FORMULARIO GUIA DE CENTRO DE TERCER NIVEL DE ATENCION

FOGICTN

A- Codigo Coordenadas

X: Y:
Para uso exclusivo de la DHA

B- Nombre del Establecimiento (Escriba el nombre del Centro o Unidad)

C- Dirección (Calle y Número)

D- Barrio o Sector

E- Provincia

F- Municipio

G- Registro de la Oficina Nacional de la Propiedad Industrial (ONAPI)

H- Registro Nacional de Contribuyente (R.N.C.)

I- Teléfonos (colocar dos numeros)

J- Correo Electrónico (Obligatorio para informarle respecto a su Expediente)

K- Tipo de Centro con Internamiento

K.1- Hospital ( ) K.2- Clínica ( ) K.3- Centro Médico ( ) K.4- Otros* ( )

L- Dirección de Salud

L.1- Regional _______________ L.2- Provincia _______________ L.3- Área _____________

Para uso de la DHA

M- Sector del Sistema Nacional de Salud

M.1- Público ( ) M.2- Privado ( )

N- Sector al que pertenece si es Público

N.1- SNS ( ) N.2-MDRD ( ) N.3- PN ( ) N.4- Otros ( ) ____________

O- Sector al que pertenece si es Privado

O.1- Privado Lucrativo ( ) O.2- ONG ( ) O.3- Otros ( ) _______________

P- Horario de Servicio

P.1- 4hrs. ( ) P.2- 8 hrs. ( ) P.3- 12 hrs. ( ) P.4- 24 hrs. ( )

Q- Fecha de Instalación

Escriba la Fecha de Apertura

R- PROPIETARIO DEL ESTABLECIMIENTO

R.1 Nombre(s)
R.2 Apellido(s)
R.3 Cédula de Ident. y Electoral
R.4 Dirección (Calle y Número)
R.5 Barrio o Sector
R.6 Municipio
R.7 Provincia
R.8 Teléfono(s)
R.9 Celular
R.10 Correo Electrónico

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S- DIRECTOR MÉDICO DEL ESTABLECIMIENTO

S.1 Nombre(s)

S.2 Apellido(s)

S.3 Cédula de Identidad y Electoral

S.4 Dirección (Calle y Número)

S.5 Barrio o Sector

S.6 Municipio

S.7 Provincia

S.8 Teléfono(s)

S.9 Fax(es)

S.10 Correo Electrónico

S.11 Título Profesional

S.12 Especialidad

S.13 No. de Exequátur

S.14 Fecha de Expedición

S.15 Horario de Servicio 4 ( ) 6 ( ) 8 ( ) 12 ( ) 24 ( )

T- PERSONAL TECNICO Y ADMINISTRATIVO

T.1 Numero de Médicos Observaciones

T.2 Numero de Lic. En Enfermería

T.3 Numero de Profesionales con Postgrado

T.4 Numero de Auxiliares de Enfermería

T.5 Numero de Nutricionista y/o Dietistas

T.6 Número personal Administrativo y de apoyo

T.7 Total de Exequátur

T.8 Horario de Servicio en horas 4 ( ) 6 ( ) 8 ( ) 12 ( ) 24 ( )

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U- SERVICIOS QUE POSEE EL ESTABLECIMIENTO
REQUISITOS MINIMOS Observaciones
U.1 Unidad de Emergencias
U.2 Unidad de Cuidados Intensivos
U.3 Hospitalizacion Neonatal
U.4 Sala de Cirugia
U.5 Sala de Cirugia Obstetrica y Partos
1. INSTALACIONES FISICAS E INFRAESTRUCTURA
REQUISITOS MINIMOS SI NO N/A Observaciones
1.1 Planta física en buenas condiciones
1.2 Techos sin filtraciones
1.3 Calzadas protectoras
Pasillos amplios para la circulación no menor
1.4
de 2.5Mts.
Facilidades de estacionamiento (1 por cada
1.5
50Mts² de construcción)
Rampas para discapacitados (pendiente
1.6
óptima 8%)
1.7 Area de almacenamiento de insumos
1.8
Salas de internamiento acorde a la Cartera de
Servicios ofrecida
1.9 Salas de espera con bancos o sillas
1.10 Instalaciones sanitarias para los usuarios
1.11 Habitación del personal médico de servicio
Habitación del personal de enfermería de
1.12
servicio
Guardaropa con casilleros individuales para el
1.13
personal de salud
Facilidades para alojamiento temporal de
1.14
cadáveres (Morgue)
1.15 Armario para ropas de cama
2. AREA DE ATENCION AL USUARIO
REQUISITOS MINIMOS SI NO N/A Observaciones
2.1 Escritorios
2.2 Sillas
2.3 Teléfonos
2.4 Archivos
2.5 Sistemas de Información
2.6 Computadoras
2.7 Derechos de los usuarios
2.8 Cartera de Servicios visible a los usuarios
2.9 Buzón de Quejas y Sugerencias

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3. AREA ADMINISTRATIVA
REQUISITOS MINIMOS SI NO N/A Observaciones
3.1 Escritorios
3.2 Sillas
3.3 Computadora y/o Máquina de escribir
3.4 Fax
3.5 Teléfonos
3.6 Archivos
3.7 Estantes
3.8 Sistema de Registro
4. AREA DE ARCHIVO Y DOCUMENTACION CLINICA
REQUISITOS MINIMOS SI NO N/A Observaciones
4.1 Anaqueles
4.2 Computadora
4.3 Escritorios
4.4 Sillas
4.5 Mesa metálica o de madera
4.6 Abanico o Aire Acondicionado
4.7 Enumerador Automático
5. FARMACIA HOSPITALARIA
REQUISITOS MINIMOS SI NO N/A Observaciones
Cuenta con un Director Técnico, Lic. en
5.1
Farmacia
5.2 Area de Administración y Gestión
5.3
Manual de procedimientos de suministro de
medicamentos
5.4 Sistema de Inventario de medicamentos
5.5 Climatización entre 15º y 30º C
Anaqueles para medicamentos (colocación a
5.6
16cm de la pared y 50cm del piso)
6. UNIDAD DE HOSPITALIZACION
REQUISITOS MINIMOS SI NO N/A Observaciones
6.1 Camas de posición
6.2 Pie de suero
6.3 Silla
Oxígeno integrado o tanque de oxígeno con
6.4
manómetro
6.5 Mesa de noche
6.6 Mesa para alimentos
6.7 Abanico o Aire Acondicionado
6.8 Baño
6.9 Sistema contra incendios
6.10 Sistema de aviso a la estación de enfermería

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7. ESTACION DE ENFERMERIA
REQUISITOS MINIMOS SI NO N/A Observaciones
7.1 Escritorio
7.2 Sillón
7.3 Sillas
7.4 Porta Récord
7.5 Vitrinas para medicamentos
7.6 Teléfono
7.7
Equipo de recepción de aviso de las
habitaciones
8. ESTERILIZACION
REQUISITOS MINIMOS SI NO N/A Observaciones
8.1 Autoclave central o de mesa
8.2 Lavadero de instrumental en acero inoxidable
8.3 Mesa preparación de instrumentos
8.4 Anaqueles de ropa
8.5 Recipiente de ropa sucia
8.6 Recipiente de ropa limpia
Area de esterilización, cercana del área de
8.7
cirugía
8.8 Extintor contra incendios
9. SERVICIO DE ALIMENTACION Y NUTRICION
REQUISITOS MINIMOS SI NO N/A Observaciones
9.1 Ventilación
9.2 Salida de humo, olores y otros residuos
9.3 Fregaderos doble en acero inoxidable
9.4 Almacenamiento en seco
9.5 Armarios adecuados
Ubicación lo más independiente posible de los
9.6
demás servicios
9.7 Utensilios y equipos en buenas condiciones
9.8 Almacenamiento en frio
9.9 Disponibilidad de agua caliente y potable
9.10 Zafacones con funda y tapa
9.11 comedor para el personal, contiguo a la cocina
El comedor deberá contar con lavamanos,
9.12 mobiliarios, equipos y utensilios necesarios en
condiciones higiénicas para llenar su cometido
9.13 Extintor de incendios
9.14 Limpieza de los alrededores
9.15 Extractor o removedor de grasas
9.16 Tablas impermeables para cortar

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 REQUISITOS MINIMOS SI NO N/A Observaciones
Utensilios en buenas condiciones (higiénicos,
9.17 limpios y suficientes) (vasos, platos, ollas y
tenedores)
9.18 Controles de temperatura
Constancia de control de roedores, insectos y
9.19
otras plagas

10. SERVICIO DE LAVANDERIA

REQUISITOS MINIMOS SI NO N/A Observaciones
Area destinada al lavado exclusivo de ropa del
10.1
establecimiento
10.2 Agua abundante
Utensilios y materiales suficientes y adecuados
10.3
según protocolo
10.4 Area de planchado contigua a la lavandería
10.5 Carro para ropa sucia
10.6 Lavadoras industriales
10.7 Secadoras industriales
Sistema de desague con canaleta incluida para
10.8
las aguas reciduales
10.9 Protocolo por escrito para el área de lavado

11. DOCUMENTACION REQUERIDA EN LOS CENTROS CON INTERNAMIENTO

REQUISITOS MINIMOS SI NO N/A Observaciones
11.1 Normas Nacionales de Salud Impresas
11.2 Manual de Procedimientos Administrativos
11.3 Libro para el registro de pacientes
11.4 Manuales de equipos (en español)
Manual de Normas Internas (elaborado según
11.5
la complejidad del establecimiento)
11.6 Norma de Procedimientos de Bioseguridad
11.7 Formulario para el control de calidad de los
Formulario del Ministerio de Salud Pública de
11.8
notificación obligatoria de enfermedades

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12. CONDICIONES PARA LA SEGURIDAD DEL PERSONAL Y LOS USUARIOS DEL SERVICIO
REQUISITOS MINIMOS SI NO N/A Observaciones
12.1 Señalización de las áreas
12.2 Exposición en lugar visible de la Cartera de
12.3 Sistema de Salida para emergencias
Extintor de incendio/fecha de expiración o
12.4
sistema contra incendio
12.5 Batas
12.6 Zapatos cerrados
12.7 Uso de guantes desechables
12.8 Uso de mascarrillas
12.9 Uso de zafacones con fundas y tapas en todas
12.1 Area de equipos de limpieza, detergentes y
0 desinfectantes
12.1 Area para descanso del personal de apoyo
12.1 Limpieza de superficies y cristalería
2
13. CONDICIONES DEL AMBIENTE DE TRABAJO
REQUISITOS MINIMOS SI NO N/A Observaciones
13.1 Fuente de energía permanente
13.2 Buena iluminación en todas las áreas
13.3 Ventilación en todas las áreas
13.4 Sistema de desague
Conexiones eléctricas identificadas y
13.5
suficientes (110 - 220 voltios)
13.6 Disponibilidad de agua potable
13.7 Condiciones generales de higiene

14. GESTION
REQUISITOS MINIMOS SI NO N/A Observaciones
14.1 Protocolo de limpieza
Constancia de control de roedores, insectos y
14.2
otras plagas
14.3 Protocolo de manejo de desechos infecciosos
Personal debidamente uniformado e
14.4
identificado

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Con mi Nombre y Firma, Declaro que toda la Información que se ha Suministrado es Verídica

Nombre del Director Médico Firma del Director Médico

Nombre del Inspector/a y/o Supervisor Firma del Inspector/a y/o Supervisor

Fecha: Hora de Inspección:

Para uso exclusivo de la DHA