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GERENCIA DE ESTE CUADRO ES SOLO PARA USO DE LA ENTIDAD

ADMINISTRACIÓN EXPEDIENTE N° ___________________________


FECHA : _________________HORA :____________
TRIBUTARIA RECIBIDO POR : ___________FOLIOS : __________

Señor :
Gerente Administración Tributaria del distrito de San Martin de Porres :

60075
I.IDENTIFICACION DEL CONTRIBUYENTE (Titular) Código Contribuyente

Apellidos y Nombres: BARZOLA CUADRADO , LUZMILA ZORAIDA

X 07825815
Tipo doc. De identidad: DNI CE Pasaporte N° doc. Identidad
Teléfono fijo N° Celular Correo electrónico
5226266 945565164 Lazoluis10@gmail.com
Domicilio Fiscal
VIA (AV.) (Calle) (Jr.) (Psje.) Urbanización / Distrito / Provincia
JR EL OLIVAR 426 COOP. VIRGEN DE FATIMA SAN MARTIN DE PORRES

Num. Edificio/Block Dpto. / Mza Lote Referencia


426 B 2 PARADERO 7 . AVENIDA LOS OLIVOS ( EX SANTA ROSA)

I. DATOS DEL CONYUGE / REPRESENTANTE LEGAL


Apellidos y Nombres:

Tipo doc. De identidad: DNI CE Pasaporte N° doc. Identidad


Teléfono fijo N° Celular Correo electrónico

Domicilio Fiscal
VIA (AV.) (Calle) (Jr.) (Psje.) Urbanización / Distrito / Provincia

Num. Edificio/Block Dpto. / Mza Lote Referencia

II. TIPO DE SOLICITUD

X BENEFICIO POR ADULTO MAYOR

CONSTANCIA DE NO ADEUDOS DE TRIBUTOS

CONSTANCIA DE ESTAR REGISTRADO EN LA BASE PREDIAL

III. DOCUMENTOS ADJUNTOS


Formato de solicitud de renovación del beneficio, recibo de Luz, Fotocopia de DNI , Recibo de Servicios , Documento de propiedad del predio ( Copia literal, escritura
Pública , contrato privado, etc).
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________

Por el siguiente motivo :

Solicitud por Beneficio Adulto Mayor


_______________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________

Firma del contribuyente (titular) o representante Huella digital


legal
DIRECCION: ALFREDO MENDIOLA N°179 SAN MARTIN DE PORRES-
LIMA/
LIMA 21- SMP RUC N° 20131372427

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