Formato N° 001

MODELO DE SOLICITUD ANTE LA AUTORIDAD DE SALUD COMPETENTE DE NIVEL NACIONAL

(Ciudad y fecha)……

Señor(a)

DIRECTOR (A) GENERAL DE LA DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD AMBIENTAL E INOCUIDAD ALIMENTARIA

-DIGESA
Con Atención a:

DIRECTORA EJECUTIVA DE LA DIRECCION DE AUTORIZACIONES Y CERTIFICACIONES (DCEA)

Calle Las Amapolas No. 350 – Urb. San Eugenio

Lima

ASUNTO: Solicitud de “REGISTRO DE ACREDITACION DEL SERVICIO DE SALUD OCUPACIONAL”

De mi especial consideración:

YO ________________________ (nombres y apellidos) y DNI N° ________________, representante legal de la empresa

_________________________________________con Nombre Comercial
_______________________________________; con domicilio legal en ______________________________________ y
RUC de la empresa N° ___________, solicito a usted disponga a quien corresponda se me otorgue el “REGISTRO DE
ACREDITACION DEL SERVICIO SALUD OCUPACIONAL”, para lo cual solicito el desarrollo de las siguientes actividades:

1) Vigilancia de la Salud de los Trabajadores ( )

2) Vigilancia del Ambiente de Trabajo ( )

Para tal efecto, adjunto expediente para evaluación.

Sin otro particular, es gracia que espero alcanzar por ser de justicia.

___________________________________________________
NOMBRE Y APELLIDOS,
FIRMA Y SELLO DEL REPRESENTANTE LEGAL
 .
ESPECIFICACIONES DE INFORMACIÓN PARA REGISTRO DE ACREDITACION
DE SERVICIOS DE SALUD OCUPACIONAL

1. DEL SOLICITANTE
1. Nombre o Razón Social         1.2 RUC  
1
Nombre Comercial

1. Representante Legal         1.4 DNI  

3
1. Dirección: Jr./Calle/MZ.              
5
  N°/Lt. :   Urb./AAHH/Sector/Otros :        
1.6 Distrito     1.7 Provincia 1.8 Departamento
1.9 Teléfono  1.10 e-mail
 

2. DEL ESTABLECIMIENTO
2.1. Dirección: Jr./Calle/MZ.              
N°/Lt. :   Urb./AAHH/Sector/Otros :            
2.2. Distrito     2.3. Provincia   2.4. Departamento
2.5. Teléfono      2.6. e-mail  

Declaro bajo juramento que la información proporcionada es veraz.

Fecha: ......./......../........

__________________________
NOMBRE Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL REPRESENTANTE LEGAL