CUESTIONARIO DE IDENTIFICACIÓN DE TRASTORNOS DEBIDOS AL CONSUMO DE ALCOHOL (últimos 12 meses)

Apellido y Nombre del Evaluado/ DNI: …………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Fecha de Administración: ………………………………………………………….. Fecha de Nacimiento: …………………………………………………….

A continuación te haremos algunas preguntas sobre tu consumo de bebidas alcoholicas durante los últimos 12 meses. Por
alcohol se entiende a las diversas bebidas como Vino, Cerveza, Vodka, entre otras. Las respuestas que nos brindes son absolutamente
confidenciales y el objetivo es poder ayudarte.

En las preguntas que te haremos deberás encerrar solamente una opción, recuerda que cualquier respuesta que brindes es
válida y no se califican como buena o mala. Te pedimos que seas sincero en tus respuestas. Si encuentras alguna pregunta que no
entiendas detente y pregúntale a tu evaluador. Empecemos…

Preguntas 0 1 2 3 4
1. En los últimos 12 meses ¿Con que Nunca Una o menos De 2 a 4 veces al De 2 a 3 veces a 4 o más veces a
frecuencia consumiste alguna veces al mes mes la semana la semana
bebida alcohólica?
2. En los últimos 12 meses ¿Cuántos 1o2 3o4 5o6 7a9 10 o más
vasos de bebidas alcohólicas has
tomado en un día de consumo
normal?
3. En los últimos 12 meses ¿Con que Nunca Menos de una Mensualmente Semanalmente A diario o casi a
frecuencia ha tomado 6 o más tipos vez al mes diario
de bebidas alcoholicas en un solo
día?
4. En los últimos 12 meses ¿Con que Nunca Menos de una Mensualmente Semanalmente A diario o casi a
frecuencia ha sido incapaz de parar vez al mes diario
de tomar una vez que ha
empezado?
5. En los últimos 12 meses ¿Con que Nunca Menos de una Mensualmente Semanalmente A diario o casi a
frecuencia no pudo hacer lo que se vez al mes diario
esperaba de usted (Ej. trabajar,
estudiar, comer, estar con la familia,
etc.) porque había tomado?
6. En los últimos 12 meses ¿Con que Nunca Menos de una Mensualmente Semanalmente A diario o casi a
frecuencia ha necesitado tomar en vez al mes diario
ayunas bebidas alcoholicas para
recuperarse después de haber
tomado mucho el día anterior?
7. En los últimos 12 meses ¿Con que Nunca Menos de una Mensualmente Semanalmente A diario o casi a
frecuencia ha tenido culpa después vez al mes diario
de haber tomado?
8. En los últimos 12 meses ¿Con que Nunca Menos de una Mensualmente Semanalmente A diario o casi a
frecuencia no ha podido recordar lo vez al mes diario
que sucedió la noche anterior
porque había estado tomando?
9. En los últimos 12 meses ¿Usted o No Si, pero no en Si, en los
alguna otra persona ha resultado los últimos 12 últimos 12
herido/a porque usted había meses meses
bebido?
10. En los últimos 12 meses ¿Algún No Si, pero no en Si, en los
familiar, amigo, médico u otro los últimos 12 últimos 12
profesional sanitario ha mostrado meses meses.
preocupación por su consumo de
bebidas alcoholicas o le ha sugerido
que deje de beber?
Puntaje Total: Tipo de Consumo: Tipo de intervención:
 CUESTIONARIO DE IDENTIFICACIÓN DE TRASTORNOS DEBIDOS AL CONSUMO DE ALCOHOL (Antes de ingresar al penal)

A continuación te haremos algunas preguntas sobre tu consumo de bebidas alcoholicas antes de que ingresaras a la unidad
penitenciaria. Por alcohol se entiende a las diversas bebidas como Vino, Cerveza, Vodka, entre otras. Las respuestas que nos brindes son
absolutamente confidenciales y el objetivo es poder ayudarte. En las preguntas que te haremos deberás encerrar solamente una opción,
recuerda que cualquier respuesta que brindes es válida y no se califican como buena o mala. Te pedimos que seas sincero en tus
respuestas. Si encuentras alguna pregunta que no entiendas detente y pregúntale a tu evaluador. Empecemos…

Preguntas 0 1 2 3 4
1. Antes de ser privado de su Nunca Una o menos De 2 a 4 veces al De 2 a 3 veces a 4 o más veces a
libertad ¿Con que frecuencia veces al mes mes la semana la semana
consumiste alguna bebida
alcohólica?
2. Antes de ser privado de su 1o2 3o4 5o6 7a9 10 o más
libertad ¿Cuántos vasos de bebidas
alcohólicas solías realizar en un día
de consumo normal?
3. Antes de ser privado de su Nunca Menos de una Mensualmente Semanalmente A diario o casi a
libertad ¿Con que frecuencia ha vez al mes diario
tomado 6 o más tipos de bebidas
alcoholicas en un solo día?
4. Antes de ser privado de su Nunca Menos de una Mensualmente Semanalmente A diario o casi a
libertad ¿Con que frecuencia ha vez al mes diario
sido incapaz de parar de tomar una
vez que ha empezado?
5. Antes de ser privado de su Nunca Menos de una Mensualmente Semanalmente A diario o casi a
libertad ¿Con que frecuencia no vez al mes diario
pudo hacer lo que se esperaba de
usted (Ej. trabajar, estudiar, comer,
estar con la familia, etc.) porque
había tomado?
6. Antes de ser privado de su Nunca Menos de una Mensualmente Semanalmente A diario o casi a
libertad ¿Con que frecuencia ha vez al mes diario
necesitado tomar en ayunas
bebidas alcoholicas para
recuperarse después de haber
tomado mucho el día anterior?
7. Antes de ser privado de su Nunca Menos de una Mensualmente Semanalmente A diario o casi a
libertad ¿Con que frecuencia ha vez al mes diario
tenido culpa después de haber
tomado?
8. Antes de ser privado de su Nunca Menos de una Mensualmente Semanalmente A diario o casi a
libertad ¿Con que frecuencia no ha vez al mes diario
podido recordar lo que sucedió la
noche anterior porque había estado
tomando?
9. Antes de ser privado de su No Si, pero antes Si, cuando fui
libertad ¿Usted o alguna otra del hecho por el privado de mi
persona ha resultado herido porque que me libertad
usted había bebido? encuentro
privado de mi
libertad
10. Antes de ser privado de su No Si, pero antes Si, cuando fui
libertad ¿Algún familiar, amigo, del hecho por el privado de mi
médico u otro profesional sanitario que me libertad
ha mostrado preocupación por su encuentro
consumo de bebidas alcoholicas o le privado de mi
ha sugerido que deje de beber? libertad
Total: Tipo de Consumo: Tipo de intervención: