Fecha: 31/01/23

Hora: 11:55:54
Página: 1

UNIDAD DE GESTIÓN DE PACIENTES

HOSPITAL CENTRAL
Ticket: 3842453

Información de Ticket asociado

SELECCIONE ESPECIALIDAD TRAUMATOLOGÍA
GESTIONADO POR 1 - PACIENTE

DATOS DEL PACIENTE

Apellido y nombre: MAGNONI RENZO DAMIAN
Documento: 42421958

Email: renzomagnoni8@gmail.com
Teléfono:
Celular: 2613891069
Interno:
Domicilio: BARRIO AMUPE 1 MANZANA A CASA 14 14 - COQUIMBITO, MAIPU, MENDOZA
Observación extra: Dario G Rapisarda (caracter URGENTE) Paciente con Diabetes tipo 2 con infeccion en dedo gordo de
Fecha de Nacimiento: 15/12/1999
Sexo: M - Masculino
EL PACIENTE POSEE OBRA SOCIAL
NO
INDIQUE NOMBRE DE SU OBRA SOCIAL VIGENTE
SIN OBRA SOCIAL
SI NO SE ENCUENTRA MENCIONADA EN EL PUNTO ANTERIOR, INDIQUE OBRA SOCIAL
SI SOLICITÓ TURNO PARA FARMACIA, INDIQUE SI SU RECETA ES:
ELECTRÓNICA
SI SELECCIONÓ PAPEL, RECUERDE QUE DEBE ADJUNTAR LA MISMA AL FINAL DEL FORMULARIO

INFORMACIÓN ADICIONAL- GESTOR DEL TURNO

ESTE FORMULARIO ES COMPLETADO POR
PACIENTE
INDIQUE SEGÚN CORRESPONDA
PACIENTE
NOMBRE Y APELLIDO DEL AGENTE GESTOR
D.N.I. DEL AGENTE
0

SI YA HA REALIZADO UNA SOLICITUD DE TURNO POR ESTA DERIVACIÓN, Y HAN TRANSCURRIDO MÁS DE 14 DÍAS, NO
ES NECESARIO ACTUALIZAR LA MISMA, SOLO DEBE INDICAR:
N° DE SOLICITUD:
 Fecha: 31/01/23
Hora: 11:55:54
Página: 2

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Ticket: 3842453

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