CERTIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS COMO EMPLEADO

(Artículo 387 del Estatuto Tributario)

Barranquilla, fecha: 2023/03/13

Señores
C.I. FARMACAPSULAS S.A.
Ciudad.

Para dar cumplimiento a lo establecido en el artículo 387 del Estatuto Tributario cuya finalidad es
disminuir la base de retención en la fuente por concepto de salarios y demás pagos laborales,
certifico que tienen calidad de dependientes los siguientes beneficiarios:

1. Hijos hasta 18 años de edad:

Nombre y Apellidos:
Sheillen Milieth Insignares Ruiz

Fecha de nacimiento (mm/dd/aa): Abril/11/2010

No.Identificación: 1.044.638.810

Nombre y Apellidos:
Matías De Jesus Insignares Ruiz

Fecha de nacimiento (mm/dd/aa): Mayo/19/2013

No. Identificación: 1.044.650.243

2. Hijos entre 18 y 23 años de edad que estudien en instituciones formales de educación

superior certificadas por el ICFES o en los programas técnicos de educación no formal
acreditados por la autoridad competente, este soporte tiene una vigencia de seis meses, el
cual debe ser renovado para mantener el beneficio:

Nombre y Apellidos:
___________________________________________________________________

Fecha de nacimiento (mm/dd/aa): ______________No.Identificación ____________

Nombre y Apellidos:
___________________________________________________________________

Fecha de nacimiento (mm/dd/aa): ______________No. Identificación____________

3. Hijos mayores de 23 años de edad en situación de dependencia originada en factores físicos o

psicológicos certificados por Medicina Legal):

Nombre y Apellidos:
___________________________________________________________________

Fecha de nacimiento (mm/dd/aa): ______________No.Identificación ____________

Nombre y Apellidos:
___________________________________________________________________

Fecha de nacimiento (mm/dd/aa): ______________No. Identificación____________

Firma: _______________________

Nombre: ______________________

4. Cónyuge o compañero permanente, padres y/o hermanos en situación de dependencia por

ausencia de ingresos en el año o ingresos en el año menores a 260 (doscientas sesenta) UVT
que para el año 2023 equivalen a $11.027.120, certificada por contador público.
Este soporte tiene una vigencia de seis meses, el cual debe ser renovado para mantener el
beneficio:

Nombre y Apellidos:
__________________________________________________________________

Parentesco: ___________________________No. Identificación _______________

Nombre y Apellidos:
__________________________________________________________________

Parentesco: ___________________________No. Identificación _______________

5. Cónyuge o compañero permanente, padres y/o hermanos en situación de dependencia

originada en factores físicos o psicológicos certificada por Medicina Legal:

Nombre y Apellidos:
__________________________________________________________________

Parentesco: ___________________________No. Identificación _______________

Nombre y Apellidos:
__________________________________________________________________

Parentesco: ___________________________No. Identificación _______________

Adjunto fotocopia de certificado(s) expedido(s) por las entidades que acreditan lo manifestado.

Firma: Harold Insignares Urueta

Nombre: Harold Insignares

Cedula: 72271938