
3.3. Vasculitis con afectación renal................................................................................................................. 40
3.4. Crioglobulinemia mixta esencial.............................................................................................................. 40
3.5. Artritis reumatoide.................................................................................................................................. 40
3.6. Nefropatía lúpica.................................................................................................................................... 40
3.7. Nefropatía diabética................................................................................................................................ 40
3.8. Nefropatía amiloidea............................................................................................................................... 42
3.9. Mieloma y gammapatías monoclonales................................................................................................... 42
3.10. Síndrome de Alport................................................................................................................................. 42
Autores: Alberto López-Serrano, Martín Cuesta Hernández, Chamaida Plasencia Rodríguez.
TEMA 4 FRACASO RENAL AGUDO.................................................................................................................43
4.1. Fracaso renal agudo prerrenal................................................................................................................. 43
4.2. Fracaso renal agudo parenquimatoso...................................................................................................... 44
4.3. Fracaso renal agudo obstructivo o posrenal............................................................................................. 45
4.4. Diagnóstico............................................................................................................................................. 45
4.5. Algoritmo diagnóstico y diagnóstico diferencial....................................................................................... 46
4.6. Tratamiento............................................................................................................................................ 46
Autores: Juan Miguel Antón Santos, Íñigo Gredilla-Zubiría, Concepción Martínez-Fidalgo Vázquez. David Bernal Bello.
TEMA 5 INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA.....................................................................................................49
5.1. Aparatos y sistemas afectos.................................................................................................................... 50
5.2. Tratamiento............................................................................................................................................ 53
Autores: Borja de Miguel-Campo, Javier Villanueva Martínez, Jesús Antonio Cívico Ortega.
TEMA 6 TUBULOPATÍAS HEREDITARIAS........................................................................................................55
6.1. Nefropatías quísticas............................................................................................................................... 55
6.2. Acidosis tubulares renales....................................................................................................................... 55
6.3. Síndrome de Bartter................................................................................................................................ 59
6.4. Síndrome de Gitelman............................................................................................................................ 59
6.5. Síndrome de Liddle (pseudohiperaldosteronismo).................................................................................... 59
6.6. Diabetes insípida nefrogénica.................................................................................................................. 60
6.7. Síndrome de Fanconi.............................................................................................................................. 60
6.8. Glucosuria renal...................................................................................................................................... 61
Autores: Alberto López-Serrano, José Loureiro Amigo, Ilduara Pintos Pascual.

9
TEMA 7 SÍNDROME NEFRÓTICO....................................................................................................................62
Autores: Miguel Cayetano Amores Luque, Antonio Lalueza Blanco, Martín Cuesta Hernández.
TEMA 8 MICROANGIOPATÍA TROMBÓTICA: SÍNDROME HEMOLÍTICO URÉMICO
Y PÚRPURA TROMBÓTICA TROMBOCITOPÉNICA.............................................................................65
Autores: Borja de Miguel-Campo, Antonio Lalueza Blanco, Carlos Ferre-Aracil.
TEMA 9 TRASTORNOS TUBULOINTERSTICIALES............................................................................................69
9.1. Características generales......................................................................................................................... 69
9.2. Nefropatía tubulointersticial aguda......................................................................................................... 69
9.3. Nefropatía tubulointersticial crónica........................................................................................................ 71
Autores: Alberto López-Serrano, José Loureiro Amigo, Jesús Antonio Cívico Ortega.
TEMA 10 ENFERMEDADES VASCULARES RENALES.........................................................................................74
10.1. Estenosis de la arteria renal..................................................................................................................... 74
10.2. Tromboembolismo de la arteria renal...................................................................................................... 74
10.3. Enfermedad ateroembólica o embolia de colesterol................................................................................. 74
10.4. Nefroangioesclerosis............................................................................................................................... 76
10.5. Trombosis venosa renal........................................................................................................................... 76
Autores: Íñigo Gredilla-Zubiría, Miguel Cayetano Amores Luque, Eva Álvarez Andrés.
TEMA 11 HTA SECUNDARIA A NEFROPATÍA...................................................................................................78
Autores: Francisco Javier Teigell Muñoz, Ilduara Pintos Pascual, Martín Cuesta Hernández.
TEMA 12 SÍNDROME NEFRÍTICO.....................................................................................................................79
Autores: Ilduara Pintos Pascual, Íñigo Gredilla-Zubiría, Irene Monjo Henry.
TEMA 13 TRASPLANTE RENAL.........................................................................................................................80
Autores: Miguel Cayetano Amores Luque, Francisco Javier Teigell Muñoz, Diego Benavent Núñez.

VALORES NORMALES EN NEFROLOGÍA.................................................................................................................84

REGLAS MNEMOTÉCNICAS NEFROLOGÍA..............................................................................................................85

BIBLIOGRAFÍA........................................................................................................................................................86

10
 CURIOSIDAD

En la actualidad, el diagnóstico de la diabetes mellitus es sencillo (basta con medir la

glucemia capilar), pero en la antigüedad podía ser una tarea ardua..., y desagradable.
Diabetes significa en el griego clásico algo así como “sifón” (en referencia a la poliuria
de los pacientes por el efecto osmótico a nivel urinario de la glucosa), término acuñado
por primera vez por Areteo de Capadocia (siglo II d.C.). La descripción organoléptica de
su sabor (mellitus, es decir, “sabor miel”) se la debemos al médico inglés Thomas Willis
(1.621-1.675), quien fue el primer valiente en apuntar en la dirección del problema, si bien
falleció sin saber exactamente por qué sus pacientes tenían ocasionalmente orinas dulces
(a día de hoy se desconoce cuántas catas tuvo que hacer hasta descubrir este hallazgo).
De esta forma se logró, además, diferenciarla de otras enfermedades que cursan con
poliuria, como la diabetes insípida. En nuestra época, gracias al desarrollo de las técnicas
de laboratorio, los médicos se libraron de tan ingrato procedimiento diagnóstico,
quedando como remanente de dicha práctica el suculento nombre de la enfermedad.

11
 Tema 1
Introducción. Recuerdo anatomofisiológico.

Autores: Juan Miguel Antón Santos, H. Infanta Cristina (Parla, Madrid). Antonio Lalueza Blanco, H. U. 12 de Octubre (Madrid). Javier Villanueva
Martínez, H. U. Infanta Cristina (Parla, Madrid).

Enfoque MIR Glomérulo

Tema importantísimo de Nefrología, tanto por ser históricamente
el más preguntado como por ser fundamental a la hora de
entender otras partes más arduas de temario. No se trata de
memorizarlo todo, sino de entender la estructura y función de cada
uno de los componentes de la nefrona para poder comprender
adecuadamente las distintas tubulopatías. Los trastornos ácido-
base (preguntadísimos) y del equilibrio hidroelectrolítico suelen
preguntarlos en forma de caso clínico.
1.1. Estructura del riñón
La nefrona es la unidad funcional del riñón. En cada riñón hay
aproximadamente un millón de nefronas. Cada nefrona consta
de cinco partes: glomérulo, túbulo proximal, mácula densa, tú-
bulo contorneado distal y túbulo colector.
Arteriola aferente 3. Mácula densa
1 Glomérulo
El glomérulo es una superespecialización del endotelio. Se trata
de un ovillo vascular formado por la división de la arteriola
aferente en capilares que posteriormente se vuelven a reunir
formando la arteriola eferente (sistema porta renal). Esto ex-
plica por qué el riñón es sensible a multitud de mediadores
vasculares, como, por ejemplo, el sistema renina-angiotensina-
aldosterona (SRAA).
El ovillo glomerular está dentro de la cápsula de Bowman. Dicha
cápsula consta de dos hojas de epitelio, una capa epitelial visce-
ral y una capa epitelial parietal. Las células epiteliales viscerales
son los denominados podocitos. Las dos capas epiteliales están
separadas, salvo en el polo vascular del glómerulo, por un es-
pacio (espacio urinario) al cual se emite el filtrado glomerular.
En situaciones de daño agudo o sobrecarga persistente del glo-
mérulo (proteinuria intensa) dicho espacio puede cicatrizarse y
obliterarse, llevando a la pérdida de función permanente del
glomérulo (glomeruloesclerosis).
En ciertas nefropatías aparecen las llamadas semilunas, que co-
rresponden a la proliferación de las células de Bowman y células
mononucleares. Estas semilunas son un marcador de lesión glo-
merular grave.

Arteriola eferente
Pseudópodos
Túbulo distal
2.1 Túbulo contorneado proximal 4 Túbulo contorneado distal
Mácula densa Podocito epitelial
Arteriola eferente
Célula endotelial

2 Túbulo proximal 5 Túbulo colector

Túbulo proximal

Arteriola aferente Espacio urinario

Célula granulosa yuxtaglomerular Célula parietal epitelial

2.2 Asa de Henle Terminaciones nerviosas simpáticas Células mesangiales

Figura 1. Componentes de la nefrona. Figura 2. Glomérulo.

13
 Manual AMIR · Nefrología
La formación de la orina comienza en la barrera de filtración
glomerular. El filtro glomerular a través del cual ha de pasar
el filtrado consta de tres capas que son, de más interna a más
externa, el endotelio fenestrado, la membrana basal glomeru-
lar y la capa de podocitos (o epitelio visceral de la cápsula de
Bowman).
La membrana basal separa dos espacios virtuales en el glomé-
rulo: el espacio endocapilar y el subepitelial (o extracapilar). En
el espacio endocapilar hay dos zonas, el espacio subendotelial
(más periférico, es la escasa matriz entre la membrana basal y la
pared capilar) y el espacio mesangial (más central, formado por
las células mesangiales que actúan como macrófagos y produ-
cen la matriz mesangial). Esta separación ayuda a entender la
interrelación entre los mecanismos patogénicos, los hallazgos
anatomopatológicos y las manifestaciones clínicas de las glo-
merulopatías.
• Espacio endocapilar, compartimento subendotelial.
Siguiendo la dirección del filtrado está, en primer lugar, el
espacio subendotelial, entre el endotelio y la membrana
basal glomerular. A dicho nivel se sitúan los capilares y las
células mesangiales. Por este motivo es en este lugar donde
se acumulan los depósitos de los complejos inmunes “en-
doteliales”. Las llamadas glomerulonefritis “endocapilares”
presentan proliferación de células endoteliales y, a veces,
también de células mesangiales, y determinan una inflama-
ción glomerular franca porque se encuentran próximos a los
mediadores de la inflamación de la sangre. Por ello cursan
clínicamente con nefritis grave (o al menos microhematuria).
• Espacio endocapilar, compartimento mesangial. Las
glomerulopatías que cursen con depósitos exclusivamente
mesangiales suelen causar una nefritis leve o hematuria y
proteinuria asintomáticas.
• Espacio extracapilar o subepitelial. Situado desde la mem-
brana basal (límite interno) hacia el epitelio visceral de la
cápsula de Bowman (límite externo). Los complejos inmunes
patogénicos de localización subepitelial (lugar en el que no
entran en contacto con los sistemas mediadores de la infla-
mación de la sangre) cursarán con proteinuria como principal
forma de afectación clínica.
El filtrado glomerular está condicionado por:
• El tamaño de las moléculas (a mayor tamaño, menor filtrado).
• La carga iónica (las moléculas con carga negativa, como la
albúmina, se filtran menos).
• Las fuerzas de Starling (MIR 14, 49):
Presión de filtrado = presión hidrostática glomerular
+ presión oncótica de la cápsula de Bowman
− presión hidrostática de capsula de Bowman
− presión oncótica del plasma.
Así, el aumento de la presión hidrostática glomerular (por au-
mento del flujo de sangre a través del glomérulo, lo cual puede
deberse a un aumento de la PA sistémica o a la contracción
de la arteriola eferente mediada por el sistema simpático adre-
nérgico o la angiotensina II, entre otros ejemplos) aumenta el
filtrado, mientras que los aumentos de la presión hidrostática
de la cápsula de Bowman (que permanece constante, salvo
que exista enfermedad a ese nivel, generalmente por fibrosis
14
Pseudópodos
Célula endotelial
Endotelio fenestrado
Podocito epitelial
Membrana basal Célula mesangial
Figura 3. Barrera de filtración glomerular.
u obstrucción urinaria) y la presión oncótica del plasma (deter-
minada por las proteínas plasmáticas) disminuyen el filtrado. La
disminución de la presión oncótica plasmática habitualmente
no condiciona un aumento del filtrado glomerular, ya que suele
producir a nivel sistémico una depleción del volumen intravas-
cular efectivo por salida del líquido al espacio intersticial.
Las arteriolas aferentes y eferentes entran y salen del glomérulo
una frente a la otra en el llamado polo vascular, justo donde
se sitúa el aparato yuxtaglomerular. Dicho aparato está consti-
tuido por células ricas en terminaciones adrenérgicas, justo en
la zona de contacto de las arteriolas aferentes y eferentes, y la
mácula densa del túbulo distal. A este nivel las células muscu-
lares de la arteriola aferente contienen gránulos de renina. Su
función consiste en el control de la reabsorción del sodio, el
control de la tensión arterial y la regulación del filtrado glome-
rular (retroalimentación tubuloglomerular). En el lado opuesto
al polo vascular está el polo tubular, donde comienza el túbulo
proximal.
Túbulo proximal
El túbulo proximal se divide en dos partes:
Túbulo contorneado proximal
En esta zona se reabsorben la mayor parte de los solutos pe-
queños filtrados que están presentes en el líquido del túbulo
proximal en la misma concentración que en el plasma. Aproxima-
damente el 60% del sodio, cloro, potasio, calcio y agua, más del
90% del bicarbonato y la práctica totalidad de la glucosa y ami-
noácidos se reabsorben a este nivel (MIR 17, 43; MIR 13, 207).
Excepciones a lo anterior serían el yodo y el magnesio que se
reabsorben fundamentalmente en el asa de Henle.
La mayor parte de la glucosa reabsorbida a este nivel lo hace
junto con el sodio a través del cotransportador de sodio/glucosa
2 (SGLT2). Los inhibidores de SGLT2 (iSGLT2) son una familia de
fármacos que consigue, por lo tanto, excreción de glucosa por
orina al disminuir su reabsorción, sumado a un efecto diurético
tanto por natriuresis como por el efecto osmótico de la glucosa.
Son antidiabéticos orales que han demostrado poseer un perfil
metabólico favorable y disminuir la morbilidad y mortalidad car-
diovascular, así como minimizar la progresión de la insuficiencia
renal crónica. Han tomado por tanto un papel protagonista en
el manejo de trastornos como la nefropatía diabética. La muta-
ción del gen que codifica para el cotransportador SGLT2 es la
responsable de la enfermedad conocida como glucosuria renal.
 Tema 1 · Introducción. Recuerdo anatomofisiológico.

El bicarbonato también se reabsorbe junto con sodio a este ticio para mantener el equilibrio osmótico a dicho nivel
nivel, gracias al resultado final de la reacción catalizada por la (MIR 17, 43), agua que se retira por los vasos rectos permi-
enzima anhidrasa carbónica. Los inhibidores de la anhidrasa tiendo mantener la hipertonicidad del intersticio.
carbónica (acetazolamida) actúan a este nivel disminuyendo la Como resultado final se produce un intersticio hipertónico y un
reabsorción de bicarbonato y sodio, mostrando así su efecto líquido tubular hipotónico. Los diuréticos de asa (como la furo-
diurético por natriuresis y aumentando el pH de la orina (dismi- semida) inhiben el transportador activo Na-K-2Cl, lo que explica
nuyendo por tanto el pH sistémico). su gran capacidad diurética. Estos fármacos producen alcalosis
metabólica hipopotasémica e hiponatremia (MIR).
El síndrome de Bartter se comporta analíticamente como un
Regla mnemotécnica tratamiento crónico con diuréticos del asa, ya que existe una
disfunción congénita del transportador activo Na-K-2Cl. Tam-
Principales solutos que se reabsorben en el túbulo contorneado bién existe alcalosis metabólica hipopotasémica.
proximal (además del Na+, que se reabsorbe en toda la nefrona)
AGUA y COKA
Mácula densa
Aminoácidos
Glucosa
Urea Sus células, situadas en el túbulo distal, reconocen el volumen
Ácido úrico y composición de la orina que sale del asa de Henle e informan
y al glomérulo por medio de un mecanismo de retroalimenta-
ción para que éste modifique el volumen de filtrado glomerular
HCO3
producido.
KA (potasio)

(recuerda que todos los solutos se reabsorben en mayor Túbulo contorneado distal
proporción en el TCP, salvo el yodo y magnesio)

En él se produce una reabsorción activa de sodio (9%), reabsor-

Asa de Henle
El asa de Henle tiene forma de horquilla y se sitúa en el interior
de la médula. Tiene dos porciones: una rama gruesa ascendente
y una rama delgada descendente. En ella tiene lugar el llamado
mecanismo de contracorriente mediante el cual se diluye el fil-
trado glomerular. La rama gruesa ascendente es muy poco per-
meable al agua y en ella se encuentra el transportador activo
Na-K-2Cl que genera una diferencia osmótica entre el líquido
tubular y el intersticio local circundante. El gradiente creado no
se disipa porque esta rama es impermeable al agua. La rama
fina descendente, todo lo contrario que la ascendente, es muy
permeable al agua, por lo que permite el paso de agua al inters-
ción pasiva de cloro y un intercambio de sodio por calcio me-
diante un canal Na-Ca. A este nivel actúan los diuréticos
tiazídicos (inhibiendo la reabsorción de sodio y cloro); producen
alcalosis metabólica hipopotasémica (al igual que los diuréticos
de asa) y disminución de las perdidas renales de calcio (hipocal-
ciuria, al contrario que los diuréticos de asa), por lo que son
útiles en la HTA asociada a osteoporosis y en ciertas litiasis cál-
cicas. El síndrome de Gitelman se comporta analíticamente
como un tratamiento crónico con tiazidas, ya que existe una
disfunción congénita del transportador Na-Cl-Ca. Como en el
Bartter existe alcalosis metabólica hipopotasémica, pero se
acompaña además de hipocalciuria.

TCD TC
Rama Rama
descendente ascendente Ca2+
Na+
1 2 3
300 300 300 300 400 200 400 400 200 Na+ Aldosterona
Ahorradores
300 300 300 300 400 200 400 400 200 Cl- de potasio
300 300 300 300 400 200 400 400 200

Na+ K+
Ca2
K+
Na+ Cl-
4 K + Cl-
300 300 200 Tiempo 300 800 100 Tiazidas
350 400 200 300 700 500 =
Sd. Gitelman
400 500 300 1200 1200 1000 H+

Figura 4. Mecanismo contracorriente: en un primer momento la rama descen- Figura 5. Transporte en el túbulo contorneado distal.
dente y ascendente y el intersticio son isoosmóticos al plasma. En el paso 2, se
reabsorbe NaCl de la rama ascendente al intersticio. Posteriormente (paso 3),
la rama descendente y el intersticio se equilibran osmóticamente. El paso 4 es
similar al inicial, pero a la rama ascendente le llegan más solutos, que de nuevo
se reabsorben. Al mantenerse el mecanismo en el tiempo produce gradualmente
un gradiente de hipertonicidad.

15
 Manual AMIR · Nefrología
Túbulo colector cortical
Es la zona más distal del túbulo contorneado distal, y la por-
ción cortical del túbulo colector. A este nivel actúa la aldoste-
rona que estimula la reabsorción de sodio (para así reabsorber
también agua), intercambiándolo por otros dos iones de carga
positiva (potasio e hidrogeniones) para mantener la electroneu-
tralidad (MIR 12, 223). Ante situaciones de depleción hidrosa-
lina, como, por ejemplo, una diarrea aguda o la ingesta crónica
de diuréticos de asa o tiazídicos, el riñón estimula el eje renina-
angiotensina-aldosterona (SRAA). La aldosterona retiene sodio
y agua para minimizar las pérdidas urinarias de agua y elimina
potasio e hidrogeniones. Por eso los diuréticos de asa y tiazidas
generan una alcalosis metabólica hipopotasémica (MIR). En el
síndrome de Bartter y en el de Gitelman este transporte tam-
bién está estimulado, por eso también hay alcalosis metabólica
hipopotasémica.
Hay que remarcar que la excreción renal de potasio e hidroge-
niones depende pues de la oferta de sodio al túbulo distal: con
una dieta asódica estricta no existirá en el túbulo distal sodio
suficiente en el ultrafiltrado para intercambiarse por potasio ni
hidrogeniones y así eliminarlos por la orina. Una dieta asódica
favorece pues la hiperpotasemia. En cambio una dieta rica en
sal, especialmente si se toman diuréticos de asa o tiazidas que
estimulan la síntesis de aldosterona, favorece la hipopotasemia
y la alcalosis (MIR).
A nivel del túbulo colector cortical actúan los diuréticos aho-
rradores de potasio: la espironolactona y la eplerenona blo-
quean los receptores de aldosterona, mientras que el amiloride
y triamterene inhiben directamente la reabsorción de sodio y la
excreción de potasio e hidrogeniones.
Túbulo colector
En este nivel se produce también la reabsorción de agua me-
diada por ADH (hormona antidiurética): en ausencia de ADH,
el túbulo colector es impermeable al agua, excretándose un
gran volumen de agua diluida. Por el contrario, en presencia de
ADH aumenta la cantidad de acuaporinas y el túbulo colector se
hace permeable al agua, que se reabsorbe al intersticio atraída
por la hipertonicidad medular generada por el mecanismo de
contracorriente en el asa de Henle.
Un grupo relativamente reciente de diuréticos, los llamados
acuaréticos (en contraposición a los diuréticos clásicos, que
son natriuréticos), también conocidos como vaptanes, ac-
túan como antagonistas de la ADH limitando por tanto la re-
absorción de agua y forzando la eliminación de agua libre, con
poliuria. Pueden utilizarse en el manejo de la hiponatremia del
SIADH (donde son muy fisiológicos al bloquear el mecanismo
patogénico responsable del cuadro). Actualmente solo están
disponibles el tolvaptan oral (inhibe el receptor V2 de ADH)
y conivaptan i.v. (inhibe tanto el receptor V1a como el V2).
1.2. Circulación renal
La arteria renal se bifurca varias veces tras su entrada en el riñón
y después se divide en las arterias arqueadas o arciformes, que
discurren en forma de arco a lo largo del límite entre la corteza
y la parte externa de la médula (MIR). Los vasos arciformes dan
lugar a las arterias interlobulares y éstas, a su vez, a las arteriolas
aferentes que se dividen en el glomérulo formando los capila-
16
res glomerulares. Cuando la sangre abandona el glomérulo, los
capilares convergen en la arteriola eferente, se dirigen hacia
la médula renal formando los vasa recta y se vuelven a dividir
en una nueva red de capilares, los llamados capilares peritu-
bulares, que recogen los productos de la reabsorción tubular.
Los capilares peritubulares convergen para formar vénulas que
finalmente formarán la vena renal.
La arteria renal transporta una quinta parte del gasto cardiaco,
el mayor flujo sanguíneo específico por tejido de todos los
grandes órganos corporales. Como consecuencia de esta abun-
dante perfusión, la diferencia arteriovenosa renal de oxígeno es
mucho más baja que la de la mayoría de los tejidos corporales,
es decir, la sangre de la vena renal está más oxigenada que la
de otras venas. Además, la circulación renal es muy peculiar y
tiene capacidad de autorregularse. De esta manera, el volumen
sanguíneo que llega a los riñones, su presión de perfusión y,
por tanto, la presión de filtración y la tasa de filtrado glomerular
son bastante independientes de la presión arterial sistémica.
Todo ello lo consigue gracias a la musculatura de las arteriolas
aferentes y eferentes que les permite contraerse y relajarse para
regular el volumen sanguíneo que llega al glomérulo y así man-
tener un filtrado glomerular adecuado. Los mediadores implica-
dos en esta autorregulación son un sistema presor por un lado
(sistema renina-angiotensina-aldosterona) y uno vasodilatador
local y diurético constituido por las prostaglandinas renales.
En situaciones de hipoperfusión renal (deshidratación, insufi-
ciencia cardiaca, toma crónica de diuréticos, etc.) la arteriola
aferente se dilata y por estímulo del SRAA (acción directa de
la angiotensina II) se contrae la arteriola eferente (MIR 18, 48;
MIR 15, 213), para mantener la presión intraglomerular y ase-
gurar el filtrado. Los antagonistas del calcio como el amlodipino
producen vasodilatación de la arteriola aferente. Los fármacos
que bloquean el SRAA como los IECA, ARAII y bloqueantes
adrenérgicos dilatan la arteriola eferente.
1.3. Funciones del riñón
La función del riñón es mantener la homeostasia del medio in-
terno, tanto en composición como en volumen. Para ello utiliza
tres grupos de mecanismos:
1. Depuración: mediante filtración glomerular y secreción tubular.
2. Regulación del filtrado: mediante secreción y reabsorción
tubular.
3. Funciones hormonales.
- “Activación” de la vitamina D: la vitamina D es ingerida
con los alimentos o se sintetiza en nuestro organismo por
la acción de la luz solar. Sin embargo, esta vitamina pre-
cisa ser activada. Para ello debe sufrir una primera hidro-
xilación hepática donde se convierte en 25-OH-vitamina
D3, todavía inactiva, y una segunda hidroxilación renal
dando lugar a dos metabolitos: la 1,25-OH-vitamina D3
(hormona activa) y la 24,25-OH-vitamina D3.
- Producción de eritropoyetina (EPO): se produce en la
médula renal. Por ello en situaciones de insuficiencia renal
crónica se produce anemia normocítica y normocrómica.
- Síntesis de prostaglandinas: también producidas en la
médula renal, tienen un efecto fundamentalmente vaso-
dilatador renal. Por ello, los antiinflamatorios no esteroi-
deos, al inhibir su síntesis, pueden disminuir la perfusión
renal y desencadenar un fracaso renal.
 Tema 1 · Introducción. Recuerdo anatomofisiológico.

- Participación en el sistema renina-angiotensina-al-
dosterona (SRAA): la renina se produce en el aparato
yuxtaglomerular y transforma el angiotensinógeno en
angiotensina I, que posteriormente la enzima de conver-
sión de angiotensina (ECA) convierte en angiotensina II.
Este metabolito produce vasoconstricción sistémica con
aumento de las resistencias periféricas y la tensión arte-
rial y además, estimula la liberación de aldosterona en la
corteza suprarrenal, favoreciendo la reabsorción de sodio
en el túbulo distal y por tanto de agua, aumentando fi-
nalmente la volemia. Todo esto explica por qué los IECA
pueden desencadenar un fracaso renal, sobre todo en
pacientes con insuficiencia renal previa (ancianos). En pa-
cientes con insuficiencia renal aguda, puede ser útil para
contrarrestar a este sistema presor y mejorar la perfusión
renal el tratamiento con dopamina a bajas dosis que es
vasodilatadora renal.
- Catabolismo de la insulina: por ello en situaciones de
insuficiencia renal los pacientes diabéticos disminuyen sus
necesidades de insulina (MIR 13, 58) (ver manual de
Endocrinología).
1.4. Otros conceptos generales
Por tanto, existen dos maneras de estimar el filtrado glomerular:
• Mediante el citado aclaramiento de creatinina, para lo cual
se precisa recoger orina de 24 horas; es menos fiable ya que
precisa una adecuada recogida de la muestra.
• Mediante fórmulas como el Cockroft-Gault (necesita para su
cálculo la edad, la creatinina plasmática, el peso y el sexo del
paciente) (MIR 13, 206), el MDRD-4 (necesita la edad, creati-
nina plasmática, sexo y raza) (MIR 16, 112) o la CKD-EPI (fór-
mula más exacta, de elección, utiliza los mismos parámetros
que la MDRD-4).
El ácido paraaminohipúrico (PAH) se filtra por el glomérulo sin
reabsorción tubular, y lo que queda en plasma pasa casi en su
totalidad a la orina por secreción tubular. Dado que todo el flujo
plasmático renal es aclarado de PAH, el aclaramiento de PAH es
un buen indicador del flujo plasmático renal (MIR).
Excreción fraccional: es el porcentaje del total de un soluto fil-
trado que es finalmente eliminado por la orina. En la práctica
clínica, el más importante es la excreción fraccional de Na
(EFNa), que se calcula en función del filtrado glomerular (apro-
ximado por el ClCr). La EFNa permite distinguir un fracaso
agudo prerrenal (EFNa <1%) de uno establecido o parenquima-
toso (EFNa >1%).

Recuerda...
NaU × VolU
Útiles para responder preguntas tipo caso clínico ClNa NaU × CrP
NaP
en el MIR (cada vez más frecuentes). EF Na (%) = x 100 = x 100 = x 100
ClCr CrU × VolU NaP × CrU
CrP

Aclaramiento de una sustancia

Es el volumen de plasma por unidad de tiempo que se limpia

10
completamente de una sustancia al ser filtrada por los riñones
(concepto virtual, no real). El aclaramiento de inulina es un indi-
Cr plasmática (mg/dl)

8
cador muy preciso de la filtración glomerular, ya que es filtrada
casi completamente en el glomérulo y no sufre secreción ni re- 6
absorción tubular. Sin embargo, en la práctica clínica se utiliza
el aclaramiento de creatinina (ClCr) ya que es una sustancia 4
endógena y aunque sufre una pequeña secreción tubular, es un
indicador bastante aproximado del filtrado glomerular. El ClCr 2
tiene unos valores normales de unos 120 ml/min. La creatinina 1
plasmática (cuyos niveles normales suelen estar entre 0,7-1,1
mg/dl) no es un buen indicador del filtrado glomerular ya que 0 20 40 60 80 100 120
sólo aumenta por encima de los límites normales cuando el ClCr Filtrado glomerular (ml/min)
es menos del 50% (<60 ml/min) (MIR). Por otra parte, cuando
aparece hiperfosfatemia e hiperpotasemia significa que el fil- Figura 6. Evolución de la creatinina plasmática en distintos grados de función
trado glomerular ha disminuido al 25% (MIR), al igual que la renal. La creatinina plasmática en realidad no es un buen indicador de función
sintomatología asociada a la insuficiencia renal, llamada uremia renal: sólo comienza a ascender cuando el filtrado glomerular ha disminuido
o síndrome urémico, que comienza cuando el filtrado glomeru- a la mitad.
lar es del 25-35% de lo normal. La natremia se mantiene cons-
tante hasta fases muy avanzadas, no existiendo hiponatremia
hasta que el filtrado glomerular es menor del 10%. Proteinuria

La proteinuria fisiológica es de hasta 150 mg/dl y está com-

Concentración CrU × cantidad orina (ml/min)
ClCr (ml / min) =
puesta por proteína de Tamm-Horsfall (proteína tubular) fun-
Concentración CrP
damentalmente y albúmina en pequeña cantidad. Existen dos
tipos de proteinuria patológica: glomerular (donde predomina

17
 Manual AMIR · Nefrología

la albúmina) y tubular (donde predominan las proteínas de bajo

peso molecular, β2-microglobulina, lisozima, cadenas ligeras de
inmunoglobulinas). La distinción entre proteinuria de causa tu-
bular y glomerular se basa pues en la calidad de las proteínas
excretadas en la orina y no en la cantidad. Las proteínas cuyo
peso molecular supere los 40.000 Da se considera un indicador
precoz de lesión glomerular. Las proteínas de bajo peso mole-
cular, en cambio, son las predominantes en una proteinuria tu-
bular, ya que por su pequeño tamaño, en condiciones normales
se filtran en el glomérulo y se reabsorben en el túbulo.
En las glomerulopatías (glomerulonefritis, nefropatía diabética)
predomina la proteinuria a expensas de albúmina. En otras pa-
tologías renales donde predomina la lesión tubular sobre la glo-
merular predomina la proteinuria tubular, siendo la albuminuria
normal o discretamente elevada.
La proteinuria glomerular se divide además en selectiva (solo se
pierde albúmina) y no selectiva (albúmina junto con proteínas
de muy alto peso molecular, como las inmunoglobulinas). Figura 7. Hematuria.
En cuanto a la cantidad, se habla de proteinuria de rango ne-
frótico cuando la proteinuria es mayor de 3,5 g/1,73 m2/24h, o
simplificando 3 g/24h. Generalmente traduce patología glome-
Recuerda...
rular. La tubular generalmente es <2 g/24h. El mieloma múltiple
sería una excepción: pueden existir proteinurias de >10 g/24h Si al glomérulo le tocas....
pero sin albuminuria, por lo que no aparece edema ni otros
....el mesangio → hematuria!!
rasgos propios del síndrome nefrótico.
....la barrera de permeabilidad (membrana basal) → proteinuria!!
....las células endoteliales y/o epiteliales → ↓ filtrado glomerular!!

PROTEINURIA PROTEINURIA Vuelve a leerlo cuando estés estudiando las glomerulonefritis.

GLOMERULAR TUBULAR

PESO Alto (menor si 1.5. Trastornos del equilibrio ácido-base

Bajo
MOLECULAR es selectiva)
El organismo produce ácidos diariamente como resultado del
Dos posibilidades: metabolismo interno y de la dieta. Sin embargo, el pH sanguí-
β2-microglobulina
• Selectiva: albúmina neo, que se regula según la ecuación de Henderson-Hasselback
Lisozima
EJEMPLOS • No selectiva:
Cadenas (MIR 15, 98), permanece constante dentro de unos márgenes
albúmina, estrechos (7,35-7,45) gracias a la existencia de los sistemas bu-
ligeras de Ig
transferrina, IgG ffer o tampón que son:

• Intracelulares: proteínas, hemoglobina, fosfato y carbonato.

Tabla 1. Tipos de proteinuria.
• Extracelulares: bicarbonato y ácido carbónico (los más im-
portantes porque neutralizan más del 50% de la carga ácida
Hematuria diaria).

La hematuria se define como la presencia de hematíes en el
sedimento urinario. La causa más frecuente de hematuria es la
litiasis. Se distingue la hematuria macroscópica, aquella visible a
simple vista, de la microscópica (microhematuria), definida por
la presencia de más de cuatro hematíes × campo en una mues-
tra de sedimento. En niños debe objetivarse en dos muestras
distintas, debido a la alta prevalencia de microhematuria que es
aproximadamente del 4%.
Generalmente la hematuria macroscópica se asocia a patología
urológica, por lo que hay que realizar urocultivo, ecografía, uro-
grafía, citología y en ocasiones cistoscopia. En cambio la micro-
hematuria se asocia preferentemente a patología nefrológica.
Lo más importante para el diagnóstico es que en la hematuria
glomerular los hematíes son dismórficos por los cambios que
sufren al pasar a través del túbulo y además aparecen cilindros
hemáticos.
Ante trastornos en el equilibrio ácido-básico existen dos vías de
compensación. Por un lado, los pulmones regulan el nivel de
CO2 con el aumento o disminución de la ventilación alveolar
que comienza en las primeras horas del trastorno y alcanza su
máximo a las 24 horas. Y por otro lado, el riñón modifica la
concentración de bicarbonato mediante la reabsorción o rege-
neración del mismo en el túbulo renal, procesos que pueden
tardar horas o incluso días en normalizar el pH sanguíneo. El
mantenimiento del pH sanguíneo depende de la interrelación
de los sistemas previos. Hablamos de trastornos metabólicos
cuando se modifica primariamente el bicarbonato y de respira-
torios si lo inicial es la alteración en la pCO2.
Hay que diferenciar acidemia de acidosis. Acidemia es la exis-
tencia de un pH ácido en sangre, como consecuencia de la
descompensación de los sistemas de regulación. Acidosis es la
tendencia a descompensar el pH hacia acidemia, que puede

18
 Tema 1 · Introducción. Recuerdo anatomofisiológico.
provocarla o no en función del balance del equilibrio ácido-
base. Es perfectamente posible tener una acidosis metabólica
(alteración del bicarbonato que tiende a producir acidemia) con
un pH normal o incluso alcalémico.
Acidemia es tener un pH ácido, inferior a 7,35. Los efectos de
la acidemia son taquipnea y polipnea en un patrón conocido
como respiración de Kussmaul (debido al aumento de hidroge-
niones), disminución de la contractilidad cardiaca y vasodilata-
ción, así como una serie de síntomas inespecíficos que oscilan
entre la fatiga y el coma. Alcalemia es tener un pH alcalino,
superior a 7,45. Los efectos de la alcalemia sobre el sistema
respiratorio son los contrarios, produciendo un patrón superfi-
cial y bradipneico; también puede producir tetania, parestesias,
entumecimiento, confusión e incluso pérdida de conciencia.
RESPUESTA
ALTERACIÓN RELACIONES
COMPEN-
INICIAL FINALES
SATORIA
↓↓ HCO3-
ACIDOSIS ↓ HCO3 - ↓ PCO2
METABÓLICA
↑↑ HCO3-
ALCALOSIS ↑ HCO3- ↑ PCO2
METABÓLICA
ACIDOSIS
RESPIRA- ↑ PCO2 ↑ HCO3-
TORIA
ALCALOSIS
RESPIRA- ↓ PCO2 ↓ HCO3-
TORIA
Tabla 2. Caracterización de los trastornos del equilibrio ácido-base (MIR).
Acidosis metabólica
Acidosis metabólica es el descenso del bicarbonato sérico. En la
acidemia por acidosis metabólica primaria vemos un descenso del
pH sanguíneo, con disminución del bicarbonato de forma prima-
ria y de la pCO2 de forma secundaria (MIR) como intento de
compensación (MIR 19, 197; MIR 12, 102; MIR 10, 167). En la
valoración de las acidosis metabólicas es útil conocer la brecha
aniónica o anión GAP, que está formado por ácidos que fisioló-
gicamente forman parte del contenido del plasma y que resultan
del metabolismo normal. Se calcula mediante la fórmula:
GAP = Na+ − (Cl- + HCO3-) =
Na+ − Cl- − HCO3- (deshaciendo el paréntesis)
y su valor normal oscila entre 8-16 mEq/l.
Cuando la causa fundamental de la acidosis es la ganancia neta
de ácidos, el anión GAP estará aumentado, situación que tam-
bién se conoce como acidosis normoclorémica. Sin embargo, si
la acidosis se produce por la pérdida de bicarbonato o ganancia
de ácidos inorgánicos, el anión GAP será normal, situación tam-
bién conocida como acidosis hiperclorémica. La etiología de la
acidosis metabólica se clasifica de acuerdo al anión GAP y se
resume en la tabla 3 (MIR).
NORMOCLORÉMICA
(AUMENTO DEL ANIÓN GAP)
Aumento de la producción de ácidos:
• Cetoacidosis (diabética, alcohólica, por ayuno prolongado).
• Acidosis láctica.
• Intoxicaciones (↑ GAP osmolar): salicilatos, etanol, etilenglicol,
metanol, formaldehído (MIR 18, 144).
• Rabdomiolisis masiva.
Disminución de la excreción de ácidos inorgánicos:
• Insuficiencia renal aguda o crónica (MIR 14, 124).
HIPERCLORÉMICA
(GAP NORMAL)
Pérdidas digestivas de bicarbonato:
• Diarrea (MIR 20, 114; MIR 11, 104).
• Fístulas pancreáticas, biliares e intestinales.
• Ureterosigmoidostomía.
• Colestiramina.
↓ PCO2
• Adenoma velloso.
↓ pH
Pérdidas renales de bicarbonato (MIR):
• Túbulo proximal (pérdida de HCO3-): ATR tipo II, inhibidores de
↑ PCO2
la anhidrasa carbónica, hiperparatiroidismo primario.
↑ pH • Túbulo distal: ATR tipo I y tipo IV.
• Fármacos: anfotericina B, ciclosporina, diuréticos distales.
↑ HCO3-
↑ PCO2 Administración de ácidos:
↓ pH • HCl, clorhidrato de arginina y lisina (nutrición parenteral).
↓ HCO3- Aporte de grandes cantidades de volumen con cristaloides
↓ PCO2 (como el suero salino fisiológico).
↑ pH
Tabla 3. Causas de acidosis metabólica.
En las acidosis metabólicas con anión gap alto en las que se
sospeche intoxicación como mecanismo etiológico, particular-
mente por alcoholes, es interesante calcular además el osmol
gap (o hiato osmolar). Éste se calcula restando a la osmolari-
dad del plasma medida en el laboratorio la osmolaridad cal-
culada (recuerda, mediante la fórmula 2xNa + Glu/18 + U/6 o
BUN/2,8). Lo normal es que la diferencia entre ambas sea <15.
Si es >15, se sospecha la presencia de un tóxico osmóticamente
activo (como el etanol, metanol o etilenglicol) (MIR 18, 44).
Acidosis respiratoria
La elevación del carbónico, con independencia del valor del pH,
es acidosis respiratoria. La acidemia por acidosis respiratoria pri-
maria es un descenso del pH por aumento de la pCO2 como
trastorno primario (generalmente debida a hipoventilación al-
veolar) (MIR 15, 98) seguido de un aumento compensador del
bicarbonato.
La etiología más frecuente suele ser: depresión del centro respi-
ratorio (sedantes, alteraciones del SNC, síndrome de Pickwick),
enfermedades del aparato respiratorio, parada cardiaca, enfer-
medades neuromusculares.
19
 Manual AMIR · Nefrología
Alcalosis metabólica
La elevación del bicarbonato sérico, con independencia del
valor del pH, es alcalosis metabólica. La alcalemia por alcalosis
metabólica primaria es un aumento del pH debido a un au-
mento del bicarbonato como trastorno primario, seguido de
un aumento de la pCO2 (por depresión del centro respiratorio)
como trastorno secundario (MIR 19, 133).
La etiología se resume en la tabla 4.
SITUACIONES EN LAS QUE EXISTE PÉRDIDA DE ÁCIDOS
(PROCESO GENERADOR)
De origen digestivo:
• Vómitos (MIR), drenaje mantenido de la secreción gástrica,
uso indiscriminado de antiácidos orales, diarrea por abuso de
laxantes (puede dar alcalosis metabólica por hipo-potasemia),
adenoma velloso, síndrome de realimentación.
De origen renal:
• Estimulo del SRAA: dietas bajas en ClNa, diuréticos tiazídicos,
pérdidas de volumen, catecolaminas (cualquier proceso que
estimule el sistema nervioso simpático).
• Hiperaldosteronismo primario (MIR 10, 94) o secundario
(insuficiencia cardiaca, cirrosis, síndrome nefrótico, cuando se
asocian diuréticos de asa).
• Aporte exógeno de bicarbonato.
De origen renal:
• Fármacos (carbenicilina, penicilina).
• Alteraciones iónicas: hipopotasemia, hipercalcemia
(síndrome de leche y alcalinos, hiperparatiroidismo primario).
• Fibrosis quística (pérdidas por sudoración).
• Ventilación mecánica en pacientes con EPOC.
SITUACIONES EN LAS QUE SE IMPIDE LA
ELIMINACIÓN DE BICARBONATO POR EL RIÑÓN
(PROCESO PERPETUADOR)
Disminución de la tasa de filtración glomerular:
• Disminución del volumen circulante efectivo.
• Insuficiencia renal.
Aumento de la reabsorción tubular de bicarbonato:
• Disminución del volumen circulante efectivo (produce aumento
de la absorción de bicarbonato acompañando al sodio).
• Hipocloremia inducida por vómitos o diuréticos (disminuye la
secreción de bicarbonato).
• Hipopotasemia (estimula la secreción de protones).
• Hiperaldosteronismo (perpetúa las alcalosis en situaciones de
depleción de volumen).
Tabla 4. Causas y mecanismos de alcalosis metabólica.
Regla mnemotécnica
ALCAMPO-PO
La ALCAlosis produce hiPO-POtasemia
y la acidosis hiperpotasemia.
Excepción: ATR-I, ATR-II, diarrea y laxantes
(acidosis con hipopotasemia).
20
Alcalosis respiratoria
El descenso de la PaCO2 como consecuencia de hiperventilación
es alcalosis respiratoria, con independencia del valor del pH. Es
el trastorno del equilibrio ácido-base que se objetiva con más
frecuencia. La alcalemia por alcalosis respiratoria consiste en
una elevación del pH por descenso de la pCO2 por hiperven-
tilación (MIR 19, 151; MIR 12, 59) y liberación secundaria de
hidrogeniones desde los tejidos que disminuyen el bicarbonato
plasmático. Las situaciones que pueden producir alcalosis res-
piratoria son:
• Aquéllas que suelen cursar con hipoxia.
- Enfermedades pulmonares: neumonía, crisis asmática, TEP,
exposición a grandes alturas, ventilación mecánica excesiva,...
- Enfermedades cardiacas: cardiopatías cianógenas, edema
agudo de pulmón.
• Aquéllas en las que se estimula el centro respiratorio.
- Trastornos del SNC: traumatismos, meningitis, encefalitis,
tumores.
- Fármacos: salicilatos, teofilinas, catecolaminas, progestágenos.
- Alteraciones metabólicas: fiebre, sepsis, anemia grave, hi-
pertiroidismo, embarazo, corrección excesiva de la acidosis
metabólica.
- Otras: ansiedad, dolor.
1.6. Balance hidrosalino
(MIR 12, 107; MIR 10, 219; MIR 10, 220)
El 60% del peso corporal es agua. Ésta se distribuye entre el
espacio intracelular (65% del total) y el extracelular (35% del
total). El 75% del agua extracelular se localiza en el espacio
intersticial y el 25% en el espacio intravascular.
El registro del peso es el método más fiable para evaluar las
variaciones diarias en el agua corporal total.
El compartimento intracelular es rico en potasio, fosfatos, mag-
nesio, proteínas y ácidos; mientras que en el espacio extrace-
lular hay más cantidad de sodio, cloro, calcio, bicarbonato y
glucosa.
La difusión del agua a través de las membranas, siguiendo gra-
dientes osmóticos, mantiene el equilibrio osmótico y previene
las diferencias de tonicidad.
La osmolaridad de una solución es el número de partículas de
un soluto por kilogramo de agua. Puesto que en el comparti-
mento extracelular el sodio, la glucosa y la urea son los osmoles
más importantes (partículas osmóticamente activas), la osmola-
ridad plasmática se calcula con la siguiente fórmula:
Osmolaridad plasmática (mOsm/kg) =
2xNa + Glucosa / 18 + BUN / 2,8
ó
2xNa + Glucosa / 18 + Urea / 6
La urea, aunque contribuye al valor absoluto de la osmolaridad
plasmática, no actúa reteniendo agua en el compartimento ex-
tracelular porque atraviesa libremente las membranas celulares.
La concentración de sodio plasmático es el principal determi-
 Tema 1 · Introducción. Recuerdo anatomofisiológico.

pH

<7,35 Acidosis >7,45 Alcalosis

HCO3- HCO3-

No disminuido Acidosis metabólica No elevado Alcalosis metabólica

Acidosis respiratoria pCO2 Alcalosis respiratoria pCO2

Acidosis Normal Alcalosis Normal

Acidosis metabólica Acidosis Alcalosis metabólica Alcalosis
mixta parcialmente metabólica NO mixta parcialmente metabólica NO
compensada compensada compensada compensada

Figura 8. Valoración de una gasometría (MIR).

nante de la osmolaridad plasmática. Ésta debe mantenerse en alcalosis metabólica, donde el sodio en orina puede estar
unos límites muy estrechos, entre 275-290 mOsm/kg. elevado porque se pierde arrastrado por el bicarbonato
La secreción de hormona antidiurética (ADH), la sed y el manejo (MIR). Si las pérdidas son renales, el sodio en orina es su-
renal del sodio son los tres mecanismos que permiten el man- perior a 20 mEq/l. La causa más frecuente es el tratamiento
tenimiento de estos márgenes. El aumento de la osmolaridad con diuréticos, sobre todo con tiazidas; los diuréticos de
plasmática pone en marcha el mecanismo de la sed y la libera- asa no producen habitualmente hiponatremia porque dis-
ción de ADH mientras que el descenso de la misma actúa en minuyen la osmolaridad del intersticio renal, dificultando la
sentido inverso, inhibiendo la sed y la secreción de ADH. acción de la ADH (MIR).
La hipernatremia y la hiponatremia son alteraciones en el ba- - Hiponatremia con VEC alto: clínicamente se manifiesta
lance del sodio y el agua, pero en la mayoría de las situaciones con edemas (MIR). En la insuficiencia cardiaca, la cirrosis
clínicas representan un trastorno en el balance de agua. hepática y el síndrome nefrótico existe una disminución del
volumen plasmático efectivo, por lo que se desencadenan
los mismos mecanismos compensadores que cuando existe
Hiponatremia depleción de volumen. El resultado global es un exceso de
sodio y sobre todo de agua corporal total, con sodio en
orina bajo (inferior a 20 mEq/l). En la insuficiencia renal con
Se define por un descenso del sodio plasmático por debajo de
filtrado glomerular muy comprometido, tanto el volumen
135 mEq/l. Es el trastorno hidroelectrolítico más frecuente en
plasmático efectivo como el VEC están elevados; el riñón es
pacientes hospitalizados.
incapaz de eliminar el exceso de agua y el sodio en orina es
La hiponatremia se puede clasificar en dos grandes grupos: mayor de 20 mEq/l.
• Hiponatremia con osmolaridad plasmática normal o - Hiponatremia con VEC normal: no hay signos de de-
elevada (pseudohiponatremia). Se debe a la acumula- pleción de volumen ni edemas. Se debe generalmente a
ción en plasma de sustancias osmóticamente activas (glucosa retención aislada de agua que diluye el sodio del comparti-
(MIR), manitol), lo que determina el paso de agua del com- mento intravascular. La causa más frecuente es la secreción
partimento intracelular al extracelular, con disminución de la inadecuada de ADH (SIADH). Este síndrome se define por:
concentración de sodio plasmático. Cuando la osmolaridad
• Hiponatremia hipoosmolar con preservación del VEC.
es normal, el problema es la presencia de otras sustancias
(proteínas, lípidos) que artefactan la correcta lectura del sodio • Osmolaridad urinaria y sodio urinario inadecuadamente
de la muestra, sin modificar la concentración sérica de sodio. elevados para la osmolaridad y sodio plasmáticos.
• Hiponatremia con osmolaridad plasmática baja. En fun- • Función renal, suprarrenal y tiroidea normales.
ción del volumen extracelular se clasifica en tres grupos:
(Ver manual de Endocrinología)
- Hiponatremia con volumen extracelular (VEC) bajo:
en la exploración física aparecen signos de depleción de
La repercusión clínica de la hiponatremia se debe a la hiperhi-
volumen (mucosas secas, presión venosa central baja, signo
dratación neuronal, secundaria al paso de agua al interior de las
del pliegue positivo). Las pérdidas pueden ser renales (diu-
células por el descenso de la osmolaridad plasmática. La grave-
réticos, nefropatía intersticial, insuficiencia suprarrenal)
dad de los síntomas depende más de la rapidez de instauración
o extrarrenales (vómitos, diarrea, sudoración). En ambos
que del grado de la hiponatremia. En los casos agudos o muy
casos existe una disminución del volumen plásmatico efec-
severos, la sintomatología puede oscilar entre síntomas inespe-
tivo que estimula la secreción de ADH, la aparición de sed
cíficos (astenia, anorexia, naúseas, vómitos, disminución de la
y la reabsorción de sodio y agua a nivel del túbulo proxi-
concentración), hasta síntomas más graves (obnubilación, letar-
mal, generando y perpetuando el estado de hiponatremia.
gia, convulsiones y coma). Pueden asociarse trastornos en el pa-
Cuando las pérdidas son extrarrenales, el sodio en orina
trón respiratorio (respiración de Cheyne-Stokes) e hiporreflexia
suele ser inferior a 20 mEq/l, salvo en caso de vómitos con

21
 Manual AMIR · Nefrología

Hiponatremia (Na+<135 mEq/l)

Osmolaridad plasmática

Baja <275 mOsm/l Normal 275-295 mOsm/l Alta >295 mOsm/l

Hiperlipidemia
Valorar volumen Hiperproteinemia Hiperglucemia
extracelular Irrigación sorbitol Manitol

Disminuido: Normal: retención Aumentado:

pérdida hidrosalina hídrica aislada retención hidrosalina

Valorar Na+ en orina Valorar Na+ en orina

(Na+u) (Na+u)

Na+u <20 mEq/l Na+u >20 mEq/l - SIADH Na+u <20 mEq/l Na+u >20 mEq/l
Pérdidas extrarrenales Pérdidas renales - Hipotiroidismo Retención extrarrenal Retención renal
- Gastrointestinales - Diuréticos - Insuficiencia suprarrenal - Insuficiencia cardiaca - FRA oligúrico
- Cutáneas (grandes - Insuficiencia - Polidipsia - Cirrosis - IRC
quemados) suprarrenal - Disregulación osmostato - Síndrome nefrótico
- Tercer espacio - Nefropatías pierdesal hipotalámico

Tratamiento Tratamiento SIADH Tratamiento

Rehidratación con - Crónico, asintomático: Restricción hídrica
SS isotónico (0,9%) restricción hídrica ó tolvaptán ±
o SS hipertónico (3%) - Agudo, sintomático: diuréticos del asa
(si grave) sueroterapia

Figura 9. Etiología de la hiponatremia (MIR). Adaptado de: Manual de Protocolos y Actuación en Urgencias, 3.ª Edición. Complejo Hospitalario de Toledo.

tendinosa. La muerte puede producirse por edema cerebral ma-
sivo, herniación cerebral y parada respiratoria. Los casos leves
o de evolución crónica pueden cursar de forma asintomática,
ya que las neuronas eliminan solutos osmóticamente activos
(potasio, cloro, aminoácidos), protegiéndose contra el edema.
Este mecanismo adaptativo frente a la hiponatremia de instau-
ración lenta es el responsable del síndrome de desmielinización
osmótica (SDO; también llamado mielinolisis central pontina),
que aparece cuando se corrige demasiado rápido la hipona-
tremia, generando un desequilibrio osmótico y conduciendo a
afectación neurológica grave (caracterizada por disartria, pare-
sias, disfagia y coma) que puede ser no reversible.
El tratamiento depende fundamentalmente de la clínica del
paciente. Si el paciente tiene clínica neurológica (focalidad, ob-
nubilación, convulsiones) es porque sus neuronas no han desa-
rrollado adaptación; el riesgo de SDO es bajo; con subidas de
4-6 mEq/l de natremia suelen cesar los síntomas neurológicos. Si
la clínica es inespecífica (astenia, anorexia, vómitos, confusión)
eso implica mecanismos adaptativos osmóticos, luego la correc-
ción excesiva puede desencadenar SDO. Así que para el manejo
de la hiponatremia debemos establecer la gravedad de la clínica:
• Clínica neurológica: requiere corrección rápida. Se reco-
mienda no calcular el déficit de sodio, sino proceder a bolos
de suero hipertónico al 3% (100 ml a pasar en una hora),
repitiéndose hasta control de síntomas. Si tras repetir 3 bolos
persiste la clínica neurológica, se debe repetir análisis para re-
evaluar la natremia; si ha habido corrección superior a 6 mEq/l
y persiste la clínica, debe buscarse una causa alternativa. Tras
el control de la clínica neurológica, se procede como con la
hiponatremia con clínica inespecífica.
• Clínica inespecífica: requiere reposición lenta, en más de 24
horas, dado que hay mecanismos de compensación osmótica
y riesgo de SDO. El tratamiento de elección depende del me-
canismo básico de la hiponatremia:
- Hiponatremia con VEC aumentado: se debe a retención
hidrosalina; requiere eliminar agua y sodio. Para ello, se
pauta restricción hidrosalina y furosemida, y tratamiento
de la enfermedad de base.
- Hiponatremia con VEC disminuido: se debe a depleción hi-
drosalina; requiere rehidratación con fluidoterapia. Se uti-
liza suero fisiológico ante hiponatremia leve (Na >125) y
suero hipertónico ante hiponatremia profunda (Na ≤125).
En estos casos sí que se debe calcular el déficit de sodio,
con la siguiente fórmula:
Déficit de sodio = 0,6 × peso (kg) × (Na deseado – Na actual)
(MIR)
La corrección se calcula para la mitad del déficit en las pri-
meras 24 horas, y no debe exceder 10 mEq/l en dicho pe-
riodo (corregir la menor de las dos posibilidades).
- Hiponatremia con VEC normal: el tratamiento del SIADH
incluye dieta con sal y uno de los siguientes: restricción hí-
drica, diuréticos (válidos furosemida o tolvaptan) o bien urea
oral (por su efecto como diurético osmótico) (MIR 20, 103);
no debe usarse sueroterapia con fisiológico porque em-
peora la hiponatremia. La hiponatremia asociada a hi-
potiroidismo e insuficiencia suprarrenal se corrige con la
administración del tratamiento hormonal específico.

22
 Tema 1 · Introducción. Recuerdo anatomofisiológico.

Hipernatremia (Na+ >145 mEq/l)

Valorar volumen
extracelular

Normal/Disminuido: Aumentado:
pérdida de agua > sodio sobreaporte de sodio > agua
- Soluciones hipertónicas
- Nutrición parental
Valorar - Ahogamiento en agua
osmolaridad urinaria salada

<300 mOsm/kg 300-700 mOsm/kg >700 mOsm/kg

Pérdidas extrarrenales Pérdidas renales

Depleción hídrica
+ hipoaporte de agua ± hipoaporte de agua - Hipoaporte de agua
Diabetes insípida - Hipodipsia primaria
- Gastrointestinales - Diuréticos osmóticos - Aumento pérdidas
- Grandes quemados - FRA poliúrico insensibles
- Tercer espacio - Diabetes insípida parcial

Tratamiento Tratamiento
Tratamiento Tratamiento Agua v.o. / Agua v.o. /
Agua v.o. / SS isotónico i.v. (0,9%) SS isotónico i.v. (0,9%) SS hipotónico i.v. (0,45%)
SS isotónico i.v. (0,9%) (SS hipotónico 0,45% si grave) ± diuréticos tiazídicos

Figura 10. Etiología de la hipernatremia. Adaptado de: Manual de Protocolos y Actuación en Urgencias, 3.ª Edición. Complejo Hospitalario de Toledo.

la resistencia a su acción a nivel tubular (diabetes insípida

Recuerda...
No se debe aumentar la natremia más de 10 mEq/l al día
porque podemos desencadenar mielinólisis pontina.
Hipernatremia
Se define por una elevación del sodio plasmático por encima
de 145 mEq/l. La hipernatremia representa hiperosmolaridad,
puesto que el sodio es el principal determinante de la osmola-
ridad plasmática. Cuando la osmolaridad plasmática se eleva
es detectada por los receptores hipotalámicos, que estimulan
la secreción de ADH y la aparición de la sed. El resultado es la
retención de agua y la normalización de la concentración plas-
mática de sodio. El mecanismo fundamental que evita la apari-
ción de hipernatremia es la sed, por lo que sólo se produce en
situaciones de falta de acceso al agua (niños que no demandan
agua, ancianos en los que puede estar disminuida la estimula-
ción por hipertonicidad de la sed o adultos con disminución del
nivel de conciencia) (MIR).
Dependiendo del volumen extracelular la hipernatremia se
puede clasificar en tres grupos:
• Hipernatremia con bajo volumen extracelular (VEC): se
produce por perdida de fluidos hipotónicos; es la más fre-
cuente y se debe a perdidas renales (sodio en orina <20 mEq/l)
o extrarrenales (sodio en orina >20 mEq/l) (MIR 12, 107).
• Hipernatremia con VEC alto: se produce por aporte exce-
sivo de líquidos hipertónicos, sobre todo en situaciones de
insuficiencia renal.
• Hipernatremia con VEC normal: en este grupo se encuen-
tra la diabetes insípida, que se debe a la ausencia total o
parcial de secreción de ADH (diabetes insípida central) o a
nefrogénica) (MIR) (ver manual de Endocrinología).
La sintomatología es sobre todo neurológica: irritabilidad, le-
targia, debilidad, pudiendo progresar a temblor, convulsiones,
coma y muerte en los casos más graves. Los síntomas derivan
de la salida de agua de las neuronas, provocada por el aumento
de osmolaridad plasmática y que da lugar a deshidratación neu-
ronal. La disminución del volumen cerebral puede ocasionar la
ruptura de vasos, apareciendo hemorragias subaracnoideas e
intraparenquimatosas que pueden dejar déficits neurológicos
irreversibles. La gravedad de los síntomas depende más de la
rapidez de instauración que del grado de hipernatremia, ya que
transcurridas 24-48 horas las células se adaptan reteniendo sus-
tancias osmóticamente activas.
El tratamiento se basa en la corrección de la causa, el aporte de
agua libre y la normalización del estado de volumen.
(Ver figura 10)
Hipopotasemia
El potasio es un ion fundamental para la transmisión neuromus-
cular y el mantenimiento de las funciones celulares. El aporte de
potasio al organismo se debe a la dieta (ingesta normal de 40-
120 mEq/día) y la eliminación depende en un 90% de la excre-
ción renal, mientras que el restante 10% se elimina a través del
sudor y las heces. El 98% se localiza en el espacio intracelular.
La hipopotasemia se define como potasio plasmático inferior a
3,5 mEq/l y puede deberse a una pérdida absoluta de potasio o
a una redistribución de éste por su paso al interior de las células.
Los síntomas suelen aparecer con cifras de potasio por debajo
de 2,5-3 mEq/l, aunque existe gran variabilidad individual.

23
 Manual AMIR · Nefrología

Recuerda... Hipopotasemia

El potasio es el principal catión intracelular.

Pequeñas variaciones en la concentración plasmática implican Déficit de Desplazamiento Aumento de
grandes variaciones en la concentración intracelular (a tener ingesta intracelular pérdidas
- Inanición - Alcalosis metabólica
en cuenta en el tratamiento de la hiper/hipopotasemia). - Insulina
- β2-adrenérgicos y
α-bloqueantes
La hipopotasemia puede clasificarse en alguno de los siguientes
grupos:
Renales Extrarrenales
• Hipopotasemia por falta de aporte: es poco frecuente,
aunque puede observarse en casos de malnutrición grave - Diuréticos - Sudoración excesiva
- Hipomagnesemia - Diarrea grave
(anorexia nerviosa). - Hiperaldosteronismo (adenoma velloso,
- Síndrome de Cushing vipoma, laxantes)
• Hipopotasemia por redistribución: no existe descenso - Anfotericina B - Aspiración nasogástrica
del potasio corporal total. Se trata de situaciones en las que - Vómitos
existe un incremento del flujo de potasio al espacio intrace- - ATR I y II
lular, como cuando existe alcalosis, en el aporte de insulina,
cuando se produce una descarga de catecolaminas en situa- Figura 11. Etiología de la hipopotasemia.
ciones de estrés (delirium tremens, postoperatorio, infarto
agudo de miocardio), con la administración de fármacos be-
potásico es de elección en los casos de alcalosis metabólica; por
taadrenérgicos, en el tratamiento de la anemia megaloblás-
el contrario, cuando existe acidosis metabólica conviene utilizar
tica con vitamina B12 y ácido fólico, en la hipotermia y en la
citrato o aspartato potásico (Boi-K®).
parálisis periódica hipopotasémica.
Además es importante no olvidar el tratamiento etiológico de
• Hipopotasemia por pérdidas: las pérdidas extrarrenales la hipopotasemia.
(potasio en orina de 24h <25-30 mEq/l) se deben fundamen-
Cuando los niveles de potasio y calcio están disminuidos es im-
talmente a pérdidas gastrointestinales. Si son secundarias a
prescindible aportar magnesio para que corrija el trastorno
vómitos se puede asociar alcalosis metabólica e hipocloremia
(MIR).
(MIR 16, 43). Si son por diarrea, fístulas intestinales, laxan-
tes o drenajes es frecuente que se asocie acidosis metabólica
(MIR).
NEUROMUSCULARES
Las pérdidas renales (potasio en orina de 24 horas mayor de
25-30 mEq/l) en presencia de tensión arterial normal pueden • Astenia.
deberse a: • Íleo paralítico.
- Vómitos y diuréticos: por la depleción de volumen se • Rabdomiólisis (hipopotasemia grave).
produce hiperaldosteronismo secundario que promueve la • Atrofia muscular (hipopotasemia crónica).
secreción distal de potasio. Con los diuréticos se inhibe la
reabsorción de agua y sodio a nivel proximal, por lo que SNC
aumenta la oferta de sodio a los segmentos distales del (HIPOPOTASEMIA GRAVE O CRÓNICA)
túbulo, haciendo posible la pérdida renal de potasio. En el
caso de los vómitos, el incremento del bicarbonato filtrado • Letargia, irritabilidad, síntomas psicóticos.
(que va a comportarse como anión no reabsorbible) arras- • Favorece la entrada en encefalopatía hepática.
tra sodio, que al reabsorberse distalmente promueve la se-
creción de potasio para mantener la electroneutralidad. CARDIACAS
- Síndrome de Bartter: se caracteriza por hipopotasemia • Alteraciones electrocardiográficas:
importante, alcalosis metabólica, renina, aldosterona y - Onda U mayor de 1 mm.
prostaglandinas vasodilatadoras renales aumentadas, con - Aplanamiento de la onda T y depresión del segmento ST.
tensión arterial normal. El cuadro es indistinguible del que - Ensanchamiento del QRS y prolongación del QT y PR.
se produce tras el uso prolongado de diuréticos. - Arritmias.
- Acidosis metabólica: las acidosis tubulares renales (ATR) • Favorece la intoxicación digitálica.
tipo I y II (anión gap normal, hipercloremia, pH urinario
inadecuadamente alcalino) cursan con hipopotasemia. METABÓLICAS

- Otros: cabe destacar: nefropatía “pierde sal”, anfotericina • Intolerancia a hidratos de carbono.
B (puede acompañarse de ATR tipo I), hipomagnesemia (a • Alcalosis metabólica.
ella se asocia también hipocalcemia), etc.

Tabla 5. Manifestaciones clínicas de la hipopotasemia.

En cuanto al tratamiento es necesario considerar la existencia
de factores que alteren la distribución del potasio intra y extra-
celular. Los suplementos de potasio pueden administrarse en
forma de cloruro potásico (se mezcla con zumo y se toma des- Recuerda...
pués de las comidas para reducir la irritabilidad gástrica), o bien
en forma de ascorbato potásico, citrato potásico, etc. El cloruro El K+ y el H+ siempre van juntos, como el calcio y el magnesio.

24
 Tema 1 · Introducción. Recuerdo anatomofisiológico.

Hiperpotasemia Hiperpotasemia

Se define por una elevación del potasio plasmático por encima

Desplazamiento extracelular Excreción inadecuada
de 5 mEq/l. Es una situación infrecuente cuando la función renal 1. Degradación tisular 1. Déficit de mineralocorticoides
es normal (MIR); en estos casos suele existir redistribución del (rabdomiólisis, lisis tumoral) 2. Insuficiencia renal
potasio al espacio extracelular, yatrogenia o alguna forma de hi- 2. Acidosis metabólica 3. Diuréticos ahorradores de potasio
poaldosteronismo. Las manifestaciones clínicas más importantes 3. Déficit de insulina 4. IECA
4. β-bloqueantes 5. ARA-II
se producen a nivel miocárdico y neuromuscular, y dependen 5. Digoxina 6. Heparina
del nivel de hiperpotasemia y de la rapidez de instauración. Se
debe hacer siempre un ECG para valorar la repercusión cardiaca
Figura 12. Etiología de la hiperpotasemia.
(la hiponatremia, la hipocalcemia y la acidosis pueden agravar
ésta). Según su gravedad se establecen tres estadios: 1. Expre-
sividad nula, ECG normal; 2. Moderada, onda T picuda, y 3. Los pacientes asintomáticos con hiperpotasemias crónicas con
Grave, ensanchamiento del QRS y desaparición de la onda P niveles inferiores a 6 mEq/l pueden ser tratados únicamente con
(MIR 17, 21). medidas dietéticas (dietas pobres en potasio) y con resinas de in-
La hiperpotasemia se puede clasificar en alguno de los siguien- tercambio catiónico. Cualquier fuente externa de potasio debe
tes grupos: ser evitada, y todos los fármacos que aumenten los niveles de
potasio deben ser suspendidos.
• Hiperpotasemia por sobreaporte: con función renal nor- Recientemente se ha comercializado una nueva molécula que
mal y en ausencia de hipoaldosteronismo, es excepcional. Se disminuye la absorción intestinal de potasio llamada patiromer,
puede producir tras grandes aportes orales o tras administra- que permite no retirar fármacos que favorecen la hiperpotase-
ción intravenosa desproporcionada. mia en pacientes que los necesitan de forma crónica (como es el
• Hiperpotasemia por redistribución: en la pseudohiper- caso de los IECA/ARA-2 en pacientes con insuficiencia cardiaca
potasemia la concentración de potasio es normal aunque y fracción de eyección reducida).
aparece elevada en la muestra de sangre extraída, bien por Los tratamientos específicos de la hiperpotasemia severa van
hemólisis (traumatismo durante la venopunción) o porque dirigidos a: antagonizar los efectos tóxicos sobre las membranas
tiene una celularidad alta (leucemia o trombocitosis). Debe (gluconato cálcico) (MIR 20, 76), introducir potasio dentro de
sospecharse cuando no hay una causa aparente de hiperpo- las células (insulina y glucosa) y eliminar potasio del organismo
tasemia, ni existen alteraciones electrocardiográficas. Otras (furosemida, diálisis) (MIR).
causas de redistribución son:
- Acidosis metabólica, que produce un movimiento de hidro-
CARDIOLÓGICAS
geniones hacia el interior de las células, acompañado de la
salida de potasio para mantener la electroneutralidad.
Cambios electrocardiográficos secuenciales:
- Hiperglucemia, por el déficit de insulina y la hiperosmola- • Onda T alta y picuda.
ridad plasmática. • Depresión del ST.
• Ensanchamiento del QRS.
- Estados de catabolismo tisular (hemólisis, traumatismos,
• Aumento del PR.
rabdomiólisis, agentes citotóxicos en linfomas).
- Betabloqueantes. DESAPARICIÓN DE LAS ONDAS P
- Ejercicio extenuante.
• Onda bifásica o patrón sinusoidal
- Intoxicación por digital. (fusión del QRS con la onda T picuda).
• Asistolia.
- Parálisis periódica, precipitada por la ingesta de potasio o el
ejercicio.
NEUROMUSCULARES
- Cirugía cardiaca, tras la circulación extracorpórea.
• Astenia.
- Succinilcolina (provoca salida de potasio de las células que
• Parestesias (se inician en general en las extremidades inferiores).
dura unos 10 min).
• Paresia.
• Hiperpotasemia por disminución de la excreción renal: • Íleo paralítico.
la eliminación urinaria de potasio depende, sobre todo, de la • Disartria.
tasa de filtrado glomerular y de la aldosterona. El descenso • Disfagia.
del filtrado glomerular (funcional o establecido) o trastornos
en la secreción o en la acción de la aldosterona (incluidos
Tabla 6. Manifestaciones clínicas de la hiperpotasemia (MIR 18, 14; MIR 17, 21;
IECA, ARA-2 y diuréticos ahorradores de potasio MIR 10, 43).
(MIR 10, 93)) dan lugar a hiperpotasemia.

El tratamiento de la hiperpotasemia con toxicidad electrocardio-

El tratamiento depende de las cifras de potasio plasmático y de
gráfica exige la estabilización inmediata de las membranas celu-
la repercusión electrocardiográfica. Cuando no existe correla-
lares y el descenso rápido de los niveles de potasio. El gluconato
ción entre las alteraciones del ECG y las cifras de potasio plas-
cálcico debe ser la primera medida a instaurar en estos casos
mático, prevalece el primer criterio a la hora de establecer el
dada la rapidez de acción (en minutos) (MIR 18, 14), además de
tratamiento.
la administración de insulina en suero glucosado y bicarbonato,
este último especialmente si existe acidosis metabólica (MIR).

25
 Manual AMIR · Nefrología

Recuerda...
Hiperpotasemia-inhibe la amoniogénesis:
lo que interesa es secretar K+ en vez de H+ a la orina.

Hipopotasemia-estimula la amoniogénesis: lo que interesa es no

perder más K+ por la orina, por lo que lo que se secreta son H+.

Acidosis-estimula la amoniogénesis: lo que interesa es perder H+,

lo cual inhibe la secreción de potasio, originando hiperpotasemia.

Alcalosis-inhibe la amoniogénesis: no interesa perder H+ por

la orina. Al no eliminarse los hidrogeniones, lo que se secreta
es K+, por lo que la alcalosis produce hipopotasemia.

ALCAMPO-PO
La alcalosis produce HIPOPOTASEMIA
Excepción: ATR I y II, diarrea y laxantes
producen acidosis con hipopotasemia

26
 Tema 2
Glomerulonefritis

Autores: Borja de Miguel-Campo, H. U. 12 de Octubre (Madrid). Miguel Cayetano Amores Luque, H. Ramón y Cajal (Madrid). Jesús Antonio Cívico
Ortega, H. U. Virgen de la Victoria (Málaga).

• Lesión focal y lesión difusa: la lesión focal se caracteriza por

Enfoque MIR
Segundo tema más importante por detrás de la fisiología. La
mayoría de preguntas son en forma de caso clínico, por lo que es
absolutamente imprescindible saber la forma de manifestación
clínica de las GMN (si producen síndrome nefrótico o nefrítico)
y las nefropatías que asocian hipocomplementemia. Es funda-
mental conocer de cada una de las GMN los datos característicos
que te sirvan de guía para el diagnóstico diferencial de cada una
de ellas. Lo mejor es que en la Fase de Contacto te hagas una
tabla o completes la que te proponemos aquí para que una sola
hoja sustituya al resto del tema. Ganarás muchísimo tiempo para
memorizar en las fases de Consolidación y de Remate.
2.1. Conceptos
Las glomerulopatías son las enfermedades del glomérulo. Las
glomerulonefritis (GMN) se definen como las glomerulopatías
de mecanismo inmunológico; inicialmente afectan al glomérulo
pero posteriormente pueden verse implicadas el resto de estruc-
turas de la nefrona. Conviene también conocer varios concep-
tos anatomopatológicos:
• Lesión segmentaria y lesión global: dentro de un mismo glo-
mérulo, si sólo un segmento del mismo está afecto se habla
de lesión segmentaria. Si se afecta todo el glomérulo la lesión
es global.
afectar menos del 50% de los glomérulos contabilizados en
la biopsia, mientras que cuando se afectan más del 50% se
habla de lesión difusa.
Por afectar predominantemente al glómerulo el dato caracte-
rístico del sedimento son los cilindros hemáticos. Siempre que
encontremos este hallazgo debe orientarnos a pensar en una
glomerulopatía (MIR).
2.2. Epidemiología
Las GMN son más frecuentes en varones, excepto la GMN
membranoproliferativa que no presenta diferencias por sexos.
En la infancia las dos GMN más frecuentes son la enferme-
dad de cambios mínimos (es la más frecuente y la causa más
frecuente de síndrome nefrótico en los niños) (MIR) y la po-
sinfecciosa.
• La GMN más frecuente en el área mediterránea (y por tanto
en España) en el adulto es la GMN mesangial IgA (enfer-
medad de Berger).
• La causa más frecuente de síndrome nefrótico en adultos
es la GMN membranosa (MIR), que generalmente es idio-
pática aunque puede asociarse a diversas situaciones.

CARACTERÍSTICA
HEMATURIA GLOMERULAR HEMATURIA NO GLOMERULAR
GENERAL ESPECÍFICA

Verdoso-pardo-negruzco Sonrosado rojo brillante

COLOR Uniforme durante la micción No uniforme durante la micción
MACROSCÓPICA
COÁGULOS Ausentes Presentes

CILINDROS Sí (puede haberlos) No

HEMÁTICOS
MICROSCÓPICO
HEMATÍES >80% <20%
DISMÓRFICOS

ACANTOCITOS >5% Ausentes

ÍNDICES VCM <60-70 (<86) 80-100 (>86)

ERITROCITARIO
(COULTER) ADE Elevado Similar a la sangre

PROTEINURIA Sí No

Tabla 1. Diagnóstico diferencial de la hematuria según su origen (MIR 18, 130).

27
 Manual AMIR · Nefrología

GMN CON DEPÓSITO GMN CON DEPÓSITO DE IC

GMN SIN DEPÓSITOS INMUNES DE COMPLEJOS (AG-AC) FORMADOS CIRCULANTES AG-AC
EN EL MISMO GLOMÉRULO (LO MÁS FRECUENTE)

1. Enf. de cambios mínimos, nefrosis lipoide
o enf. de los podocitos.
2. GMN rápidamente progresiva, extracapi-
lar o en semilunas tipo III (pauciinmune).
3. GMN esclerosante segmentaria y focal (en
ocasiones).
1. GMN rápidamente progresiva, extracapi-
lar o en semilunas tipo I, y enfermedad de
Goodpasture (los Ac se dirigen contra la
membrana basal).
2. GMN membranosa (los inmunocomplejos
se forman in situ. Primero llega el Ag y
luego el Ac, uniéndose en la membrana
basal).
1. GMN rápidamente progresiva,
extracapilar o en semilunas tipo II.
2. GMN aguda postinfecciosa o endocapilar
difusa o prolife-rativa exudativa.
3. GMN membranoproliferativa o
mesangiocapilar tipos I y II.
4. GMN mesangial IgA o enf. de Berger.

Tabla 2. Clasificación de las GMN según el mecanismo patogénico.

• La GMN segmentaria y focal es la GMN que con más fre-

GMN membrano-
cuencia aparece en el riñón trasplantado.
proliferativa ↓ C3 y ↓ C4
• La GMN membranoproliferativa o mesangiocapilar tipo tipo I ↓ C3
II es la GMN que con más frecuencia recurre en el riñón tras- tipo II
plantado (50-95% según las series). GLOMERULOPATÍAS
PRIMARIAS GMN
↓ C3
postestreptocócica
2.3. Clasificación de las GMN
GMN rápidamente
↓ C3 y ↓ C4
progresiva tipo II
Se pueden dividir de varias formas.
Lupus
GLOMERULOPATÍAS ↓ C3 y ↓ C4
GMN primaria y secundaria Endocarditis
SECUNDARIAS
Sepsis
“LESS Shunt
Las GMN primarias son aquellas en las cuales la enfermedad COMPLEMENT” Crioglobulinemia
↓ C4
renal no es consecuencia de otra enfermedad más general. Las
secundarias son aquellas en las que el glomérulo no es más que OTRAS Ateroembolismo
uno de los diversos órganos diana de una enfermedad sistémica ENFERMEDADES renal
(como en el LES). Las siguientes clasificaciones hacen referencia RENALES (fase activa)
a las GMN primarias.

Tabla 3. Glomerulopatías que cursan con hipocomplementemia (MIR).

Tipos de GMN según el mecanismo patogénico

Distinguimos tres grupos (ver tabla 2). Regla mnemotécnica

Otros mecanismos inmunológicos que intervienen en la lesión
glomerular y que son útiles para caracterizar a las GMN son la Glomerulonefritis que cursan con complemento bajo
activación del complemento y la coagulación:
Glomerulonefritis primarias
DESPUÉS DE UNA INFECCIÓN, aparecen
Activación del complemento RÁPI-DOS los MeCanismos de defensa
El complemento es el sistema de proteínas efector de la citólisis GMN postinfecciosa
inmune. Aunque la activación del complemento se produce en GMN rápidamente progresiva tipo 2
la mayoría de GMN, sólo en algunos tipos de GMN el consumo GMN MesangioCapilar
de complemento es tal que supera la capacidad de síntesis he-
pática y aparece hipocomplementemia sérica. En función de Glomerulonefritis secundarias
la vía de activación del complemento hay descenso de distintos LESS Complement
factores del complemento:
Lupus eritematoso sistémico
• Vía clásica (por inmunocomplejos): ↓ C3 y C4. Endocarditis
• Vía alternativa (por unión de C3b a la superficie de patóge- Shunt
nos): ↓ C3. Sepsis
Crioglobulinemia
• En la crioglobulinemia: ↓ C4.
ATEroembolia de colesterol (ATEnto al complemento)

28
 Tema 2 · Glomerulonefritis

Activación de la coagulación 2.4. Glomerulonefritis rápidamente progresiva,

Interviene en la formación de fibrina de las semilunas de la extracapilar o en semilunas (GRP)
GMN rápidamente progresiva (GMN proliferativa extracapilar).
La presencia de autoanticuerpo anticitoplasma del neutrófilo Comprende un grupo heterogéneo de glomerulopatías caracte-
(ANCA) sirve como marcador de actividad. rizadas por proliferación extracapilar extensa (semilunas).

GLOMERULOPATÍAS PRIMARIAS Y SECUNDARIAS Etiopatogenia

QUE SE ASOCIAN A ANTICUERPOS
ANTICITOPLASMA DEL NEUTRÓFILO
C-ANCA
(CITOPLASMÁTICO,
PROTEINASA-3)
1. Granulomatosis de
Wegener (muy sensible y
específica 90%).
2. Síndrome de Churg-Strauss
(puede dar patrón c-ANCA o
p-ANCA).
P-ANCA
(PERINUCLEAR,
MIELOPEROXIDASA)
1. GMN rápidamente
progresiva, extracapilar o en
semilunas tipo III (pauciin-
mune) (no en tipo I ni II).
2. PAN microscópica.
3. Síndrome de Churg-Strauss
4. Angeítis por hipersensibili-
dad: vasculitis por
fármacos con p-ANCA.
La membrana basal se rompe por un mecanismo inmunológico
y permite la salida de sangre al espacio urinario que estimula
los mecanismos de inflamación y proliferación celular, con for-
mación de semilunas. Aunque ésta es la vía común final, la
lesión de la membrana basal puede producirse por distintos
mecanismos inmunes, distinguiéndose tres tipos con mecanis-
mos diferentes.
Microscopía óptica
Existe una proliferación extracapilar (es decir, en la cápsula de
Bowman) de células inflamatorias formando imágenes en semi-
luna que al crecer comprimen al glomérulo (MIR 11, 203).

Tabla 4. Glomerulopatías asociadas a ANCA.

Tipos de GMN según su forma de

presentación predominante

En realidad cualquier GMN puede producir prácticamente cual-

quier cuadro clínico pero vamos a clasificarlas según su clínica
más característica.

1. GMN rápidamente progresiva, extracapi-

lar o en semilunas.
SÍNDROME  1.1. Tipo I por Ac anti membrana basal
NEFRÍTICO (depósitos lineales) (Goodpasture).
(HEMATURIA +  1.2. Tipo II por inmunocomplejos (depósi-
PROTEINURIA Figura 1. Glomerulonefritis rápidamente progresiva. Semiluna.
tos granulares).
NO NEFRÓTICA +
FRA + HTA)  1.3. Tipo III sin depósitos (pauciinmune).
2. GMN aguda postinfecciosa o endocapilar
difusa o proliferativa exudativa. Tipos de GRP

SÍNDROME Tipo I
NEFRÓTICO
(PROTEINURIA 3. Enf. de cambios mínimos, nefrosis Producida por autoanticuerpos antimembrana basal glomerular
>3.5 G/24 H, lipoide o enf. de los podocitos. (enfermedad de Goodpasture). En la inmunofluorescencia se
HIPO- 4. GMN membranosa.
ALBUMINEMIA, 5. GMN segmentaria y focal.
DISLIPEMIA,
EDEMA)

6. GMN membranoproliferativa o
mesangiocapilar.
PROTEINURIA  6.1. Tipo I con depósitos subendoteliales.
+  6.2. Tipo II con depósitos “densos” en la
HEMATURIA membrana basal.
 6.3. Tipo III con depósitos subendoteliales
y subepiteliales.

HEMATURIA 7. Mesangial IgA o enfermedad de Berger.

RECIDIVANTE

Tabla 5. Presentación al debut más característica de las GMN primarias (MIR). Figura 2. Depósito lineal de IgG en la enfermedad de Goodpasture.

29
 Manual AMIR · Nefrología
observan depósitos lineales de IgG (MIR 14, 126; MIR 12, 21)
y a veces C3 en la membrana basal de los capilares glomerula-
res. Estos anticuerpos también pueden dirigirse contra la mem-
brana basal alveolar, ocasionando hemoptisis (síndrome
reno-pulmonar: síndrome nefrítico + hemoptisis).
Tipo II
Producida por inmunocomplejos. En la inmunofluorescencia se
observan depósitos granulares de IgM y C3 en los capilares.
Al contrario que en los otros tipos, existe descenso del com-
plemento (C3 y C4). Existen casos primarios, y también casos
secundarios a otras patologías:
• Postinfecciosa: endocarditis, sepsis.
• Enfermedades sistémicas: LES, neoplasias.
• Evolución de cualquier GMN primaria: todas las GMN pueden
acabar desembocando en una GRP tipo II, salvo la enferme-
dad por cambios mínimos.
Tipo III
Se desconoce el mecanismo inmunológico. Denominada
“pauciinmune” por la ausencia en la inmunofluorescencia de
depósitos (MIR 12, 22) (sólo se detecta fibrinógeno). Existen
casos primarios, y otros secundarios a vasculitis (Wegener,
poliangeítis microscópica). Puede asociarse a la presencia de
p-ANCA.
Clínica y diagnóstico
Produce un síndrome nefrítico con fracaso renal agudo (signo
clínico característico) en días o semanas. Puede existir hemorra-
gia pulmonar, fundamentalmente en el tipo I.
Pronóstico
Son datos de mal pronóstico la presencia de semilunas en por-
centaje elevado y las muy evolucionadas con fibrosis (indican
cronicidad). La tipo I (Goodpasture) es la de peor pronóstico. La
presencia de ANCA son indicador de buen pronóstico. Los Ac
antiMBG no tienen valor pronóstico.
Tratamiento
Se utilizan corticoides y ciclofosfamida. En el caso de tipo I (en-
fermedad de Goodpasture) se realiza también plasmaféresis,
fundamentalmente en los casos graves o cuando falla la inmu-
nosupresión (MIR 14, 126).
Hasta el 50% de los pacientes afectos de esta enfermedad han
de ser sometidos a diálisis en el plazo de 6 meses desde el
comienzo de la enfermedad. Dado su mal pronóstico, se re-
comienda la realización de una biopsia renal siempre que se
sospeche este cuadro.
Puede recidivar en el trasplante.
30
2.5. GMN aguda postinfecciosa,
endocapilar difusa o proliferativa exudativa
Etiopatogenia
Se produce por inmunocomplejos desencadenados por una in-
fección, generalmente por el estreptococo betahemolítico del
grupo A. El foco infeccioso es en un 10% desconocido, siendo
los más frecuentes el faríngeo (existiendo un periodo de laten-
cia de 6 a 14 días) y el cutáneo (periodo de latencia más largo,
de 2 a 3 semanas). En segundas infecciones el periodo de laten-
cia se acorta a 3-6 días, pero la hematuria nunca coincide con
la infección como en la mesangial IgA.
Microscopía óptica
Se observa exudación y proliferación celular en todo el glomé-
rulo (difusa) (MIR).
Microscopía electrónica
“Humps” o jorobas (depósitos de material electrodenso intrae-
piteliales).
Inmunofluorescencia
Depósitos granulares de C3, IgG y fibrina en todas las zonas del
glomérulo: subendoteliales y subepiteliales.
Complemento
Disminuye C3 de manera transitoria. En la 8.ª semana los nive-
les se normalizan (MIR).
Clínica y diagnóstico
Es más frecuente en la infancia (pico de incidencia a los 7 años
de edad) y predomina en los varones.
Cursa como un síndrome nefrítico aislado (MIR).
Los datos de laboratorio orientan a prerrenalidad (fracción de
excreción del sodio menor del 1%) aunque realmente el fallo
renal es de causa parenquimatosa. Esto ocurre también en cier-
tas glomerulopatías secundarias a vasculitis (el riñón percibe
hipoperfusión y se estimula el SRAA). El diagnóstico es clínico
(síndrome nefrítico aislado tras infección estreptocócica con los
periodos de latencia antes comentados). Para el diagnóstico
deben cumplirse dos de los siguientes tres criterios:
• Cultivo de estreptococo betahemolítico grupo A en exudado
faríngeo o piel.
• Respuesta inmune frente a exoenzimas del estreptococo:
presencia de ASLO (pueden ser negativos en las formas cutá-
neas), antiDNAasa B e hialuronidasa.
• Hipocomplementemia C3 transitoria, con normalización a las
8 semanas (MIR).
 Tema 2 · Glomerulonefritis

Generalmente no se precisa biopsia, excepto en casos de sín- Microscopía óptica

drome nefrítico con alguna de estas tres características:

• Hipocomplementemia persistente durante más de 8 semanas. Únicamente se observa nefrosis lipoide (gotas lipídicas en célu-
las tubulares). El glomérulo es normal, por lo que muchas veces
• Oliguria durante más de 3 semanas. la biopsia se informa como normal.
• Microhematuria de más de 6 meses de duración.

En estos casos se realiza biopsia para descartar otras GMN hi-

pocomplementémicas (GMN membranoproliferativa o mesan-
giocapilar, GMN del lupus).

Pronóstico

Generalmente es bueno. El pronóstico es peor en los adultos,

en las formas no epidémicas, cuando la hipocomplementemia
dura más de 8 semanas y cuando la proteinuria alcanza rango
nefrótico.

Figura 3. Microscopía óptica de la GMN de cambios mínimos.

Tratamiento

Sólo el tratamiento en las primeras 36 horas de infección puede Microscopía electrónica

impedir el desarrollo de GMN. Una vez que aparece, el trata-
miento es solo sintomático. Hay que dar diuréticos y fármacos
antihipertensivos. Si fracasa el tratamiento conservador del sin-
drome nefrítico, está indicada la diálisis.
Los pedicelos de las células del epitelio visceral (podocitos) se
fusionan, lo que se visualiza como un borramiento difuso de
los podocitos.

2.5.1. GMN endocapilar difusa

Inmunofluorescencia y complemento
por endocarditis bacteriana
Normales (MIR 11, 101).
Puede aparecer una glomerulonefritis endocapilar difusa como
complicación de una endocarditis bacteriana (MIR), princi-
palmente ante endocarditis subagudas o de válvula derecha,
puesto que si hay endocarditis aguda el tratamiento quirúrgico
resuelve la infección antes de que se generen inmunocomple-
jos. Son más activas que la postestreptocócica habitual, presen-
tan proliferación y necrosis parcheada y abundantes depósitos
subendoteliales, mesangiales y subepiteliales de IgM, IgG y C3,
acompañándose generalmente de semilunas. Provoca síndrome
nefrítico florido con piuria (por la importante inflamación glo-
merular), y cursa con descenso de niveles de C3 y aumento de
factor reumatoide y crioglobulinas de tipo III.

2.6. Enfermedad de cambios mínimos,

nefrosis lipoide o enfermedad de los podocitos

Etiopatogenia Figura 4. Inmunofluorescencia de la GMN de cambios mínimos.

No está clara. La permeabilidad de la membrana basal se mo-

difica por mediadores inflamatorios del tipo de las linfoquinas
y permite el paso de proteínas que estimulan la fusión de pe-
dicelos. La causa más frecuente es idiopática; existen también
casos secundarios a fármacos (AINE, interferón, rifampicina),
infecciones respiratorias, crisis atópica y neoplasias (linfoma
Hodgkin). Las infecciones víricas (p. ej., sarampión) durante un
episodio de GMN de cambios mínimos pueden curar la enfer-
medad, lo que sugiere un origen inmunológico.
Clínica y diagnóstico
Es la causa más frecuente de síndrome nefrótico en la infan-
cia, encontrándose la prevalencia máxima entre los 6-8 años
de edad.
Cursa generalmente como síndrome nefrótico puro (sin hema-
turia, HTA ni fracaso renal) con proteinuria selectiva (albumi-
nuria exclusivamente) (MIR). En adultos con frecuencia existe
microhematuria (20%) y la proteinuria no es tan selectiva.

31
 Manual AMIR · Nefrología

La biopsia renal ante un síndrome nefrótico puro no es necesa- autoanticuerpos contra antígenos de la membrana basal que no
ria en niños a no ser que exista corticorresistencia (la causa más se conocen con exactitud.
frecuente de corticorresistencia es la presencia de una hialinosis La causa más frecuente es primaria o idiopática (MIR). Las
focal y segmentaria) (MIR 16, 155). principales causas de GMN membranosa secundaria son (MIR):

• Tumores sólidos: melanoma, pulmón, colon. Por eso ante

Pronóstico y tratamiento una GMN membranosa en adultos siempre hay que descartar
neoplasia.
Existe remisión espontánea en el 30-40% de los niños siendo • Infecciones crónicas: VHB, paludismo, sífilis, hidatidosis.
ésta rara en adultos.
• Enfermedades autoinmunes: AR, LES.
El tratamiento se realiza con corticoides orales, siguiendo una
pauta diaria durante 4 semanas y una pauta en días alternos • Metales pesados (salvo el plomo).
durante otras 4 semanas. Remisión completa en el 90% de los
niños y en el 50% de los adultos (MIR). • Fármacos: captopril (MIR 10, 96), penicilamina, sales de oro.
Tanto en niños como adultos, el 50% recidivan al menos una • Otras: dermatitis herpetiforme.
vez. En estos casos se puede repetir el tratamiento o dejar dosis
bajas de esteroides de mantenimiento durante 3 a 6 meses.
Si las recidivas son múltiples se asocian otros inmunosupreso-
Microscopía óptica
res (ciclofosfamida, tacrolimus/micofenolato, rituximab). En los
niños la frecuencia de recidivas disminuye con la edad. Engrosamiento de las membranas basales de todos los glomé-
Los niveles de IgG pueden estar disminuidos, existiendo en rulos. En fases iniciales puede ser normal.
estos casos tendencia a las infecciones.

Microscopía electrónica
NIÑOS ADULTOS
Aparecen depósitos subepiteliales que, con la evolución, se van
MICRO- Rara 20% agrupando y forman un material similar a la membrana basal.
HEMATURIA Se produce engrosamiento de la pared capilar y proyecciones
de la membrana basal hacia el espacio urinario, dando la ima-
Ocasionalmente gen “en púas de peine” o “spikes”, que finalmente engloban
PROTEINURIA Selectiva
no selectiva los depósitos quedando una membrana basal engrosada.

REMISIÓN 30-40% Rara

ESPONTÁNEA Inmunofluorescencia

REMISIÓN CON 90% 50% Depósitos granulares de IgG y C3 subepiteliales (MIR 16, 18).
ESTEROIDES

RECIDIVA 50% 50% también

Siempre que
no exista otra
patología que
INDICACIÓN DE justifique el
BIOPSIA ANTE Sólo si síndrome nefrótico
UN SÍNDROME corticorresistencia (DM, amiloidosis o
NEFRÓTICO mieloma conocidos)
PURO o la insuficiencia
renal sea crónica
y avanzada

Tabla 6. Características de la enfermedad de cambios mínimos según la edad.

2.7. Glomerulonefritis membranosa Figura 5. Depósitos granulares IgG en una GMN membranosa. Los depósitos son
gránulos pequeños y densamente agrupados que dan un aspecto pseudolineal
(similar a los depósitos lineales de la enfermedad de Goodpasture). Sólo a gran-
des aumentos se determina la naturaleza granular de los depósitos.
Etiopatogenia

Es la causa más frecuente de síndrome nefrótico en adultos, Complemento

incluyendo los ancianos. Se produce por alteración de la mem-
brana basal glomerular debida el depósito de inmunocom-
plejos subepiteliales, que se forman in situ por la unión de Normal.

32
 Tema 2 · Glomerulonefritis

Clínica y diagnóstico (MIR) - Uropatía obstructiva.

- Nefropatía por analgésicos.
Es la causa más frecuente de síndrome nefrótico en el adulto - Trasplante renal (nefropatía crónica del injerto): es la GMN
(MIR 15, 99) y es rara en niños. Puede existir hematuria. En la que con más frecuencia aparece en el riñón trasplantado
evolución puede presentar una complicación característica: (30-40% de los riñones trasplantados), en ocasiones de
es la GMN que con más frecuencia produce trombosis de la manera aguda.
vena renal (“la membranosa se trombosa”).
Los anticuerpos contra el receptor tipo M de la fosfoli- • Hiperfiltración: juega un papel importante en el deterioro
pasa-A2 (anti-PLA2R) (MIR 17, 135) están presentes hasta renal, conduciendo a esclerosis glomerular e intersticial:
en el 70% de las GNM membranosas idiopáticas (ausentes en - Riñón solitario: agenesia renal unilateral, nefrectomía par-
todos los casos de GMN membranosas secundarias a otras en- cial, hipoplasia segmentaria.
fermedades). Sus niveles predicen la respuesta clínica a la tera-
pia inmunosupresora (en los respondedores al tratamiento, sus - Trasplante renal.
niveles descienden semanas-meses antes de que se produzca - Envejecimiento.
un descenso de la proteinuria).
- Diabetes mellitus.
- Obesidad (MIR 13, 229).
Pronóstico
• Consumo de heroína intravenosa.
Se puede decir que 1/3 presentan remisión espontánea, 1/3 • Infección VIH: es la GMN más frecuente en estos enfermos.
presentan insuficiencia renal progresiva y 1/3 precisan trata-
• Síndrome de Alport.
miento sustitutivo renal. Las remisiones espontáneas son más
frecuentes en niños, siendo en adultos poco frecuentes (menor • LES.
del 10-20%, dependiendo de la serie) (MIR 20, 113). Datos de
mal pronóstico son la insuficiencia renal, una proteinuria ma- • Nefritis por radiación.
siva, hiperlipiduria intensa e HTA. Un rápido deterioro de la fun- • Neoplasias.
ción renal nos debe obligar a descartar trombosis de vena renal
o el desarrollo de una GMN con semilunas asociada. Puede
recidivar en el trasplante. Microscopía óptica

Tratamiento Existe hialinosis (esclerosis) de los glomérulos con afectación seg-

mentaria (sólo alguna zona del glomérulo) y focal (algunos glo-
mérulos, sobre todo los yuxtamedulares). Hay engrosamiento
El tratamiento se basa en el control de la proteinuria con IECA/ del asa capilar por depósito de un material hialino eosinófilo y
ARA-II. Solo en los casos en los que persista la proteinuria está PAS positivo. Puede existir hipertrofia compensadora de los glo-
indicada la administración de un inmunosupresor (anticalcineu- mérulos menos afectos, fibrosis intersticial y atrofia tubular.
rinicos, ciclofosfamida) con corticoides (los corticoides en mo-
noterapia no son eficaces); el rituximab también parece ser
eficaz en casos refractarios. Cuando son secundarios suele me-
jorar con el tratamiento etiológico.

Regla mnemotécnica
La MEMBRANOSA es la que más se TROMBOSA
La TROMBOSIS de la vena renal se relaciona
con la GMN MEMBRANOSA
(además puede debutar con varicocele izquierdo).

2.8. Glomeruloesclerosis segmentaria y focal

Etiopatogenia

No siempre es de causa inmune. Cuando lo es, se denomina Figura 6. GMN segmentaria y focal. Glómerulo con esclerosis en su mitad su-
perior; la mitad inferior tiene una arquitectura conservada. Tinción: tricrómico
glomerulonefritis esclerosante focal y segmentaria. Puede ser
de Masson.
primaria (idiopática), pudiendo aparecer además sobre otra
GMN previa (cambios mínimos o mesangial IgA) (MIR 13, 205),
o secundaria. Existen también formas familiares hereditarias.
Microscopía electrónica
La forma secundaria puede aparecer por las siguientes causas:

• Nefropatías tubulointersticiales crónicas. Se observa un borramiento difuso de las proyecciones de los

- Nefropatía de reflujo (MIR). podocitos.

33
 Manual AMIR · Nefrología

Inmunofluorescencia Es la única GMN sin predominio del sexo masculino (no pre-
senta diferencias por sexos).
Pueden existir en ocasiones depósitos subendoteliales de IgM y
C3. Otras veces no hay depósitos: en caso de que la glomerulo- Clasificación
nefritis segmentaria y focal sea secundaria a otra glomerulonefri-
tis que cursaba sin depósitos, o en casos de glomeruloesclerosis
secundarias a hiperfiltración o nefropatía intersticial. Existen dos clasificaciones distintas posibles:

• En función de los depósitos en la microscopía electrónica

Complemento (clasificación clásica):
- Tipo I: depósitos subendoteliales.
Normal. - Tipo II: depósitos “densos” en la membrana basal.
- Tipo III: depósitos subendoteliales y subepiteliales.
Clínica y diagnóstico
• En función de la inmunofluorescencia (mayor aplicación
clínica):
Se manifiesta como un síndrome nefrótico no puro (suele aso-
- Mediada por inmunocomplejos: la típica de infecciones vi-
ciar HTA, insuficiencia renal y microhematuria), generalmente
rales, autoinmunes, neoplasias. Suele corresponderse con
de proteinuria no selectiva.
la tipo I de la clasificación anterior.
- Mediada por complemento: enfermedad por depósitos
Pronóstico densos, glomerulonefritis C3 nefritógena. Suele correspon-
derse con la tipo II.
Condicionado a la causa secundaria y al grado de extensión de
la fibrosis. Las remisiones espontáneas son raras. Las características en cuanto a microscopía, inmunofluorescen-
cia y complemento se resumen en la tabla 7 (ver en la página
siguiente).
Tratamiento

Control de la causa secundaria, así como IECA/ARA-II para
control de la hiperfiltración y la proteinuria (MIR 15, 101). En
los casos primarios pueden emplearse corticoides (rara vez aso-
ciados a inmunosupresores), que no suelen lograr la remisión
completa pero sí disminuyen la proteinuria (lo que enlentece el
deterioro de la función renal); cuando ya hay insuficiencia renal
la respuesta es menos favorable.
Esta lesión recurre a menudo en el trasplante y en ocasiones
pocas horas después de haber realizado el implante.
Clínica y diagnóstico
Puede presentar cualquier clínica, aunque los más frecuentes
son las alteraciones asintomáticas del sedimento y el síndrome
nefrótico impuro. Con la evolución suele aparecer HTA secun-
daria e insuficiencia renal progresiva.
El tipo II presenta con más frecuencia síndrome nefrítico y se
asocia a anemias intensas por hemólisis asociada y a lipodistrofia.

2.9. Glomerulonefritis membranoproliferativa

o mesangiocapilar

Etiopatogenia

Puede ser idiopática o secundaria. La forma secundaria suele

serlo a:

• Tumores hematológicos: LNH, mielomas, leucemias.

• Infecciones.
- Hepatopatía crónica activa: VHC (MIR) y VHB.
- Endocarditis.
- Nefritis del shunt.
Figura 7. GMN mesangiocapilar. Glomérulo aumentado de tamaño, con hiper-
- Parásitos: esquistosomas, malaria. celularidad mesangial (flechas) y aspecto lobulado.
- Abscesos.
• Enfermedades autoinmunes. Pronóstico
- Crioglobulinemia mixta esencial (MIR).
- Artritis reumatoide. Remisión espontánea en el 20%. Un 60% acaban desarro-
llando insuficiencia renal, no existiendo diferencias en la evolu-

34
 Tema 2 · Glomerulonefritis

TIPO II CON DEPÓSITOS TIPO III CON DEPÓSITOS

TIPO I CON DEPÓSITOS
“DENSOS” EN LA SUBENDOTELIALES Y
SUBENDOTELIALES
MEMBRANA BASAL SUBEPITELIALES

• Imagen de doble contorno o • Depósitos “densos” • Poco conocida.

de “rail de tren”: desdobla- intramembranosos. • Combina características de la
MICROSCOPÍA miento de membranas basales. • Tanto la imagen de doble con- tipo I y de la GMN
ÓPTICA • Proliferación de células torno como la proliferación me- membranosa.
mesangiales. sangial está menos desarrollada. • Existen varios subtipos.

• Depósitos subendoteliales. • Depósitos “densos” en la

MICROSCOPÍA membrana basal de gloméru-
ELECTRÓNICA los, túbulos y de la cápsula de
Bowman.

• Depósitos granulares • Depósito granular de C3 y

INMUNO- subendoteliales y mesangiales C3NEF en las paredes capi-
FLUORESCENCIA de IgG, IgM y C3. lares.

COMPLEMENTO • Disminuye C3 y C4 (vía clásica). • Disminuye C3 (vía alternativa). • Normal.

Tabla 7. Características de las GMN membranoproliferativas.

ción según la edad. Recidiva en el trasplante renal, sobre todo
el tipo II.
Tratamiento
Corregir la causa subyacente. El tratamiento es sintomático, di-
rigido a la clínica predominante (nefrótico o nefrítico), pudiendo
emplearse IECA/ARA-II, corticoides e inmunosupresores.
2.10. Glomerulonefritis mesangial IgA o
enfermedad de Berger
Etiopatogenia
La GMN más frecuente en el área mediterránea (y por tanto en
España) en el adulto. Es típica del varón adulto joven. Su causa
suele ser primaria, aunque con frecuencia se asocia a la cirrosis
etílica y a la púrpura de Schönlein-Henoch (de hecho, la enfer-
medad de Berger podría considerarse como la afectación renal
exclusiva de dicha vasculitis).
Clínica y diagnóstico
Se manifiesta como episodios repetidos de hematuria macros-
cópica recidivante (MIR 17, 232; MIR 13, 117; MIR 11, 102)
coincidente o a los 2-3 días de un episodio de infección de vía
aérea superior, una gripe o un esfuerzo (generalmente en las pri-
meras 24 horas). Entre estos episodios suelen existir alteraciones
asintomáticas del sedimento (microhematuria y proteinuria no
nefrótica). Se asocia con cierta frecuencia a hipertensión arterial.
Otras formas clínicas de presentación son menos frecuentes:
proteinuria y/o microhematuria asintomáticas, síndrome nefró-
tico o síndrome nefrítico (MIR).
Aunque el 100% tienen depósito mesangial IgA, sólo el 20-50%
presentan aumento de la IgA circulante. En la biopsia cutánea, al
igual que en la púrpura de Schönlein-Henoch, se encuentran a
veces depósitos endoteliales de IgA (MIR 14, 122).

Microscopía óptica

Proliferación mesangial focal o difusa (MIR).

Inmunofluorescencia

Figura 8. Enfermedad de Berger con extensa destrucción del tejido renal.

Es fundamental dado que nos da el diagnóstico: depósito me-
sangial difuso de IgA (MIR).
Pronóstico
Complemento
En general un 50% desarrollan insuficiencia renal crónica ter-
minal, aunque con lenta evolución.
Normal.
El pronóstico es peor si existe HTA o clínica atípica.

35
 Manual AMIR · Nefrología

GMN GMS GMN

CAMBIOS MÍNIMOS FOCAL Y SEGMENTARIA MEMBRANOSA

♂>♀ ♂>♀ ♂>♀

Niños (1.ª causa de GMN Adultos Adultos
y SNó en niños) (1.ª causa de SNó en adultos)
EPIDEMIOLOGÍA
No recidiva en el trasplante renal La que más aparece de novo
en el trasplante renal (MIR)

Sin depósito inmune Sin depósito inmune IC formados in situ

Respuesta inmune celular:
↑ citokinas en glomérulo
PATOGENIA
• Hiperfiltración: DM, monorreno,
trasplante, heroína, ancianos.
• Teoría nefrona sana: IRC, HTA
(hiperfiltra para compensar).
• ↑ P vía urinaria: uropatía obstructiva,
reflujo

Primaria: más frecuente. Primaria: más frecuente.

Secundaria: Secundaria:
• Hodgkin. • Neoplasias: adenoCa.
• Atopia (insectos). • Infección: VHB.
ETIOLOGÍA
• AINE. • Autoinmune: lupus, AR, dermatitis
herpetiforme.
• Fármacos: penicilamina, sales oro,
captopril.

SNó, proteinuria selectiva SNó, proteinuria no selectiva SNó con hematuria (impuro)
CLÍNICA
Curso agudo IRC progresiva Curso crónico
Trombosis de la vena renal

Normal Normal Normal

COMPLEMENTO

Glomérulo normal Hialinosis focal y segmentaria Membrana basal engrosada

MICROSCOPÍA “Spikes” con tinción de plata
ÓPTICA
Nefrosis lipoidea cél. tubulares PAS+ (MIR 17, 135)

Negativa Depósitos granulares Depósitos granulares

subendoteliales subepiteliales
IF

Fusión de los pedicelos de los podocitos Borramiento de los podocitos 1.º: Spikes (espigas)
2.º: Fusión de los spikes con
MICROSCOPÍA engrosamiento de MB
ELECTRÓNICA

Bueno Regular (suele progresar a IRC) Regla de los tercios:

• 1/3 remite.
Sólo se hace biopsia en: • 1/3 progresión lenta a IRC.
PRONÓSTICO • Adultos (tienen peor Px). • 1/3 progresión a IRC terminal.
• Casos corticorresistentes.
• Recidivas múltiples.

Corticoides 8 sem Control de la causa Identificar y tratar la causa

IECA/ARA-II
50% Recidivan: corticoide 3-6 meses
TRATAMIENTO (hiperfiltración/proteinuria)
La infección por sarampión cura la GMN Corticoides (primarios) ±
inmunosupresores
IECA/ARA-II (proteinuria)
En persistentes: inmunosupresores
+ corticoide (ineficaces en monoterapia)

SNó: síndrome nefrótico. SNí: síndrome nefrítico. IC: inmunocomplejos. MB: membrana basal. Px: pronóstico.

Tabla 8. Resumen de las GMN.

36

GMN
MEMBRANOPROLIFERATIVA
(MESANGIOCAPILAR)
♂=♀
La que más recidiva en
el trasplante renal
Tipo I
Tipo II } IC circulantes
Tipo III: poco conocido
Primaria.
Secundaria:
• Neoplasias: hematológicas.
• Infección: VHC, endocarditis.
• Autoinmune: lupus, AR,
crioglobulinemia.
Alteración inespecífica
del sedimento
A veces SNó o SNí
Tipo I: ↓ C3 y C4 (MIR 18, 131)
Tipo II: ↓ C3
Tipo III: normal
Proliferación mesangial y endocapilar,
engrosamiento membrana basal
(imagen en doble contorno)
Por inmunocomplejos:
depósito granular IgG ±
C3 capilar y mesangial
Por complemento: depósito
granular predominante
C3 capilar y mesangial
Tipo I: dep. granulares
subendoteliales.
Tipo II: dep. granulares densos
intra-MB.
Tipo III: dep. granulares
subendoteliales y subepiteliales.
Regular (60% progresa a IRC)
Identificar y tratar la causa
Sintomático en función del
síndrome predominante: nefrótico
(IECA/ARA-II), nefrítico (corticoides
+/- inmunosupresores)
SNó: síndrome nefrótico. SNí: síndrome nefrítico. IC: inmunocomplejos. MB: membrana basal. Px: pronóstico.
Tabla 8 (continuación). Resumen de las GMN
Tema 2 · Glomerulonefritis
GMN
POSTESTREPTOCÓCICA
(PROLIFERATIVA ENDOCAPILAR)
♂>♀
Niños
No recidiva en el trasplante renal
IC circulantes
Postinfección por S. pyogenes con
periodo de latencia >3 días
• I. faríngea: 6-14 días.
• I. cutánea: 14-21 días.
• Reinfección: 3-6 días.
SNí
Debut agudo como FRA (EFNa <1%)
Curso agudo
↓ C3 (se normaliza en 8 sem)
Proliferación difusa endocapilar
Depósitos granulares
subendoteliales y subepiteliales
Humps intraepiteliales
Bueno (no requiere biopsia)
Peor pronóstico en adultos
Profilaxis: tratamiento antibiótico
precoz de la infección causal
37
GMN
RÁPIDAMENTE PROGRESIVA
(PROLIFERATIVA EXTRACAPILAR)
♂>♀
Tipo I (Ac antiMB): IC in situ
Tipo II (por IC): IC circulantes
Tipo III (pauciinmune):
• Sin depósitos.
• Leucocitoclastia (ANCA+).
Tipo I: enf. Goodpasture.
Tipo II: cualquier GMN con mucha
inflamación, LES.
Tipo III: vasculitis ANCA+ (PAN
microscópica, Wegener, Churg-
Strauss).
SNí
Progresión a FRA (días-sem)
Piuria por destrucción tubular
Tipo I: normal
Tipo II: ↓ C3 y C4
Tipo III: normal
Semilunas >50%
Tipo I: depósitos lineales
subendoteliales
Tipo II: depósitos granulares
subendoteliales
Tipo III: negativa
Malo (50% IRC terminal
en 6 meses)
Factores buen Px: ANCA+ (tipo III)
Factores mal Px: tipo I,
↑↑ semilunas, ↑↑ fibrosis
Corticoide + ciclofosfamida
Tipo I: plasmaféresis
GMN
MESANGIAL IGA
(PROLIFERATIVA MESANGIAL)
♂>♀
Adulto joven
(1.ª causa de GMN en adultos)
Asociación con cirrosis etílica y
púrpura de Schönlein-Henoch
IC circulantes
50% ↑ IgA
Forma organoconfinada de la
púrpura de Schönlein-Henoch
Postinfección o postejercicio físico,
sin periodo de latencia
Hematuria macroscópicar
ecidivante
A veces SNí
Normal
Proliferación mesangial
Depósitos granulares de
IgA mesangiales
Variable (50% evolucionan
lentamente a IRC)
(MIR 14, 122)
Factores mal Px: HTA
Tratar agresivamente la HTA
Se dan corticoides pero
con escasa utilidad
 Manual AMIR · Nefrología

Tratamiento Recuerda...
Todas las GMN son más frecuentes en el varón, excepto la GMN
Ningún tratamiento parece modificar la historia natural. El tra-
membranoproliferativa que es igual de frecuente en ambos sexos.
tamiento es sintomático (control de la tensión arterial). Se
puede intentar un ciclo de corticoides ya que pueden disminuir
las recurrencias o la proteinuria.

Recuerda...
¡¡Pistas míricas!!
Paciente con faringitis que en ese mismo día o al
siguiente tiene hematuria → GMN mesangial IgA
Paciente con faringitis que 15 días después tiene
afectación renal → GMN postestreptocócica
Recuerda...
Glomerulonefritis y trasplante renal:
• La GME focal y segmentaria es la GMN que más aparece
“de novo”.
• La GMN membranoproliferativa es la que más recidiva
(riesgo relativo).
• La GMN membranosa es la que más reaparece
(por frecuencia de trasplantes).

Una faringitis tratada con penicilina que desarrolla

afectación renal → Nefritis por hipersensibilidad
Artritis reumatoide en tratamiento con sales de oro que
desarrolla síndrome nefrótico → GMN membranosa

Artritis reumatoide de más de 20 años de evolución que

sólo ha seguido tratamiento con AINE y prednisona y
que desarrolla síndrome nefrótico → amiloidosis

38
 Tema 3
Glomerulopatías secundarias

Autores: Alberto López-Serrano, H. U. San Juan de Alicante (Alicante). Martín Cuesta Hernández, H. U. Clínico San Carlos (Madrid). Chamaida Plasencia
Rodríguez, H. U. La Paz (Madrid).

Enfoque MIR Contraindicaciones generales de biopsia renal (MIR 17, 138)

Debes centrarte sobre todo en la nefropatía diabética. El resto • Riesgo de sangrado: HTA mal controlada, diátesis hemorrá-
vienen explicadas en la asignatura de Reumatología. gica, anemia grave, toma de anticoagulación (debe suspen-
derse una semana antes).
• Dificultad para la punción/riesgo de punción de otras
3.1. Biopsia renal
estructuras: riñones pequeños (aparte de la dificultad téc-
nica, sugiere daño renal irreversible por esclerosis), quistes
Indicaciones generales de biopsia renal renales, ascitis, hidronefrosis, paciente no colaborador.
• Riesgo de infección: infección renal o perirrenal, infección
La biopsia renal es fundamental para establecer la causa de cutánea del trayecto de punción.
la mayoría de glomerulopatías secundarias. En función de la • Otros: tumores renales (riesgo de diseminación), paciente
presentación sindrómica se podrían establecer las siguientes monorreno (alto riesgo complicaciones), situaciones de es-
generalidades: casa rentabilidad diagnóstica.
• Hematuria aislada: en general no es preciso, dado el buen
pronóstico de la mayoría de causas. 3.2. Síndrome de Goodpasture
• Proteinuria aislada: en general no es preciso por debajo de y enfermedad antimembrana basal
500 mg/d, recomendándose por encima de 500 mg/d ante
la presencia de sospecha clínica o diagnóstico de lupus, y por
encima de 1 g/d en general, salvo enfermedad sistémica no Aunque actualmente suelen usarse de forma indistinta, clásica-
inflamatoria conocida que lo justifique. mente se ha hecho una distinción entre “síndrome” y “enfer-
medad” de Goodpasture.
• Síndrome nefrótico: no requiere biopsia en el niño (causa Se denomina síndrome de Goodpasture o síndrome reno-
fundamental GMN de cambios mínimos), y es necesaria en pulmonar a la combinación de hemorragia pulmonar y glome-
el adulto, salvo ante DM o IRC conocidas con curso clínico rulonefritis. En su diagnóstico diferencial se incluyen patologías
compatible (MIR), o diagnóstico ya conocido de amiloidosis no autoinmunes (como la neumonía por Legionella), pero suele
o mieloma múltiple (ver tema 7. Síndrome nefrótico). ser manifestación de una enfermedad autoinmune.
• Síndrome nefrítico: en el niño suele ser GMN postestreptocó-
cica, y de confirmarse ésta no precisa biopsia salvo mala evo-
lución. En el adulto suele deberse a enfermedad inflamatoria
sistémica, y es indicación de biopsia para confirmar la causa
CAUSAS CAUSAS NO
y definir el pronóstico y mejor opción de tratamiento. Como
INMUNOLÓGICAS INMUNOLÓGICAS
norma general, no debe iniciarse tratamiento sin biopsia salvo
riesgo vital (anuria, edema agudo de pulmón, anemización
1. Enf. Goodpasture. 1. Edema agudo de pulmón
grave...) (MIR) o de pérdida definitiva de función renal, ex-
2. Vasculitis ANCA + en paciente con insuficien-
cepto en dos situaciones:
(Wegener, PAN microscó- cia renal crónica.
- En el lupus, puede iniciarse tratamiento sin biopsia pica) (MIR 15, 229). 2. Infección por Legionella.
(MIR 10, 82) con corticoides y matizar la necesidad de in- 3. GMN rápidamente 3. Trombosis de vena renal
munosupresores en función de la biopsia. progresiva de tipo III. asociada a tromboembo-
4. LES. lismo pulmonar.
- En el Wegener, se sugiere que sospecha clínica y cANCA
5. Púrpura de Schönlein-
positivos son suficientes para iniciar tratamiento, ante la
Henoch.
alta sensibilidad y elevado riesgo de evolución a IRC.
6. Crioglobulinemia mixta
• Fallo renal agudo: no suele necesitarse biopsia, salvo fallo esencial.
renal no explicado o ciertas sospechas clínicas concretas.
• Insuficiencia renal crónica: no suele precisarse biopsia pues Tabla 1. Causas de síndrome reno-pulmonar.
rara vez la causa es única y tratable.

39
 Manual AMIR · Nefrología
Se denomina Enfermedad de Goodpasture o enfermedad
antimembrana basal al síndrome de Goodpasture de causa
autoinmune mediado por anticuerpos contra la membrana
basal glomerular. La enfermedad de Goodpasture se debe a
anticuerpos contra un epítopo del colágeno IV, expuesto al sis-
tema inmune tras infección o exposición a oxidantes, tabaco o
disolventes (MIR). Se presenta en dos picos (varones de unos
20 años, y ambos sexos a los 60-70 años). Puede debutar con
síndrome renopulmonar florido o con síndrome nefrítico. Para
su diagnóstico es precisa la biopsia renal, que demuestra una
lesión similar a la glomerulonefritis extracapilar de tipo I, con
depósitos lineales de IgG en la membrana basal glomerular, y
semilunas extracapilares. El tratamiento consiste en inmuno-
supresión con corticoides y ciclofosfamida, asociada a plasma-
féresis (ésta última está especialmente indicada en el caso de
hemoptisis). La respuesta a plasmaféresis es pobre en pacien-
tes con fibrosis en la biopsia, con oliguria o con necesidad de
diálisis. El trasplante renal es posible, pero se suele posponer
hasta que el paciente tiene anticuerpos circulantes indetecta-
bles (MIR).
3.3. Vasculitis con afectación renal
(Ver manual de Reumatología) (MIR 15, 229; MIR)
3.4. Crioglobulinemia mixta esencial
(Ver manual de Reumatología) (MIR)
3.5. Artritis reumatoide
(Ver manual de Reumatología) (MIR 10, 82)
3.6. Nefropatía lúpica
(Ver manual de Reumatología) (MIR 15, 104)
3.7. Nefropatía diabética
La diabetes mellitus es la principal causa de enfermedad renal
crónica en nuestro medio.
La nefropatía diabética engloba todas las formas de lesión renal
que se producen como consecuencia de la diabetes. De todas
ellas la glomeruloesclerosis diabética es la forma más frecuente
y grave. Aparece tanto en la diabetes tipo I (50% a los 10-15
años del diagnóstico de diabetes mellitus tipo I) (MIR), como
en la tipo II (en menor porcentaje, pudiendo estar presente en
el momento del diagnóstico). Suele ser diagnosticada a los 10
años del diagnóstico de diabetes mellitus (MIR). Se trata de
lesiones microangiopáticas, de modo que cuando aparece la
nefropatía ya suele estar presente la retinopatía y la neuropatía.
En la evolución, se distinguen 4 o 5 estadios (según autores).
40
Estadios evolutivos
La historia natural de la nefropatía diabética se divide en una
serie de estadios:
• Estadio I. Durante aproximadamente los primeros cinco años
sólo existen alteraciones funcionales como hiperfiltración (fil-
tración glomerular mayor de 130 ml/min), aumento del flujo
sanguíneo renal e hipertrofia renal, con aumento de la silueta
renal en la ecografía.
• Estadio II. Se define por la aparición de albuminuria de grado
moderado (antes llamada microalbuminuria) de manera inter-
mitente.
Algunos autores no distinguen este estadio (existiendo en
total cuatro estadios).
• Estadio III. Nefropatía incipiente o en transición. Esta es la
fase más importante de la nefropatía diabética, definién-
dose como la presencia de albuminuria de grado mode-
rado (30-300 mg/24h, 30-300 mg/g en cociente albúmina/
creatinina en micción aislada) persistente en reposo
(MIR 16,40). Para confirmar la presencia de albuminuria
debemos detectarla en 2-3 muestras recogidas en un
periodo de 3-6 meses (MIR). En esta fase la albuminuria
moderada (conocida previamente como microalbuminuria)
es consecuencia del daño glomerular producido tanto por el
depósito de glucosa, como por la hiperfiltración secundaria
a la activación del SRAA. Es por ello que la albuminuria es el
mejor marcador para monitorizar la progresión a insuficiencia
renal, siendo incluso en DM tipo 2 marcador independiente
de riesgo cardiovascular (MIR).
Esta fase dura entre 10-15 años y se caracteriza por la presen-
cia de HTA (en relación con la activación del SRAA, (MIR)). El
FG irá descendiendo progresivamente hasta nefropatía dia-
bética establecida (estadio IV).
Los estadios iniciales (I, II y III) son reversibles por lo que es
fundamental tanto su diagnóstico como el inicio de trata-
miento con IECA/ARA-II (estadio III) para disminuir el
grado de albuminuria y así frenar la aparición de nefropatía
establecida (irreversible) (MIR).
• Estadio IV. Nefropatía establecida. La albuminuria asciende
a proteinuria franca (>300 mg/24 h) pudiendo llegar a desa-
rrollar un síndrome nefrótico (>3,5 g/1,73 m2/24 h). La HTA
es constante y comienza el deterioro progresivo de la función
renal, pudiendo tardar otros 15 años hasta alcanzar la insufi-
ciencia renal crónica terminal. El tratamiento antiproteinúrico
con IECA/ARA-II se debe mantener en esta fase, ya que evita
la progresión a insuficiencia renal terminal; en el estadio V
el tratamiento es inútil, debiendo plantear el inicio de trata-
miento renal sustitutivo (MIR).
• Estadio V. Caracterizado por insuficiencia renal crónica ter-
minal. Han pasado aproximadamente 25-30 años desde la
aparición de la diabetes.
Hay que tener en cuenta que el debut de la diabetes mellitus
suele coincidir con el momento del diagnóstico en la tipo I
pero no en la tipo II, que durante muchos años puede pasar
desapercibida, pudiendo existir al diagnóstico de la misma
proteinuria y deterioro de función renal.
 Tema 3 · Glomerulopatías secundarias

I, II III IV V También suelen aparecer lesiones tubulointersticiales. Las cé-

lulas de Arman-Ebstein, PAS+, aparecen a nivel tubular y son
¿HTA? HTA patognomónicas.
µ hematuria A nivel vascular existe arterioloesclerosis hialina, así como de-
FG pósitos lineales IgG en los capilares por fenómeno de atrapa-
miento (no por mecanismo inmunológico).
IRC Síndrome
nefrótico
Otras alteraciones nefrourológicas asociadas a la DM
albuminuria
Ejercicio moderada IRC
terminal
Además de la glomeruloesclerosis diabética, existen otras al-
teraciones englobadas dentro del concepto de nefropatía dia-
Años 5 15 30 bética:

Figura 1. Historia natural de la nefropatía diabética. • Hipoaldosteronismo hiporreninémico (acidosis tubular renal
tipo IV) (MIR): explica la mayor tendencia a la hiperpotasemia
para el grado de insuficiencia renal en estos pacientes.
• Infecciones urinarias de repetición.
Daño renal
(glomeruloesclerosis) • Vejiga neurógena.
• Necrosis de papila renal, de causa múltiple: arteriosclerosis de
arterias renales, infecciones de repetición e ingesta de anal-
Albuminuria Activación del SRAA
Alb. moderada (30-300 mg/g) (aumento de Na y glucosa gésicos.
Alb. franca (>300 mg/g) a nivel de mácula densa)

Tratamiento (MIR 17, 139)

Hiperfiltración glomerular
(mediado por angiotensina II)
Figura 2. Patogenia de la nefropatía diabética.
Anatomía patológica
A nivel glomerular aparecen evolutivamente dos tipos de le-
siones:
• Glomeruloesclerosis difusa: es el patrón más frecuente y el
primero en aparecer. Se caracteriza por un engrosamiento de
la membrana basal y una acumulación de matriz mesangial
(expansión del mesangio).
• Glomeruloesclerosis nodular (lesión de Kimmelstiel-Wilson):
en algunos pacientes aparecen, en las áreas con mayor acú-
mulo de matriz mesangial, depósitos hialinos nodulares ace-
lulares PAS+. Esta lesión no es patognomónica, pudiendo
aparecer también en la nefropatía por cadenas ligeras.
Figura 3. Nefropatía diabética. Glomeruloesclerosis nodular.
• Control de la glucemia: está claramente demostrado que
el estricto control de la glucemia disminuye la incidencia de
microalbuminuria y nefropatía diabética, aunque no está tan
claro que sea útil una vez exista nefropatía establecida para
enlentecer la progresión hacia la insuficiencia renal (MIR).
Con el desarrollo de insuficiencia renal se precisan menos
dosis de insulina y antidiabéticos orales al aumentar la vida
media de los mismos.
• Control de la tensión arterial: es el tratamiento más efec-
tivo para reducir la progresión de la nefropatía (MIR). Los
objetivos de control tensional de los pacientes diabéticos hi-
pertensos deben ser similares a los del resto de hipertensos
(<140/90 mmHg), si bien se puede buscar un objetivo más
estricto de PAD (<80-85 mmHg, según distintas Sociedades
Científicas). Además, y al igual que en población no diabética,
se puede considerar un objetivo más estricto de PAS (<130
mmHg) si coexiste enfermedad renal crónica y proteinuria
>500 mg/día. Los fármacos de elección son IECA (demos-
trados en diabetes mellitus tipo I) y los ARA-II (demostrados
en diabetes mellitus tipo II), ya que vasodilatan la arteriola
eferente, con lo que disminuyen la presión intraglomerular y
disminuyen la proteinuria (MIR 12, 56; MIR).
• Disminución de la proteinuria: junto con el control de la
tensión arterial, el descenso en el nivel de albuminuria ha
demostrado evitar la progresión a ERC terminal en pacientes
con nefropatía diabética. Esto se consigue mediante la admi-
nistración de IECA/ARA-2 y el control glucémico. En relación
a esto último los inhibidores SGLT2 (canagliflozina, dapagli-
flozina y empagliflozina) han demostrado una importante
reducción de los eventos cardiovasculares, especialmente en
pacientes con insuficiencia renal crónica. El mecanismo de
acción es desconocido, aunque se postulan descensos en la
presión intraglomerular como responsables de la reducción
en el cociente albúmina/creatinina en orina (aprox. 20-30%).
Este efecto “nefroprotector” parece inherente a todos los
SGLT2, pero canagliflozina lo ha demostrado recientemente
en un ensayo clínico.

41
 Manual AMIR · Nefrología
• Evitar nefrotóxicos: AINE, contrastes yodados.
• Control de la hiperpotasemia: favorecido por el hipoaldos-
teronismo hiporreninémico (acidosis tubular renal tipo IV) y el
tratamiento con IECA/ARAII, betabloqueantes (que también
bloquean el sistema renina-angiotensina-aldosterona), AINE,
diuréticos y ahorradores de potasio. Tras la introducción de
un IECA/ARAII conviene realizar control de función renal y po-
tasio en 2 semanas. Si existe hiperpotasemia hay que dar con-
sejos dietéticos (evitar frutas, verduras frescas, frutos secos) y
en ocasiones pautar tratamiento con resinas de intercambio
iónico.
• Inicio precoz del tratamiento sustitutivo renal: en estos
pacientes, debido al inadecuado manejo del agua y la sal
con tendencia al edema y al edema agudo de pulmón, suele
iniciarse diálisis más precozmente (filtrados <15 ml/min frente
a <10 ml/min de la población general).
3.8. Nefropatía amiloidea
(Ver manual de Reumatología) (MIR 13, 122; MIR)
3.9. Mieloma y gammapatías monoclonales
(Ver manual de Hematología) (MIR 18, 11; MIR 12, 104;
MIR 10, 95)
42
3.10. Síndrome de Alport
Enfermedad congénita con alteración del gen que codifica el
colágeno tipo IV, componente de las membranas basales del
glomérulo, túbulo, aparato coclear y cristalino. Tiene dos tipos
de herencia: autosómica dominante o ligada al X. Más fre-
cuente en varones, debuta en la adolescencia.
Clínica (MIR)
• Nefrológica: hematuria con proteinuria progresiva, con nece-
sidad de diálisis a los 20-30 años de edad.
• Auditiva: sordera neurosensorial.
• Ocular: esferofaquia o lenticono.
Anatomía patológica
Membrana basal desestructurada en “capa de hojaldre”. Al mi-
croscopio electrónico aparecen células espumosas en intersticio.
Tratamiento
No tiene tratamiento específico. No recidiva en el trasplante,
pero sí puede aparecer una enfermedad de Goodpasture debi-
do a la presencia previa de Ac-antiMBG no detectada por ser la
misma proteína defectuosa del síndrome de Alport la que actúa
de antígeno en el Goodpasture.
 Tema 4
Fracaso renal agudo
Autores: Juan Miguel Antón Santos, H. Infanta Cristina (Parla, Madrid). Íñigo Gredilla-Zubiría, H. Quironsalud A Coruña (La Coruña). Concepción
Martínez-Fidalgo Vázquez, H. U. Infanta Cristina (Parla, Madrid). David Bernal Bello, H. U. de Fuenlabrada (Fuenlabrada, Madrid).
Enfoque MIR
Tema importante e íntimamente relacionado con el tema de
Fisiología (el cual debes entender bien antes de estudiar el fracaso
renal agudo). Tus esfuerzos deberán ir dirigidos a memorizar los
criterios de prerrenalidad (ya que año tras año siguen preguntan-
do la distinción entre FRA prerrenal y el parenquimatoso, hacien-
do especial hincapié en el concepto de EFNa), así como los falsos
prerrenales. Acuérdate también de los dos grupos de fármacos
que pueden producir FRA prerrenal en determinadas situaciones
y de las indicaciones de diálisis. El resto de los conceptos sim-
plemente exigen una lectura comprensiva del tema más que un
esfuerzo memorístico.
Concepto
Se trata de un síndrome caracterizado por la pérdida brusca
e intensa de la función renal que puede producirse en horas,
días o semanas. Produce una acumulación de todos los pro-
ductos tóxicos que normalmente son depurados por el riñón,
acompañado de trastornos hidroelectrolíticos. Aunque es lo
más frecuente, no implica necesariamente la disminución de
diuresis (oliguria). Se distinguen tres grupos de causas: prerrenal
o funcional (producida por hipoperfusión renal), intrarrenal o
parenquimatoso (por alteración glomerular, tubular, vascular
o intersticial) y posrenal u obstructivo (producido por dificultad
en la eliminación de la orina). El fracaso renal agudo también se
puede clasificar en oligúrico (lo más frecuente) y no oligúrico.
4.1. Fracaso renal agudo prerrenal
Se produce por hipoperfusión en ausencia de lesión estructural
renal. Es la causa más frecuente de fracaso renal agudo (70%).
Inicialmente es reversible, pero puede transformarse en paren-
quimatoso (necrosis tubular aguda) si no se corrige y se man-
tiene la isquemia.
Etiopatogenia
Aparece por hipoperfusión renal, en situaciones donde la pre-
sión sanguínea en el capilar glomerular desciende por debajo de
60 mmHg, lo cual paraliza la producción del ultrafiltrado. Este
hecho puede producirse en múltiples situaciones:
• Hipovolemia.
- Deshidrataciones (vómitos, diarreas, diuréticos, quemadu-
ras, hipercalcemia) (MIR).
- Hemorragias.
- Atrapamiento en terceros espacios (ascitis).
43
• Bajo gasto cardiaco.
- Insuficiencia cardiaca.
- Infarto agudo de miocardio.
- Arritmias con compromiso hemodinámico.
- Taponamiento pericárdico.
- Tromboembolismo pulmonar masivo.
• Vasodilatación periférica.
- Shock séptico.
• Vasoconstricción renal: se contrae la arteriola aferente produ-
ciendo una caída de la presión intraglomerular.
- Síndrome hepatorrenal.
- Yatrogenia (drogas vasoactivas a altas dosis) (MIR).
• Pérdida de la capacidad de autorregulación del flujo sanguí-
neo renal.
- Inhibición de la síntesis de prostaglandinas, que son vaso-
dilatadores renales (tratamiento con AINE) (MIR 16, 111).
- Bloqueo del SRAA (MIR) (p. ej., el tratamiento con IECA/
ARAII) en situaciones donde la vasoconstricción de la arteriola
eferente (mediada por la angiotensina II) conserva la presión
intraglomerular para mantener el filtrado (es lo que ocurre en
la estenosis de arteria renal bilateral (MIR 19, 135)).
Fisiopatología (MIR)
Ante la hipoperfusión renal, el riñón se defiende estimulando
el SRAA para obtener el suficiente volumen de sangre que ase-
gure el mantenimiento del filtrado. La angiotensina II produce
vasoconstricción de la arteriola eferente para aumentar la pre-
sión intraglomerular y mantener el filtrado, mientras que la al-
dosterona reabsorbe sodio del filtrado en el túbulo distal para
así retener agua. En consecuencia, la orina estará concentrada
(siendo la osmolaridad urinaria mayor de 500 mOsm/kg), el
sodio urinario será bajo (inferior a 30 mEq/l) y el incremento de
la urea en sangre será mayor que el de la creatinina (cociente
urea en plasma/creatinina en plasma elevado), porque la urea
se reabsorbe mientras que la creatinina prácticamente no sufre
reabsorción tubular. Esta respuesta también puede verse en
ocasiones en las vasculitis, donde también existe hipoperfusión
renal (en este caso por la inflamación de la pared vascular).
Clínica
En todos los tipos de fracaso renal agudo prerrenal existen ras-
gos comunes. Aparece oliguria, hipotensión (en situaciones de
hipovolemia, bajo gasto y vasodilatación periférica) y deshidra-
tación mucocutánea.
 Manual AMIR · Nefrología

Fracaso de la
LOCALES
hemodinámica glomerular
Disminución del volumen
extracelular:
Hemorragia, quemaduras,
deshidratación, diarrea, diuréticos
Disminución del volumen
intravascular efectivo:
GENERALES • Caída del gasto cardiaco: insuficiencia
cardiaca, hipertensión pulmonar, TEP,
taponamiento cardiaco.
• Presencia de tercer espacio: íleo intesti-
nal, pancreatitis, peritonitis, ascitis.
• Hipoalbuminemia: cirrosis hepática,
síndrome nefrótico, malnutrición grave.
• Hipotensión arterial.
Tabla 1. Causas de hipoperfusión renal.
4.2. Fracaso renal agudo parenquimatoso
Causa el 10-20% de los fracasos renales agudos. Se produce
por lesión estructural del parénquima renal. Su etiología, pato-
genia y clínica son muy variables porque prácticamente todas
las estructuras renales pueden verse implicadas y casi todos los
grupos de patologías renales pueden producir este síndrome.
• Exógenos.
- Yatrógenos: aminoglucósidos (producen típicamente
FRA no oligúrico), ganciclovir, foscarnet, anfotericina
B, indinavir…
- Contrastes radiológicos yodados (prevenible con
suero-terapia y N-acetilcisteína), etc.
- Disolventes industriales: glicol, etc.
• Alteraciones tubulointersticiales.
- Por fármacos: nefritis tubulointersticial aguda inmunoalérgica.
- Por infecciones.
- Por radiación.
De todas las causas, la más frecuente es la necrosis tubular
aguda (NTA) de causa isquémica. Casi todos los fracasos renales
agudos prerrenales pueden desembocar en un fracaso renal
agudo por NTA, dado que la isquemia renal prolongada en el
tiempo produce necrosis de las células tubulares.
Además existen una serie de medicamentos como algunos an-
tibióticos (β-lactámicos), diuréticos o ciertos AINE que además
de producir NTA por mecanismo tóxico, pueden realizarlo por
mecanismo inmunológico. Es la llamada nefritis tubulointersti-
cial aguda inmunoalérgica (ver tema 9.1. Nefropatía tubu-
lointersticial aguda).
Mecanismo isquémico

Etiología
Según la estructura lesionada, distinguimos:
• Alteraciones vasculares (como hemos visto, el ionograma uri-
nario también puede ser sugerente de prerrenalidad).
- Vasculitis.
- Microangiopatía trombótica: HTA maligna, SHU/PTT, CID,
preeclampsia.
- Ateroembolismo de colesterol
- Tromboembolismo renal (bilateral o sobre riñón solitario).
Mecanismo tóxico
• Toxicidad tubular:
- Tóxicos exógenos: aminoglucósidos, anfotericina B, foscarnet,
pentamidina, ciclosporina, tacrolimus.
- Metales pesados: plomo, mercurio, cadmio.
- Inmunoglobulinas intravenosas.
• Tóxicos endógenos (pigmentos): mioglobina (rabdomiólisis),
hemoglobina y bilirrubina.
• Obstrucción intratubular: aciclovir, indinavir, etilenglicol
(cristales de oxalato cálcico), agentes quimioterápicos
(cristales de ácido úrico; síndrome de lisis tumoral).
Tabla 2. Fracaso renal agudo parenquimatoso por necrosis tubular aguda.

- Aneurisma de la arteria renal o aorta.

- Trombosis venosa renal. Recuerda...
• Alteraciones glomerulares: GMN agudas primarias y secundarias. La nefrotoxicidad por contrastes yodados es más frecuente en:
• Alteraciones tubulares: NTA (es la causa más frecuente de Diabetes (especialmente si reciben metformina)
FRA parenquimatoso): Mieloma múltiple
Insuficiencia renal previa
- Necrosis tubular isquémica: la hipoperfusión renal mante-
Edad avanzada
nida conduce a necrosis isquémica del túbulo, por lo que
Es prevenible mediante sueroterapia y N-acetilcisteína.
todas las causas de fallo prerrenal lo son de NTA si se man-
tienen en el tiempo.
- Necrosis tubular tóxica.
Fases de la necrosis tubular aguda
• Endógenos.
- Pigmentos: hemoglobina libre, mioglobina (rabdomió- La necrosis tubular aguda suele pasar por una serie de estadios
lisis) (MIR 11, 99), bilirrubina. clínicos:
- Hipercalcemia.
• Instauración: se produce una pequeña disminución de la
- Proteínas intratubulares: mieloma. diuresis en situaciones predisponentes a la necrosis tubular
aguda (postoperatorio, shock, uso de fármacos nefrotóxicos).
- Cristales intratubulares: ácido úrico (lisis tumoral), oxalato.

44
 Tema 4 · Fracaso renal agudo

Suele durar unos minutos u horas y, aunque muchas veces Como excepción, existen dos causas de fallo renal obstructivo
pasa desapercibida, es muy importante detectarla porque sin hidronefrosis: cuando con el fallo obstructivo coexiste de-
puede ser reversible. pleción hidrosalina (deshidratación), y cuando los uréteres no
pueden dilatarse por estar comprimidos (fibrosis retroperito-
• Oligoanuria: la diuresis disminuye a unos 400 ml/24 h y
neal, adenopatías retroperitoneales, neoplasia de vejiga que se
aparecen los signos de la uremia, lo que dificulta su manejo
extiende a los uréteres).
(MIR): hiperhidratación (con riesgo de edema agudo de pul-
món), hiperpotasemia (con riesgo de arritmia secundaria),
acidosis metabólica, hiperuricemia asintomática, hiperfosfo-
Etiología
remia y tendencia a la hipocalcemia.
También aparece predisposición a las infecciones, que son
• Obstrucción ureteral.
la causa más frecuente de muerte en el fracaso renal agudo
en general. Por otra parte se producen hemorragias por la - Intraluminal: litiasis (causa más frecuente de obstrucción
trombopatía urémica, que con frecuencia son de localización unilateral), coágulos, necrosis papilar (frecuente en la dia-
digestiva (hemorragias por estrés), anemia de origen multi- betes y en la nefropatía por analgésicos).
factorial, así como malnutrición por el contexto clínico en el
- Intraparietal: tumores (hipernefroma, urotelioma), esteno-
que acontece la necrosis tubular aguda (p. ej., en el postope-
sis ureteral, malacoplaquia.
ratorio). La duración es de 3 a 10 días aproximadamente.
- Extrínseca: fibrosis retroperitoneal (sin dilatación urete-
El mecanismo exacto por el cual se produce la oliguria no está
ral; idiopática, radiación, metisergida (MIR)), neoplasias,
claro, porque existe contradicción entre disfunción tubular y
ligadura yatrógena de uréter.
oliguria (se sugiere que es debido a la imposibilidad de reab-
sorber sodio por las células tubulares isquémicas, con lo que • Obstrucción del cuello vesical: hiperplasia prostática be-
llegaría mucho sodio a la mácula densa del túbulo distal y nigna (causa más frecuente de obstrucción bilateral, de
ésta, por medio del SRAA, produciría vasoconstricción renal fracaso renal obstructivo en general y de fallo renal anúrico),
y contracción del mesangio). adenocarcinoma de próstata, vejiga neurógena, coágulos ve-
sicales, pelvis congelada.
La fase de oliguria no es constante (algunos tóxicos, principal-
mente los aminoglucósidos, cursan con fallo renal poliúrico) • Obstrucción uretral: estenosis uretrales, tumores, valvas con-
y su duración puede ser recortada con tratamiento en la fase génitas.
de instauración. La aparición de anuria es rara, obligando a
descartar componente obstructivo del fallo renal.
4.4. Diagnóstico
• Poliuria ineficaz: en esta fase se produce incremento de la
diuresis pero sin corrección clínica ni bioquímica de la uremia.
Pueden producirse alteraciones hidroelectrolíticas graves. Pre- Ante un fracaso renal agudo debe realizarse:
cede en 2 o 3 días al descenso de la creatinina. No siempre
está presente. • Anamnesis y exploración física: dirigida a evaluar signos
de deshidratación (orientan hacia FRA funcional), medir la
• Restauración: se van restableciendo las funciones renales, tensión arterial, descubrir la presencia de globo vesical, son-
inicialmente las glomerulares y finalmente al cabo de meses daje (MIR), etcétera.
las tubulares.
• Analítica: que incluya iones y creatinina en orina.
• ECG: para descartar signos de hiperpotasemia.
4.3. Fracaso renal agudo obstructivo o posrenal
• Rx de tórax: para descartar edema agudo de pulmón.
Se produce por obstrucción de la vía urológica, que genera re- • Sedimento urinario en fresco (ver tabla 3 en la página
trógradamente aumento de la presión de la vía urinaria hasta siguiente): es de gran utilidad para orientar el diagnóstico
llegar al espacio urinario de la cápsula de Bowman, provocando etiológico.
dilatación de la vía urinaria (ureterohidronefrosis). Este aumento
• Ecografía renal: orienta en la distinción entre el fracaso renal
de presión en el glomérulo contrarresta la presión de perfusión
agudo (riñones de tamaño normal con buena diferenciación
renal, impidiendo el filtrado glomerular y provocando el fallo
corticomedular) y la insuficiencia renal crónica (riñones pe-
renal. Como hay sobrecarga física del glomérulo y túbulo por
queños con mala diferenciación y quistes corticales simples)
hiperpresión, si la obstrucción se mantiene en el tiempo puede
(MIR). Pero existen excepciones: la diabetes, la amiloidosis,
establecerse una NTA o glomeruloesclerosis, persistiendo el fra-
la poliquistosis renal y la trombosis de la vena renal cursan
caso renal agudo pese a la resolución del cuadro obstructivo y
con riñones aumentados de tamaño. La ecografía también
pudiendo conducir a IRC.
descarta un fracaso renal agudo obstructivo (MIR).
Es la causa del 10% de los fracasos renales agudos. Debe
descartarse siempre la presencia de globo vesical, en primer
lugar mediante la exploración física (MIR), y si fuese necesario La biopsia renal sólo se realiza para el diagnóstico etiológico
mediante ecografía (logra visualizar globo vesical y/o hidrone- del fracaso renal agudo parenquimatoso.
frosis). Conviene recordar que la presencia de diuresis no des-
carta un fracaso renal agudo posrenal (p. ej., en la hiperplasia
benigna de próstata puede existir diuresis por rebosamiento).

45
 Manual AMIR · Nefrología

SEDIMENTO LIMPIO, FRA prerrenal 4.5. Algoritmo diagnóstico y

1. CON CILINDROS Los cilindros hialinos son diagnóstico diferencial
HIALINOS fisiológicos
Algoritmo diagnóstico
CILINDROS
GRANULOSOS CON • NTA.
2. CÉLULAS EPITELIALES • Pueden aparecer Tras establecer un diagnóstico de insuficiencia renal, es de gran
POR DESCAMACIÓN también en las GMN. importancia valorar si se trata de un fracaso renal agudo o es
DEL TÚBULO la forma de presentación de una insuficiencia renal crónica. La
buena tolerancia clínica al síndrome urémico, una historia fami-
• GMN, vasculitis. liar de nefropatía, la presencia de poliuria, polidipsia, nicturia,
CILINDROS • Son patognomónicos anemia normocítica-normocrómica, hipocalcemia, hiperfosfo-
3. HEMÁTICOS de hematuria de causa remia, osteodistrofia renal, neuropatía, riñones pequeños en la
(MIR 19, 134)
glomerular. ecografía, calambres, sensación de “piernas inquietas” y prurito
sugieren patología crónica. No obstante, únicamente el conoci-
• Nefropatía miento de una función renal previamente normal permite esta-
CILINDROS DE tubulointersticial.
4. LEUCOCITOS blecer con total seguridad el diagnóstico de insuficiencia renal
• Pielonefritis aguda. En cuanto a las pruebas complementarias, la más útil
CON PIURIA (NO en ITU baja). para establecer si el origen de una insuficiencia renal es aguda
o crónica, es la ecografía (MIR). El algoritmo diagnóstico de la
• Nefritis tubulointersticial insuficiencia renal aguda se describe en la figura 2.
aguda por hipersensibi-
CILINDROS
5. lidad.
EOSINOFÍLICOS • Ateroembolia de coles- Diagnóstico diferencial
terol.

6. CILINDROS CÉREOS • Insuficiencia renal crónica. Para el diagnóstico diferencial entre insuficiencia renal aguda
prerrenal y parenquimatosa utilizamos los llamados criterios
7. CILINDROS GRASOS • Síndrome nefrótico. de prerrenalidad (MIR 19, 137; MIR 18, 128; MIR 13, 119;
MIR 10, 91). Los más utilizados son los 6 primeros que se enu-
meran en la tabla 5 (ver en la página siguiente). El iono-
Tabla 3. Utilidad del sedimento de orina en el fracaso renal agudo (MIR). grama en orina se altera con la toma de diuréticos, mientras
que la creatinina y la urea/BUN no se ven afectados por ello,
siendo dichos cocientes útiles para el diagnóstico en aquellos
• Orina rosada o parda clara, turbia. pacientes que tomaban previamente diuréticos (criterios 7 al 9).
SÍNDROME • Microhematuria.
NEFRÍTICO • Cilindros eritrocitarios, granulosos e
AGUDO hialinos. Excepciones
• Rara la leucocituria.

• Orina clara o amarilla, espumosa.
SÍNDROME • Cilindros hialinos y grasos. Lipiduria.
NEFRÓTICO • Células tubulares y algún hematíe.
Sedimento telescopado: sedimento
GMN CRÓNICA nefrítico + cilindros céreos indicadores de
atrofia tubular.
Tabla 4. Sedimentos característicos.
Existen algunas causas de fracaso renal agudo parenquimatoso
que cursan con EFNa <1% y sodio en orina <10. Son situaciones
en las que existe hipoperfusión glomerular que activa al SRAA:
• Nefropatía por contrastes radiológicos.
• Nefropatía por hemopigmentos: mioglobina (rabdomiólisis),
hemoglobina (hemólisis), bilirrubina (colestasis).
• Necrosis tubular aguda que aparece sobre un FRA prerrenal
(cirrosis, insuficiencia cardiaca…).
• GMN proliferativa endocapilar (postestreptocócica).
• Algunas nefritis intersticiales inmunoalérgicas (p. ej., por ri-
fampicina).
• Otras: vasculitis (en ocasiones), rechazo agudo del trasplante
renal, hipertensión vasculorrenal.

4.6. Tratamiento

Los dos factores más relevantes en la valoración inicial del tra-

tamiento son:
• La situación hemodinámica y el volumen de diuresis, ya que un
paciente oligoanúrico con sobrecarga de volumen y eventual
insuficiencia cardiaca congestiva supone una urgencia vital.
Figura 1.Cilindro hemático.

46
 Tema 4 · Fracaso renal agudo

Poliquistosis renal del adulto IRC

Poliquistosis Riñones pequeños

ECO

No alt. significativas Hidronefrosis

Na en orina y FENa FRA obstructivo

(no útil si diuréticos)
Sedimento

Na <30 mEq/l Na <30 mEq/l Na >30

Sedimento N Hematuria/proteinuria Hematuria/proteinuria

Excepciones FRA
FRA prerrenal parenquimatoso

- Glomerular
- Vascular
- Tubulointersticial

Biopsia
Serología

Figura 2. Algoritmo diagnóstico del fracaso renal agudo.

FRA
FRA
PAREN-
PRERRENAL
QUIMATOSO

1. NA ORINA (MEQ/L) <10 >30

2. EFNA (%) <1% >1%

ÍNDICE DE
3. <1 >1
INSUFICIENCIA RENAL

4. OSM URINARIA >500 <350

(MOSM/KG)

5. DENSIDAD URINARIA >1018 <1018

Granulosos
SEDIMENTO: + células
6. Hialinos
CILINDROS epiteliales
del túbulo

UREA ORINA/
7. >10 <5
UREA PLASMA

BUN PLASMA/
8. >20 <10
CR PLASMA

CR ORINA/
9. >40 <20
CR PLASMA Figura 3. Dispositivo de hemofiltración (ultrafiltración plasmática).

Tabla 5. Diagnóstico diferencial del fracaso renal agudo según parámetros bio-
químicos.

47
 Manual AMIR · Nefrología

• La presencia de hiperpotasemia en valores tóxicos y poten-

Regla mnemotécnica
cialmente letales (potasio mayor de 6,5 mEq/l).
Indicaciones de diálisis en FRA:
Tratamiento de soporte AEIOU
Acidosis metabólica grave
↑ Electrolitos (hiperK, hiperCa)
• Monitorizar volumen extracelular: peso diario y control
Intoxicaciones (Litio)
de la tensión arterial.
vOlumen (sobrecarga hídrica resistente a diuréticos)
• Nutrición: ingesta calórica adecuada para evitar el catabo- Uremia con manifestaciones graves (encefalopatía, pericarditis...)
lismo. Restricción proteica discreta (0,7 g/kg/día).
• Fármacos: ajustar todos ellos al grado de función renal y
eliminar los nefrotóxicos (IECA/ARA-II, diuréticos ahorradores
Tratamiento específico del FRA prerrenal
de potasio, AINE…).
• Manejo de las complicaciones hidroelectrolíticas. El tratamiento etiológico es el más importante. Se debe reali-
zar una expansión de la volemia. Si persiste la oliguria, realizar
- Sobrecarga intravascular: restricción de sodio y agua, diu- algún “toque de diurético” con dosis bajas de furosemida para
réticos, ultrafiltración. iniciar diuresis o para evitar el desarrollo de necrosis tubular
aguda oligúrica transformándolo en poliúrico (de más sencillo
- Hiponatremia: restricción de ingesta de agua libre y de las
manejo clínico (MIR) y mejor supervivencia). Puede utilizarse
soluciones hipotónicas.
una perfusión de dopamina a bajas dosis porque produce vaso-
- Hiperpotasemia (ver tema 1.6. Balance hidrosalino). dilatación renal, aunque su eficacia no está demostrada.
- Acidosis metabólica: bicarbonato sódico. En caso de fallo cardiaco se debe realizar tratamiento diurético
intensivo; la utilización de fluidoterapia sólo está indicada en
- Hipocalcemia: carbonato o gluconato de calcio (si síntomas). caso de insuficiencia cardiaca derecha por infarto masivo del
ventrículo derecho. A veces es necesario el tratamiento con
drogas inotrópicas.
Indicaciones de la diálisis en el fracaso renal agudo
(MIR)
Tratamiento específico del fracaso renal agudo
Las diálisis no parece mejorar el pronóstico en la insuficiencia parenquimatoso
renal aguda, de modo que sólo debe hacerse en caso necesa-
rio y cuando las medidas conservadoras fallan. La diálisis está Consiste en el tratamiento etiológico de la causa que lo esté
indicada en el curso de una insuficiencia renal aguda cuando produciendo.
se presenta:
• Sobrecarga hídrica: edema agudo de pulmón resistente a diu-
Tratamiento específico del fracaso renal agudo
réticos.
posrenal
• Hiperpotasemia grave (>7) persistente o con signos de toxici-
dad cardiaca.
Consiste en resolver la obstrucción que está produciendo el
• Acidosis metabólica severa (bicarbonato <10) rebelde al tra- cuadro. Es importante recordar que la colocación de una sonda
tamiento con bicarbonato. vesical descarta la presencia de uropatía obstructiva baja.
• Hipercalcemia severa.
• Presencia de síntomas y complicaciones urémicas graves: pe-
ricarditis urémica, encefalopatía urémica, enteropatía uré-
mica y trombopatía urémica con hemorragia.

48
 Tema 5
Insuficiencia renal crónica
Autores: Borja de Miguel-Campo, H. U. 12 de Octubre (Madrid). Javier Villanueva Martínez, H. U. Infanta Cristina (Parla, Madrid). Jesús Antonio Cívico
Ortega, H. U. Virgen de la Victoria (Málaga).
Enfoque MIR
Prácticamente todos los años caen 1 ó 2 preguntas sobre este
tema, acerca de las manifestaciones clínicas y el tratamiento
de determinadas complicaciones, que exigen una lectura más
comprensiva. Debes conocer las complicaciones esperables para
cada grado de insuficiencia renal, y hacer especial hincapié en la
valoración y tratamiento de la anemia (indicación de ferroterapia
y eritropoyetina, así como los niveles objetivo). El tema más
arduo, incluso para los especialistas, es la osteodistrofia renal,
por lo que no trates de dominarla (pero sí debes entender los dos
mecanismos principales que la producen).
Concepto
La insuficiencia renal crónica (o enfermedad renal crónica) se
define por la presencia de alteraciones en la estructura o fun-
ción renal mantenidos durante más de 3 meses, bien sean
marcadores de daño renal o descenso de la función de filtrado
(cualquiera de ellos es suficiente) (MIR 14, 125):
• Marcadores de daño renal: albuminuria elevada, alteraciones
en el sedimento urinario, alteraciones hidroelectrolíticas u otras
alteraciones de origen tubular, alteraciones estructurales (en
biopsia o pruebas de imagen), paciente trasplantado renal.
• Disminución de la función del filtrado: filtrado glomerular
<60 ml/min/1,73m².
Etiología
Varía según la localización geográfica y los diferentes estudios.
Los datos más fiables que existen, puesto que se registran, co-
rresponden a las causas de la insuficiencia renal en pacientes
que inician tratamiento sustitutivo renal (diálisis, trasplante). A
día de hoy se considera que tanto en Europa como en Estados
Unidos, la principal causa de insuficiencia renal crónica es la dia-
betes mellitus (MIR 11, 100), seguida de la nefropatía vascular
hipertensiva (nefroangioesclerosis). En ambas localizaciones la
nefroangioesclerosis es la primera causa de insuficiencia renal
crónica en mayores de 65 años. Ambas patologías son también
las principales responsables de inicio de tratamiento sustitutivo
renal, siendo en España las glomerunefritis crónicas una causa
igualmente prevalente.
Patogenia
El deterioro de la función renal es consecuencia de la reducción
del número de nefronas. Las nefronas que quedan sufren una
49
“hipertrofia compensadora” que produce el fenómeno de hi-
perfiltración. Sin embargo, este fenómeno de hiperfiltración es
a largo plazo desadaptativo, ya que produce esclerosis de las
nefronas funcionantes. Por ello se ha sostenido siempre que
la insuficiencia renal crónica es progresiva. Pero afortunada-
mente, gracias a nuevos fármacos (fundamentalmente IECA/
ARAII), este carácter progresivo está en entredicho, ya que al
controlar la presión intraglomerular se frena este fenómeno de
hiperfiltración y probablemente se consiga a largo plazo frenar
el deterioro de la función renal.
Existen unos factores de progresión independientes (por sí mis-
mos hacen que progrese el deterioro renal aunque desaparezca
la enfermedad causal inicial de la insuficiencia renal crónica).
Estos factores son, fundamentalmente:
• HTA: es el factor más importante.
• Proteinuria: induce inflamación y fibrosis tubulointersticial
(MIR 15, 102).
• Hipertensión intraglomerular con fenómeno de hiperfil-
tración, produciéndose más proteinuria e HTA sistémica
(MIR 17, 137). Por tanto la HTA es causa y consecuencia de
insuficiencia renal.
• Hiperlipidemia: la insuficiencia renal crónica se acompaña de
aumento de LDL, VLDL y triglicéridos que se depositan en el
tejido renal produciendo aumento de la matriz mesangial y
glomeruloesclerosis segmentaria y focal. Además producen
aterosclerosis, disminuyendo la perfusión renal.
• Hiperfosforemia y aumento del producto calcio × fósforo, fa-
voreciendo la calcifilaxia o precipitación de sales de calcio en
los tejidos blandos, como el propio riñón.
• Tabaco: cada vez está más demostrada su implicación.
Manifestaciones clínicas
Dependen de la velocidad de instauración de la insuficiencia
renal y del grado de la misma. Recordemos que la creatinina
realmente no es un buen parámetro de función renal pues
cuando comienza a elevarse ya existe reducción del 50% del
filtrado glomerular. La sintomatología asociada a la insuficiencia
renal, llamada uremia o síndrome urémico, comienza cuando
el filtrado glomerular es del 25-35% de lo normal. Aparece
hiperpotasemia e hiperfosfatemia cuando el filtrado glomeru-
lar se ha perdido en, al menos, un 70-75% (MIR 18, 129). La
hiponatremia sólo aparece si el filtrado glomerular es menor del
10%. Actualmente se distinguen 5 estadíos de insuficiencia
renal crónica, atendiendo al filtrado glomerular y al grado de
albuminuria, dado que la albuminuria ha demostrado ser un
factor de progresión renal independiente (ver tabla 1 en la
página siguiente).
 Manual AMIR · Nefrología

DESCRIPCIÓN FG ALBUMINURIA CLÍNICA

(ml/min/1,73m2)

Asintomático, sólo detectable por

marcadores de daño renal:
• Albuminuria elevada.
• Alteraciones en el sedimento urinario
Daño renal con
(hematuria, proteinuria, cilindros).
G1 FG normal o ≥90
• Síndrome nefrótico, síndrome nefrítico,
aumentado
síndrome tubular.
• Alteraciones estructurales (biopsia/pruebas de
imagen).
• Trasplantado renal.
A1: no albuminuria
FG ligeramente (<30 mg/g)
G2 disminuido
60-89 Asintomático
A2: albuminuria
FG ligera- moderada
G3A moderadamente 45-59 (30-300 mg/g)
disminuido • Elevación de urea y creatinina.
A3: albuminuria • Anemia asociada a IRC.
FG moderada- de alto grado • Isostenuria.
G3B gravemente 30-44 (>300 mg/g)
disminuido

Aparición de hiperpotasemia, acidosis,

FG gravemente
G4 disminuido
15-29 hiperfosfatemia y clínica urémica
inespecífica (astenia, anorexia, náuseas)

HTA volumen-dependiente e
<15 o tratamiento hiponatremia dilucional
G5 Fallo terminal
renal sustitutivo Clínica urémica grave (encefalopatía,
pericarditis, polineuropatía…)

Tabla 1. Estadios de la insuficiencia renal crónica (MIR 20, 112; MIR 14, 125). Los valores de filtrado glomerular (G) y de albuminuria (A) se combinan para dar el
estadío; por ejemplo, un estadio G3bA3 nos indica que el paciente tiene un FG entre 30-44 ml/min y una albuminuria de alto grado (>300 mg/día).

5.1. Aparatos y sistemas afectos Acidosis metabólica

En el síndrome urémico son múltiples los aparatos y sistemas
afectos.
Mal manejo del agua y la sal
Pérdida de la función estenúrica
La incapacidad de concentrar la orina y conservar el sodio y
el agua aparece precozmente (MIR) en la insuficiencia renal
crónica moderada, a partir de filtrados inferiores al 50% (MIR).
La pérdida de la capacidad de concentrar la orina se traduce
en una concentración progresivamente más cercana a 350
mOsm/l, con incapacidad para variarla, lo que se manifiesta en
poliuria y nicturia (por el exceso de aflujo renal con el decúbito,
en un riñón que pierde la autorregulación de su flujo). Poste-
riormente aparece tendencia a la deshidratación por la pérdida
sostenida de sodio, así como tendencia a la hiponatremia por
hemodilución.
Es multifactorial (retención de aniones, lesión tubular, ATR tipo
IV, disminución de la reabsorción de bicarbonato) existiendo
incapacidad para eliminar el exceso de ácido al disminuir la
reserva de nefronas (MIR). Clínicamente cursa con síndrome
constitucional (anorexia, náuseas, pérdida de peso), taquipnea
(respiración de Kussmaul), debilidad muscular, desmineraliza-
ción ósea (se utiliza el hueso como tampón), tendencia a la
hiperpotasemia y progresión de la insuficiencia renal crónica.
Hiperpotasemia
Aparece cuando el filtrado glomerular es menor del 25%, es-
tando favorecida por el bloqueo del SRAA (IECA/ARA-II, espi-
ronolactona), los β-bloqueantes, los diuréticos ahorradores de
potasio y la acidosis metabólica.
Alteraciones endocrinometabólicas

Retención de agua y sal El ritmo circadiano del cortisol no se modifica, no existiendo

En fases tardías se produce oliguria con retención de sodio
(pese a una excreción urinaria por mililitro aumentada) y de
agua, que conduce a HTA volumen dependiente, edemas peri-
féricos e incluso edema pulmonar.
datos de una insuficiencia suprarrenal. Se produce un déficit
asintomático de la conversión periférica de T4 a T3. En la esfera
sexual (debido al aumento de la prolactina y al déficit de FSH
y LH) aparecen disminución de la líbido e impotencia sexual,

50
 Tema 5 · Insuficiencia renal crónica

así como amenorrea (en la mujer), ginecomastia (en el varón)
y galactorrea.
En cuanto al metabolismo aparece resistencia periférica a la
acción de la insulina y dislipemia con tendencia a la hipertri-
gliceridemia y descenso del HDL con colesterol total normal,
favoreciendo la arteriosclerosis precoz.
Alteraciones hematológicas
Serie roja
Anemia normocítica normocrómica de causa multifactorial,
siendo la más importante el déficit de eritropoyetina (MIR).
También contribuyen otras causas como la ferropenia por las
pérdidas digestivas o por la hemodiálisis, el descenso de la vida
media del hematíe por ambiente urémico y el déficit de ácido
fólico y vitamina B12 que deben ser suplementados (MIR).
Dado que la ferritina es un reactante de fase aguda, que se
eleva en estados proinflamatorios como la insuficiencia renal
crónica, estos pacientes pueden tener unos niveles de ferri-
tina falsamente normales pese a existir una depleción de los
depósitos corporales de hierro. Por ello, para estimar los depó-
sitos de hierro corporales en estos enfermos, deben evaluarse
conjuntamente los siguientes parámetros: volumen corpuscular
medio (bajo en la ferropenia), ancho de distribución eritrocitario
(elevado en la ferropenia), ferritina sérica (sugerente de ferrope-
nia en estos enfermos unos niveles <100) e índice de saturación
de transferrina (IST <20% es asimismo sugerente de ferropenia
en los pacientes con IRC).
Si en un paciente con IRC y anemia se sospecha la coexistencia
de ferropenia, deben reponerse los depósitos de hierro antes
de iniciarse la terapia con análogos de la eritropoyetina, persi-
guiendo como objetivos la normalización del VCM, una ferri-
tina >100 y un IST >20% (MIR 13, 120; MIR); algunos textos
abogan incluso por tratar más agresivamente, persiguiendo una
ferritina >500 e IST >30%).
La anemia produce una disminución global de la supervivencia,
de la calidad de vida y de algunas funciones neurológicas (ca-
pacidad cognitiva, agudeza visual), así como una aumento de
la comorbilidad.
Déficit en la producción de 1-25 dihidroxicolecalciferol
El déficit en la producción de 1-25 dihidroxicolecalciferol pro-
duce osteomalacia e hipocalcemia (MIR), que, a su vez, produ-
cen hiperparatiroidismo.
Disminución de la eliminación renal de fósforo
La hiperfosfatemia aparece cuando el filtrado glomerular baja al
25%. La hiperfosforemia estimula directamente a la PTH para au-
mentar la eliminación renal de fósforo, que está comprometida
en la insuficiencia renal (MIR 12, 103). Por otra parte, el exceso
de fósforo facilita la entrada de calcio en el hueso y las pérdi-
das renales de calcio, ocasionando hipocalcemia (MIR 18, 129).
Dicha hipocalcemia de nuevo contribuye al hiperparatiroidismo
secundario.
Por lo tanto, el hiperparatiroidismo es secundario a la enferme-
dad renal, estimulándose la PTH por dos vías (los dos estímulos
fundamentales para su síntesis son la hipocalcemia y la hiper-
fosfatemia). Es por ello que en la insuficiencia renal crónica la
PTH se eleva precozmente y de forma progresiva (MIR).
De manera fisiológica, el exceso de PTH produce un aumento
de las pérdidas renales de fósforo (como hemos dicho, inútil en
la insuficiencia renal crónica por disminución del filtrado) así
como una activación de los osteoclastos (que producen reabsor-
ción ósea y liberan calcio y fósforo tratando de normalizar el
calcio). Este exceso de reabsorción ósea da lugar a la aparición
de osteítis fibrosa quística y al aumento del producto calcio ×
fósforo. Cuando este producto es mayor de 70 se produce cal-
cificación metastásica de tejidos blandos (como pared vascular,
válvulas cardiacas, miocardio, ojos, tejido celular subcutáneo,
etc). Finalmente, en la insuficiencia renal crónica avanzada,
existe resistencia a la acción de la PTH a nivel del hueso, por lo
que no se puede movilizar más calcio del mismo y se favorece
la hipocalcemia. En estos pacientes la tetania es poco frecuente,
excepto si reciben altas dosis de bicarbonato, ya que la alcalosis
favorece su aparición.

Serie blanca
Predisposición a las infecciones por disfunción de los leucocitos
(alteraciones en la quimiotaxis, fagocitosis, etc.). Con frecuencia
existe neutrofilia relativa.

Serie plaquetaria y coagulación

Existe tendencia al sangrado por trombopatía urémica (MIR)
con alteración de la agregación y adhesión plaquetaria, además
de déficit de los factores VIII y III, reducción del ADP plaque-
tario y aumento del AMPc. Esta trombopatía puede revertirse
provisionalmente con desmopresina (se utiliza como profilaxis
en perfusión intravenosa cuando se va a someter al paciente
urémico a una prueba diagnóstica agresiva como, por ejemplo,
una biopsia renal).

Osteodistrofia renal

Dentro del concepto de osteodistrofia renal se incluyen todas

las alteraciones óseas producidas por la propia enfermedad Figura 1. Osteodistrofia renal con osteoesclerosis. Esclerosis en los platillos verte-
renal. Existen dos vías que conducen a ello. brales superior e inferior que configuran la imagen de columna en jersey de rugby.

51

Disminución de función renal
Hiperfosfatemia
Quelantes con
aluminio
Enfermedad
ósea adinámica Hiperparatiroidismo
Calcificación vascular
(CaxP >70)
Figura 2. Fisiopatología de la osteodistrofia renal.
En el hiperparatiroidismo secundario, las células de las glán-
dulas paratiroideas suelen sufrir hiperplasia. En ocasiones, el
estímulo es tan intenso que se desarrolla un adenoma inde-
pendiente que no responde a ningún tipo de tratamiento (ni
siquiera al trasplante renal normofuncionante). Esta situación
se denomina como hiperparatiroidismo terciario.
(Ver figura 2)
Enfermedad ósea adinámica
Imposibilidad para el recambio óseo. La forma clásica (osteo-
patía por aluminio) se produjo por la utilización de quelantes
del fósforo orales que contenían aluminio (el aluminio se une
al hueso e impide el remodelado futuro), ya retirados del mer-
cado. Existe otra forma (osteopatía adinámica) que persiste en
la actualidad, cuya prevalencia ha aumentado en pacientes an-
cianos, diabéticos y en aquellos sometidos a diálisis peritoneal
(MIR 19, 229), por mecanismos no del todo conocidos. Se pos-
tula que la existencia de un hipoparatiroidismo relativo para el
grado de función renal, posiblemente inducido por un excesivo
tratamiento con vitamina D, pudiera ser el responsable.
Complicaciones digestivas
Se produce anorexia, que es el síntoma que principalmente
mejora con el inicio de la diálisis. Además aparecen náuseas y
vómitos. Existe mayor incidencia de hemorragia digestiva alta
y ulcus péptico por hipersecreción ácida así como tendencia a
la hemorragia por la trombopatía urémica. Pueden aparecer
también íleo paralítico o colitis urémica.
Complicaciones cardiovasculares
Hay tendencia a la arteriosclerosis acelerada, siendo el infarto
agudo de miocardio la primera causa de muerte en estos pa-
cientes (MIR); son muy frecuentes también la enfermedad ce-
rebrovascular y la arteriopatía periférica. Hoy día se considera la
IRC un equivalente de riesgo cardiovascular de cara al manejo
de los factores de riesgo.
También aparece HTA, que es la complicación más frecuente
de la enfermedad renal en fase terminal, y a su vez es causa
Manual AMIR · Nefrología
Diálisis
Disminución síntesis Acúmulo ß2
1,25 (OH)2D3 microglobulina
Disminución Osteomalacia/ Artropatía
Ca ionizado raquitismo amiloide
Osteítis fibrosa quística
(gran recambio óseo)
de progresión del proceso de arteriosclerosis y favorece el de-
terioro de la función ventricular, con aparición o progresión
de insuficiencia cardiaca y mayor deterioro de la función renal.
Debido a la retención hídrica, HTA, hiperaldosteronismo secun-
dario y arteriosclerosis puede aparecer insuficiencia cardiaca,
acompañada o no por edema agudo de pulmón. La pericarditis
urémica es una indicación de diálisis urgente. La miocardiopatía
urémica es una complicación poco frecuente.
Complicaciones neurológicas
• ACV: mayor incidencia en estos pacientes.
• Polineuropatía urémica: es inicialmente sensitiva, distal y de
predominio en miembros inferiores. Clínicamente cursa con
dolor neuropático en pies y síndrome de piernas inquietas.
Es indicación de diálisis, pues si no se instaura tratamiento
sustitutivo renal, aparecerá afectación motora con debilidad,
arreflexia y mioclonías.
• Encefalopatía urémica: indicación de diálisis urgente.
• Demencia dialítica: se produce por acúmulo de aluminio
(asociado al agua de diálisis y quelantes con alumino). Cursa
con deterioro cognitivo progresivo hasta llegar al coma y la
muerte. Si se trata precozmente puede detenerse su evolu-
ción. Para ello hay que utilizar agua de diálisis sin aluminio
y evitar el hidróxido de aluminio como quelante del fósforo.
Pueden utilizarse quelantes de aluminio como el EDTA.
• Síndrome de desequilibrio: es frecuente en pacientes que ini-
cian diálisis partiendo con niveles plasmáticos de urea muy
elevados y cuando se realizan diálisis rápidas o con líquido de
diálisis inadecuado. Se produce por desigual depuración de la
sangre y el LCR, con desequilibrio osmótico entre ambos: al
disminuir bruscamente los niveles de urea y otros metabolitos
osmóticamente activos se crea un gradiente osmótico que
produce edema cerebral. La clínica puede ir desde cefalea,
náuseas, vómitos y visión borrosa hasta convulsiones, som-
nolencia, coma y muerte (MIR). Se previene evitando diálisis
prolongadas durante las primeras sesiones de diálisis y utili-
zando líquido de diálisis adecuado. El tratamiento consiste en
diálisis adecuadas y manitol al 20% intravenoso.
52
 Tema 5 · Insuficiencia renal crónica

MECANISMO CARACTERÍSTICAS

OSTEOMALACIA Disminuye el tejido mineralizado

(LLAMADA RAQUITISMO RENAL Déficit de vitamina D Las costillas son los huesos
SI OCURRE EN LA INFANCIA) más afectados Indolora

Aumento de recambio óseo: resorción ósea

subperióstica (típica en falanges y clavícula),
OSTEÍTIS FIBROSA QUÍSTICA Hiperparatiroidismo
fibrosis, quistes óseos (en ocasiones
con hemorragia: “quistes pardos”)

Zonas de osteopenia alternadas con zonas

OSTEOSCLEROSIS U Osteomalacia seguida de calcificación
de hipercalcificación, especialmente en
OSTEOPETROSIS raquis (“columna en jersey de rugby”) y
calota (“cráneo en sal y pimienta”).

CaxP >70: Hiperparatiroidismo, tratamiento Calcificación metastásica de tejidos blandos,

CALCIFICACIÓN con vitamina D (aumenta calcio y como pared vascular, válvulas cardiacas,
fósforo) y con suplementos de calcio miocardio, ojos, tejido celular subcutáneo, etc.

Acúmulo de β2μglobulina en forma

ARTROPATÍA AMILOIDE de amiloide, en pacientes durante Túnel carpiano (lo más frecuente)
más de 5 años en hemodiálisis

Osteopatía por aluminio: El aluminio bloquea la mineralización

líquidos de diálisis, quelantes del fósforo
(ya retirados del mercado)
ENFERMEDAD ÓSEA
ADINÁMICA Osteopatía adinámica: multifactorial.
Mayor riesgo en ancianos,
diabéticos y diálisis peritoneal.
osteoide. Muy dolorosa.
Fracturas patológicas en costillas y fémur.
Situación de hipoparatiroidismo relativo al grado
de insuficiencia renal. Exceso de tratamiento
de vitamina D como factor favorecedor.

Tabla 2. Alteraciones óseas asociadas a la insuficiencia renal crónica.

Complicaciones cutáneas puede emplear la diálisis si aparece deterioro de la función renal

La complicación cutánea más frecuente es el prurito. Es de etio-
logía multifactorial hallándose como posibles causas el ascenso
de PTH y la calcificación de tejido celular subcutáneo. No me-
jora con la diálisis. Se suele producir una coloración amarillenta
por acúmulo de urocromos. Debido a la tendencia al sangrado
aparecen hematomas y equimosis. Hay una dificultad para la
curación de las heridas. En casos excepcionales de insuficiencia
renal muy avanzada no tratada puede aparecer la escarcha uré-
mica (se produce cuando la urea precipita en el sudor en forma
de un polvo blanco).
(que además suele ser reversible).
5.2. Tratamiento
Consiste en evitar, en la medida de lo posible, todas las al-
teraciones multisistémicas asociadas a la insuficiencia renal.
Además, es importante evitar los fármacos nefrotóxicos, los
contrastes yodados (MIR 14, 123) y el contraste paramagné-
tico (gadolinio).
• Dieta de insuficiencia renal crónica. Consiste en una dieta de
las siguientes características:

Esclerosis sistémica nefrogénica
Complicación grave de reciente identificación. Se trata de un
cuadro similar a la esclerosis sistémica progresiva, con esclero-
dermia y depósitos viscerales de colágeno, pero sin el perfil in-
munológico clásico. Su etiopatogenia no es bien conocida, pero
se ha asociado a la administración de contrastes con gadoli-
nio (utilizados en RMN) en casi todos los casos, aumentando su
incidencia en pacientes dializados (sobre todo si reciben diálisis
peritoneal).
No se conoce medida preventiva ni terapéutica eficaz, por lo
que a día de hoy se considera contraindicada la RMN con
contraste en IRC grave, siendo preferible el uso de técnicas
de imagen que usen contrastes yodados (p. ej., la TC) ya que
existen medidas de nefroprotección previas a la prueba, y se
- Restrictiva en potasio (evitar frutas y verduras frescas) y fós-
foro (evitar lácteos).
- Hiposódica.
- Restricción proteica moderada (máximo 0,6 g proteínas/kg/
día): para evitar acumulación de productos catabólicos de
las proteínas.
- Restricción hídrica cuando el paciente entra en diálisis.
- Abandono absoluto del tabaco.
• Suplementos de calcio como el carbonato cálcico, cuando el
calcio esté disminuido: es fundamental para prevenir el hiper-
paratiroidismo evitar la hipocalcemia y la hiperfosforemia.
• Quelantes de fósforo, basados en el calcio (carbonato o
acetato cálcico) o libres de él (sevelamero, lantano): hay
que evitar el hidróxido de aluminio por las complicaciones

53
 Manual AMIR · Nefrología

neurológicas descritas anteriormente (MIR). El objetivo del • Tratamiento de la dislipemia asociada: mediante la adminis-
tratamiento es conseguir unos niveles de calcio y fósforo tración de estatinas.
normales y de PTH <110 (objetivos más estrictos en estadios
• Tratamiento sustitutivo renal.
leves-moderados).
Hemodiálisis, diálisis peritoneal o trasplante, cuando el trata-
• Calcitriol: debe administrarse cuando el calcio y el fósforo
miento conservador es insuficiente. La hemodiálisis requiere
estén bajos. Está contraindicado si existe hiperfosforemia,
un acceso venoso de alto flujo para su realización: fístulas
pues la vitamina D la agravaría. Se debe mantener el pro-
arterio-venosas primarias o mediante injerto sintético, o bien
ducto Ca x P inferior a 55 para evitar la calcifilaxia.
catéteres tunelizados (tipo Hickman). El acceso de elección es
• Mantener el equilibrio ácido-base mediante la administración la fístula arterio-venosa primaria en el miembro superior no
de suplementos de bicarbonato sódico oral, para mantener dominante (típicamente construidas mediante anastomosis
cifras de 17-20 mEq/l. de la vena cefálica con la arterial radial por parte de un ciru-
jano vascular). Dado que una fístula primaria necesita unos
• Administración de eritropoyetina humana recombinante
meses de maduración para poder ser utilizada, los pacientes
junto a ferroterapia intravenosa u oral para mantener unos
deben ser derivados a un cirujano vascular para realización
niveles objetivos de Hb 11-12 g/dl y Hto 33-36%. Niveles
de la fístula cuando se estime un inicio de hemodiálisis en
superiores de Hb se asocian a HTA (especialmente diastólica)
menos de un año: estadio IV avanzado (FG <20-25 ml/min),
(MIR 10, 92) y aumento de ACVA.
creatinina sérica >4 mg/dl o rápido deterioro de función renal
• Tratamiento enérgico de la HTA: los objetivos de control de (MIR 14, 125). Ninguno de estos criterios aisladamente es
los pacientes nefrópatas son iguales a los de la población criterio absoluto y la decisión clínica debe individualizarse.
general (<140/90 mmHg), salvo en pacientes con proteinuria
Es importante tener en cuenta que el inicio del tratamiento
>0.5 g/24 h, cuyo objetivo de PAS puede reducirse a <130
sustitutivo no depende de las cifras analíticas, sino de la sin-
mmHg. Los IECA/ARA-II son fundamentales para controlar la
tomatología del paciente. La causa más frecuente de muerte
progresión de la insuficiencia renal crónica, ya que disminu-
en pacientes tratados con diálisis o trasplante renal son las
yen la presión intraglomerular y por tanto la hiperfiltración y
enfermedades cardiovasculares (MIR).
la proteinuria, pero hay que controlar los niveles de potasio,
especialmente en las dos primeras semanas de su introduc-
ción y en la insuficiencia renal crónica avanzada. Existen dos
tipos de receptores para la angiotensina II: el AT1 (que pro-
duce la contracción de las células musculares lisas y liberación
de aldosterona por las suprarrenales y de noradrenalina en
las terminales nerviosas simpáticas) y el AT2 (que estimula
la síntesis de óxido nítrico y la reparación celular). Los ARAII
sólo bloquean el AT1, produciendo vasodilatación periférica y
disminución de la aldosterona y de la noradrenalina, disminu-
yendo las resistencias periféricas. Como no bloquean el AT2,
no se inhibe la producción de óxido nítrico ni la reparación
celular, con los beneficios cardivasculares que ello supone. No
obstante, de momento sus indicaciones y contraindicaciones
son similares a los de los IECA, aunque no producen tos.

54
 Tema 6
Tubulopatías hereditarias

Autores: Alberto López-Serrano, H. U. San Juan de Alicante (Alicante). José Loureiro Amigo, H. Moisès Broggi (Sant Joan Despí, Barcelona). Ilduara
Pintos Pascual, H. U. Fundación Jiménez Díaz (Madrid).

Enfoque MIR

Es un tema árido, del que aparecen preguntas cada 2 años aproxi-

madamente. En los últimos años han aparecido algunas preguntas
de nefropatías quísticas; lo mejor es simplificarlas con una tabla
comparativa como la que figura en el manual. Te recomendamos
asimismo que las tubulopatías (ATR, Bartter, Gitelman, Fanconi,
glucosuria renal) las estudies junto con la Fisiología (tema 1.
Introducción. Recuerdo anatomofisiológico.).

6.1. Nefropatías quísticas

(Ver tabla 1 en la página siguiente)

Figura 2. Poliquistosis renal, pieza quirúrgica.

Otras nefropatías quísticas

• Quistes renales simples: son más frecuentes en el polo supe-

rior y no tienen significación patológica.
• Enfermedad renal quística adquirida: son quistes renales que
aparecen en pacientes que llevan muchos años en diálisis. Es
posible que tengan mayor riesgo de malignización. En este
caso los riñones son de tamaño pequeño.

6.2. Acidosis tubulares renales

Como consecuencia de las enfermedades renales pueden apa-

recer dos tipos de acidosis metabólicas. Recordemos el con-
cepto de anión GAP: [GAP-]=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-]) (=12±4 en
condiciones normales), que se basa en el principio de la elec-
troneutralidad. Figura 3. Riñón en esponja. Al corte, tanto la corteza como la médula tienen
transformación quística de los túbulos colectores.

Aneurisma del Hematuria (lo más Prolapso mitral Litiasis

polígono de Willis característico) También coartación aorta (por ácido úrico) Poliglobulia

Herencia AD
Quistes en corteza y médula bilaterales
Se asocia a quistes hepáticos
HTA que exige control riguroso
Evolución a IRC frecuente

Figura 1. Enfermedad poliquística del adulto.

55

ENFERMEDAD
POLIQUÍSTICA DEL ADULTO
(MÁS FRECUENTE QUE LA
DEL NIÑO, LA MÁS FRECUENTE
DE LAS CONGÉNITAS)
Autosómica dominante (AD)
HERENCIA (MIR) (cromosoma 16)
Quistes corticales y medulares
que van comprimiendo las
AP estructuras renales +
nefroesclerosis cortical
EDAD DE
INICIO DE 50-60 años
LA CLÍNICA
1. Nicturia.
2. Hematuria macro o
microscópica.
3. Litiasis (por ácido úrico).
4. ITU.
5. HTA (30%).
6. Poliglobulia por aumento
CLÍNICA de EPO: existe menor ane-
mia para el grado de insufi-
ciencia renal (MIR).
7. Masa abdominal palpable.
8. Rotura de quiste: cursa con
macrohematuria y dolor
tipo cólico nefrítico.
EVOLUCIÓN
Lenta
A IRC
1. Quistes extrarrenales:
hígado, bazo, mesenterio,
útero (MIR).
2. Aneurismas intracraneales
con más frecuencia de hemo-
ASOCIA- rragia subaracnoidea y exitus.
CIONES 3. Hernias inguinales.
4. Diverticulosis colónica.
5. Valvulopatía (prolapso
mitral, insuf. mitral,
tricuspídea y aórtica).
Ecografía (MIR 13, 121):
DIAGNÓS- quistes renales bilaterales en
TICO riñones de bordes irregulares
y tamaño aumentado
TAMAÑO Aumentado
RENAL
De soporte: control de
TA, ITU, nefrolitiasis
TRATA- Consejo genético
MIENTO Tolvaptán y análogos de
la somatostatina parecen
disminuir la progresión a IRC.
Tabla 1. Enfermedades quísticas del riñón.
Manual AMIR · Nefrología
ENFERMEDAD
POLIQUÍSTICA DEL NIÑO
Autosómica recesiva (AR)
(cromosoma 6)
Quistes formados por
dilatación de túbulos
distales y colectores con
fibrosis intersticial
Al nacimiento
1. Masa abdominal bilateral al
nacimiento. 1. Nicturia, poliuria (alteración
2. HTA.
3. Alteración función 2. Alt. acidificación: orinas
isostenúrica.
4. Insuficiencia renal 3. Nefropatía pierde sal grave
progresiva.
4. Anemia grave.
5. HTA sólo en estadio final.
Rápida
1. Quistes hepáticos con
fibrosis periportal.
Desarrollo de cirrosis,
hipertensión portal, varices
esofágicas, y hepatoesple-
nomegalia.
2. Hipoplasia pulmonar, por
compresión por los quistes.
Ecografía (incluso intraútero):
quistes y riñones de
tamaño aumentado
Aumentado
De soporte: control de
TA, ITU, nefrolitiasis
Trasplante renal y/o hepático
cuando insuficiencia de
órgano terminal.
56
NEFRONOPTISIS
Y ENFERMEDAD
QUÍSTICA MEDULAR
Nefronoptisis: AR
Enf. quística medular: AD
Quistes de muy pequeño
tamaño (microscópicos,
en ocasiones de pocos
mm) en región medular
y cortico-medular, con
fibrosis tubulointersticial
Infancia
Similar a NTIC grave:
función isostenúrica).
alcalinas, ATR.
(no responde a
mineralcorticoides).
Nefronoptisis:
infancia-adolescencia
Enf. quística medular:
20-40 años
Degeneración retiniana:
Displasia retiniana renal,
retinitis pigmentaria
(aparece sólo en la AR)
Eco (riñones disminuidos
de tamaño), TAC, urografía
(quistes corticomedulares)
Disminuido
De soporte: aumentar
ingesta de sodio, agua
y bicarbonato. EPO
Consejo genético
RIÑÓN EN ESPONJA,
MEDULAR O ENFERMEDAD
DE CACCHI-RICCI
(LA MÁS FRECUENTE)
Suele ser esporádica
(raramente es AD)
(MIR 17, 144)
Dilatación de los conductos de
Bellini (porción terminal de los
túbulos colectores, en su unión
con papila), que con frecuencia
contienen oxalato, apareciendo
nefrocalcinosis papilar
20-40 años
Asintomática, pudiendo
diagnosticarse de manera
casual al hacer una
radiografía de abdomen
Existe mayor predisposición a:
1. Litiasis de oxalato cálcico.
2. ITU.
3. Hematuria
monosintomática.
4. Nefrocalcinosis
medulo-papilar.
No hay mayor incidencia
de HTA y la insuficiencia
renal crónica es muy rara
No, es benigna (MIR)
No
Urografía (imagen en ramo
de flores), radiografía
de abdomen (imagen de
cepillo: calcificaciones)
Asimetría renal (el más
grande es el más lesionado)
Alta ingesta hídrica
para evitar litiasis
 Tema 6 · Tubulopatías hereditarias

ATR I (DISTAL) ATR II (PROXIMAL) ATR IV

Túbulo proximal:
1. ALTERACIÓN Túbulo distal: ↓ eliminación H+ Túbulo distal: ↓ secreción renina
↓ reabsorción HCO3-

Adquirida (causas de NTIA y

NTIC; rechazo crónico; cistinosis;
enfermedades que cursan con
2. ETIOLOGÍA Congénita (AD)
hiperγglobulinemia: mieloma,
Adquirida (DM, HTA…)
Waldeström; sarcoidosis; LES;
tetraciclinas caducadas)

Poliuria
Hipercalciuria
Hipoaldosteronismo
3. CLÍNICA Raquitismo/osteomalacia Poliuria
hiporreninémico
Litiasis
Nefrocalcinosis (MIR)

4. POTASIO SÉRICO Disminuido Disminuido Aumentado

GRADO DE
5. Grave Leve/moderada Leve/moderada
ACIDOSIS

PH URINARIO TRAS
6. SOBRECARGA >5,5 <5,5 <5,5
ÁCIDA

Tabla 2. Acidosis tubular renal.

Acidosis glomerular para concentrar la orina y para reabsorber potasio, apareciendo

Por retención de ácidos al disminuir el filtrado glomerular. Es
una acidosis con GAP aumentado (o normoclorémica) porque
se acumulan ácidos endógenos (ácidos orgánicos, sulfatos, fos-
fatos) no volátiles (y por tanto no eliminables por la respiración)
y no medibles por el laboratorio. Como se ha de mantener el
principio de electroneutralidad existe por definición un anión
GAP elevado.
poliuria e hipopotasemia. La acidosis crónica reduce la reab-
sorción tubular de calcio, apareciendo hipercalciuria, un leve
hiperparatiroidismo 2.º y formación de litiasis de fosfato cálcico
y nefrocalcinosis. En los niños se produce raquitismo con retraso
del crecimiento y en los adultos osteomalacia (MIR). En orina
el pH no baja de 5,5 pese a la sobrecarga ácida con cloruro
amónico, que agrava la acidosis (MIR).
Etiología

Acidosis tubular Suele ser congénita, con herencia autosómica dominante. Rara
vez es esporádica.

Por pérdida renal de bicarbonato (ya sea por incapacidad de

reabsorción del mismo o por incapacidad de secreción de hi- Tratamiento
drogeniones). Es una acidosis hiperclorémica (y por tanto por Administrar aportes de bicarbonato hasta corregir la acidosis y
definición con GAP normal (MIR)). Existen cuatro tipos funda- la hipercalciuria.
mentales de acidosis tubular renal (ATR):

• ATR distal o tipo I.
• ATR proximal o tipo II.
• ATR combinada o tipo III.
• ATR tipo IV o hipoaldosteronismo hiporreninémico o acidosis
tubular hiperpotasémica.
(Ver tabla 2)
ATR distal o tipo I (ver figura 4 en la página siguiente)
El defecto radica a nivel del túbulo distal, el cual no puede
eliminar hidrogeniones libres ni combinados con fosfato mo-
nosódico o amonio, y tampoco puede reabsorber el poco bicar-
bonato que llega a dicho túbulo distal. Existe además dificultad
ATR proximal o tipo II (ver figura 5 en la página siguiente)
Se produce una pérdida renal de bicarbonato debido a un de-
fecto en la reabsorción del mismo. El túbulo proximal presenta
un umbral disminuido para reabsorber bicarbonato de modo
que pierde bicarbonato por orina incluso con niveles plasmáti-
cos de bicarbonato inferiores a 16 mEq/L. Sin embargo, una vez
que el bicarbonato en sangre es inferior al umbral del paciente
ya no se pierde este ion por orina, por lo que la orina puede
tener un pH <5,6. Esto explica por qué en estos pacientes,
cuando existe una acidosis metabólica intensa, puede existir
una orina ácida que no contenga bicarbonato. El bicarbonato
arrastra sodio en la luz tubular; el aumento del flujo tubular
distal de sodio estimula al SRAA (a través de la mácula densa),
provocando un aumento de la excreción de potasio e hidroge-

57
 Manual AMIR · Nefrología

niones. Por esta capacidad de compensación del túbulo distal la

acidosis es más leve que en el tipo I. Otras diferencias con la tipo
I consisten en que la hipercalciuria es moderada siendo excep-
cional la nefrocalcinosis medular (MIR) y que el pH urinario tras
H+ sobrecarga ácida con cloruro amónico desciende por debajo
de 5,5 (como en condiciones normales, porque el túbulo distal
Ca2 puede compensar).
Hipercalciuria Ca2 Acidosis
Etiología
Litiasis,
nefrocalcinosis Suele formar parte de un trastorno generalizado de la función
tubular proximal:

• Congénita.
• Secundaria.
- Cualquier causa de NTIA y NTIC (p. ej., el rechazo crónico).
- Cistinosis.
Figura 4. ATR I. - Enfermedades que cursan con hipergammaglobulinemia:
mieloma, Waldeström.
- Sarcoidosis.
- LES.
- Tetraciclinas caducadas.

H+
Tratamiento
HCO3 -
Consiste en aportar suplementos de bicarbonato y potasio. A
Hipopotasemia K+ veces se dan tiazidas para producir cierta depleción de volumen
y así estimular más la reabsorción proximal de bicarbonato.
Acidosis, HCO3-
bicarbonaturia
Acidosis tubular combinada o tipo III

Son una mezcla del tipo I y tipo II (umbral de bicarbonato bajo

y disminución de la capacidad de eliminar amonio y acidez ti-
tulable). Se debe a defecto congénito en la enzima anhidrasa
carbónica.

Figura 5. ATR II. Acidosis tubular tipo IV (ver figura 6)

También conocida como hipoaldosteronismo hiporreninémico

Hiperpotasemia K+ o acidosis tubular hiperpotasémica. Existe una alteración ad-
quirida de la nefrona distal en el contexto de enfermedades
renales que cursan con cierto grado de insuficiencia renal. Los
niveles de renina y aldosterona están disminuidos. Su principal
rasgo clínico es una importante facilidad para la aparición de
hiperpotasemia ante mínimos estímulos (p. ej., depleción de
K+
volumen, ahorradores de potasio a dosis bajas…).
Las causas más frecuentes son:
Acidosis
• Nefropatía diabética (es la causa más frecuente).
• Nefroangioesclerosis (HTA).
• NTIC.
ALDOSTERONA
Tratamiento
RENINA Administrar aportes de bicarbonato y fluorhidrocortisona o
cualquier otro mineralcorticoide.
Hipoaldosteronismo
hiporreninémico
Figura 6. ATR IV.

58
 Tema 6 · Tubulopatías hereditarias

6.3. Síndrome de Bartter (MIR) Na+

Na+

Se trata de un defecto congénito autosómico recesivo en el

transportador Na+K+2Cl- de la rama ascendente gruesa del asa Ca+
de Henle. Esta alteración produce dos consecuencias funda- K+
mentales:
H+ K+
Nunca HTA
• No se reabsorbe potasio y aparece hipopotasemia. Dicha
hipopotasemia estimula a las células intersticiales, que se Na+
hiperplasian y aumentan la síntesis de prostaglandinas E y Resistencia
F (vasodilatadores renales). Éstas, a su vez, estimulan a las vascular a la AT-2 Na+ K+
células granulares del aparato yuxtaglomerular, que también Cl-
se hipertrofian y activan el SRAA (hiperaldosteronismo hipe-
Bradicininas
rreninémico) que a su vez acaba aumentando la síntesis de Alcalosis H+
bradiquinina (también vasodilatadora renal). Existe un pre-
dominio de las sustancias vasodilatadoras que ocasiona una Sist. R-A-Ald. PGs Hipopotasemia K+
resistencia vascular a la angiotensina II. Por eso en el sín-
drome de Bartter nunca existe HTA y existen alteraciones de Hipercalciuria Ca2+
la función plaquetaria. Hiperaldosteronismo
hiperreninémico Hipomagnesemia Mg2+
• No se reabsorbe sodio en el asa de Henle, que sigue por la luz
tubular hasta el túbulo distal, donde se intercambia por calcio
(apareciendo hipercalciuria) y sigue hasta el túbulo colector Figura 7. Síndrome de Bartter.
cortical donde se intercambia por potasio e hidrogeniones
(apareciendo una alcalosis metabólica hipopotasémica y aci-
duria paradójicas). También existe magnesuria e hipomagne- Tratamiento
semia.
Consiste en la administración de suplementos de potasio, cloro
En resumen, en el síndrome de Bartter aparece: y sodio. También son útiles la indometacina y los diuréticos aho-
rradores de potasio.
• Hipopotasemia.
• Hiperplasia del aparato yuxtaglomerular.
• Hiperaldosteronismo hiperreninémico y excreción urinaria au-
6.4. Síndrome de Gitelman
mentada de catecolaminas.
• Ausencia de HTA y edema. Es una enfermedad congénita autosómica recesiva caracteri-
zada por alteración del transportador Na-Cl del túbulo distal.
• Agregación plaquetaria defectuosa. No se reabsorbe sodio, que permanece en el ultrafiltrado hasta
llegar al túbulo colector cortical, donde se intercambia por po-
• Hipercalciuria.
tasio e hidrogeniones, produciendo también alcalosis e hipo-
• Alcalosis metabólica. potasemia. Existe igualmente un exceso de prostaglandinas,
renina y aldosterona, pero como no existe intercambio en tú-
• Hipomagnesemia.
bulo distal por calcio, en vez de hipercalciuria hay hipocalciuria.
Por tanto es similar al Bartter, con tres diferencias:
Clínica • El trastorno es en el túbulo distal.
• Existe hipocalciuria en vez de hipercalciuria.
Debuta en la infancia. La clínica más característica suele ser
retraso del crecimiento, debilidad muscular y tetania. También • La hipopotasemia suele ser menos grave que en el Bartter.
aparecen poliuria, polidipsia y vómitos.
Tratamiento
Diagnóstico diferencial
El mismo que el del Bartter.
Se debe establecer el diagnóstico diferencial con las siguientes
situaciones: (Ver figura 8 en la página siguiente)
• Ingesta subrepticia de diuréticos (alcalosis hipopotasémica
por hiperaldosteronismo hiperreninémico secundario a la de-
pleción por diuréticos). 6.5. Síndrome de Liddle
(pseudohiperaldosteronismo)
• Abuso de laxantes.
• Vómitos psicógenos o autoprovocados en enfermos psiquiá-
Se trata de una enfermedad congénita caracterizada por hiper-
tricos.
función del transportador de sodio del túbulo colector, reabsor-
• NTIC con síndrome pierde sal e hipopotasemia (enf. quística biéndose sodio que se intercambia por potasio e hidrogeniones.
medular, nefropatía por reflujo, uropatía obstructiva, ATR). De esta forma aparecen dos consecuencias:

59
 Manual AMIR · Nefrología

Hipocalciuria Ca2+ Retención de Na+ Na+

Na+

Na+ K+ K+

H+ H+
Nunca HTA

Na+
Resistencia
vascular a la AT-2 K+

2Cl- HTA
Bradicininas
Alcalosis K+ Hipopotasemia K+
ALDOSTERONA
Alcalosis H+
Sist. R-A-Ald. PGs Hipopotasemia K+
RENINA

Hiperaldosteronismo Hipoaldosteronismo
hiperreninémico hiporreninémico
Pseudohiperaldosteronismo

Figura 8. Síndrome de Gitelman. Figura 9. Síndrome de Liddle.

• Reabsorción exagerada de sodio, con expansión de volumen.

6.7. Síndrome de Fanconi
Aparece HTA e inhibición del SRAA.
• Pérdidas renales de potasio e hidrogeniones que dan lugar a
Es una alteración del túbulo proximal, con inhibición de la reab-
la aparición de una alcalosis metabólica hipopotasémica.
sorción de aminoácidos, proteínas, glucosa, fosfatos, potasio,
calcio, ácido úrico y bicarbonato.
Tratamiento
Etiología
El tratamiento consiste en la restricción del sodio y la administra-
ción de diuréticos ahorradores de potasio como amiloride o tria-
• Fanconi 1.º: puede ser esporádica o hereditaria pudiendo se-
mtirene. La indometacina y la espironolactona no son eficaces.
guir cualquier patrón de herencia.
• Fanconi 2.º:
(Ver figura 9)
- Enfermedades de depósito: Wilson, glucogenosis…

6.6. Diabetes insípida nefrogénica - Amiloidosis.

- Mieloma múltiple.
(Ver manual den Endocrinología) - Síndrome nefrótico.
- Síndrome de Sjögren.

Recuerda...

POTASIO PH TENSIÓN CALCIO EN

RENINA ALDOSTERONA
PLASMÁTICO PLASMÁTICO ARTERIAL ORINA

LIDDLE ↓ Alcalosis ↑ ↓ ↓ Normal

GITELMAN ↓ Alcalosis ↓ + + ↓

BARTTER ↓ Alcalosis ↓↓↓ +++ +++ ↑

Ten en cuenta que:

¡¡Todas son alcalosis excepto las que se llaman acidosis!!
Todas tienen ↓ K+ plasmático excepto la acidosis tipo IV
En el Bartter nunca hay HTA

60
 Tema 6 · Tubulopatías hereditarias

- Riñón trasplantado. Clínica

- Intoxicación por metales pesados, compuestos orgánicos y
fármacos.
Clínica (MIR)
Se caracteriza por la aparición de glucosuria (SIN hiper ni hipo-
glucemia), aminoaciduria, nefropatía pierde sal, ATR proximal y
distal, hipercalciuria, fosfaturia con hipofosfatemia (osteomala-
cia y raquitismo), etc. Existe una mayor frecuencia de anemia
hemolítica, rabdomiólisis y disfunción leucocitaria y plaquetaria.
Tratamiento
El mejor tratamiento es el etiológico, si éste es posible. También
son útiles los suplementos de fósforo, potasio y bicarbonato.
Se caracteriza por la aparición de poliuria y polidipsia. En oca-
siones puede aparecer hipoglucemia de ayuno. Existen unos
criterios diagnósticos (Marble) que son los siguientes:
• Glucosuria sin hiperglucemia.
• Glucosuria con escasa variación dependiente de la dieta.
• Utilización normal de los hidratos de carbono.
Debe cumplir los tres criterios para diferenciarla de la diabetes
mellitus.
Tratamiento
La evolución suele ser benigna. No precisa tratamiento.

6.8. Glucosuria renal Regla mnemotécnica

POLIQUISTosis del ADulto
Se trata de una enfermedad congénita caracterizada por alte-
POliglobulia
ración de la reabsorción tubular de glucosa. Existen dos formas
LItiasis
de presentación (tipo A y B), que se diferencian en la capacidad
QUistes extrarrenales
máxima de reabsorción de glucosa y en el umbral de glucosuria,
AneurISmas del polígono de WillIS
pero que no conllevan implicaciones clínicas.
HemaTuria e HTA
Austosómica Dominante

61
 Tema 7
Síndrome nefrótico
Autores: Miguel Cayetano Amores Luque, H. Ramón y Cajal (Madrid). Antonio Lalueza Blanco, H. U. 12 de Octubre (Madrid). Martín Cuesta Hernández,
H. U. Clínico San Carlos (Madrid).
Enfoque MIR
Suele aparecer una pregunta cada 2 años. Debes comprender
la fisiopatología y las manifestaciones clínicas (hiperlipidemia,
hipercoagulabilidad…), así como el tratamiento sindrómico.
Además, aquí se resumen las causas más frecuentes y las indica-
ciones de biopsia de un síndrome nefrótico (lo que complementa
el estudio de las enfermedades glomerulares y hace más fácil su
memorización).
Conceptos
El síndrome nefrótico se define por la presencia de:
• Proteinuria de rango nefrótico: >3,5 g/24 h/1,73 m2 en
adultos (se suele aceptar >3 g/24 h) y 40 mg/h/m2 en niños.
Este es el único criterio imprescindible para el diagnós-
tico (MIR). Recordar que la proteinuria fisiológica es <150
mg/24 h (y la albuminuria <30 mg/24 h).
• Hipoproteinemia (<6 g/dl) con hipoalbuminemia (<3 g/dl).
Existe aumento de α-2 y β-globulinas. Descenso de albúmina,
α-1 y gammaglobulinas (IgG). Existe tendencia a la infección
por esta hipogammaglobulinemia con déficit de IgG y factor
B del complemento y por tendencia a la linfopenia. La IgA y la
IgM pueden estar aumentadas. Suelen aparecer infecciones
por gérmenes capsulados, siendo característica y frecuente la
peritonitis espontánea por neumococo.
• Edema: son blandos y dejan fóvea. Aparecen en párpados y
zonas declives (miembros inferiores). Pueden acompañarse
de derrame pleural, pericárdico o peritoneal, o incluso llegar
al grado de anasarca (MIR).
• Hiperlipidemia mixta: consiste en hipercolesterolemia
(>250 mg/dl), con aumento de LDL y VLDL y en ocasiones
descenso de HDL, e hipertrigliceridemia. La hiperlipidemia
Figura 1. Edemas en el síndrome nefrótico.
62
condiciona la aparición de aterosclerosis (mayor incidencia
de infarto agudo de miocardio y accidente cerebrovascular)
y la presencia en el sedimento de orina de cilindros grasos,
cuerpos ovales grasos y células epiteliales cargadas de lípidos
conocidas como células en “cruz de Malta”.
• Hipercoagulabilidad (MIR 12, 142): existe tendencia a la
trombosis vascular (MIR), que puede aparecer en el 50%
de los pacientes con síndrome nefrótico. Múltiples territorios
vasculares pueden verse afectados, siendo la localización más
característica la trombosis de la vena renal, que aparece en
un 30% de estos pacientes (especialmente en el síndrome
nefrótico secundario a glomerulonefritis membranosa). Clí-
nicamente cursa con dolor lumbar, hematuria macroscópica,
proteinuria, varicocele ipsilateral (si es izquierda) y en oca-
siones deterioro brusco de la función renal. En un 5% se
complica con un TEP.
Suele existir además tendencia a la oliguria por estímulo del
SRAA. La función renal puede ser normal o existir grado varia-
ble de insuficiencia renal de características prerrenales, pues
existe disminución del volumen intravascular efectivo (MIR).
Rara vez existe HTA y hematuria. Puede existir un síndrome
de Fanconi por disfunción tubular secundaria a la proteinuria
y tendencia a la hiponatremia. Es característica la aparición de
déficits de las sustancias transportadas por proteínas endóge-
nas (transferrina, ceruloplasmina, etc.) debido a la disminución
de éstas.
Se define síndrome nefrótico bioquímico como aquel que cursa
con proteinuria masiva sin otra sintomatología. Una vez que
aparece el edema se habla de síndrome nefrótico clínico. Por
otra parte, se habla de síndrome nefrótico impuro cuando aso-
cia HTA, insuficiencia renal o hematuria.
Fisiopatología
Se produce por una permeabilidad anormal de la membrana
basal glomerular que da lugar a una pérdida de proteínas de
manera masiva por la orina, condicionando la hipoproteinemia.
La hipoproteinemia es a expensas de varios tipos de proteínas:
• Gammaglobulinas (disminuye IgG, pudiendo ser normales o
altas las IgA e IgM, predisponiendo a las infecciones).
• Antitrombina III y diversos factores de la coagulación (predis-
poniendo a la trombosis) (MIR).
• Numerosas proteínas transportadoras, ocasionando déficits
nutricionales. Globulina ligadora de tiroxina (desciende T3
y T4), proteína transportadora del cortisol (disminuye corti-
sol total, con cortisol libre conservado por aumento de la
fracción libre), proteína transportadora de vitamina D3 (hi-
pocalcemia e hipocalciuria, hiperparatiroidismo), transferrina
(anemia microcítica e hipocroma resistente a tratamiento con
hierro), ceruloplasmina (déficit de cobre) y proteína transpor-
 Tema 7 · Síndrome nefrótico

tadora de cinc (que disminuye, pudiendo aparecer disgeusia, • Nefropatía por reflujo vesicoureteral.
impotencia y alteración de la respuesta inmune).
• Obesidad mórbida.
• Albúmina: la hipoalbuminemia produce descenso de la
presión oncótica, favoreciendo la extravasación de agua
que provoca edema y disminución del volumen plasmático Indicaciones de biopsia en el síndrome nefrótico
efectivo. Esto estimula sistemas presores (SRAA, ADH, sis-
tema nervioso simpático) que favorecen la retención de agua La aproximación inicial al síndrome nefrótico debe basarse en
y sodio, lo que aumenta el edema y disminuye aún más la una valoración de los datos clínicos y analíticos, lo que conduce,
presión oncótica; ésta es la llamada teoría clásica y explica en muchas ocasiones, a la enfermedad causante del mismo. En
el edema de las hipoalbuminemias graves. estos casos la biopsia renal no es necesaria, aunque en algunos
El edema en los pacientes con hipoalbuminemia leve se ex- casos puede ayudar a tomar decisiones terapéuticas. Las situa-
plica por la teoría de la reabsorción primaria. El daño ciones en las que la biopsia renal está indicada se resumen en
colateral que se produce sobre el túbulo colector cortical au- la tabla 1.
menta la reabsorción primaria de sodio y agua (MIR), lo que
produce un aumento del volumen plasmático efectivo con
aparición de edemas por aumento de presión hidrósta- EN EL NIÑO EN EL ADULTO
tica; estos pacientes presentan inhibición del SRAA.
1. Falta de respuesta a este- 1. Datos analíticos no conclu-
roides (síndrome nefrótico yentes acerca de la causa
Por otra parte, la hipoproteinemia estimula la síntesis hepática corticorresistente). Si existe del síndrome nefrótico.
de todo tipo de proteínas, siendo las lipoproteínas las únicas respuesta a corticoides se 2. Sospecha de amiloidosis
que no se eliminan por la proteinuria, apareciendo la hiperlipi- asume por su frecuencia renal con biopsia de grasa
demia por este motivo. que es una GMN de cam- abdominal y de mucosa
bios mínimos. rectal negativas.
Etiología 2. Recidivas frecuentes. 3. DM con datos “atípicos”
3. Presencia de hipocomple- de nefropatía diabética:
mentemia (MIR). ausencia de retinopatía,
Un síndrome nefrótico siempre es la expresión de una alteración deterioro rápido de fun-
glomerular. Sólo existe una situación, la nefropatía por reflujo ción renal, HTA de inicio
vésicorrenal, que aun siendo una nefropatía tubulointersticial reciente, sedimento activo,
crónica, puede cursar con proteinuria grave pudiendo alcanzar sospecha de enfermedad
rango nefrótico. Las causas de síndrome nefrótico son numero- renal intercurrente.
sas. Las más frecuentes son las que se resumen a continuación:

• GMN primarias. Tabla 1. Indicaciones de biopsia renal.

- Nefropatía por cambios mínimos: causa más frecuente en

niños (MIR).
- Glomerulonefritis membranosa idiopática: causa más fre-
cuente en adultos, incluyendo los ancianos (MIR 18, 234;
MIR). Si los anticuerpos antiPLA2R son positivos no estará
indicada la biopsia renal pues se asume el diagnóstico.
- Glomeruloesclerosis segmentaria y focal.
- Glomerulonefritis membranoproliferativa o mesangiocapilar.
- Otras.
• Glomerulopatías secundarias y otras.
- Enfermedades sistémicas.
• Glomeruloesclerosis diabética.
• Nefropatía amiloidea.
• LES, enfermedades autoinmunes sistémicas.
- Neoplasias: ante un síndrome nefrótico en el adulto hay
que descartar neoplasia.
- Infecciones: VIH, etc.
- Trastornos hereditarios.
- Fármacos: penicilamina, captopril, AINE, etc.
- Otros.
• HTA maligna o acelerada, HTA renovascular.
• Preeclampsia.
Tratamiento (MIR 14, 121)
El tratamiento de elección es el etiológico si éste es posible.
Pero independientemente del tratamiento específico se deben
adoptar unas medidas generales para disminuir el edema sin
producir más deterioro de la función renal y para prevenir las
complicaciones del síndrome nefrótico. Estas medidas son las
siguientes:
• Reposo relativo (disminuye el hiperaldosteronismo y el
edema).
• Dieta con restricción hidrosalina y normoproteica (1g/kg/día)
a no ser que exista insuficiencia renal (en dicho caso clásica-
mente se recomendaba restricción proteica, pero a día de hoy
se recomienda dieta hiperproteica para compensar el hiperca-
tabolismo, con >1.5 g/kg/día).
• Abandono del hábito tabáquico.
• Diuréticos: son de elección las tiazidas y en segundo lugar
la espironolactona. Sólo se deben asociar diuréticos de asa
(furosemida) si es imprescindible (MIR), vigilando siempre la
función renal y los iones, pues se puede producir depleción
de volumen con fracaso renal agudo prerrenal o incluso una
necrosis tubular aguda.
• Control de la tensión arterial: los IECA y los ARA II son de
elección por su efecto antiproteinúrico (MIR). Comenzar con
dosis pequeñas e ir aumentando con controles de función
renal, pues podemos desencadenar un fracaso renal agudo
con bajadas bruscas de la tensión arterial.

63
 Manual AMIR · Nefrología

Teoría clásica Teoría de la reabsorción primaria

Daño membrana basal glomerular Daño asociado túbulo colector cortical

permeabilidad capilar Reabsorción primaria agua y sodio

Proteinuria: Hipervolemia efectiva

- Selectiva: sólo albúmina
- No selectiva: albúmina y otras de
mayor peso molecular

Extravasación por
Hipoproteinemia presión hidrostática Inhibición SRAA

Síntesis proteica Hipoalbuminemia

hepática
Gammaglobulinas
y complemento Inmunodepresión Extravasación por
Hiperlipidemia presión oncótica

AT-III, factores IX y
XI, prot S Hipovolemia
Fibrinógeno y Hipercoagulabilidad Edema
efectiva
factores V, VII, VIII, X
Activación neuroendocrina
- SRAA
Proteínas - Hipocalcemia - ADH
transportadoras - Anemia - SN Simpático
- Déficits nutricionales

Figura 2. Síndrome nefrótico (MIR).

• Tratamiento de la dislipemia: las estatinas son los fármacos

de elección.
• Profilaxis de tromboembolismos: con aspirina como antiagre-
gante en todos los pacientes con síndrome nefrótico y hepa- Regla mnemotécnica
rinas de bajo peso molecular en los pacientes encamados.
El tratamiento del síndrome nefrótico ES TRINA
EStatinas
Recuerda... Tiazidas
Restricción hidrosalina
Los edemas en el síndrome nefrítico son por retención de sodio IECAS/ARA-II
y en el síndrome nefrótico son por hipoalbuminemia. Dieta Normoproteica
(hipoproteica en caso insuficiencia renal)
Recuerda que el síndrome nefrótico es la forma de presentación AAS
más frecuente de las nefropatías glomerulares. (o Anticoagulación si existe alto riesgo)

64
 Tema 8
Microangiopatía trombótica: síndrome hemolítico
urémico y púrpura trombótica trombocitopénica

Autores: Borja de Miguel-Campo, H. U. 12 de Octubre (Madrid). Antonio Lalueza Blanco, H. U. 12 de Octubre (Madrid). Carlos Ferre-Aracil, H. U. Puerta
de Hierro (Majadahonda, Madrid)

Enfoque MIR Etiología de la microangiopatía trombótica (MIR)

Tema de moda en las últimas convocatorias, por los recientes
conocimientos en la comprensión de la enfermedad (alteración del
complemento en el caso del SHU, déficit de enzima ADAMTS13 en
el caso de la PTT). Es muy importante que conozcas la triada típica
(FRA, trombopenia y anemia hemolítica con esquistocitos) ya que
se suele preguntar en forma de caso clínico.
Conceptos
• Idiopática: es lo que se conoce por PTT.
• Postinfecciosa: es la característica del niño con SHU. De
hecho se entiende por forma clásica de SHU la que aparece
en el niño tras un cuadro diarreico. Tienen mejor pronóstico.
- E. coli enterohemorrágico O157:H7 (muy frecuente)
(MIR 10, 207), O104:H4 (responsable de la epidemia de
Alemania de 2011).
- Shigella; Salmonella; Campylobacter.

La microangiopatía trombótica es una lesión anatomopatológica - Yersinia pseudotuberculosis (MIR).

mediada por disfunción endotelial y caracterizada por formación - Klebsiella pneumoniae.
de microtrombos a nivel de los pequeños vasos (capilares, ar-
teriolas, pudiendo afectarse los capilares glomerulares). Como - Virus (coxsackie, VIH).
consecuencia de ésto último aparecen trombopenia (por con- - Infecciones respiratorias por neumococo, bartonella o
sumo de plaquetas) y anemia hemolítica microangiopática (no virus.
por mecanismo inmunológico sino por mecanismo mecánico al
pasar los hematíes a través de los capilares trombosados). • Fármacos: mitomicina, anticonceptivos orales, ciclosporina,
AINE.
Esta respuesta exagerada del endotelio puede deberse a múlti-
ples causas: • Enfermedades sistémicas: HTA grave, LES, esclerodermia, ne-
fritis por radiación,...
• HTA acelerada (definida por fondo de ojo grado III: hemorra-
gias) o maligna (fondo de ojo grado IV: edema de papila). En • Paraneoplásica.
este caso la respuesta endotelial parece ser consecuencia de
• Embarazo y posparto: asociado a complicaciones obstétricas
la fuerza de cizallamiento mantenida sobre el mismo endote-
(eclampsia, síndrome HELLP). Son las de peor pronóstico.
lio producido por una HTA crónica no controlada.
• Síndrome hemolítico-urémico (SHU) y púrpura trombótica
trombocitopénica (PTT): la respuesta endotelial parece ini-
ciarse por un mecanismo inmunológico.
• Coagulación intravascular diseminada: producida por meca-
nismo inmunológico (shock tóxico, etc.).
• Otras: fármacos, tumores, vasculitis, eclampsia, etc.

Las más importantes son el síndrome hemolítico-urémico (SHU)

y la púrpura trombótica trombocitopénica (PTT), ambas con una
epidemiología, historia natural, órganos diana (y por tanto ex-
presión clínica) y respuesta al tratamiento diferentes, aunque
ambas se caracterizan por fracaso renal agudo (por microangio-
patía trombótica en el capilar glomerular) y anemia hemolítica
microangiopática.
Aunque pueden producirse a cualquier edad, la PTT predomina
en el adulto y el SHU en el niño (es la causa más frecuente de
IRA en los menores de 4 años).

Figura 1. Microangiopatía trombótica de varias semanas de evolución. No se

observan trombos, pero las paredes capilares están engrosadas por edema (fle-
chas) y hay una disminución de las luces capilares.

65
 Manual AMIR · Nefrología
Recuerda...
Síndrome HELLP
Hemólisis
Alteración enzimas hepáticas
(Elevated Liver enzymes)
Trombopenia (Low Platelets)
En los procesos que cursan sin diarrea, y en casos familiares
esporádicos, se sospecha la falta de un factor plasmático que
active la producción de prostaciclina en las células endoteliales,
con la vasoconstricción secundaria y la estimulación de la ad-
hesión plaquetaria.
Fisiopatología
La causa fundamental es una respuesta exagerada del endotelio
a distintos estímulos, produciéndose descenso de la síntesis de
prostaglandina I2 y alteración del factor de von Willebrand y
otros mediadores hemostáticos, que dan lugar a la activación
de la cascada de la coagulación a nivel microvascular. Aunque
en la práctica clínica su diferenciación es muchas veces difícil, a
día de hoy sabemos que la PTT se debe una disminución de la
actividad de la metaloenzima ADAMTS13, mientras que el SHU
es debido a una activación anormal del complemento.
• PTT: la metaloenzima ADAMTS13 es una proteasa plasmá-
tica que transforma el factor de von Willebrand (FvW) de ele-
vado peso molecular (con potente actividad procoagulante
plaquetaria) en polímeros de bajo peso molecular (de escasa
actividad procoagulante). En la PTT, bien por déficit congé-
nito (casos familiares) o bien por aparición de anticuerpos
anti-ADAMTS13, los niveles de la metaloenzima están muy
disminuidos (<10% de lo normal) durante la fase aguda de
la enfermedad. Como consecuencia, la concentración de FvW
multimérico aumenta y, por tanto, la agregabilidad plaque-
taria, formándose agregados FvW y plaquetas (con la consi-
guiente trombopenia por consumo) que ocluyen las arteriolas
terminales y capilares de diversos órganos (cerebro, corazón,
riñón, hígado, etc.). Los hematíes se fragmentan al contactar
con estas formaciones (esquistocitos) y se destruyen (hemóli-
sis intravascular).
• SHU: se produce una activación de la vía alterna del com-
plemento mediado directamente por toxina Shiga (tiene esa
propiedad) o bien por otros estímulos (p.ej., infecciones ba-
Figura 2. SHU con numerosos trombos hialinos en capilares glomerulares (de
color rojo intenso).
66
nales) pero que afecten a individuos con mutaciones disfun-
cionantes de diferentes fracciones del complemento (factor
B, H y D, properdina, etc.). Esta activación, por mecanismos
no bien conocidos, produce disfunción endotelial con la con-
siguiente agregación plaquetaria y los resultados anterior-
mente descritos. Hablamos de “SHU típico” en los casos
infantiles producidos por la infección por E. coli enterohemo-
rrágico, reservando el término “SHU atípico” para el resto de
casos.
Las formas asociadas a posparto, embarazo y toma de anticon-
ceptivos presentan liberación de tromboplastina a la circulación
sistémica (que produce daño endotelial).
Anatomía patológica
A nivel anatomopatológico no se pueden distinguir el SHU y la
PTT de otras causas de microangiopatía trombótica. Las lesiones
más características son:
• Necrosis fibrinoide de la pared arteriolar.
• Engrosamiento de la íntima con imagen en capas de cebolla.
• Imagen de microangiopatía trombótica: trombosis intralumi-
nal y trombopenia de consumo junto a anemia microangio-
pática por daño mecánico de los eritrocitos a su paso por los
vasos lesionados.
• Si existe afectación glomerular, aparece engrosamiento de
las paredes de los capilares con necrosis fibrinoide y pequeña
proliferación celular. En la inmunofluorescencia se objetiva
depósito de fibrinógeno, C3 e IgM.
Características clínicas y analíticas comunes al SHU/PTT
(MIR 17, 99; MIR 16, 110; MIR 16, 114; MIR 14, 106)
• Anemia hemolítica microangiopática no autoinmune, carac-
terizada por:
- Esquistocitos en sangre periférica, debido a que existe frag-
mentación del hematíe.
- Aumento de hemoglobina libre en plasma, LDH y bilirru-
bina indirecta, al pasar contenido del interior del hematíe
al plasma.
Figura 3. Púrpura cutánea por trombopenia.
 Tema 8 · Microangiopatía trombótica: síndrome hemolítico urémico y púrpura trombótica trombocitopénica
- Descenso de haptoglobina por consumo de la misma al fijar
la hemoglobina libre en plasma.
- Coombs directo negativo: la hemólisis no es autoinmune,
sino microangiopática.
- Reticulocitos elevados ya que la anemia es regenerativa.
• Trombopenia por consumo periférico, siendo más intensa en
la PTT (<40.000 plaq/mm3) que en el SHU (80-100.000 plaq/
mm3). Clínicamente puede cursar con lesiones cutáneas (pe-
tequias, púrpura, equimosis) y/o sangrado a diferentes niveles
(hematuria, melenas, metrorragias, hemorragias retinianas..).
El estudio de coagulación es normal, pudiendo existir aumento
de los productos de degradación del fibrinógeno (PDF).
• Fracaso renal agudo: existe microangiopatía trombótica a
nivel de los capilares glomerulares, apareciendo oligoanuria
(con frecuencia existe necesidad de diálisis), hematuria, pro-
teinuria (en ocasiones de rango nefrótico) y cilindros granu-
losos, hialinos y hemáticos. El fracaso renal agudo suele ser
más intenso en el SHU que en la PTT.
• HTA: se produce por estimulación del SRAA. En ocasiones se
maligniza (fondo de ojo grado IV: papiledema).
• Afectación neurológica: desorientación, confusión, convul-
siones y coma. Es más frecuente en la PTT. En el SHU puede
aparecer encefalopatía urémica.
• Fiebre: típica de la PTT y rara en el SHU.
• Otros: aunque sea muy poco frecuente, pueden existir mi-
crotrombos en otros órganos diana (p. ej., en miocardio, con
aparición de isquemia). No existe insuficiencia hepática.
La clínica en el niño se caracteriza por la aparición brusca de mal
estado general, palidez, irritabilidad, debilidad, letargia y oligu-
ria tras 5-10 días del antecedente infeccioso. A la exploración
destaca deshidratación, edemas, petequias y megalias.
Es importante hacer el diagnóstico diferencial con la trombosis
bilateral de las venas renales (aumento llamativo de los riñones).
Complicaciones: anemia, acidosis, hiperpotasemia, sobrecarga
hídrica, insuficiencia cardiaca, HTA y uremia. Manifestaciones
extrarrenales: neurológicas, enterales (colitis), diabetes mellitus y
rabdomiólisis probablemente secundaria a trombosis vasculares.
Diagnóstico
El diagnóstico suele ser clínico. La biopsia se reserva para los
FRA prolongados (>2 semanas), siempre y cuando no exista
trombopenia (en cuyo caso está contraindicada).
Los criterios diagnósticos son (MIR 10, 105):
• Anemia hemolítica microangiopática (100%) con presen-
cia de esquistocitos. El test de Coombs directo es siempre
negativo. Hay que diferenciarlo del síndrome de Evans, com-
binación de trombopenia con anemia hemolítica autoinmune
(y por tanto con Coombs positivo), que aparece en algunas
neoplasias hematológicas.
• Trombopenia (100%).
• Aumento de la LDH (por la hemólisis).
• Hemostasia: generalmente normal.
• Sangre periférica con esquistocitos (eritrocitos fragmentados).
• Disminución actividad ADAMTS13 (<10%) en el caso de PTT.
67
Tratamiento (MIR 15, 79; MIR 12, 229)
El tratamiento debe comenzarse de inmediato, incluso antes de
confirmar el diagnóstico (MIR 17, 99).
• SHU típico: el tratamiento es de soporte. No está indicada la
administración de antibióticos (pueden empeorar el cuadro al
aumentar la liberación de toxina Shiga).
• SHU atípico: inicialmente se realizará plasmaféresis con
transfusión de plasma fresco congelado hasta confirmar el
diagnóstico (si bien su beneficio clínico es menor que en la
PTT). Una vez confirmado el diagnóstico (déficit de alguno
de los factores reguladores), está indicado el tratamiento
con eculizumab (anticuerpo monoclonal contra el C5 del
complemento). Debe realizarse vacunación contra gérmenes
capsulados (meningococo, neumococo, Haemophilus B),
idealmente 2 semanas antes de su administración (si la clínica
lo permite).
• PTT: la plasmaféresis con transfusión de plasma fresco
congelado es el tratamiento de elección. Elimina los grandes
multímeros del FvW y los anticuerpos anti-ADAMTS13, apor-
tándose además ADAMTS13 de donante sano a través de la
infusión de plasma. Se realiza diariamente hasta la remisión
(posteriormente se espacian en función de las necesidades
clínicas).
Respecto a otras terapias:
• Tratamiento de soporte: en todos los casos, considerando la
necesidad de diálisis (ver tema 4.6. Tratamiento del fra-
caso renal agudo) y transfusión de hematíes (anemia se-
vera). La transfusión de plaquetas se reserva solo para casos
de trombopenia <30.000-50.000 células/mm3 y sangrado/
necesidad de procedimiento invasivo (cirugía, canalización
de vías centrales).
• Corticoides: si bien no existe clara evidencia al respecto,
puede emplearse en algunos casos (sobre todo en PTT).
• Cirugía: antiguamente se realizaba nefrectomía bilateral
(SHU) o esplenectomía (PTT) en casos desesperados (muy
poca efectividad y alta morbilidad), siendo actualmente ex-
cepcional su empleo.
 Manual AMIR · Nefrología

SHU PTT

SHU típico: niños (MIR)

EDAD Adultos (sobre todo mujer joven)
SHU atípicos: cualquier edad

SHU típico: toxina Shiga de E. coli enterohemorrágico

ETIOLOGÍA SHU atípico: alteración regulación complemento Déficit de ADAMTS13 (<10% actividad)
(factor B, H y D, properdina)

Lesión endotelial con activación de la coagulación con formación de microtrombos en los vasos (con trombopenia y
PATOGENIA fragmentación física de hematíes) y daño de la capa media arteriolar (necrosis fibrinoide)

ANEMIA Sí
HEMOLÍTICA

TROMBOPENIA Menos marcada Muy marcada (<40.000)

(células/mm3)

FRA Más grave Menos grave

NEUROLÓGICA Rara Frecuente

FIEBRE Rara Posible

SHU típico: soporte

TRATAMIENTO SHU atípico: plasmaféresis Plasmaféresis con transfusión de plasma fresco congelado
(hasta diagnóstico de confirmación), eculizumab

Tabla 1. Características del SHU/PTT (MIR).

68
 Tema 9
Trastornos tubulointersticiales

Autores: Alberto López-Serrano, H. U. San Juan de Alicante (Alicante). José Loureiro Amigo, H. Moisès Broggi (Sant Joan Despí, Barcelona). Jesús
Antonio Cívico Ortega, H. U. Virgen de la Victoria (Málaga).

final el daño tubulointersticial condiciona una lesión en la mi-

Enfoque MIR
crocirculación renal desencadenando hialinosis segmentaria y
focal que puede, llegado el caso, desarrollar glomerulopatía y
Lo más importante es la comprensión del síndrome tubular, cen-
fallo renal terminal.
trándote en la nefritis intersticial inmunoalérgica (etiología, clínica
y fármacos causantes), así como los distintos cuadros nefrológicos
asociados al consumo de AINES. En los últimos años son frecuen-
tes las cuestiones relacionadas con la toxicidad renal farmacoló- NEFROPATÍA
NTI
gica, por lo que debes memorizar las relaciones más frecuentes. GLOMERULAR

VOLUMEN DE Oliguria Poliuria

9.1. Características generales DIURESIS

TENSIÓN HTA
Normal/hipotensión
El concepto de nefropatía tubulointersticial (NTI) hace referen- ARTERIAL (síndrome pierde sal)
cia al conjunto de enfermedades renales que afectan al túbulo
y al intersticio renal. Las lesiones son inespecíficas por lo que, al Hematuria Piuria
contrario que en las glomerulonefritis, la biopsia renal rara vez SEDIMENTO Cilindros hemáticos Cilindros leucocitarios
dará el diagnóstico.
En las NTI se produce la pérdida, total o parcial, de las funciones SÍNDROME No Sí
tubulares renales (MIR 16, 113): DE FANCONI
• Pérdida de la función isostenúrica: incapacidad de concen- ACIDOSIS
trar la orina, por lo que la orina suele ser de baja densidad y METABÓLICA Alto Normal
la osmolaridad urinaria inferior a 400 mOsm. CON ANION GAP
• “Síndrome pierde sal”, o pérdida de la respuesta tubular a
la aldosterona: Variable, en
PROTEINURIA: ocasiones nefrótica <2g/24h
- Incapacidad de reabsorber sodio (tendencia a la hipoten- CANTIDAD (>3g/24h)
sión arterial) y predisposición a la depleción de volumen.
- Dificultad para la eliminación renal de potasio. Dos posibilidades
(Bajo peso
(alto peso molecular):
- Dificultad para eliminar hidrogeniones: ATR distal o tipo 1. molecular)
• Selectiva:
PROTEINURIA: β2-microglobulina
- Orina alcalina (pH mayor de 6.5), con tendencia a la acido- albúmina.
CALIDAD • No selectiva:
Lisozimas
sis hiperclorémica. Cadenas ligeras de
albúmina, trans-
• Síndrome de Fanconi: aminoaciduria, glucosuria, fosfaturia, inmunoglobulinas
ferrina, IgG.
uricosuria, bicarbonaturia (ATR tipo II o proximal).
• Piuria estéril en ocasiones. No suele producirse hematuria. RENTABILIDAD Alta Baja
DE LA BIOPSIA
• Proteinuria generalmente <2g/24h y de características tubu-
lares (MIR).
Tabla 1. Diagnóstico diferencial entre nefropatía glomerular y nefropatía tubu-
lointersticial.
Es importante realizar un correcto diagnóstico diferencial entre
el síndrome tubular y el glomerular (ver tabla 1). Las caracte-
rísticas clínicas de uno y otro dependen básicamente de dos 9.2. Nefropatía tubulointersticial aguda
situaciones: la primera es el déficit estructural y funcional del
sistema renina-angiotensina-aldosterona en los síndromes tu-
bulares; la segunda se basa en la cantidad y la calidad de la La nefritis tubulointersticial aguda (NTIA) es una entidad fre-
proteinuria. Generalmente, en la proteinuria de causa glomeru- cuente de fracaso renal agudo en el ámbito sanitario, espe-
lar predominan proteínas grandes (más de 40.000 Da) y se con- cialmente relacionada con la nefrotoxicidad farmacológica,
sidera una lesión precoz de daño glomerular. La proteinuria enfermedades infecciosas, metabólicas, oncológicas o inmuno-
tubular es de pequeño tamaño ya que es la que normalmente lógicas.
se filtra por el glomérulo y se reabsorbe en el túbulo renal. Al

69
 Manual AMIR · Nefrología
Clínica y diagnóstico
Se produce un infiltrado inflamatorio de células polimorfo-
nucleares y edema tubular (ver figura 1) que condiciona un
fracaso renal agudo parenquimatoso (hasta un 15-20% en el
ámbito hospitalario) además de un síndrome tubular. En algu-
nas ocasiones, si la inflamación en muy relevante, como ocurre
en las NTIA inmunoalérgicas, se puede producir oliguria en las
primeras fases.
A nivel ecográfico los riñones aparecen aumentados de ta-
maño, reflejando esa inflamación del parénquima renal (MIR).
Figura 1.Infiltrado celular linfocitario y edema intersticial.
Etiología
Como ya hemos comentado, las causas de la NTIA son múltiples
y variadas. Las más importantes son:
NTIA isquémica
Corresponde a la necrosis tubular aguda isquémica (MIR) (ver
tema 4. Fracaso renal agudo).
NTIA Tóxica
Se produce toxicidad tubular por el depósito del tóxico a nivel
tubular (ver tabla 2 en la página siguiente). Causas típicas
de NTIA tóxica son:
• Rabdomiolisis: aparece en situaciones de destrucción mus-
cular aguda, característicamente en personas que realizan
ejercicio físico intenso (maratón, gimnasio, spinning…), así
como en situaciones con pérdida mantenida de consciencia
(alcohólicos, caídas en pacientes con deterioro cognitivo o
crisis epilépticas). Se produce necrosis isquémica de la muscu-
latura implicada en cada caso, con la consecuente elevación
de CPK en la analítica. El tratamiento consiste en la hidrata-
ción intensiva con suero fisiológico en las primeras 3 horas
del diagnóstico.
• Aminoglucósidos: clásicamente se depositan en el túbulo
contorneado proximal (MIR 19, 138), aunque pueden afectar
a toda la nefrona por el arrastre osmótico del tóxico. Son los
fármacos más nefrotóxicos de todos.
70
• Tenofovir: especialmente la formulación difumarato (actual-
mente en desuso); condiciona un síndrome de Fanconi secun-
dario por afectación del túbulo contorneado proximal. Las
formulaciones tenofovir-aflenamida son menos nefrotóxicas
(MIR).
NTIA inmunoalérgica (MIR)
Es la forma más frecuente de nefropatía por hipersensibilidad.
Se define por ser una nefropatía aguda secundaria a infiltrado
intersticial de polimorfonucleares, linfocitos y característica-
mente por eosinófilos.
Suele desencadenarse por una reacción idiosincrásica (dosis in-
dependiente) farmacológica. Los fármacos más implicados
han sido clásicamente: antibióticos (derivados de la penicilina),
diuréticos (tiazidas y furosemida) y AINE. El alopurinol y la
cimetidina también se han visto implicados.
La sintomatología es propia de un cuadro alérgico, apareciendo
en la segunda exposición al fármaco (en la primera solamente
se sensibilizaría). La clínica (MIR) característica suele ser fiebre,
malestar general, exantema cutáneo, petequias, poliartralgias,
dolor lumbar, hematuria y en ocasiones oliguria. No suele existir
HTA ni edema. Los AINE también pueden producir disminución
del filtrado glomerular.
En la analítica destaca la presencia de eosinofilia (80%), au-
mento de la IgE y alteraciones en el sedimento de orina: he-
maturia, proteinuria <1g/24h, piuria y eosinofiluria (80%)
(MIR 17, 136). Los riñones clásicamente aparecen aumenta-
dos de tamaño en la ecografía por el edema intersticial secun-
dario a la inflamación (MIR).
El tratamiento consiste en la interrupción del fármaco que lo
ha producido (MIR), aunque en ocasiones persiste cierto dete-
rioro de la función renal. Se suele administrar prednisona 1 mg/
kg/día por vía oral durante un mes, reduciendo progresiva-
mente la dosis. No existe evidencia clara de la efectividad del
tratamiento corticoideo.
CARACTERÍSTICAS DE LA NTIA INMUNOALÉRGICA
• Infiltrados polimorfonucleares y
ANATOMIA eosinófilos.
PATOLÓGICA • Edema intersticial.
• Antibióticos (β-lactámicos): penicilinas,
ampicilina. Rifampicina, cefalosporinas.
ETIOLOGÍA • Diuréticos: furosemida, tiazidas.
(MIR 15, 100)
• AINE.
• Alopurinol
• Fiebre.
CLÍNICA • Exantema, petequias, rash, artralgias.
(MIR)
• Dolor lumbar.
• Eosinofilia (80%).
PRUEBAS • Eosinofiluria.
DIAGNÓSTICAS • Elevación de IgE.
(MIR 17, 136;
• Hematuria (en ocasiones).
MIR)
• Riñones aumentados de tamaño.
Tabla 3. Características de la nefropatía tubulointersticial aguda inmunoalérgica
 Tema 9 · Trastornos tubulointersticiales

CAUSAS DE NTIA TÓXICA

• Hemoglobina (hemólisis).
TOXICOS • Mioglobina (rabdomiolisis) (MIR).
ENDÓGENOS • Bilirrubina (colestasis).
• Paraproteína (mielopatías).

• Aminoglucósidos (MIR 19, 138): sobre todo túbulo contorneado proximal.

• Vancomicina.
Antibióticos • β-lactámicos.
• Quinolonas y Sulfamidas.
• Anfotericina B.

• Aciclovir (produce cristalización intratubular).

Antivíricos • Indinavir (cristaluria).
• Tenofovir (generalmente a nivel de túbulo contorneado proximal (MIR)).

TÓXICOS • Cisplatino.
EXÓGENOS Antitumorales • Metotrexate.
(EFECTO DOSIS-DEPENDIENTE) • Ciclofosfamida.

• Producen toxicidad directa por daño celular (secundaria a hiperosmolaridad)

Contrastes radiológicos
y por vasoconstricción renal.

• Etilenglicol: produce acidosis metabólica con anión GAP y osmolar

aumentado (MIR).
Tóxicos industriales
• Tetracloruro de carbono.
• Metales: mercurio, cadmio, plomo, cobre.

Otros • Anestésicos.

Tabla 2. Causas de nefropatía tubulointersticial aguda tóxica.

9.3. Nefropatía tubulointersticial crónica Etiología

Concepto: anatomía patológica, clínica
y estudios complementarios
Las nefropatías tubulointersticiales crónicas (NTIC) suelen ser
oligosintomáticas, pasando desapercibidas hasta que se al-
canza una insuficiencia renal terminal. Se caracterizan por pre-
sentar atrofia y dilatación tubular, así como cierto grado de
infiltrado celular mononuclear y fibrosis intersticial.
Al igual que en la NTIA existe cierto grado de disfunción tubu-
lar, con tendencia a la hipotensión. Las características principa-
les (MIR 15, 103) se resumen en:
• Incapacidad de concentrar la orina: pérdida de la función
isostenúrica.
• Incapacidad de reabsorber sodio: síndrome pierde-sal e hipo-
tensión arterial.
• Orina alcalina (pH >6.5) y tendencia a la acidosis metabólica
hiperclorémica.
• Piuria estéril en pocas ocasiones. No suele existir hematuria.
A nivel ecográfico los hallazgos son los típicos de la insuficien-
cia renal crónica: riñones pequeños con mala diferenciación
córtico-medular por aplanamiento de la corteza renal (MIR).
Las causas de la NTIC se resumen en la tabla 4. En importante
que estudiéis en profundidad ciertos subtipos de NTIC que ex-
plicaremos en profundidad tras el resumen general recogido en
la tabla 4 (ver en la página siguiente).
Nefropatía tubulointersticial crónica (NTIC) infecciosa
Pielonefritis crónica
Se caracteriza por presentar cicatrices corticales, renales y asi-
metría en el tamaño parenquimatoso (generalmente riñones
pequeños con mala diferenciación córtico-medular) como re-
sultado de infecciones o litiasis urinarias de repetición. Existen
dos formas:
• Pielonefritis xantograulomatosa (MIR 17, 145; MIR 16, 19):
en una pielonefritis crónica a la que se añade una obstrucción
incompleta por litiasis. El parénquima se sustituye gradual-
mente por un tejido de células espumosas cargadas de lípidos,
que pueden invadir el espacio retroperitoneal, por lo que es
difícil el diagnóstico diferencial con las neoplasias renales. La
sintomatología es la de una pielonefritis crónica asociada a li-
tiasis ureteral. El tratamiento suele ser la nefrectomía.
• Malacoplaquia renal: consiste en el depósito de macrófa-
gos cargados de bacterias calcificadas (cuerpos de Michaelis-

71
 Manual AMIR · Nefrología

CAUSAS DE NTIC

• Pielonefritis xantogranulomatosa (MIR).

Pielonefritis crónica
• Malacoplaquia renal.
NTIC INFECCIOSA
Nefropatía de los Balcanes y por hierbas chinas

NTI POR REFLUJO (ver manual de Pediatría)

NTI OBSTRUCTIVA (ver manual de Urología)

Tóxicos endógenos (generalmente • Ácido úrico: nefropatía gotosa crónica.

producen diabetes insípida nefrogénica • Hipercalcemia crónica: nefrocalcinosis.
por daño tubular y litiasis renales) • Hipopotasemia crónica.

NTI TÓXICA • AINE (MIR).

• Litio (MIR).
Tóxicos exógenos
• Quimioterapia (platinos).
(depende del mecanismo de acción de cada fármaco)
• Inmunosupresores (MIR): tacrólimus, ciclofosfamida.
• Otros: radiación, IBP (omeprazol), plomo.

• Linfomas.
Neoplasias: pueden producir infiltración tumoral • Leucemias.
• Mieloma.
NTI POR INFILTRACIÓN
Enfermedades sistémicas • Sarcoidosis.
(ver manual de Reumatología) • Enfermedad por IgG4.

ESCLEROSIS RENAL Situación terminal de cualquier nefropatía.

RECHAZO
TRASPLANTE RENAL

Tabla 4. Causas de nefropatía tubulointersticial crónica

Guttman) que aparecen en pacientes con ITU de repetición.
La localización más frecuente es la vejiga urinaria, aunque si
se afecta el parénquima renal el diagnóstico diferencial suelen
ser las neoplasias renales. El tratamiento en la nefrectomía.
Nefropatía de los Balcanes y por hierbas chinas
Se relacionan con la ingesta de ácido aristolóquico, presente en
algunas hierbas chinas y cereales contaminados de la cuenca
del Danubio. Se asocia con la aparición de uroteliomas.
Nefropatía tubulointersticial crónica por analgésicos
(MIR 17, 140)
En una NTIC que se caracteriza clásicamente por necrosis de las
papilas renales en consumidores crónicos de AINE y derivados
del paracetamol. Es una entidad dosis-dependiente, que se
caracteriza típicamente por la aparición en la urografía intra-
venosa del “signo del anillo” (hallazgo patognomónico de la
propia necrosis papilar).
Clínicamente se caracteriza por piuria con cultivo estéril y ane-
mia desproporcionada al grado de insuficiencia renal (proba-
bles pérdidas digestivas secundarias a analgésicos). Dentro de
las complicaciones destaca la necrosis de la papila renal y una
mayor incidencia de uroteliomas, razón por la cual hay que
realizar un control ecográfico y citológico anual. Esta entidad
se suele asociar con otras entidades que motivan el consumo
crónico de analgésicos: artrosis, algias o derivadas del consumo
como ulcus péptico.
El diagnóstico diferencial de la NTIC debe establecerse con el
resto de síndromes renales asociados al consumo de AINE
(MIR 17, 140) como:
• Fracaso renal agudo prerrenal: vasoconstricción de la arte-
riola aferente por inhibición de las prostaglandinas.
• Síndrome nefrótico por cambios mínimos.
• NTIA tóxica.
• NTIA inmunoalérgica: reacción idiosincrásica.
• NTIC con necrosis papilar: reacción dosis-dependiente.
• Uroteliomas.
Nefropatía tubulointersticial crónica por litio
(MIR 20, 104; MIR 18, 132)
El litio puede producir a nivel renal distintos trastornos:
• Diabetes insípida nefrogénica (lo más frecuente, al acumu-
larse en las células principales del túbulo colector y regular a
la baja los niveles de acuoporinas).
• Acidosis tubular renal.
• Fracaso renal agudo por intoxicación por litio.

72
 Tema 9 · Trastornos tubulointersticiales

• Síndrome nefrótico.
Recuerda...
• NTIC por litio.
Las nefropatías tubulointersticiales cursan como un síndrome
tubular, consistente en alteraciones hidroelectrolíticas
El uso de amiloride inhibe la entrada de litio en las células princi- (síndrome pierde sal, hipostenuria, acidosis tubular
pales y es eficaz para prevenir y tratar la diabetes insípida nefro- renal…), insuficiencia renal, proteinuria de bajo peso
génica por litio, pero no está claro si previene la NTIC inducida molecular y leucocituria o piuria en el sedimento.
por dicho elemento.
En la nefritis intersticial inmunoalérgica suelen asociar asimismo
fenómenos alérgicos: eosinofilia con eosinofiluria (80%),
Nefropatía tubulointersticial por inmunosupresores exantema cutáneo y dolor lumbar; recuerda la importante
(MIR 19, 136) etiológica de los AINE y los antibióticos en su desarrollo

En los últimos años, la nefrotoxicidad farmacológica está

Los inhibidores de la calcineurina (ciclosporina, tacrólimus,
presente en el MIR; intenta memorizar los fármacos más
sirólimus) pueden producir toxicidad renal por vasoconstricción
relevantes, así como su mecanismo patogénico.
y hialinosis de las arterias glomerulares, así como fibrosis inters-
ticial crónica secundaria a activación macrofágica.

Figura 2. Esclerosis renal. Presencia de fibrosis intersticial y de esclerosis glome-

rular global con gran semiluna fibrosa (flecha).

73
 Tema 10
Enfermedades vasculares renales
Autores: Íñigo Gredilla-Zubiría, H. Quironsalud A Coruña (La Coruña). Miguel Cayetano Amores Luque, H. Ramón y Cajal (Madrid). Eva Álvarez Andrés,
H. U. Severo Ochoa (Madrid).
Enfoque MIR
Lo más importante en este tema es la clínica típica de la embo-
lia de colesterol y del tromboembolismo de la arteria renal. La
nefroangiosclerosis y la trombosis venosa renal nunca han sido
preguntados. Las vasculitis y la estenosis de la arteria renal se
ven en otros temas.
Existen varios tipos de enfermedades vasculares renales, según
la naturaleza de las mismas y el tamaño del vaso afecto.
10.1. Estenosis de la arteria renal (MIR 11, 103)
(Ver manual de Cardiología y Cirugía Cardiovascular)
10.2. Tromboembolismo de la arteria renal
Consiste en la obstrucción aguda de una de las arterias renales
principales o sus ramas, produciéndose isquemia e infarto del
área renal subsidiaria de dicho vaso si no se resuelve la obs-
trucción.
Etiología
Puede ser de dos tipos:
• Trombótica: producida por arteriosclerosis de arteria renal.
El proceso que desencadena la trombosis propiamente dicha
puede ser un episodio de bajo gasto cardiaco, la disección
aórtica, una hipotensión prolongada, etc. También puede
verse en sujetos sanos sometidos a un traumatismo por el
cinturón de seguridad.
• Embólica: generalmente es de origen cardiaco debido a un
trombo enviado desde la aurícula izquierda. Muchas veces se
produce al revertir una fibrilación auricular a ritmo sinusal.
Clínica
La clínica es debida a la obstrucción brusca del flujo sanguíneo
al territorio que irriga la arteria afectada. Se produce un dolor
lumbar intenso unilateral (simulando en ocasiones un cólico
nefrítico) o bilateral (si se obstruyen las dos arterias renales por
una embolia cardiogénica). También puede existir fiebre si la
necrosis tisular es extensa (p. ej., en la embolia bilateral). En
ocasiones aparece hematuria. A veces podemos observar una
HTA brusca por estímulo del SRAA desde el área isquémica,
pero no siempre aparece.
74
Diagnóstico
Como datos orientativos para el diagnóstico observamos au-
mento de marcadores de destrucción tisular isquémica (el más
frecuente es el de la LDH pero también se elevan GOT y FA)
(MIR). Aparecen datos de insuficiencia renal como elevación de
la urea y de la creatinina, aunque no siempre están presentes
pues el otro riñón puede compensar. Encontramos leucocitosis
(como reactante de fase aguda) y hematuria y proteinuria en
el sedimento. El diagnóstico suele realizarse mediante TC ab-
dominal helicoidal con contraste (MIR 12, 111), que muestra
zonas triangulares hipoperfundidas. La arteriografía permite el
diagnóstico definitivo y el tratamiento endovascular (aunque
muchas veces no está disponible de urgencia).
Diagnóstico diferencial
Ha de establecerse fundamentalmente con el cólico nefrítico.
(Ver tabla 1 en la página siguiente)
Tratamiento
Consiste en la eliminación del trombo realizando una fibrinólisis
local mediante cateterización de la arteria renal o trombectomía
mediante cateterización o cirugía. A partir de 6 horas la recupe-
ración de la función renal es improbable aunque se han descrito
recuperaciones parciales tras desoclusiones tardías (días).
10.3. Enfermedad ateroembólica
o embolia de colesterol
Consiste en la liberación a la circulación general de microgotas
de colesterol procedentes de una placa de ateroma en pacien-
tes con arteriosclerosis generalmente severa. Estas microgotas
quedan enclavadas en las pequeñas arteriolas o capilares, pro-
duciendo isquemia en el territorio subsidiario y reacción infla-
matoria, con formación de granulomas a cuerpo extraño, con
células gigantes, polimorfonucleares y eosinófilos.
Etiología
La rotura de placa de ateroma puede ser espontánea, posterior
a la manipulación arterial (tras cirugía torácica, abdominal o
vascular, tras cateterismos aórticos o coronarios) o en el con-
texto de tratamiento trombolítico o del inicio de tratamiento
anticoagulante.
 Tema 10 · Enfermedades vasculares renales

ANEURISMA AORTA
CÓLICO RENOURETERAL INFARTO RENAL EMBÓLICO
ABDOMINAL

Factores de riesgo cardiovascular Factores de riesgo cardiovascular

ANTECEDENTES Cólicos renoureterales previos
Fibrilación auricular Fibrilación auricular

EDAD TÍPICA <35 años >55 años >55 años

CLÍNICA Otros fenómenos embólicos Otros fenómenos embólicos

LDH normal LDH aumentada LDH aumentada

ANÁLISIS Creatinina habitualmente normal, Creatinina habitualmente normal, Creatinina habitualmente normal,
posible FRA obstructivo posible FRA parenquimatoso posible FRA parenquimatoso

Rx: normal Rx: normal

Rx: posible litiasis radioopaca
IMAGEN ABDOMINAL Eco renal: hidronefrosis
Eco renal: normal o Eco renal: normal o
hiperecogenecidad por edema hiperecogenecidad por edema

Rx de tórax: dilatación auricular Rx de tórax: dilatación auricular

PRUEBAS No necesarias
Ecocardio: dilatación auricular Ecocardio: dilatación auricular
CARDIOLÓGICAS Rx de tórax y ecocardio normal
y posibles valvulopatías y posibles valvulopatías

Tabla 1. Diagnóstico diferencial entre el tromboembolismo renal, el cólico nefrítico y el aneurisma de aorta abdominal.

Clínica (MIR) • Fondo de ojo: placas de Hollenhorst. Si existe sospecha clí-

Las manifestaciones clínicas dependen de la localización de los
microémbolos de colesterol:
• Renal: es la localización más frecuente. Puede producir desde
una insuficiencia renal leve, con lento deterioro de función
renal (que es lo más frecuente), con aumento de la creati-
nina de 0,1 mg/dl/día y progresión a la nefropatía terminal en
meses, hasta una insuficiencia renal rápidamente progresiva.
Clínicamente la afectación renal es asintomática. Es rarísimo el
dolor local y la hematuria, aunque sí suele haber proteinuria.
• Cutánea: es la segunda localización en frecuencia (35%),
apareciendo en forma de lesiones azuladas en dedos sobre
todo de pies (blue toe syndrome), livedo reticularis y otras
(púrpura palpable, nódulos cutáneos, necrosis cutánea y úl-
ceras isquémicas, entre otros).
• Ocular: es característica la presencia de placas de Hollenhorst
(émbolos de colesterol enclavados en la bifurcación de las
arteriolas) en el fondo de ojo.
• Digestiva: produce dolor abdominal, anorexia, pérdida de
peso, hemorragia digestiva, pancreatitis con hiperamilasemia,
infartos esplénicos dolorosos, etc.
• Otros: músculo (cursa con elevación de la CPK), miocardio,
testículos.
Diagnóstico (MIR 15, 106)
Las claves para el diagnóstico son:
• Anamnesis: la sospecha clínica es muy importante para el
diagnóstico de ateroembolia. Pacientes con antecedentes de
arteriosclerosis, HTA, dislipemia, tabaquismo, cardiopatía is-
quémica, claudicación intermitente, ACV, etc. La relación con
la diabetes mellitus es escasa. Suelen ser típicamente varones
mayores de 50 años, con cateterismos (MIR) o cirugía las
horas previas, o que han recibido tratamiento anticoagulante
o fibrinolítico.
• Exploración física: livedo reticularis. Los pulsos periféricos
son generalmente palpables.
nica, debe ser la primera prueba a realizar.
• Analítica. Los datos característicos de laboratorio son:
- Reactantes de fase aguda: elevación de la velocidad de se-
dimentación (VSG), leucocitosis.
- Trombopenia.
- Eosinofilia y eosinofiluria son datos típicos.
- Proteinuria, generalmente leve.
- Deterioro lento y progresivo de la función renal.
- Hipocomplementemia (en el 50% de casos) en la fase ac-
tiva, reflejo de la activación inmunológica en la superficie
del émbolo (MIR).
• Biopsia de las lesiones cutáneas (MIR 13, 81) (livedo re-
ticularis), del músculo o del riñón: el análisis histológico per-
mite el diagnóstico de certeza mediante la visualización de
cristales de colesterol (birrefringentes al microscopio de luz
polarizada) o del molde de los mismos (el cristal puede desa-
parecer), rodeados de granulomas a cuerpo extraño.
Diagnóstico diferencial
Debe establecerse fundamentalmente cuando el fallo renal apa-
rece tras un cateterismo en el cual se utiliza contraste, pues puede
deberse a ateroembolismo o a nefrotoxicidad por contraste.
(Ver tabla 2 en la página siguiente)
Tratamiento
El tratamiento es fundamentalmente de soporte, con terapia
sustitutiva renal si es preciso. Se deben suspender los fármacos
que puedan contribuir a agravar el cuadro clínico (anticoagu-
lantes y fibrinolíticos, fundamentalmente). El uso de estatinas
podría ser útil.

75
 Manual AMIR · Nefrología

NEFRO-
ATERO-
TOXICIDAD
EMBOLIA
POR
RENAL
CONTRASTE

TIEMPO DE
1. 3-4 días 12 horas
LATENCIA

ESTADO
2. Bueno Deterioro
GENERAL

3. PIEL Normal Livedo reticularis

LDH, CPK, ↑
4. Normal
AMILASA

5. EOSINOFILIA No Sí
Figura 1. Nefroangioesclerosis. Hialinosis de la arteriola aferente (flecha).
6. COMPLEMENTO Normal ↓ (50%) Tinción de PAS.

Placas de
7. FONDO DE OJO Normal
Hollenhorst Nefroangioesclerosis maligna

Recuperación Fallo renal lento

8. PRONÓSTICO en 7-10 días y progresivo Anatomía patológica
Esta entidad combina las lesiones anteriores junto a las lesio-
Evitar nes que aparecen en el SHU y la PTT: necrosis fibrinoide de las
Fluidoterapia y
exploraciones arteriolas (MIR), proliferación miointimal en capas de cebolla
N-acetilcisteína
9. PREVENCIÓN previo al
innecesarias y, en ocasiones, microangiopatía trombótica (trombosis intra-
en pacientes luminales).
procedimiento
aterosclerosos Clínicamente la nefroangioesclerosis maligna cursa con in-
suficiencia renal rápidamente progresiva, proteinuria, micro-
Tabla 2. Diagnóstico diferencial entre nefrotoxicidad por contraste y ateroem- hematuria, hiperaldosteronismo hiperreninémico, retinopatía
bolia renal. hipertensiva grado III/IV, insuficiencia ventricular izquierda y en
ocasiones (si existe microangiopatía trombótica), trombocito-
penia y esquistocitos. Es más frecuente en pacientes hiperten-
10.4. Nefroangioesclerosis
sos mal controlados (MIR).

Es el cuadro histológico secundario a la HTA (el riñón es causa y

órgano diana de la HTA). Recordemos que es la segunda causa 10.5. Trombosis venosa renal
de insuficiencia renal, y la primera en mayores de 65 años
(MIR). Afecta fundamentalmente a los pequeños vasos pre- Cuadro clínico caracterizado por la trombosis de una o las dos
glomerulares, distinguiéndose dos formas anatomopatológicas. venas renales. Es más frecuente en niños pequeños que en adultos.

Nefroangioesclerosis benigna Etiología

Anatomía patológica • Estados de hipercoagulabilidad.

En la arteriola aferente aparece un material PAS + depositado - Síndrome nefrótico (pérdida renal de antitrombina III), es-
en la capa muscular (hialinosis de la arteriola aferente). Hay pecialmente en la glomerulonefritis membranosa.
fibrosis de la íntima de las arterias interlobulillares y arcuatas.
Se produce una glomeruloesclerosis isquémica que consiste en - Síndrome antifosfolípido.
fibrosis de las asas capilares, engrosamiento de la membrana - Anticonceptivos orales.
basal y aumento de la matriz mesangial sin proliferación celular.
Finalmente existe esclerosis glomerular completa. - Ileocolitis (frecuente en niños).
Clínicamente es asintomática (puede aparecer la clínica de las • Extensión de una trombosis de cava: puede verse en neopla-
complicaciones crónicas de la HTA). sias y fibrosis retroperitoneales.
• Invasión de la vena renal por neoplasias.
• Traumatismos (cinturón de seguridad).

76
 Tema 10 · Enfermedades vasculares renales

Clínica (MIR)

Es más florida en niños que en adultos. La clínica depende de

la velocidad de instauración del cuadro, siendo más llamativa
cuanto más aguda sea la trombosis. Suele producir dolor lum-
bar y manifestaciones sistémicas como fiebre y escalofríos. Pro-
duce insuficiencia renal, aguda en niños y subaguda en adultos,
por aumento retrógrado de la presión venosa con coagulación
renal. Por ello, en la ecografía, los riñones suelen estar aumen-
tados de tamaño. El varicocele se produce sólo en la trombosis
venosa renal izquierda, ya que dicha vena drena los plexos go-
nadales periuretrales y al trombosarse se desarrollan colatera-
les. Una complicación que puede aparecer por progresión de la
trombosis hacia la cava es la aparición de tromboembolismos
pulmonares de repetición.

Diagnóstico

Los datos de laboratorio que pueden orientar el diagnóstico son

la elevación de la urea y de la creatinina y la aparición de leuco-
citosis y trombopenia (más frecuente en niños). En la ecografía
encontramos los riñones aumentados de tamaño. El diagnós-
tico definitivo lo da la cavografía.

Tratamiento

El tratamiento de elección es la anticoagulación. La trombecto-

mía está en desuso, ya que no suele recuperar la función renal.
Si existen tromboembolismos de repetición hay que implantar
un filtro de cava.

Figura 2. A. TC abdominal (corte coronal) que muestra nefromegalia asociada a

trombosis de vena renal izquierda (flecha). Figura 2. B. TC axial del mismo paciente.

77
 Tema 11
HTA secundaria a nefropatía

Autores: Francisco Javier Teigell Muñoz, H. Infanta Cristina (Parla, Madrid). Ilduara Pintos Pascual, H. U. Fundación Jiménez Díaz (Madrid). Martín Cuesta
Hernández, H. U. Clínico San Carlos (Madrid).

(Ver manual de Cardiología y Cirugía Cardiovascular)

(MIR)

78
 Tema 12
Síndrome nefrítico

Autores: Ilduara Pintos Pascual, H. U. Fundación Jiménez Díaz (Madrid). Íñigo Gredilla-Zubiría, H. Quironsalud A Coruña (La Coruña). Irene Monjo
Henry, H. U. La Paz (Madrid).

Enfoque MIR Lesión glomerular

Lo más importante de este tema es el concepto, ya que ayuda a

estudiar otros temas, como el de las GMN. Las causas, a estas Alteración de la
FG barrera de filtración
alturas del temario, seguro que las puedes deducir.

Oligoanuria FRA Proteinuria Hematuria

Concepto (MIR 17, 19)
Clínica
+ urémica
Se trata de un síndrome caracterizado por la presencia de:
S. R-A-A
• Hematuria (micro o macroscópica).
+
• Proteinuria, generalmente de rango no nefrótico (en torno a
1-2 g/24 h), aunque puede llegar a serlo. +
Retención de agua y Na
• Insuficiencia renal rápidamente progresiva con retención de
agua (oliguria) y sal, pudiendo desarrollar HTA y edema.
EFNa <1% HTA Edemas +/− ICC
• Hipertensión arterial (no siempre aparece).
Figura 1. Fisiopatología del síndrome nefrítico.
Fisiopatología
• GMN primarias.
Se produce principalmente por inflamación aguda de los glo- - GMN postinfecciosa.
mérulos. Debido a la alteración de la barrera de filtración pasan
proteínas y hematíes a la orina. Estos últimos pueden formar - GMN extracapilar de cualquier tipo.
cilindros hemáticos que son patognomónicos de hematuria - GMN membranoproliferativa.
glomerular (MIR). Al mismo tiempo disminuye el filtrado glo-
merular y se acumula agua y sodio, pudiendo aparecer HTA - GMN mesangial IgA.
(volumen dependiente) y edema periférico (matutino, de pre-
- GMN proliferativa mesangial no IgA.
dominio facial en párpados) y pulmonar (por insuficiencia car-
diaca congestiva). Además, se ponen en marcha mecanismos • Glomerulopatías secundarias.
presores, como el SRAA, que favorecen aún más la retención
- LES.
de agua y sal, lo que explica que la EFNa en estas enfermedades
renales pueda ser menor del 1%, pareciendo prerrenal aunque - Púrpura de Schönlein-Henoch.
realmente no lo sea.
- Crioglobulinemia.
En ocasiones el síndrome nefrítico aparece sin inflamación
glomerular, cuando hay fenómenos isquémicos a nivel de la - Vasculitis necrotizantes: PAN, poliangeítis microscópica,
microvasculatura glomerular, como puede ser en el ateroem- Wegener, Churg-Strauss.
bolismo renal (microémbolos), microangiopatías trombóticas - Enfermedad de Goodpasture o enfermedad antimembrana
(microtrombos) o la PAN clásica (microaneurismas). La isquemia basal.
glomerular provoca habitualmente deterioro de función renal
junto con HTA por la activación del SRAA, pero en algunos casos - Microangiopatía trombótica: SHU/PTT, CID, HTA maligna.
la isquemia genera necrosis glomerular con paso de proteínas y • Otras.
hematíes al espacio urinario, apareciendo un síndrome nefrítico.
(Ver figura 1) - Ateroembolismo renal.
- NTIA

Etiología - Tumores renales.

- Trombosis venosa renal.
Las causas de síndrome nefrítico son muy variadas. Las más - Tromboembolismo renal, infarto renal.
frecuentes son las siguientes:
- Otras.

79
 Tema 13
Trasplante renal

Autores: Miguel Cayetano Amores Luque, H. Ramón y Cajal (Madrid). Francisco Javier Teigell Muñoz, H. Infanta Cristina (Parla, Madrid). Diego Benavent
Núñez, H. U. La Paz (Madrid).

- Expectativa de vida reducida por enfermedad de base del

Enfoque MIR
Tema en alza en los últimos exámenes. Lo más importante es la
terapia inmunosupresora. Debes prestar atención también a los
tipos de rechazo, así como las indicaciones y contraindicaciones
del trasplante.
Dentro de los tratamientos sustitutivos renales, el trasplante su-
pera a la hemodiálisis y a la diálisis peritoneal en la calidad de
vida del paciente (mayor autonomía) y en el precio (es el trata-
miento más barato) con una supervivencia igual o mejor (MIR).
Es por tanto el de elección siempre que no esté contraindicado.
Para el seguimiento del trasplante renal la técnica de imagen de
elección es la ecografía (MIR).
paciente: neoplasia maligna no erradicada (se requiere un
mínimo de 2 a 5 años de remisión completa en caso de
neoplasias concomitantes); enfermedad cerebrovascular o
coronaria avanzada.
- Sensibilización previa: anticuerpos preformados frente a
antígenos del donante, prueba cruzada (crossmatch) para
anticuerpos citotóxicos positivos.
- Incompatiblidad ABO.
• En el donante.
- Cualquier neoplasia (salvo tumores primarios intracraneales
no metastatizados).
- Infecciones víricas (VIH).
- Enfermedades sistémicas con afectación renal (p. ej., el
LES).

Contraindicaciones relativas

• Edades extremas de la vida.

Figura 1. Implante de injerto renal en fosa ilíaca.
• Anomalías vesicales o uretrales.
• Arteriosclerosis obliterante iliofemoral. Es necesario realizar
un estudio de árbol vascular con angioTC en casos de donan-
tes añosos o con vasculopatía.
• Problemas psiquiátricos que no aseguren el cumplimiento te-
rapéutico.
• Amiloidosis.
• Oxalosis (se trata con trasplante hepatorrenal).

Indicaciones (MIR) Estudio inmunológico (MIR 17, 141)

La única indicación es la insuficiencia renal crónica terminal. Previo al trasplante se precisa:

• Compatibilidad ABO (es el requisito más básico): el trasplante

Contraindicaciones debe seguir las reglas de la transfusión en lo que se refiere al
grupo ABO (no al Rh).

Contraindicaciones absolutas • Compatibilidad HLA: dentro de la compatibilidad HLA, se es-

tudian los alelos HLA DR, A y B; cuantos más se compartan
Varían con los años conforme mejora la técnica operatoria y los menor riesgo de rechazo del trasplante, aunque se pueden
cuidados pre y posquirúrgicos. trasplantar riñones sin ninguna compatibilidad HLA (no es
habitual, se destinan al mejor receptor posible, generalmente
• En el receptor. al menos 4 de 6). En el rechazo agudo, la respuesta alogé-
- Lesión renal reversible. nica es más fuerte cuando es inducida por moléculas MHC
de clase II diferentes a las del receptor, que cuando lo es por
- Posibilidad de tratamiento conservador para mantener una moléculas de clase I.
calidad de vida normal.
• Estudio de anticuerpos preformados en el donante (DSA:
- Glomerulonefritis activa. Donor Specific Antibodies): el donante puede estar inmuni-
- Infección activa. zado (transfusiones, trasplante previo, embarazo...), por lo

80
 Tema 13 · Trasplante renal
que se hace se hace un estudio de anticuerpos DSA. Si es ne-
gativo es posible el trasplante, de ser positivo se hace prueba
de crossmatch.
• Pruebas de reactividad cruzadas para anticuerpos citotóxicos
entre donante y receptor (crossmatch): solo indicada en casos
de donante con DSA positivos. Se usa la técnica de lisis por
complemento o CDC-crossmatch (complement-dependent
citotoxic), incubando suero del receptor (donde están los
anticuerpos DSA que pueden ser o no reactivos), suero del
donante (donde están los linfocitos con sus antígenos HLA), y
se mide la actividad citolítica mediada por complemento. Una
prueba CDC positiva imposibilita el trasplante por riesgo de
rechazo hiperagudo, una prueba negativa descarta el rechazo
hiperagudo (pero no el agudo o el crónico).
• Otra prueba inmunológica que se hace es cruzar el suero del
receptor con una selección de sueros históricos de la pobla-
ción. De esta forma se mide el porcentaje de reactividad de
cada paciente, lo que permite hacer una estimación de la
probabilidad de encontrar un donante (a mayor reactividad,
menos probabilidad). Esta prueba se hace al incluir al pa-
ciente en lista de espera, no en la evaluación pretransplante
ante un donante concreto.
Tratamiento inmunosupresor estándar
(MIR 16, 115; MIR 15, 105; MIR 13, 213)
La terapia inmunosupresora de mantenimiento se basa en la
combinación de 1 fármaco de cada grupo: corticoide + anti-
calcineurínico + inmunosupresor.
Corticoides
A dosis altas en la fase aguda, con reducción posterior de dosis
hasta la mínima posible por sus efectos adversos (hipercortiso-
lismo yatrógeno, infecciones, etc.).
Anticalcineurínicos
Son la ciclosporina y el tacrolimus, que actúan inhibiendo la
calcineurina (sustancia relacionada con la activación linfocita-
ria). Ambos son potencialmente nefrotóxicos, generalmente por
vasoconstricción renal (deben monitorizarse estrechamente sus
niveles). Además, la ciclosporina puede causar hirsutismo e hi-
pertensión arterial, mientras que el tacrolimus es un fármaco
diabetógeno.
Inmunosupresores
Los principales son:
• Azatioprina: inhibidor de las purinas; su principal efecto ad-
verso es el desarrollo de citopenias (sobre todo en pacientes
con déficit de la enzima TMPT).
• Micofenolato-mofetilo y ácido micofenólico (profármaco del
micofenolato-mofetilo): actúan inhibiendo la síntesis de las
purinas (concretamente la guanosina); su efecto adverso más
importante es a nivel gastrointestinal (principalmente diarrea).
• Sirolimus: también llamado rapamicina, es un inhibidor de la
mTOR; su principal efecto secundario es la hiperlipidemia.
Asimismo, existen anticuerpos antilinfocíticos i.v., tanto policlo-
nales (globulina antitimocítica) como monoclonales, principal-
81
mente alemtuzumab (antiCD52) y basiliximab (anti-receptor de
IL-2), que se emplean tanto en la inducción peritrasplante como
en el rechazo agudo del injerto.
Complicaciones del trasplante
Complicaciones quirúrgicas
(Ver manual de Urología)
Rechazo
Encontramos varios tipos según el momento evolutivo (ver
tabla 1 en la página siguiente):
• Rechazo hiperagudo: se debe a anticuerpos preformados,
dirigidos contra antígenos de grupo sanguíneo y antígenos
MHC del donante. Dichos anticuerpos han sido inducidos
por transfusiones o trasplantes previos, y reaccionan contra
las células endoteliales del trasplante (MIR), produciendo la
activación del sistema de la coagulación y el complemento
con fenómenos de trombosis e isquemia aguda que deter-
minan la necrosis del tejido trasplantado. El tratamiento es la
nefrectomía urgente.
• Rechazo agudo: diferenciamos dos variantes, la aguda-acele-
rada y la aguda. El tratamiento es fundamentalmente inmu-
nosupresor.
• Rechazo crónico de trasplante: fenómeno bien conocido en
el trasplante renal. Patológicamente caracterizado por arte-
riosclerosis concéntrica de los vasos sanguíneos, con atrofia
tubular y glomerular asociada (MIR). Los mecanismos res-
ponsables del rechazo crónico incluyen la respuesta inmune
alorreactiva, pero también otros mecanismos no inmunológi-
cos, como el daño por isquemia-reperfusión (producido en el
momento del trasplante, pero manifestado de forma tardía)
y otros factores, como toxicidad de los fármacos inmunosu-
presores (ciclosporina, sobre todo) o infecciones (citomegalo-
virus, infección por poliomavirus BK) (MIR 19, 140)). No tiene
un tratamiento satisfactorio.
Figura 2. Rechazo hiperagudo de traspante renal con intensa trombosis de ar-
terias y capilares glomerulares.
Infecciones
Existe mayor frecuencia de infecciones. La etiología varía según
el periodo postrasplante. En el primer mes son más frecuentes
las bacterias nosocomiales. Del segundo al cuarto mes son más
frecuentes las infecciones oportunistas: CMV (MIR), infección
 Manual AMIR · Nefrología

R. DE ANATOMÍA
APARICIÓN PATOGENIA CLÍNICA TRATAMIENTO
HIPERSENSIB. PATOLÓGICA

Anticuerpos
citotóxicos
Nefrectomía
preformados por
del injerto
transfusiones, Microangiopatía Trombosis del
HIPER- Minutos/horas embarazo o Tipo II trombótica (CID) injerto en el mismo
Prevención con
AGUDO trasplantes previos Infiltrado PMN acto quirúrgico
estudios de
compatibilidad
(crossmatch
(pruebas cruzadas)
+) antiABO o
antiHLA-I

Memoria
inmunológica:
preinmunización Esteroides i.v.
Variante del
Desde previa por Disfunción del en bolos +
AGUDO primeras 24 h trasplantes previos, Tipo IV
hiperagudo, con
injerto Ac monoclonales
ACELERADO hasta el 4.º día transfusiones
menor infiltrado
(MIR) Peor respuesta que
celular
o embarazos el rechazo agudo
Respuesta humoral
y celular

Aparece inmunidad Dos variantes: Disfunción Esteroides

celular frente al • Agudo celular: aguda del injerto intravenosos en
injerto a través infiltrado inters- (oliguria) bolos y anticuerpos
de los linfocitos T ticial y tubular HTA monoclonales
CD4 del receptor (tubulitis) por A veces clínica El rechazo agudo
(reaccionan contra linfocitos. sistémica por vascular suele ser
el HLA-II del • Agudo vascular liberación de corticorresistente
donante) y los CD8 (más grave): citocinas (fiebre, Prevención: cultivo
AGUDO Desde 5.º-7.º día
(contra el HLA-I) arteritis y artralgias, mixto de linfocitos
(MIR 14, 127; hasta meses Tipo IV
Dos variantes: venulitis. mialgias)
MIR) después
• Agudo celular:
mediado por
linfocitos activa-
dos (90%).
• Agudo vascular:
mediado por
anticuerpos
(10%).

Humoral y celular
y factores no Similar a una NTIC
CRÓNICO = inmunes (HTA, etc.) (atrofia tubular,
Deterioro
No hay control de
NEFROPATÍA Meses, años Se produce ¿? fibrosis intersticial,
progresivo (en
la tensión arterial,
CRÓNICA DEL arterioesclerosis esclerosis
meses) de la
dislipemia, etc.
INJERTO acelerada del glomerular)
función renal
órgano

Tabla 1. Tipos de rechazo del trasplante renal.

por poliomavirus BK (MIR 19, 140), Pneumocystis jiroveci, etc.
Por eso, durante los 3-6 primeros meses postrasplante se rea-
liza profilaxis con ganciclovir, cotrimoxazol y nistatina. Poste-
riormente las infecciones suelen ser bacterianas.
Neoplasias
Debido a la inmunosupresión existe mayor frecuencia de neo-
plasias. Las más frecuentes son las cutáneas.
Recidiva de la nefropatía previa en el injerto
Las patologías que con más frecuencia recidivan son:
• Glomerulonefritis membranoproliferativas (la tipo II es la que
tiene mayor riesgo relativo de recidiva).
• Glomerulonefritis segmentaria y focal.
• Glomerulonefritis mesangial IgA.
• Glomerulonefritis membranoproliferativas.
• Goodpasture (raro si se han negativizado los anticuerpos anti MBG).
• Sistémicas: LES, SHU (raro si se mantiene inactiva la enfermedad).

82
 Tema 13 · Trasplante renal

INSTAURACIÓN CAUSAS

• Prerrenal: depleción volumen (favorecida por OKT-3, alemtuzumab).

Inmediata
• Posrenal: vejiga neurógena, HPB, obstrucción ureteral (hematoma).
(primeras horas postrasplante
• Parenquimatoso: NTA isquémica, rechazo hiperagudo, ateroembolismo, trombosis
hasta primera semana)
(hipercoagulabilidad, deshidratación), oxalosis.

• Prerrenal: deshidratación.
Precoz • Posrenal: vejiga neurógena, HPB, obstrucción ureteral (linfocele).
(1-12 semanas) • Parenquimatoso: rechazo agudo, nefrotoxicidad de calcineurínicos (tacrolimus, ciclosporina), infección
(CMV, poliomavirus BK), recurrencia enfermedad.

• Prerrenal: deshidratación, estenosis arteria renal.

Tardía • Posrenal: HPB, obstrucción ureteral (linfocele).
(más de 3 meses) aguda • Parenquimatoso: nefrotoxicidad (anticalcineurínicos), rechazo agudo (por incumplimiento o descenso
de dosis), infección (CMV, poliomavirus BK), recurrencia enfermedad, nueva enfermedad renal.

Parenquimatosas:
• Nefrotoxicidad (anticalcineurínicos).
Tardía
• Rechazo crónico.
(más de 3 meses) crónica
• Nefroangioesclerosis hipertensiva.
Generalmente con
• Infección (CMV, poliomavirus BK).
proteinuria progresiva
• Recurrencia enfermedad.
• Nueva enfermedad renal.

Tabla 2. Causas de disfunción del injerto.

Otros
Recuerda...
HTA, dislipemia e hiperglucemia yatrógenas, aterosclerosis, ca-
taratas secundarias a esteroides e hipercalcemia, osteoporosis, La terapia farmacológica de mantenimiento del trasplante renal se
necrosis avascular de la cabeza femoral, persistencia del hiper- basa en una combinación de 3 fármacos (uno de cada columna):
paratiroidismo, etc.
CORTICOIDES + ANTICALCINEURINICOS + INMUNOSUPRESORES
Azatioprina
A la menor Ciclosporina
Micofenolato-mofetilo
dosis posible Tacrolimus
Sirolimus

83
 Valores normales en
Nefrología

CONCEPTO VALORES NORMALES

Sodio plasmático 135-145 mEq/L

Potasio plasmático 3,5-5 mEq/L

Cloro plasmático 95-105 mEq/L

pH plasmático 7,35-7,45

Bicarbonato plasmático 22-28 mEq/L

pCO2 plasmática 35-45 mmHg

Anion gap 8-16 mEq/L

25-150 mEq/L (muy variable): <10 mEq/L

Sodio urinario
es prerrenal, >30 es parenquimatoso

Osmolaridad urinaria 350-500 mOsm/Kg

Proteinuria <150 mg/24 h o <10 mg/dl

<30 mg/24 h o <30 mg/g de creatinina

Albuminuria
(cociente MAU/creatinina)

Densidad urinaria 1010-1030

pH urinario 5-7

BUN plasma/Creatinina plasma >20 sugiere prerrenal

Urea orina/Urea plasma >10 prerrenal

Cr orina/Cr plasma >40 prerrenal

EFNa <1% prerrenal, >1% parenquimatoso

Calcio plasmático (total) 8,5-10,2 mg/dl

Creatinina plasmática <1,2 mg/dl

PTH 7-57 pg/ml

Producto calcio x fósforo Objetivo: <40-50

Exceso de bases plasmático De -4 a +4

Tabla 1. Valores normales en Nefrología.

84
 Reglas mnemotécnicas
Nefrología

Regla mnemotécnica Regla mnemotécnica

Principales solutos que se reabsorben en el túbulo contorneado La MEMBRANOSA es la que más se TROMBOSA
proximal (además del Na+, que se reabsorbe en toda la nefrona) La TROMBOSIS de la vena renal se relaciona
AGUA y COKA con la GMN MEMBRANOSA
Aminoácidos (además puede debutar con varicocele izquierdo).
Glucosa
Urea
Ácido úrico
y Regla mnemotécnica
HCO3 Indicaciones de diálisis en FRA:
KA (potasio) AEIOU
(recuerda que todos los solutos se reabsorben en mayor Acidosis metabólica grave
proporción en el TCP, salvo el yodo y magnesio) ↑ Electrolitos (hiperK, hiperCa)
Intoxicaciones (Litio)
vOlumen (sobrecarga hídrica resistente a diuréticos)
Uremia con manifestaciones graves (encefalopatía, pericarditis...)

Regla mnemotécnica
Regla mnemotécnica
ALCAMPO-PO
POLIQUISTosis del ADulto
La ALCAlosis produce hiPO-POtasemia
y la acidosis hiperpotasemia. POliglobulia
LItiasis
Excepción: ATR-I, ATR-II, diarrea y laxantes QUistes extrarrenales
(acidosis con hipopotasemia). AneurISmas del polígono de WillIS
HemaTuria e HTA
Austosómica Dominante

Regla mnemotécnica Regla mnemotécnica

Glomerulonefritis que cursan con complemento bajo El tratamiento del síndrome nefrótico ES TRINA
EStatinas
Glomerulonefritis primarias Tiazidas
DESPUÉS DE UNA INFECCIÓN, aparecen Restricción hidrosalina
RÁPI-DOS los MeCanismos de defensa IECAS/ARA-II
Dieta Normoproteica
GMN postinfecciosa (hipoproteica en caso insuficiencia renal)
GMN rápidamente progresiva tipo 2 AAS
GMN MesangioCapilar (o Anticoagulación si existe alto riesgo)
Glomerulonefritis secundarias
LESS Complement
Lupus eritematoso sistémico Recuerda...
Endocarditis
Shunt Síndrome HELLP
Sepsis Hemólisis
Crioglobulinemia Alteración enzimas hepáticas
(Elevated Liver enzymes)
ATEroembolia de colesterol (ATEnto al complemento) Trombopenia (Low Platelets)

85
 BIBLIOGRAFÍA

• Harrison’s: Principios de Medicina Interna, 20.ª edición. JL Jameson, A Fauci, D Kasper, S Hauser, D Longo, J Loscalzo. McGraw
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