INS On ABORTO, La palabra aborto proviene del latin (abor- tus, no nacer). Para fines medicolegales es “la muerte del producto de la concepcién en cualquier motento del embarazo” (Bonnet). La expresi6n producto de la concepcidn es més aconsejable en la practica forense que el término feto, que sdlo corresponde a una etapa determinada del desarrollo del nuevo ser. En efecto, de acuerdo con Arey, durante la gestacin se distinguen las si- guientes etapas: Cigoto. Desde la fecundacién hasta el final de la primera semana, ; Embrién. Desde la segunda hasta la octa- va semana incluso. Feto. Desde el comienzo del tercer mes hasta Ia expulsi6n o parto. Desde el punto de vista prdctico, para los propésitos de la administraci6n de justicia, conviene distinguir dos tipos de aborto: es- pontneo y provocado, ABORTO ESPONTANEO Es todo aborto que se produce en ausen- cia de interferencia deliberada, Se calcula que este tipo se presenta en 10 % de los em- barazos, En 75 % de los abortos espontdneos hay 290 una causa demostrable, que puede consistir en: a) factores genéticos; b) defectos ana- t6micos del titero, como incontinencia del cuello, leiomiomas submucosos, pélipos en- dometriales, sinequias en cavidad uterin ¢) defecto hormonal del ovario; d) infeccio- nes, como sifilis, toxoplasmosis, brucelosis, micoplasmosis, enfermedad citomegaloviri- ca; e) incompatibilidades sanguineas (ABO) y defectos de los espermatozoides. Manifestaciones clinicas Debe distinguirse la amenaza de aborto y el aborto inevitable. Amenaza de aborto. Hay hemorragia por la vfa vaginal y contracciones dolorosas pelvianas si los niveles de gonadotropinas en suero son normales. El pronéstico es bue- no y es posible, con reposo y otras medidas terapéuticas, que el embarazo llegue a tér- mino. ‘Aborto inevitable. Por lo comtin, los ni- veles de gonadotropinas coriénicas en suero son bajas; el cuello del titero se dilata, y la hemorragia y las contracciones persisten hasta la expulsién del producto. Cuando en la cavidad del titero quedan fragmentos de tejido coridnico, se habla de aborio incompleto. Por lo general, obliga allegrado uterino instrumental para eliminar el tejido placentario retenido, Producto muerto Cuando el producto de la concepcién mue- re, suele ser expulsado en el transcurso de pocas semanas. Si el producto muerto es rete- nido durante ocho 0 ms semanas, se habla de aborto fallido 0 aborto diferido, si la si- tuacién ocurre en la primera mitad del em- barazo, y de muerte fetal cuando sucede du- rante la segunda mitad. Cuando la gestacién habia alcanzado el segundo trimestre con el feto atin vivo, la retencidn prolongada del producto muerto puede dar origen a trastornos en el mecanis- mo de la coagulacién de la sangre, EI diagnéstico de retencién de producto muerto se hace mediante signos clinicos y radiolégicos. Entre los signos clénicos esta la falta de concordancia entre la altura del itero y la edad del embarazo, la ausencia de latidos y movimientos fetales, y el lfquido amniético turbio, rojo o pardusco. Entre los signos radiologicos destaca la demostracion de gas en el producto. El producto retenido durante varias se- manas después de la muerte, es un saco arrugado que contiene un féto macerado. ABORTO PROVOCADO El aborto provocado o inducido consiste en la muerte deliberada del producto de la concepcién por parte de la propia embara- zada 0 de otra persona, mediante el empleo de agentes fisicos 0 quimicos. Estos medios abortivos se clasifican segiin su naturaleza y segtin el mecanismo de accion. Medios abortivos segin su naturaleza Se distinguen en agentes fisicos y agentes quimicos. Agentes fisicos. Pueden ser instrumen- tales, bafios o duchas calientes, ejercicios severos 0 prolongados, acciones violentas. Agentes quimicos. Consisten en catérti- cos, laxantes, oxitécicos (de la ergota), hor- monales (estrégenos), sustancias vegetales (apio, ruda, quinina), soluciones salinas, prostaglandinas, cdusticos (permanganato de Potasio, bicloruro de mercurio, jabén, etc.). Medios abortivos segin su mecanismo Pueden actuar en forma indirecta y en forma directa. En esta segunda eventuali- dad, se le distingue en medicamentosa, cdus- tica’y operatoria. Accién indirecta. Se trata de traumatis- mos en abdomen o en regi6n lumbar, 0 de aumento del peristaltismo intestinal ocasio- nado por laxantes y catarticos. Acci6n directa medicamentosa. Es el caso de los estrégenos, de los derivados de la, ergota, las prostaglandinas y las soluciones salinas hipertonicas. Accién directa de edusticos. Es la apli- caci6n en la cavidad del titero de sustancias como el bicloruro de mercuric, el formalde- hido (método de Boero) y el permanganato de potasio. ‘Accién directa operatoria. Es el méto- do mas erapleado. Consiste en dilatar el cue- No del titero, romper las membranas © eva- cuar el contenido del titero. La dilatacién del cuello uterino puede hacerse mediante instrumentos metdlicos lamados dilatadores; tapones de Lamina- ria digitate 0 Laminaria japonica, que es una alga hidréfila; prostagiandinas y sondas de goma. Los instrumentos que rompen las mem- branas en los abortos clandestinos pueden ser muy rudimentarios, como varillas de pa- raguas, agujas de tejer, etcétera. La evacuacién del contenido uterino se efectiia por medio de curetas, también lla- AP. 26. ABORTO. 291Fig. 26.1. Tres curetas 0 legras, que son instrumentos ‘metalicos que constan de una empuradura, un tallo yun anillo de bordes con filo. Al lado hay una pin- 2a para tomar torundas de gasa y un dilatador de cuello uterino, madas legras, que son instrumentos metli- cos que constan de pufo, tallo y un anillo de bordes filosos que al ser deslizado sobre la superficie interna del cuerpo del titero, desprende la placenta (fig. 26.1). Otro medio de evacuar el titero es el curetaje por suc- cidn, en el que se emplea una cdnula y una fuente de vacio; lo hace en un lapso que varia entre 45 segundos y 10 minutos, segin el volumen que se va a evacuar. Complicaciones El aborto provocado clandestino es una de las principales causas de muerte de mu- Jeres en edad reproductiva Entre esas complicaciones se destacan la hemorragia, la infeccién pélvica, el trauma de érganos pélvicos y el embolismo aéreo. Hemorragia uterina. Es un criterio de aborto clandestino, en vista de que es mas frecuente en este tipo que en el aborto es- pontdneo. Infeccién pélvica. Su causa principal es el aborto clandestino. Se caracteriza por fie- bre de 38 °C o mds, flujo vaginal purulento 0 maloliente, dolor abdominal bajo y dolor se 292 PARTE V. MEDICINA MATERNOINFANTIL vero al manipular el cuello uterino. Su com- plicacién mas seria es el choque séptico. Trauma de dérganos pélvicos. Incluye laceraciones del cuello uterino, perforacién del titero, vejiga e intestinos con la consi- guiente peritonitis. Embolismo aéreo. Es una condicisn que se observaba con frecuencia en la época en que las mujeres trataban de provocarse el aborto mediante el empleo de peras de goma. Al inyectar soluciones de jabén que desprendian el saco, pasaba por los vasos uterinos el aire acompafiante, que causa- ba la muerte al obstruir la circulacién pul- monar. Otras causas. Se ha mencionado la muerte ocasionada por choque neurogéni: co debidoa la manipulacién inadecuada del cuello del titero, y la muerte por anestesia general administrada en condiciones pre- carias. Aspectos medicolegales Los objetivos de la intervencién del mé- dico forense son los siguientes: 1. Diagnéstico de aborto provocade. 2. Diagnéstico de edad del producto. 3. Diagnéstico de embarazo y expulsion reciente en la presunta madre. 4, Recoleccin de indicios de valor judi- cial que vinculen a los acusados con el hecho. Para cumplir con tales objetivos, el médi- co adopta el siguiente procedimiento: a) Examen del escenario del hecho. b) Examen de la presunta madre. c) Examen del producto de la gestaci6n. Examen del escenario del hecho. De- ben buscarse los indicios que se detallan a continuacién: Restos de placenta. Pueden encontrarse en los instrumentos quinirgicos empleados (curetas).Manchas de liquido amnistico, meconio, unto sebdceo y sangre. Instrumentos ginecolégicos. Pueden ser curetas, dilatadores, espéculos vaginales, son- das de goma e histerémetro, Medicamentos relacionados. Se refiere a derivados de la ergota (oxitécicos), anal- 8ésicos obstétricos, coagulantes, anestésicos generales, etcétera. Mesa ginecolégica. En ella son de im- portancia las manchas recientes que puede haber en la sdbana que la recubre. Fragmentos de tefidos ovuares y fetales. Aun en casos de incineracién pueden identi- ficarse, muchas veces. Examen de la presunta madre. Este examen tiene como objetivos establecer el diagnéstico de embarazo reciente y de eva- cuacién reciente del titero. Signos de embarazado reciente. Como tales puede comprobarse cloasma, pigmen- tacién de linea alba y de pezones, tubércu- los de Montgomery en mama y, a veces, se creci6n lactea y estrfas en la pared abdomi- nal. Algunas pruebas de embarazo puedén resultar positivas aun 10 dfas después de la interrupcién. En caso de autopsia, debe bus carse el cuerpo amarillo del embarazo en uno de los ovarios y restos de placenta en el xitero. Signos de evacuacién reciente del titero. Se localizan especialmente en el cuello del ritero, que puede estar dilatado con secrecién sanguinolenta; a veces, con desgarros, que- maduras quimicas y otros signos de violencia ejercida para el aborto, En caso de autopsia, ademas del examen del titero para buscar restos placentarios, es necesario investigar las laceraciones de este Organo (fig. 26.2), asi como de intestine y vejiga. Tanto en la paciente como en el cadaver deben tomarse muestras para la investiga- cién toxicoldgica de sustancias como la qui nina. Fig. 26.2, Utero perforado en el nivel del cuello durante maniobras abortivas. Examen del producto de la gestacién. ‘Aunque suele ser el primer elemento que se somete al examen del médico legista, por lo comin proporciona muy pocos indicios acer- ca del cardcter espontdneo o provocado del aborto, y en la segunda eventualidad, acerca del medio empleado. Excepcionalmente, hay lesiones en la su perficie del cadaver, cuando el aborto se realiz6 por curetaje (fig. 26.3), La informacién mds valiosa que suele ob. tenerse de su estudio es la edad aproximada de la gestacién con base en la edad del pro- ducto. Dicha edad, durante los primeros cin- co meses hunares corresponde a la raiz cua drada de la estatura; por ejemplo, tres me- ses si mide 9 cm, cuatro meses si mide 16 cm; y en los cinco iiltimos meses lunares, el co- ciente de la talla en centimetros dividida entre cinco; por ejemplo, seis meses si mide 30 cm. Este procedimiento se conoce como regla de Hess. Otro dato de interés en el examen del producto es la maceracién. Es una forma de descomposicién, por imbibicin de \iqui- doen las partes blandas superficiales. Su va cap. 26.ABORTO §=—-293,Fig. 26.3, Feto con heridas por legra lor medicolegal reside en que es signo de que el feto murié en el titero y permanecié muerto dentro del saco amnidtico durante varios dfas antes de la expulsién (Gordon y Shapiro). Problemas medicolegales Epoca de la gestacion en que se ha pro- ducido el aborto. Se hace de modo aproxi- mado mediante la medicién del feto y el es. tudio histolégico de la placenta. Fecha de las maniobras abortivas. Para ello son titiles el interrogatorio de la mujer (hemorragias genitales), estado de in- volucién del titero, estado de cicatrizacién de lesiones causadas en genitales, secrecién 294 PARTE V, MEDICINA MATERNOINFANTIL lactea en abortos mayores de cuatro meses de gestacion. Abortos provocados por técnicos. Por lo general, se trata de legrado uterino pre- cedido de dilatacién, realizado dentro de los primeros tres meses de gestacién. Abortos provocados por la misma em- barazada. Los medios usados tradicional- mente son sustancias abortivas ingeridas, inyeccién de liquidos y, raramente, instru: mentos que desprenden o perforan las mem- branas. Aborto contra su consentimiento. Eis de dificil esclarecimiento. El perito médico debe comprobar los signos dejados por la inter- vencién y tratar de reconstruir los hechos en procura de una concordancia con las ma: nifestaciones de la mujer. Aborto posterior a trauma. Puede ocurrir en forma dolosa o culposa. Para su evaluacién pericial, debe considerarse: a) Naturaleza del trauma. Su intensi- dad y capacidad deben ser las necesa- rias para originar el aborto b) Naturaleza de la afeccién. Ha de ser de cardcter postraumatico. c) Concordancia de localizacién. Debe correlacionarse topograficamente la accién del agente, el proceso desen- cadenante y las secuelas. d) Vinculacién anatomoclinica. Debis haber molestias desde el momento del traumatismo hasta la produccién del aborto. Con alguna frecuencia, existe hematoma entre la placenta y la pared €) Condicién cronolégica. El aborto se produce en las horas siguientes al trau- ma (Simonin) o dentro de la semana (Crosby y Costilloe). f) Afeccién ausente antes del trauma. Debe verificarse que el desarrollo del producto habia sido normal hasta en- tonces, y que no existia antes anoma- Ifa alguna en el huevo o en el titero. @) Buxclusién de causa extrata al trau- ‘ma. Es necesario descartar toda enfer- medad ovular o uterina.Aborto y trauma psicolégico. Es de di- ficil demostracién. Requiere, en primer tér- mino, descartar defectos en el producto 0 en su implantacién. Segiin Kaiser y Harris (1958), solamente dosis elevadas de epine- frina podrfan tener efecto oxitécico. Muerte y lesiones en el aborto. Debe establecerse si la muerte se produjo como consecuencia directa de las maniobras abor- tivas o indirectamente a través de las lesio- nes con que se pretendié causar el aborto. Idoneidad de los medios y procedi- mientos abortivos. A vecesse pone en duda dicha idoneidad y se atribuye el aborto a una susceptibilidad especial de la mujer. Como idéneos para causar un aborto de- ben considerarse aquellos procedimientos que actiian sobre el contenido del titero. Entre ellos se incluyen la puncidn de mem- branas, el desprendimiento de membranas, el vaciamiento uterino y la formolizacién del huevo. LEGISLACION PENAL México Art. 329. Aborto es la muerte del produc- to de la concepcién en cualquier momento de la prefiez. ‘Art. 330. Al que hiciere abortar a una mujer se le aplicardn de uno a tres afios de prisién, sea cual fuere el medio que emplea- Te, siempre que io haga con consentimiento de ella. Cuando falte el consentimiento, la prisién serd de tres a seis afios, y si mediare violencia fisica 0 moral, se impondrdn al de- Iincuente de seis a ocho afios de prisién. Art. 331. Si el aborto lo causare un médi- co cirujano, comadrén o partera, ademds de las sanciones que le correspondan conforme al anterior articulo, se le suspenderd de dos a cinco afios en el ejercicio de su profesién. Art, 882. Se impondré de seis meses a un afio de prisién a la madre que voluntaria- mente procura su aborto o consiente en que otro la haga abortar, si concurren estas tres circunstancias: 1, Que no tenga mala fama. II, Que haya logrado ocultar su embarazo. III. Que éste sea fruto de una unién ilegi- tima. Faltando alguna de las circunstancias mencionadas, se le aplicardn de uno a cinco afios de prisién. Art. 333. No es punible el aborto causado sélo por imprudencia de la mujer embaraza- da, 0 cuando el embarazo sea resultado de una violacién. Art. 334. No se aplicard sanci6n: cuando de no provocarse el aborto, la mujer emba- razada corra peligro de muerte, a juicio del médico que la asista, oyendo éste el dicta- men de otro médico, siempre que esto fuera posible y no sea peligrosa la demora. Costa Rica Aborto con o sin consentimiento Art, 128, El que causare la muerte de un feto serd reprimido: lo. Con prisién de tres a diez aftos, si obrare sin consentimiento de la mujer 0 si ésta fuere menor de quince afios. Esa pena serd de dos a ocho afios, si el feto no habia alcanzado seis meses de vida intrauterina. 20. Con prisién de uno a tres afios, si obrare con consentimiento de la mujer. Esta pena serd de seis meses a dos afios, si el feto no habfa alcanzado los seis meses de vida intrauterina. En los casos anteriores se elevard la res- pectiva pena, si del hecho resultare la muer- te de la mujer. Aborto procurado Art, 119. Seré reprimida con prisién de uno a tres afios, la mujer que consintiere 0 causare su propio aborto. Esa pena sera de seis meses a dos afios, si el feto no habia alcanzado seis meses de vida intrauterina. chp. 26, PBORTO =. 295297De manera general, puede definirse el in- fanticidio como el homicidio del recién naci- do cometido por la madre y, segtin las dife- rentes ‘egislaciones, también por otros pa- rientes como los abuelos, tios, maridos o hijos, para ocultar la deshonra de aquélla. El término infanticidio parece tener su origen en la palabra del bajo latin infanti- cidium (in, privativa; fari, hablar; caede- re, dar muerte), que significarfa “dar muer- te al que atin no habla’. Para Carrara, se originarfa de la palabra italiana infantare, sindénimo de partorire (parir), y equivale a “muerte del hombre recién parido” ASPECTOS JURIDICOS Las legislaciones sobre esta modalidad de homicidio se agrupan en dos sistemas: Sistema latino o espamol. Tiene una motivacién ética, “honoris causa”, el ocul- tamiento de la deshonra o ilegitimidad del nacimiento. Sistema germdnico o suizo. Alude en forma concreta al “estado puerperal”, como condicién anormal del psiquismo de la madre. Elsistema latino es seguido por la mayoria de los paises latinoamericanos, como Costa Rica, Bolivia, El Salvador, Honduras, Nica- ragua, Panamé, Paraguay, Uruguay y Vene- zuela. Difieren entre s{ en cuanto a la edad NFANTICIDIO. de la victima y a los sujetos activos, exclusi- vamente la madre para muchas legislacio- nes, y en algunas otras, ademés, los abuelos maternos y otros familiares de la madre. En el Continente Americano, el sistema germénico sélo inspiré al Cédigo Penal de Peri. En el Gltimo decenio del siglo xx, el in- fanticidio desaparecid como delito de los codigos penales argentino y mexicano. En México, hoy dia, se habla de homicidio del recién nacido. DIAGNOSTICO MEDICOLEGAL Para llegar a este diagnéstico, el médico legista debe seguir el orden de comprobacio- nes siguientes: a) Viabilidad del producto. b) Signos de vida extrauterina. c) Duracién de la vida extrauterina. d) Causa de muerte. En algunos casos, conviene establecer, ademas, el intervalo post mortem. Viabilidad del producto Es la aptitud para la vida extrauterina. El _ grado dptimo de viabilidad lo tiene el recién nacido a término. 299