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SOLICITUD DE ACCESO A LA INFORMACIN PBLICA

(Texto nico Ordenado de la Ley N 27806, Ley de Transparencia y Acceso a la Informacin Pblica, aprobado Por Decreto Supremo N 043-2003-PCM)

N de Trmite

I. FUNCIONARIO RESPONSABLE DE ENTREGAR LA INFORMACIN

II. DATOS DEL SOLICITANTE APELLIDOS Y NOMBRES / RAZN DOCUMENTO DE IDENTIDAD SOCIAL D.N.I. / L.M. / C.E. / OTRO

DOMICILIO
AV. / CALLE / JR. / PSJ. N / DPTO. / INT. DISTRITO URBANIZACIN

PROVINCIA

DEPARTAMENT O

Correo Electrnico

TELFONO

III. INFORMACIN SOLICITADA

IV.

DEPENDENCIA DE LA CUAL SE REQUIERE INFORMACIN

V. FORMA DE ENTREGA DE LA INFORMACIN (MARCAR CON UN X)


COPIA SIMPLE DISKET TE CD Correo Electrnico OTR O

APELLIDOS Y NOMBRES .. FIRMA

FECHA Y HORA DE RECEPCION

OBSERVACIONES: .... . .

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