Anexo del Reglamento de la Ley de Transparencia

y Acceso a la Información Pública

DECRETO SUPREMO N° 072-2003-PCM
FORMULARIO SOLICITUD DE ACCESO A LA INFORMACIÓN PUBLICA Nº REGISTRO
Texto Único Ordenado de la Ley N° 27806, Ley de Transparencia y Acceso a la
Información Pública, aprobado por Decreto Supremo N° 021-2019-JUS)
I. FUNCIONARIO RESPONSABLE DE ENTREGAR LA INFORMACIÓN:
JEFE DE LA UNIDAD DE TRAMITE DOCUMENTARIO PNP

II. DATOS DEL SOLICITANTE:

APELLIDOS Y NOMBRES / RAZÓN SOCIAL DOCUMENTO DE IDENTIDAD D.N.I. / C.E. / RUC. / OTRO

DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL:

APELLIDOS Y NOMBRES / RAZÓN SOCIAL DOCUMENTO DE IDENTIDAD D.N.I. / C.E. / RUC. / OTRO

DOMICILIO
AV/ CALLE/ JR. / PSJ/N°/DPTO./ INT. URBANIZACIÓN DISTRITO

PROVINCIA DEPARTAMENTO TELÉFONO FIJO TELÉFONO MÓVIL

Asimismo, solicito que todo acto administrativo derivado del presente procedimiento, se me notifique en el siguiente
correo (E-mail) consignado en el formulario. (Ley Nº 27444, numeral 20.1.2 del articulo 20º y numeral 123.1 del
artículo 123º). SI NO
III. INFORMACIÓN SOLICITADA:

IV. DEPENDENCIA DE LA CUAL SE REQUIERE LA INFORMACIÓN:

V. FORMA DE ENTREGA DE LA INFORMACIÓN (MARCAR CON UN “X”)

COPIA SIMPLE CD CORREO ELECTRÓNICO
APELLIDOS Y NOMBRES FECHA Y HORA DE RECEPCIÓN

FIRMA

OBSERVACIONES