AUTORIZACIÓN DE CARGO EN CUENTA

Datos de Identificación del Cliente

Nombre del Representante Legal de la empresa/ Firma Personal/ Persona Natural

RIF Dirección Fiscal

Solo para personas jurídicas, del registro mercantil

Numero Tomo Fecha

Por medio del presente instrumento, EL CLIENTE autoriza de manera expresa, amplia, suficiente e irrevocable
al Banco , a que realice débitos en la cuenta bancaria (código cuenta cliente de 20
dígitos) N° , de cualquier suma líquida y exigible por CONSULTEL
TELECOMMUNICATIONS OF AMERICA CORP, C.A., inscrita en el Registro de Información Fiscal (RIF) N° J-
41202310-1, en lo adelante CONSULTEL, derivada del contrato que fue suscrito por EL CLIENTE y CONSULTEL en
esta misma fecha, cuyo objeto es la venta y la prestación de servicios y apoyo operativo, para un terminal de
punto de venta (servicios postventa). EL CLIENTE declara que la presente autorización se hará extensiva a
cualquier otra cuenta o depósito que mantenga EL CLIENTE en la citada Institución Financiera, sea a la vista o a
plazo. EL CLIENTE asume la responsabilidad de tener en sus cuentas, saldo disponible para que sean efectivos
los referidos débitos. CONSULTEL estará exenta de responsabilidad, en caso de que no se puedan llevar a cabo
los débitos, por fallas en la plataforma tecnológica del Banco o por cualquier otra causa no imputable a
CONSULTEL; tampoco será responsable CONSULTEL por el no procesamiento de las instrucciones de débito, si
las mismas contravienen en cualquier forma lo establecido en los procedimientos internos del Banco o en
cualesquiera otras disposiciones contractuales o legales. En estricto apego a la legislación vigente, EL CLIENTE
declara bajo fe de juramento que: (i) los fondos depositados en las cuentas desde donde se realizarán los
débitos, no han sido objeto de requerimiento alguno por ser inusuales o sospechosas respecto a su vinculación
con la legitimación de capitales, financiamiento al terrorismo y la proliferación de armas de destrucción masiva
y tienen un origen y destino lícito y de ninguna manera están vinculadas, directa o indirectamente, con
actividades de legitimación de capitales, financiamiento al terrorismo y proliferación de armas de destrucción
masiva; (ii) todos los datos suministrados en este formulario son ciertos, por lo que entiende y acepta que será
responsable frente a CONSULTEL y ante terceros, de toda aquella información que suministre de manera

Centro Comercial Ciudad Tamanaco, PB, Local Nro. 43-M-01, Caracas - Venezuela
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incompleta, así como total o parcialmente falsa o imprecisa; (iii) sus cuentas no han sido objeto de
requerimiento alguno por ser inusuales o sospechosas respecto a su vinculación con la legitimación de capitales,
financiamiento al terrorismo y proliferación de armas de destrucción masiva; y (iv) cuenta con facultades
suficientes para celebrar contratos y movilizar los saldos disponibles de sus cuentas, ya que tiene el carácter de
firmante autorizado. En caso de incumplimiento de lo antes dispuesto, CONSULTEL podrá terminar la relación
contractual con EL CLIENTE, quien deberá indemnizar a CONSULTEL por los daños y perjuicios que le ocasione
su incumplimiento.

EL CLIENTE manifiesta conocer y aceptar que el importe de los servicios postventa a que refiere el citado
contrato de compraventa, a la presente fecha, es una cantidad mensual que en bolívares equivale a CUARENTA
DÓLARES DE LOS ESTADOS UNIDOS DE AMÉRICA (US$.40), calculados al tipo de cambio publicado por el Banco
Central de Venezuela (BCV), el cual será facturado mensualmente y cobrado por CONSULTEL a EL CLIENTE de
forma total o fraccionada, según sea el caso, en el entendido que CONSULTEL se reserva el derecho de modificar
dicha modalidad de pago, previa notificación a EL CLIENTE con al menos un (1) día hábil de anticipación a la
entrada en vigencia del cambio; asimismo, EL CLIENTE conoce y acepta que CONSULTEL podrá modificar sus
tarifas en el tiempo, tomando como referencia: el Índice Nacional de Precios al Consumidor (INPC), el monto de
la unidad tributaria, el incremento del salario mínimo, la creación, modificación o supresión de Leyes, Decretos,
Reglamentos, Resoluciones y Providencias que impacten en los servicios prestados por CONSULTEL, entre otros
factores que incidan en su estructura de costos, entrando en vigencia estos incrementos en la fecha que se
indique en la notificación que a tales efectos dirija CONSULTEL a EL CLIENTE, que en ningún caso será inferior a
un (1) día hábil..

En la Ciudad de , a los días del mes de .

Sin más a que hacer referencia.

Firma y sello

Huella
dactilar
derecha

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