FORMATO CÓDIGO: FT-AD-360

CONSENTIMIENTO PARA IR AL VERSIÓN: 1

ESTUDIO DE FECHA 12/05/2020
POLISOMNOGRAMA EMISIÓN: dd/mm/aaaa

FECHA:

El Ministerio de Salud y protección social de Colombia, la Secretaria Departamental de

Salud han recomendado que la atención presencial a los pacientes debe seguir
medidas estrictas con el objetivo primordial de garantizar la seguridad tanto de
nuestros usuarios como del personal que labora en él, entendiendo que en el marco
de la emergencia sanitaria por SARCoV-2 (COVID-19) existen unos riesgos, es por
ello que asumo de manera consciente que, a pesar de extremar las medidas de
protección personal tanto para el personal médico como para los pacientes, pueden
existir ciertos riesgos mínimos de contagio.

En el Laboratorio de Sueño de la Clínica de Marlyhemos dispuesto de todas las

medidas de protección y desinfección para hacer que la atención en su estudio sea
segura. El personal de la Clínica y los terapeutas que lo atenderán están cumpliendo
con todas las medidas de bioseguridad para ofrecer una atención segura y están
capacitados para atender cualquier eventualidad que se pueda presentar en el estudio.

Descripción de un estudio de sueño o polisomnograma:

Es un estudio que permite diagnosticar algunas enfermedades que se presentan
únicamente durante el sueño como por ejemplo las pausas respiratorias (apneas).
Consiste en el registro de varias señales fisiológicas como son: actividad cerebral,
ritmo cardiaco, respiración, actividad muscular, posición corporal, oxigenación
sanguínea, ronquidos, movimientos de ojos. Para esto se colocan sensores
superficiales en algunas zonas de cuero cabelludo, cara y cuerpo, pegados con cinta
antialérgica. La información obtenida se registra y graba para ser analizada
posteriormente por el somnólogo. Es un estudio diseñado para hacer en pacientes
clínicamente estables lo cual se verifica al asignar la cita. Es un estudio no invasivo,
esto es: no requiere de punciones, ni muestras de sangre.El estudio se realiza en una
habitación individual con baño, adaptada con las comodidades requeridas para dormir
y dotada con los equipos necesarios.

Consecuencias previsibles de su realización:

• No hay consecuencias significativas.

Consecuencias previsibles de su NO realización:

• No se obtendría información para el diagnóstico o tratamiento de un trastorno
de sueño.

Los beneficios esperados incluyen los siguientes:

• Realizar el estudio de sueño o polisomnograma que le solicitó el médico con el
fin de apoyar el diagnóstico de un posible trastorno de sueño. Él le explicará los
resultados y conducta a seguir.
• Diagnosticar oportunamente un trastorno de sueño permitirá establecer el
manejo indicado y darle solución. Una enfermedad del sueño no diagnosticada
o tratada puede favorecer a mediano plazo la aparición de otras enfermedades
como HTA, diabetes, cambios de calidad de vida.
• Los pacientes pueden ser diagnosticados y tratados con oportunidad, lo que
puede contribuir a mejores resultados.
• En la actualidad esta prueba no se puede sustituir por otra que proporcione una
información similar del sueño y sus trastornos.

Los riesgos potenciales son:

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CONSENTIMIENTO PARA IR AL VERSIÓN: 1
ESTUDIO DE FECHA 12/05/2020
POLISOMNOGRAMA EMISIÓN: dd/mm/aaaa

• A pesar de seguir estrictamente el cumplimiento de todas las medidas de

bioseguridad, la entrega de elementos de protección personal a los usuarios y
al talento humano en salud, el cumplimiento estricto de las medidas de
aislamiento social y el seguimiento de los protocolos expedidos por el
Ministerios de Salud y Protección Social; se puede presentar exposición al
contagio con el virus COVID-19.
• El polisomnograma en sí mismo no tiene riesgos. Algunos pacientes
susceptibles pueden presentar irritación de piel derivado de los sensores en
piel la cual generalmente desaparece en horas o días.

Al firmar este consentimiento, declaro lo siguiente:

1. De manera detallada se me ha explicado los beneficios y los riesgos al acudir a
una atención en salud presencial: estudio de sueño.
2. Entiendo que en el contexto de la pandemia se recomienda evaluar la
modalidad de salir a realizar un estudio diagnóstico importante y que puedo
elegir no hacerlo.
3. Se me han explicado las recomendaciones para la estadía en el consultorio y
que están anotadas a continuación.
4. El profesional de la salud me ha explicado la naturaleza de la enfermedad, el
modo de contagio, las medidas para contenerla, la posibilidad de sufrir la
enfermedad por COVID-19.
5. Que he podido hacer las preguntas relacionadas con dicha enfermedad y se
me han respondido en forma satisfactoria.
6. Entiendo que se encuentra restringido los acompañantes por paciente, que en
los casos que sea necesario el acompañamiento, se permitirá un solo
acompañante por paciente, que no debe ser adulto mayor de 60 años, ni tener
síntomas respiratorios.
7. He informado de todas mis condiciones médicas
8. Acepto recibir el reporte del estudio al correo electrónico:
______________________
jimmyfrm@gmail.com

Por lo anterior doy mi consentimiento informado para hacer el

polisomnograma.

Nombre del Paciente: _________________________N°

jimmy rodriguez martinez de
identificación:______________
82393377 de Fusagasuga
(O Representante legal)
Firma del paciente: ____________________________

Nombre del profesional:_________________________ N°de identificación:

______________

Firma del profesional: __________________________

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