SUPROCESO DE MEDIOS EDUCATIVOS ME-F-17

Versión 01
CONSENTIMIENTO INFORMADO Febrero 20 de 2017

YO, Martha
_____________________
Ximena González Acosta CON DOCUMENTO DE IDENTIDAD N° _____________
158269956 EXPEDIDA EN
____________.
Pasto MANIFIESTO HABER SIDO INFORMADO(A), SOBRE TODO EL PROCEDIMIENTO QUE SE ME
Masaje Relajante Y DE LA IMPORTANCIA DE SEGUIR CON
EFECTUARÁ DURANTE LAS PRÁCTICAS DE ________________
PUNTUALIDAD TODAS RECOMENDACIONES DEL TRATAMIENTO, LOS CUIDADOS QUE DEBO ASUMIR Y LA
RESPONSABILIDAD DEL EFECTO DE ESTOS. ADEMAS HE SIDO INFORMADO(A) DE LOS PRODUCTOS QUE
UTILIZARAN
__________________________________________________,______________________________________
Aceite relajante estimulante de chocolate y canela
________________________________________________________________________________________,
LOS
EQUIPOS:______________________________________________________________________________, EL
NÚMERO DE SESIONES________________________________,
4 EL TIEMPO DE TRATAMIENTO-
2 semanas
_________________, LA DURACIÓN DE CADA SESIÓN_________________
30 minutos Y LA BIOSEGURIDAD QUE SE
UTILIZARÁ_______________________________________________________________________________,
Kit desechable (panty, top, gorro, bolsa).
LA INVERSIÓN QUE DE MI PARTE SE HACE A TRAVÉS DEL MATERIAL DE BIOSEGURIDAD BÁSICO ES DE
5.000
$_________________ ÚNICO COSTO PARA MÍ Y LOS
COSMÉTICOS:___________________________________________________________ RECOMENDADOS; SI
QUIERO SEGUIRLOS USANDO EN CASA.

MANIFIESTO QUE LOS DATOS AQUÍ SUMINISTRADOS SON ABSOLUTAMENTE ACERTADOS Y CLAROS POR LO
TANTO, EXIMO DE CUALQUIER TIPO DE RESPONSABILIDAD SI LOS DATOS AQUÍ REGISTRADOS NO SON
COMPATIBLES CON LA REALIDAD.

PARA CONSTANCIA SE FIRMA EN CIUDAD____________________ EL DÍA__________________,

MES______________________, AÑO______________.

FIRMA FACILITADOR ________________________ FIRMA ESTUDIANTE ______________________

FIRMA USUARIO EXTERNO ________________________________