DATOS INFORMATIVOS DEL ESTUDIANTE Y FAMILIA

1.

DATOS DEL ESTUDIANTE:

1. Apellidos del estudiante:……………………………………………………………………….

2. Nombres del estudiante:………………………………………………………………………..
3. DNI del estudiante:………………………………………………………………………………..
4. Fecha de nacimiento del estudiante (día/mes/año):…………………………………
5. Edad del estudiante: ………………………………………………………………………………..
6. Dirección domiciliaria del estudiante: …………………………………………………………………………………………………
7. Después de clases, ¿la o el estudiante regresa sola o solo a casa? ………………………………………………..
8. En caso, no regrese sola o solo a casa. ¿Quiénes son las personas que pueden llevarla o llevarlo a casa? Escriba
parentesco y nombres completos.
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9. ¿Con quiénes vive el o la estudiante? Escriba parentesco, nombres y edades.
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10. Tipo de seguro que tiene la o el estudiante: ……………………………………………………………………..………………
11. Centro de Salud donde se atiende la o el estudiante: ……………………………………………………………………….
12. ¿Cuántas dosis de vacuna contra el COVID 19 ha recibido la o el estudiante? ……………………………………
13. ¿El o la estudiante sufre de alguna enfermedad crónica? Si respondió que sí, especifique la enfermedad.
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14. ¿La o el estudiante es alérgica/o? Si respondió que sí, especifique a qué.
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15. ¿Tiene hermanos en la IE 3021 San Juan Macías? ………………………………
16. Si tiene hermanos en la IE San Juan Macías, escriba sus nombres, grado y sección.
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DATOS DE PADRES DE FAMILIA Y/O APODERADOS

17. Nombres y apellidos del padre: …………………………………………………………………………………………………………………………….
18. DNI del padre: …………………………………………………………………….
19. Nivel de instrucción del padre. Especificar.
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20. Número de celular: ……………………………………………………….

21. Nombres y apellidos de la madre: …………………………………………………………………………………………………………………………….

22. DNI de la madre: …………………………………………………………………….
23. Nivel de instrucción de la madre. Especificar:
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24. Número de celular: ……………………………………………………………………

25. Nombres y apellidos del apoderado: …………………………………………………………………………………………………………………………….

26. DNI del apoderado: …………………………………………………………………….
27. Número de celular del apoderado: ……………………………………………………………………

28. Nivel de instrucción del apoderado. Especificar.

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29. Dirección de correo electrónico del apoderado. En caso, no tenga correo, deje el espacio en blanco.
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