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    CENTRO DE EDUCACIÓN BÁSICA ALTERNATIVA

    CEBA “CARLOS WIESSE”


    R.D.R. N°00479-2008 – DRELM

     FORMULARIO ÚNICO DE TRÁMITE N° __________

    SUMILLA: ____________________________

    SEÑORA DIRECTORA DEL CENTRO DE EDUCACIÓN BÁSICA ALTERNATIVA CEBA “CARLOS


    WIESSE”

    S.D.

    Yo, ____________________________________________________________________________________
    (Nombres y apellidos)

    _______________________________________________________________________________________
    (Doc. de Identidad) (Domicilio) Numero telefónico

    ________________________________________________________________________________________
    Alumno (a), ex alumno (a)

    FUNDAMENTO DEL PEDIDO:


    ________________________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________________________

    DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTA:


    ___________________________________________
    ___________________________________________

    N° Expediente: ________________

    RECEPCIÓN
    Lugar y fecha
    FECHA: __________________________

    FIRMA: __________________________

    AUTORIZACIÓN

    FECHA: __________________________ Firma del Usuario

    FIRMA: __________________________

    AV. Tupac Amaru N°1520 – Km 11 Comas – Lima – Perú Teléfono: 940411401

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