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Nº 31 • Primer Semestre 2010 • Revista Científica de la SEDENE

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Premio Póster Comité Científico

XVI Reunión Anual SEDENE
Noviembre 2009. Barcelona
Premios
XVI Reunión
Metodologia Anual
NANDA-NIC-NOC
en la Unidad de Ictus
tras Trombolisis
Autores: Cano Manchón, A. R., Belascoain Gómez, R.,
Lechón Soto, S., Navajo Ortega, A., Nuñez Luengo, L.
Centro de trabajo: Hospital Universitario de la Princesa, Unidad de Ictus, Madrid

Introducción normaliza el lenguaje enfermero, la taxonomía NANDA-NIC-

Durante los últimos años se ha y facilita el trabajo y lo profesio- NOC.
usado como tratamiento en el naliza. Asímismo da a conocer - Actualizar criterios de inclusión.
ictus agudo la fibrinolisis. El rt- dicho lenguaje entre los propios
PA o Actilyse© es un tratamiento profesionales de enfermería y Material y Método
tromboembólico, es decir, actúa otros miembros del equipo. Pero Se realizó una revisión de bi-
fibrinolizando el coágulo de sangre no todos los pacientes que llegan a bliografía (taxonomías NANDA-
reinstaurando el flujo sanguíneo la unidad de ictus son candidatos NIC-NOC), y la metodología
cerebral en el área afectada. De al tratamiento de fibrinólisis, exis- de trabajo se basó en el estudio
este modo se puede evitar lesiones tiendo unos criterios de inclusión de dicha bibliografía y consenso
irreversibles, mejorar el pronóstico y exclusión. de un grupo de profesionales que
funcional del paciente y reducir su desempeñan su labor en la unidad
estancia hospitalaria. Objetivos de ictus.
Por tanto, esto significa que - Identificar y denominar las
estamos ante una actuación de actividades dependientes y de Resultados
urgencia. Por todo ello, el papel de colaboración más frecuentes, Se han identificado los cui-
enfermería es vital a la hora de la que realizan las enfermeras en la dados propios en una fibrinólisis,
realización ducha, eficaz y rápida unidad de ictus cuando se reali- tanto como intervenciones depen-
de los procedimientos dependien- za un tratamiento fibrinolítico, dientes o de colaboración como
tes y cuidados tras una fibrinolisis, usando para ello la Clasificación intervenciones independientes
así como la valoración de posibles de Intervenciones Enfermeras y se han “traducido” a lenguaje
complicaciones. Para registrar (NIC). enfermero dando el resultado de
estos cuidados estandarizados se - Identificar y denominar los 11 intervenciones NIC depen-
ha optado por usar la taxonomía diagnósticos más habituales en dientes y 8 diagnósticos NANDA
NANDA-NIC-NOC porque este tipo de pacientes, usando con su correspondientes criterios
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de resultados (etiquetas NOC) e -Observar si hay parestesias. comprobar dicha ingestión.

intervenciones asociadas (etiquetas 6680 . Monitorización de los sig- 2317. Administración de medica-
NIC). nos vitales. ción: subcutánea.
Actividades: -Monitorizar al Actividades: -Administrar insuli-
Intervenciones depen- paciente según protocolo de la na si procede.
dientes o de colaboración unidad, y programar monitor con 4010. Precauciones con hemo-
4190.Punción intravenosa. valores de TAD y TAS máximos y rragias.
Actividades: -Canalización de vía mínimos, siendo muy importante Actividades: -Observar signos de
periférica para administración de mantener cifras TA entre estos va- sangrado tras tratamiento fibrino-
Actylise. lores, así como frecuencia cardiaca, lítico y evitar procedimientos inva-
2314.Administración de medica- saturación de oxígeno y frecuencia sivos como gasometrías arteriales
ción: intravenosa (IV). respiratoria. También hay que to- o inyecciones intramusculares.
Actividades: - Para la adminis- mar Temperatura al ingreso y por 6520. Análisis de la situación
tración del fármaco (Actylise) turno, puesto que la hipertermia sanitaria.
deberemos confirmar junto al empeora el pronóstico. Actividades: -Realización de
médico la dosis: 0,9mg/Kg siendo 4238. Flebotomía: muestra de pruebas complementarias tales
la dosis máxima de 90mg. El 10% sangre venosa. como EKG, TAC de control a las
de la dosis se administrará en bolo Actividades: -Se realiza extrac- 24h, analíticas, doppler…
directo en un minuto. El resto de ción sanguínea para controles
la dosis se completará con SSF analíticos así como para realizar Diagnósticos enfermeros
hasta hacer un total de 100cc y se estudio (seroteca y genoteca).Se NANDA-NIC-NOC.
administrará en 1 hora, usando extrae una muestra basal tras epi- 0047.Riesgo de deterioro de la
para ello bomba de infusión iv. sodio ictus, otra muestra a las 24 integridad cutánea.
-Administrar medicación pres- horas y una tercera muestra a las Factores de riesgo: inmoviliza-
crita. 72 horas( estas dos últimas mues- ción física, factores mecánicos,
2620.Monitorización neurológica. tras son serotecas exclusivamente). humedad y alteración de la sen-
Actividades: -Control de las 4035. Muestra de sangre capilar. sibilidad.
constantes neurológicas: compro- Actividades: -Obtención de NOC: 1101 .Integridad tisular:
bar nivel de conciencia, nivel de muestra capilar por turno para piel y membranas mucosas.
orientación. control de la glucemia, puesto NIC: 3540. Prevención de úlce-
-Explorar tono muscular, sime- que la hiperglucemia empeora el ras por presión.
tría facial. pronóstico. 3590. Vigilancia de la piel.
-Vigilar características del habla: 2301. Administración de medica- 0004. Riesgo de infección.
fluidez, afasia, disartria. ción: enteral. Factores de riesgo: procedimien-
-Comprobar respuestas a estí- Actividades: -Preparar medica- to invasivo.
mulos: verbal, táctil, dolor. ción machacada y administrar a NOC: 0703. Severidad de la
-Realizar escala canadiense, que través de SNG. infección.
valora ítems sobre afección de 2304. Administración de medi- NIC: 6540. Control de infec-
miembro afectado, así como sime- cación: oral. ciones.
tría facial, orientación y capacidad Actividades: Ayudar al paciente a 0039. Riesgo de aspiración.
para expresarse. la ingestión de los medicamentos y Factores de riesgo: deterioro de
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la deglución y nivel de conciencia. Características definitorias: lidad, fluctuación en el nivel de

NOC. 1918. Control de la aspi- atragantamiento, tos, falta de mas- conciencia y sueño/vigilia.
ración. ticación y observación de eviden- NOC: 1403.Autocontrol del pen-
1010. Estado de deglución. cia de dificultad en la deglución. samiento distorsionado.
NIC: 3200. Precauciones para NOC: 1010. Estado de deglución. NIC: 5820. Disminución de la
evitar la aspiración. 1958. Prevención de la ansiedad.
00155. Riesgo de caídas. aspiración.
Factores de riesgo: disminu- NIC: 1056. Alimentación ente- Conclusiones
ción de la fuerza física en las ral por sonda. 1. Eficacia y pronóstico favora-
extremidades,deterioro de la mo- 1860. Terapia de deglución. ble de los pacientes tras trata-
vilidad física, enfermedad aguda. 0085.Deterioro de la movilidad miento fibrinolítico: alto grado
NOC: 1909. Conducta de seguri- física. de independencia a los 3 meses
dad: prevención de caídas. Factores relacionados: dificultad (adjuntamos datos comparati-
NIC: 6490. Prevención de caídas. para moverse en la cama, limita- vos de independencia y morta-
0016. Retención urinaria. ción para las actividades motoras. lidad de nuestra unidad vs resto
Factores relacionados: obstruc- Características definitorias: de centros en España y Europa
ción. disminución de la fuerza, control desde 01/2008 hasta la actuali-
Características definitorias: o masa muscular. dad):
distensión vesical, ausencia de NOC: 0208. Nivel de movilidad. 2. La existencia de un plan de
diuresis e incontinencia por rebo- NIC: 0740. Cuidados del pa- cuidados con taxonomía NAN-
samiento. ciente encamado. DA-NIC-NOC que permite
NOC: 0503. Eliminación urina- 00128.Confusión aguda. aumentar el conocimiento de
ria. Factores relacionados: edad su- lenguaje enfermero y la calidad
NIC: 0580. Sondaje vesical. perior a 60 años, abuso de alcohol en los cuidados; también es
00103.Deterioro de la deglución. o drogas ilegales. una herramienta muy útil para
Factores relacionados: deterioro Características definitorias: registrar cuidados.
neuromuscular. creciente agitación o intranqui-

Tablas que reflejan el índice de independencia

de los pacientes que han sufrido un ictus, tras su paso por el hospital
Tabla 1.Hombres, 01/01/08 a 19/10/09
Categoría N Pacientes Pacientes no N Proporción de Límite de Límite de
independientes dependientes missing pacientes inde- confianza confianza
pendientes (%) Menor (%) Mayor (%)
Centro 27 16 11 0 59.3 38.8 77.6
País 109 66 43 0 60.6 50.7 69.8
Europa 4423 2399 2024 0 54.2 52.8 55.7
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Tabla 2.Mujeres, 01/01/08 a 19/10/09

Categoría N Pacientes Pacientes no N Proporción de Límite de Límite de
independientes dependientes missing pacientes inde- confianza confianza
pendientes (%) Menor (%) Mayor (%)
Centro 21 12 9 0 57.1 34.0 78.2
España 90 46 44 0 51.1 40.3 61.8
Europa 3272 1596 1676 0 48.8 47.1 50.5

Tablas que reflejan el índice de mortalidad

de los pacientes que han sufrido un ictus.
Tabla 1.Hombres, 01/01/08 a 19/10/09

Categoría N Pacientes Pacientes N Proporción de Límite de Límite de

muertos vivos missing pacientes confianza confianza
muertos (%) Menor (%) Mayor (%)
Centro 27 2 9 0 7.4 0.9 24.3
España 109 13 96 0 11.9 6.5 19.5
Europa 4418 679 3739 0 15.4 14.3 16.5

Tabla 2.Mujeres, 01/01/08 a 19/10/09

Categoría N Pacientes Pacientes N Proporción de Límite de Límite de

muertos vivos missing pacientes confianza confianza
muertos (%) Menor (%) Mayor (%)
Centro 21 3 18 0 14.3 3.0 36.3
España 90 12 78 0 13.3 7.1 22.1
Europa 3261 543 2718 0 16.7 14.4 18.0

Bibliografía consultada
- Jhonson, Bulecheck, Butcher, Mc Closkey Dochterman, Maas, Moorhead, et al. Interrelaciones NANDA,
NOC, NIC, Diagnosticos enfermeros, resultados e intervenciones. 2ª ed. Barcelona: Elsevier Mosby;
2006.
- Mc Closkey Dochterman J, Bulecket G. Clasificación de intervenciones de enfermería ( NIC). 4ª ed.
Barcelona: Elsevier Mosby; 2007.
- Moorhead S, Johnson M, Maas M. Clasificación de resultados de enfermería ( NOC ), nursing outcomes
classification. 3ª ed. Barcelona: Elsevier Mosby; 2007.
- NANDA. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación, 2007-2008. Barcelona: Elsevier Mosby:
2007.
- Disponible en: www.accutestroke.org
- Protocolo para la administración de rt-PA en pacientes con infarto cerebral en fase aguda.Unidad de
Ictus,servicio de Neurología, Hospital Universitario de la Princesa.