Manual Medico Del Barrio

Estrategia de Abordaje
Médico del Barrio y su Equipo

Integral de Atención en Salud.
Manual
2017
2017
1
Dirección Nacional de Primer Nivel de Atención en Salud
Subsecretaría Nacional de Provisión de Servicios de Salud
Ficha catalográfica
Ministerio de Salud Pública

Subsecretaría Nacional de Provisión de Servicios de Salud, Dirección Nacional de
Primer Nivel de Atención en Salud.
Av. República de El Salvador N 36-64 y Suecia Teléfono: 593-2-381-4400/593-2-381-
4450
Página Web: www.salud.gob.ec
Cómo citar este documento:
Ministerio de Salud Pública, “Estrategia de Abordaje Médico del Barrio y su Equipo de

tención Integral en Salud”. Primera edición. Quito, Dirección Nacional de Primer Nivel
de Atención en Salud, 2017, Disponible en: http://salud.gob.ec
Impreso por:
Corrección de estilo:
Hecho en Ecuador:
2
Autoridades:
Dra. Verónica Espinosa Serrano, Ministra de Salud Pública.
Dr. Carlos Durán Salinas, Viceministro de Gobernanza y Vigilancia de la Salud.
Dr. Itamar Rodríguez, Viceministro de Atención Integral en Salud, Encargado.
Dra. Jakeline Calle, Subsecretaria Nacional de Gobernanza de la Salud.
Dr. Juan Chuchuca Pillajo, Subsecretario Nacional de Provisión de Servicios de Salud,
Subrogante.
Dr. Carlos Carvajal, Subsecretario Nacional de Promoción de la Salud e Igualdad.
Ing. Miguel Córdova, Subsecretario Nacional de Garantía de la Calidad de los Servicios de Salud.
Dra. Inti Quevedo, Subsecretaria Nacional de Vigilancia de la Salud Pública.
Dra. Lisset Tapia Yanez, Directora Nacional de Primer Nivel de Atención en Salud, Subrogante.
Equipo de redacción y autores:

Dr. Itamar Rodríguez, Viceministro de Atención Integral en Salud, Encargado.
Dr. Juan Chuchuca Pillajo, Subsecretario Nacional de Provisión de Servicios de Salud,
Subrogante.
Dra. Lisset Tapia Yanez, Directora Nacional de Primer Nivel de Atención en Salud, Subrogante.
Od. Patricio Salazar Valdez, Coordinador de Gestión Interna de la DNPNAS.
MPH. Freddy Israel Narváez Pullopaxi, Coordinador de Gestión Interna de la DNPNAS.
Psic. Néstor Casañas Velastegui, Analista de la DNPNAS.
Ing. Myriam Rodríguez Guerrero, Analista de la DNPNAS.
Lic. Nancy Taco Vedón, Analista de la DNPNAS.
MPH. Rebekka Franziska Gerstner, Analista de la DNPNAS.
Dr. Carlos Xavier Salgado, Analista de la DNPNAS.
Dra. María Elizabeth Almeida Zambrano , Analista de la DNPNAS.
Psic. María Elízabeth Balarezo Morales, Analista de la DNPNAS.
Psic. Carina Mercedes Pavón Báez, Analista de la DNPNAS.
Colaboradores:
Dr. Mariajose Jimbo Ludeña, Directora Nacional de Discapacidades.
Dr. Carlos Guevara Molina, Asesor de la Subsecretaría Nacional de Provisión de Servicios de
Salud.
Od. Ana Gabriela Luzuriaga, Analista de la DNH.
Dr. Rolando Vinicio Bernal Segarra, Analista de la DNH.
Dra. Carolina Joann Puente Leiva, Analista de la DND.
Dr. Robert Andrés Dávila Sanchez , Especialista de Primer Grado en Genética Clínica.
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I. Contenido
I. Contenido.................................................................................................................................4
II. Presentación...........................................................................................................................6
III. Introducción...........................................................................................................................7
IV. Antecedentes..........................................................................................................................7
V. Justificación.............................................................................................................................8
VI. Marco Legal..........................................................................................................................8
VII. Objetivos.............................................................................................................................11
Objetivo General:...................................................................................................................11
Objetivos Específicos:............................................................................................................11
VIII. Alcance..............................................................................................................................11
IX. Metodología de la implementación de la estrategia de abordaje médico del barrio............11
1. FASE I: Reasignación de roles al talento humano de primer nivel (médicos familiares

médicos generales).................................................................................................................11
1.1 Médico del Barrio y su equipo integral en Salud..........................................................11
1.2 Médico Familiar y Comunitario (MFC)/ Médico General Integral (MGI)......................12
2. FASE II: Distribución del Médico del Barrio y su equipo integral en salud por sectores.....14
3. FASE III: Proceso de captación de grupos prioritarios........................................................15
4. FASE IV: Atención de grupos prioritarios/vulnerables por especialidad MFC / MGI...........16
5. FASE V: Seguimiento de Grupos.........................................................................................16
X. Actividades Esenciales...........................................................................................................16
1. Actividades intra y extramurales del primer nivel de atención en salud........................16
2. Trabajo con clubes.........................................................................................................17
3. Fortalecimiento de los Comités Locales de Salud..........................................................17
4. Elaboración de la Sala Situacional..................................................................................18
5. Levantamiento de Ficha Familiar....................................................................................19
XI. Actividades técnicas para el desarrollo de la estrategia........................................................20
4
1. Uso de Mapas Parlantes....................................................................................................20

2. Tarjetero de citas:..............................................................................................................22
XII. Articulación Intersectorial...................................................................................................23
XIII. Resultados esperados.........................................................................................................24
XIV. Vinculación con programas estratégicos del Gobierno.......................................................25
1. Misión Ternura...................................................................................................................25
2. Mis mejores años...............................................................................................................26
3. Misiones Manuelas y las Joaquinas...................................................................................26
4. Plan Mujer..........................................................................................................................27
XV. Bibliografía...........................................................................................................................28
XVI. Abreviaturas.......................................................................................................................28
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II. Presentación
A partir del año 2007, el sector salud ha vivido cambios trascendentales que responden a los
objetivos del Sumak Kawsay plasmados en la Constitución del 2008.
Esta trasformación se centra en el ser humano y se rige por principios de universalidad,

integralidad, equidad, participación y eficacia, estos mismos principios son entre muchos otros,
los que dirigen el accionar del Modelo de Atención Integral en Salud Familiar, Comunitario e
Intercultural (MAIS - FCI) implementado por esta Cartera de Estado desde el año 2012 y cuyas
bases están sentadas en la atención primaria en salud a través de la inclusión social, la
promoción de la salud, la atención integral, el trabajo intersectorial, la calidad de la atención, la
seguridad del paciente y el fortalecimiento de los recursos humanos en salud.
La provisión de servicios de salud toma en cuenta especificidades y necesidades particulares de

cada grupo etario, garantizando su atención durante todo el ciclo de vida, con énfasis en los
grupos prioritarios, quienes reciben atención especializada en todos los establecimientos de la
red pública y privada de salud.
Con la finalidad de llevar la atención a la comunidad, despojándonos del antiguo paradigma de

que la salud se lleva a cabo exclusivamente en un consultorio, hemos impulsado el desarrollo
de actividades extramurales o comunitarias “puerta a puerta”, es precisamente bajo esta
premisa que nace la estrategia de abordaje ¨Médico del Barrio y su equipo de atención integral
en salud”, la cual crea el espacio adecuado para que los profesionales de la salud se involucren
de manera más activa con su población, identificando, analizando e interviniendo en los
determinantes de salud de cada barrio; con lo cual se fomenta la plena participación de sus
pobladores y actores locales para generar respuestas a los problemas de salud particulares de
su entorno.
Este documento es una herramienta para que los profesionales de salud encaminen su labor a
fortalecer la implementación del Modelo de Atención Integral en Salud Familiar, Comunitario e
Intercultural (MAIS - FCI) en favor de la población a la cual nos debemos.
Dra. Verónica Espinosa

MINISTRA DE SALUD PÚBLICA
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III. Introducción
El Ministerio de Salud Pública con el fin de fortalecer al Primer Nivel de Atención como puerta
de entrada al sistema de salud, desarrolló la Estrategia de abordaje “Médico del Barrio y su
equipo integral en salud” como una herramienta efectiva para garantizar el acceso equitativo
de los individuos, familia y comunidad y fomentar su plena participación en la identificación de
los determinantes de salud de cada barrio para generar respuestas a los problemas particulares
de su comunidad.
La estrategia parte de la concepción del fenómeno salud-enfermedad como un sistema

complejo que depende de múltiples condiciones o determinantes que deben ser abordadas
desde una labor interinstitucional, por ello con el fin de planificar, ejecutar y controlar las
acciones para el mejoramiento de la salud de la población, realiza la captación e identificación
de personas en condición de vulnerabilidad, pacientes con necesidad de atención integral,
actores sociales (líderes religiosos, dirigentes barriales, dirigentes deportivos, etc) e
instituciones públicas y privadas (establecimientos educativos, centros de privación de libertad,
CIBVs, CNHs, UPC, industrias, etc), de esta manera se busca lograr un objetivo común a partir
de las competencias y responsabilidades específicas de todos los actores involucrados a través
de la definición de políticas públicas.1
IV. Antecedentes
Las políticas públicas en el Ecuador se fundamentan y desarrollan bajo las premisas del Sumak
Kawsay (Buen Vivir) y en el marco de los Derechos Humanos manifestados en la Constitución
del Ecuador (2008).
El Ministerio de Salud Pública, mediante la implementación del Modelo de Atención Integral en

Salud Familiar, Comunitario e Intercultural (MAIS - FCI) basado en la Atención Primaria en
Salud, contribuye a los principios de este Sumak Kawsay al facilitar el acceso a salud, fomentar
la participación ciudadana, la atención individual, familiar y comunitaria, promover la salud y
prevenir enfermedades a través de un trabajo conjunto de instituciones públicas y privadas.
La Estrategia “Médico del Barrio y su equipo de atención integral en salud”, crea el espacio
adecuado para que los profesionales de la salud se involucren de manera más activa con su
población, identificando, analizando e interviniendo en los determinantes de salud de cada
barrio; con lo cual se fomenta la plena participación de sus pobladores y actores locales para
generar respuestas a los problemas de salud particulares de su entorno.
1
Enrique Ruelas Barajas, Academia Nacional de Medicina de México
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V. Justificación
El Modelo de Atención Integral de Salud Familiar, Comunitario e Intercultural (MAIS-FCI)

organiza el Sistema Nacional de Salud para responder a las necesidades sanitarias de la
población; una de las acciones planteadas para este fin es fortalecer el primer nivel de atención
por ser la puerta de entrada al sistema nacional de salud.
A raíz de este planteamiento nace la estrategia de abordaje “Médico del Barrio y su equipo
integral de salud”, la cual permitirá asegurar la equidad en el acceso a los servicios de salud
con énfasis en grupos prioritarios/vulnerables, además promulgará la participación activa de la
población en la generación de soluciones a los problemas de salud según la realidad local,
mediante el involucramiento de los profesionales de los establecimientos de primer nivel en la
comunidad.
VI. Marco Legal
En el Ecuador existen algunos instrumentos legales que establecen directrices respecto de la

atención en salud, entre ellos:
 Constitución de la República del Ecuador 2008:
Art. 3.- Son deberes primordiales del Estado: Garantizar sin discriminación alguna el efectivo
goce de los derechos establecidos en la Constitución y en los instrumentos internacionales, en
particular la educación, la salud, la alimentación, la seguridad social y el agua para sus
habitantes.
Art. 32.- “La salud es un derecho que garantiza el Estado, cuya realización se vincula al ejercicio
de otros derechos, entre ellos el derecho al agua, la alimentación, la educación, la cultura
física, el trabajo, la seguridad social, los ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir. El
Estado garantizará este derecho mediante políticas económicas, sociales, culturales,
educativas y ambientales; y el acceso permanente, oportuno y sin exclusión a programas,
acciones y servicios de promoción y atención integral de salud, salud sexual y salud
reproductiva. La prestación de los servicios de salud se regirá por los principios de equidad,
universalidad, solidaridad, interculturalidad, calidad, eficiencia, eficacia, precaución y bioética,
con enfoque de género y generacional.”
Art. 360.- “El sistema garantizará, a través de las instituciones que lo conforman, la promoción
de la salud, prevención y atención integral, familiar y comunitaria, con base en la atención
primaria de salud; articulará los diferentes niveles de atención; y promoverá la
complementariedad con la medicina ancestral y alternativa.”
Art. 361.- “El Estado ejercerá la rectoría del sistema a través de la autoridad sanitaria nacional,
será responsable de formular la política nacional de salud, la misma que normará, regulará y
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controlará todas las actividades relacionadas con la salud, así como el funcionamiento de las
entidades del sector.”
Art. 275 al 278.- Incorporan los principios del Buen Vivir que constituyen una manera digna y
armónica de ver y vivir la vida de esta manera busca ofrecer la oportunidad a toda la población
de gozar del ideal establecido en este documento "El Buen Vivir requerirá que las personas,
comunidades, pueblos y nacionalidades gocen efectivamente de sus derechos, y ejerzan
responsabilidades en el marco de la interculturalidad, del respeto a sus diversidades, y de la
convivencia armónica con la naturaleza"
 Plan Nacional para el Buen Vivir 2017-2021:
“(…) la importancia de abordar los temas de promoción de la salud; la mala nutrición;

prevención, control y eliminación de enfermedades transmisibles; la prevención y control de las
no transmisibles; el desarrollo de redes de servicios de salud centrados en las necesidades de
sus usuarios en todo el curso de vida y la generación de un sistema de salud, que llegue a toda
la población de forma descentralizada y con enfoque territorial y pertinencia cultural.”
“La salud además, debe tener un enfoque especial en grupos de atención prioritaria y
vulnerable, con enfoque en la familia, en su diversidad, como grupo fundamental y sin
discriminación ni distinción de ninguna clase.”
“En los últimos años Ecuador ha avanzado en el desarrollo de la infraestructura sanitaria y en

la concepción del Sistema Nacional de Salud, sin embargo, es necesario continuar hacia la
consolidación del Sistema, como el mecanismo más efectivo para implementar el Modelo de
Atención Integral de Salud con enfoque Familiar, Comunitario e Intercultural (Modelo de
Atención Integral de Salud Familiar Comunitario e Intercultural) en todos los niveles, con
equidad social y territorial.”
Políticas:
1.2. Generar capacidades y promover oportunidades en condiciones de equidad, para
todas las personas a lo largo del ciclo de vida.
1.3. Combatir la malnutrición y promover hábitos y prácticas de vida saludable, generando

mecanismos de corresponsabilidad entre todos los niveles de gobierno, la ciudadanía, el sector
privado y los actores de la economía popular y solidaria
1.4. Fortalecer los sistemas de atención integral a la infancia con el fin de estimular las
capacidades de las niñas y niños, considerando los contextos territoriales, la interculturalidad y
el género.
1.5. Fortalecer la protección social, protección especial, atención integral y el sistema de

cuidados durante el ciclo de vida de las personas, con énfasis en los grupos de atención
prioritaria.
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 La Atención Primaria de Salud de acuerdo con la definición establecida en la

Declaración del Alma Ata es la “asistencia sanitaria esencial basada en métodos y
tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al
alcance de todos los individuos y las familias de la comunidad mediante su plena
participación y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar”. Propone la
necesidad de una acción urgente de todos los gobiernos para realizar prevención de
enfermedades y promoción de la salud, con la participación de la comunidad y
mediante medios accesibles y aceptables.
 Modelo de Atención Integral de Salud Familiar, Comunitario e Intercultural (MAIS-FCI):
El Ministerio de Salud Pública mediante el acuerdo ministerial N° 00001162 del 03 de Mayo del
2012 aprueba el “Manual del Modelo de Atención Integral de Salud Familiar, Comunitario e
Intercultural (MAIS-FCI), como estrategia para responder a las necesidades de salud de la
persona, la familia y la comunidad, permitiendo la integralidad en los niveles de atención en la
red de salud a través de la implementación de estrategias, normas, procedimientos,
herramientas y recursos que al complementarse, organiza el Sistema Nacional de Salud.
El Modelo de Atención Integral en Salud define al Equipo de Atención Integral en Salud -EAIS-
como el recurso humano encargado de la atención en salud y la gestión. Este equipo está
constituido por un médico/a general; un enfermero/a y un técnico/a de atención primaria en
salud TAPS (al ser parte de la comunidad se convierte en el primer nexo entre la población y los
servicios de salud); a este equipo se le asigna una población y territorio específico para realizar
acciones de promoción y prevención de enfermedades a través del cumplimiento de
actividades intramurales (dentro del establecimiento de salud) y extramurales (en la
comunidad).
El Modelo de Atención Integral en Salud establece dos modalidades de atención: la atención

extramural o comunitaria y la atención intramural o en el establecimiento.
VII. Objetivos
Objetivo General:
 Consolidar a nivel nacional la implementación del Modelo de Atención Integral en

Salud Familiar, Comunitario e Intercultural (MAIS-FCI).
Objetivos Específicos:
 Garantizar la equidad en el acceso a los servicios de Salud, a partir de la priorización de

la atención a grupos prioritarios y vulnerables.
 Reorganizar y reorientar los recursos del primer nivel de atención con énfasis en las
especialidades formadas en la última década.
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 Impulsar la participación plena de la comunidad y de los colectivos organizados,

involucrando así a la población en cada uno de los procesos y acciones de salud.
VIII. Alcance
El presente Manual será de cumplimiento obligatorio para todo el personal administrativo y

operativo de las Coordinaciones Zonales, Direcciones Distritales y Establecimientos de Salud de
primer, segundo y tercer nivel del Ministerio de Salud Pública; mediante la implementación
progresiva a nivel nacional.
IX. Metodología de la implementación de la estrategia de abordaje

médico del barrio
1. FASE I: Reasignación de roles al talento humano de primer nivel (médicos
familiares médicos generales)
1.1 Médico del Barrio y su equipo integral en Salud.

El “Médico del Barrio (médico general /médico rural) y su equipo integral de salud” será el
responsable de realizar las siguientes macro actividades:
 Captación de pacientes que correspondan a los grupos prioritarios y grupos

prioritarios/vulnerables en el territorio asignado a su equipo.
 Seguimiento de los pacientes de los grupos prioritarios.
 Referencia de los pacientes de grupos prioritarios/vulnerables a los especialistas en

Medicina Familiar y Comunitaria (MFC) y/o Medicina General Integral (MGI)
 Llenado de ficha familiar de los grupos prioritarios y de los grupos

prioritarios/vulnerables.
 Identificación y registro de los grupos prioritarios y grupos prioritarios/vulnerables en

los mapas parlantes, sala situacional.
Tabla N°1. Grupos Prioritarios.
Grupos prioritarios
Mujeres embarazadas
Niños menores de 5 años con malnutrición (desnutridos , con sobrepeso u
obesidad) y esquema de vacunas incompletos
Personas con discapacidad ( visual, auditiva, física, mental )
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Personas privadas de la libertad

Personas que adolecen enfermedades crónicas, catastróficas o de alta
complejidad
Personas con problemas de salud mental
Fuente: Modelo de Atención Integral de Salud. Elaborado: Modificado por autores.
De la misma forma, el “Médico del Barrio y su equipo integral en salud”, será responsable de
realizar la referencia pertinente a través del formulario 053, para los pacientes de grupos
prioritarios/vulnerables, los mismos que recibirán la atención y seguimiento por parte del
especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (MFC) o Médico General Integral (MGI).
1.2 Médico Familiar y Comunitario (MFC)/ Médico General Integral (MGI).

Los especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria (MFC) y/o Medicina General Integral
(MGI), serán responsables de uno o varios establecimientos de salud de Primer Nivel de
atención, los mismos que se asignarán de acuerdo al total existente en su territorio. Esto con el
fin de garantizar la atención y seguimiento de los casos que le corresponden por su
complejidad, actuando sobre los problemas de salud y sus determinantes para contribuir al
mejoramiento de las condiciones de vida y salud de la población, a través de las siguientes
actividades que lo convierten en el médico de cabecera de los grupos prioritarios/vulnerables y
sus familias:
 Elaboración de los planes de tratamiento de los grupos prioritarios/vulnerables

captados por el Médico del Barrio.
 Atención directa a los grupos prioritarios/vulnerables y sus familias.
 Acompañamiento al establecimiento de referencia del segundo nivel de atención a los

grupos prioritarios/vulnerables.
 Levantamiento de la Historia Familiar.
 Supervisión y seguimiento de los planes de tratamiento de los grupos

El Médico del Barrio será el encargado conjuntamente con el especialista en Medicina Familiar
y Comunitaria (MFC), y/o Medicina General Integral (MGI) de realizar el Plan de Tratamiento
Integral direccionado a los pacientes que forman parte de los grupos prioritarios/vulnerables,
de esta forma se podrá realizar el seguimiento oportuno y pertinente con el fin de mejorar las
condiciones de salud de la población.
Tabla N°2. grupos prioritarios/vulnerables
grupos prioritarios/vulnerables
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Adultos mayores en abandono con enfermedades crónicas y/o agudas asociadas.
Mujeres embarazadas con alto riesgo.
Niños y niñas menores de 2 años con malnutrición ( desnutrición aguda, crónica u

obesidad).
Personas con discapacidad física e intelectual en abandono y con enfermedades

asociadas.
Personas que adolecen enfermedades catastróficas o de alta complejidad que no

tengan adecuado control de las mismas o que requieran cuidados paliativos.
Personas con situación en riesgo (víctimas de violencia doméstica y sexual, maltrato

infantil, desastres naturales o antropogénicos).
Pacientes con riesgo genético.
Estos grupos pueden variar de acuerdo al contexto histórico, social y

en los espacios socio-territoriales concretos en los que se desarrollen.
Fuente: Modelo de Atención Integral de Salud. Elaborado: Modificado por autores.
Gráfico N° 1. Médicos del Barrio, Médicos Familiares y/o Médicos Generales Integrales.
Elaborado y fuente: Dirección Nacional de Primer Nivel de Atención en Salud. 2017
2. FASE II: Distribución del Médico del Barrio y su equipo integral en salud por
sectores.
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De acuerdo con lo establecido en el Modelo de Atención Integral en Salud Familiar,

Comunitario e Intercultural (MAIS-FCI), las Direcciones Distritales serán quienes conformen y
designen a los Equipos de Atención Integral según criterios de población, familias, acceso
geográfico, cultural y social.
Para el desarrollo de la estrategia “Médico del Barrio y su equipo de atención integral en

salud”, la distribución deberá orientarse al reconocimiento de los barrios dentro del territorio
previamente asignado, es decir, que una vez determinada la cartografía de los sectores
censales para su trabajo en territorio los profesionales de salud deberán conocer el nombre y
la cantidad de barrios que se encuentran en su geografía, esto les facilitará realizar la
identificación y captación de pacientes y fortalecerá el acercamiento con actores sociales
(líderes religiosos, dirigentes barriales, dirigentes deportivos, etc.) e instituciones públicas y
privadas (establecimientos educativos, centros de privación de libertad, CIBVs, CNHs, UPC,
industrias, etc.), además mejorará los procesos de planificación, ejecución y control de las
acciones a realizarse para mejorar la salud de la población.
Gráfico N° 2. Cartografía Censal
Fuente: Cartografía INEC, Censo de Población y Vivienda 2010.
3. FASE III: Proceso de captación y atención de grupos prioritarios.
El “Médico del barrio y su equipo de atención integral en salud” en conjunto con agentes
comunitarios y actores sociales, realizará la captación de los grupos prioritarios en su
14
territorio asignado, dentro de este grupo se identificarán los pacientes

Posteriormente se revisará el Mapa Parlante del establecimiento de salud con el objetivo de

identificar los casos prioritarios y prioritarios/vulnerables que ya han sido registrados y a la par,
se registrarán las nuevas captaciones.
El personal de salud realizará visitas domiciliarias de manera permanente y planificada a los

grupos prioritarios, con la finalidad de constatar su condición de salud, identificar su
vulnerabilidad, determinar el punto de geolocalización y actualizar la ficha familiar.
Se realizará la derivación comunitaria de los casos identificados con riesgo a los
establecimientos de salud del primer nivel, utilizando las herramientas vigentes y normadas
por esta Cartera de Estado.
Vigilancia Comunitaria.
Tiene la finalidad de involucrar y responsabilizar a los miembros de la comunidad en la

identificación de factores, situaciones o eventos que suceden dentro de su entorno (localidad,
barrio, familia) y que afectan su salud y calidad de vida individual o colectiva. La información
proporcionada por los actores sociales permite al equipo de salud, identificar condiciones de
riesgo que favorecen la aparición de enfermedades o que constituyen un riesgo para la salud.
El “Médico del Barrio y su equipo de atención integral en salud” conjuntamente con el Comité
Local de Salud y demás actores sociales deben promover la vigilancia comunitaria, la
planificación de acciones y respuestas concretas para el mejoramiento de la salud y la calidad
de vida en la comunidad, además permanecerá alerta en la identificación de grupos prioritarios
para el mejoramiento de la salud y la calidad de vida en la comunidad.
Para llevar a cabo la vigilancia comunitaria se ejecutarán las siguientes actividades:
 Identificación de pacientes prioritarios.

 Identificación de condiciones que favorecen la aparición de enfermedades o a su vez
constituyen un riesgo para la salud de la población.
 Información a los establecimientos de salud sobre eventos y casos de riesgo
encontrados en su localidad.
Así, la estrategia “Médico del Barrio y su equipo de atención integral en salud” fomenta la
participación de los ciudadanos posesionándolos como participantes activos para la ejecución
de políticas locales de desarrollo comunitario en materia de salud, a través del establecimiento
de alianzas con gobiernos locales que contarán con la participación de la autoridad sanitaria
en territorio (Director/a Distrital) y Municipios Saludables (Máxima Autoridad Gobierno Local)
quienes serán los encargados de promover entornos saludables que propicien la participación
ciudadana, el bienestar y desarrollo de sus comunidades.
4. FASE IV: Atención de grupos prioritarios/vulnerables por especialidad MFC /

MGI.
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El especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (MFC) y/o Medicina General Integral (MGI),
será el encargado de evaluar y dar seguimiento a los casos que le corresponden por su
complejidad, es decir, recibirá a aquellos pacientes pertenecientes a grupos
prioritarios/vulnerables (ver Tabla N°2) que le son referidos por el “Médico del barrio y su
equipo de atención integral en salud” a través del formulario 053.
Agendamiento de citas subsecuentes.
A partir del mes de octubre del 2017, el Ministerio de Salud Pública inició el proceso de
fortalecimiento del sistema de agendamiento a través de contact center para los
establecimientos de salud del primer nivel de atención, la primera fase de este cambio fue la
implementación del agendamiento de citas de subsecuentes por el profesional de salud o por
el responsable del agendamiento (previa indicación del profesional de salud) en el sistema
Phuyu Salud, con los objetivos de facilitar el acceso a los servicios de salud y brindar
continuidad en la atención.
El médico especialista deberá agendar las citas subsecuentes del paciente

prioritario/vulnerable y su familia de acuerdo a su necesidad y a la disponibilidad del centro de
salud, ya sea en el sistema informático Phuyu Salud (en caso con contact con sistema de
agendamiento por contact center) o en la agenda del establecimiento (en caso de agendar a
través de demanda espontánea).
Las atenciones subsecuentes del paciente prioritario/vulnerables y su familia la realizará el

mismo médico especialista que le brindó la primera atención.
5. FASE V: Seguimiento de Grupos.
Seguimiento de grupos prioritarios.

La estrategia “Médico del Barrio y su equipo de atención integral en salud” desarrolla
actividades de promoción de estilos de vida saludable con la comunidad trabajando de manera
insterinstitucional, en conjunto con el Comité Local de Salud a fin de desarrollar actividades de
organización comunitaria involucrando a los actores sociales de la zona de cobertura para
trabajar sobre los problemas prioritarios de la población, según establece el Modelo de
Atención Integral en Salud Familiar, Comunitario e Intercultural (MAIS-FCI). (3)
El seguimiento a grupos prioritarios será realizado por el “Médico del Barrio y su equipo de
atención integral en salud” y responderá a las acciones y objetivos planteados en su
planificación.
La supervisión de los procesos de atención y seguimiento de los grupos prioritarios será

realizada por el médico especialista (MFC/MGI) asignado para cada territorio.
Seguimiento de grupos prioritarios/vulnerables.

El seguimiento a los grupos prioritarios/vulnerables lo realizará el médico especialista
(MFC/MGI) a través de las modalidades intra y extra mural.
Las actividades extramurales que debe realizar el médico especialista son las siguientes:
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 Educación al paciente y su familia para crear conciencia de corresponsabilidad y

mejoramiento del entorno para la disminución de factores de riesgo.
 Evaluación del estado de salud.
 Atención directa.
 Hospitalización Domiciliaria y,
 Seguimiento
Las actividades planificadas para cada paciente dependerán de su necesidad particular.
Hospitalización domiciliaria.
Los establecimientos de segundo nivel de atención prestan servicios de atención ambulatoria

especializada y aquellas que requieran hospitalización, sin embargo, mucha de su capacidad
está ocupada por pacientes estables que requieren vigilancia permanente pero han superado
su complicación aguda inicial y que por tanto no justifican su estancia en un hospital, como por
ejemplo los geriátricos, crónicos o paliativos.
Una opción para descongestionar los hospitales y brindar al paciente el ambiente más óptimo
para su recuperación es la hospitalización domicilia, que de acuerdo con la definición francesa
es “una alternativa asistencial del Área de Salud, que consiste en un modelo organizado, capaz
de dispensar un conjunto de atenciones y cuidados Médicos y de Enfermería, de rango
Hospitalario, (tanto en calidad como en cantidad), a los pacientes en su domicilio cuando ya no
precisan la infraestructura hospitalaria, pero todavía necesitan vigilancia activa y asistencia
compleja”. López Perona, Francisco, Administración-Gestión-Calidad, disponible en:
https://digitum.um.es/xmlui/bitstream/10201/23955/1/624-2882-2-PB.pdf.
La hospitalización domiciliaria facilita la pronta reintegración del paciente a su entorno familiar

lo que crea un ambiente más idóneo para su recuperación, optimiza los recursos del
establecimiento de salud y evita las infecciones nosocomiales, aumentando la satisfacción
paciente/familiar.
Las condiciones para la hospitalización domicilia de un paciente son los siguientes:
 Contar con la contrareferencia del segundo nivel de atención hacía el centro de salud.
 Consentimiento informado del paciente o representante legal.
 Accesibilidad desde el domicilio hasta el establecimiento de salud, ya que si surgiese
alguna complicación o empeoramiento no controlable en la situación del paciente,
volvería al centro hospitalario.
Así también existen casos en los que no se podrá realizar la hospitalización domiciliaria y son
los siguientes:
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 Negativa del paciente o representante legal.

 Problemas familiares o sociales que impidan la llegada continua del profesional de
salud.
 No necesitar de la asistencia especializada.
Es importante que el familiar tenga contacto directo (normalmente telefónico) con el médico
especialista en caso de consulta o urgencia.
Beneficios para el paciente:
 Recibir atención de calidad hospitalaria en el “lugar más terapeútico”.

 Reducir la dependencia hospitalaria y acelerar el aumento de la autonomía.
 Eliminar riesgo nosocomial.
 Fomentar la autonomía e independencia
 Aumentar su comodidad y bienestar.
 Acelerar la recuperación funcional.
 Mejorar la relación médico-paciente-familia
 Conservar la intimidad.
 Recibir educación sanitaria.
Beneficios para los establecimientos de salud:

 Liberación de camas hospitalarias.
 Acorta el promedio de permanencia de los pacientes en un centro hospitalario.
 Menor incidencia de infección nosocomial.
 Optimización de recursos.
 Fortalece los procesos de contrareferencia.
X. Actividades Esenciales enfocadas a la estrategia “Médico del barrio y

su equipo de atención integral en salud”.
El “Médico del Barrio y su equipo de atención integral en salud” coordinará las acciones con los
demás profesionales de la salud que brindan los diferentes servicios en el primer nivel de
atención bajo las modalidades intra y extramural en base a las necesidades de salud de la
población. El Modelo de Atención Integral en Salud Familiar, Comunitario e Intercultural (MAIS-
FCI) establece porcentajes de tiempos asignados para cada modalidad de atención dentro de
las jornadas laborales, como se evidencia en el siguiente cuadro:
Tabla N° 3. Asignación de tiempos por modalidades para los profesionales de la salud
Profesional Unidades Urbanas Unidades Rurales
18
Intramural Extramural Intramural Extramural

Médico 70% 30% 50% 50%
Psicólogo 50% 50% 30% 70%
Enfermera 50% 50% 40% 60%
Odontólogo 80% 20% 30% 70%
Obstetriz 80% 20% 30% 70%
TAPS 10% 90% 10% 90%
Fuente: Manual del Modelo de Atención Integral de Salud, 2013
Para el cumplimiento de las actividades extramurales se requiere contar con maletines, los
cuales facilitarán el traslado del equipo básico médico, el mismo que se encuentra constituido
por: tensiómetro portátil, fonendoscopio adulto y de niño, saturador de oxígeno, cinta
métrica,equipo de diagnóstico portátil, termómetro digital y glucómetro digital.
Actividades del “Médico del Barrio y su equipo de atención integral en salud”
Intramurales:
 Tamizajes: metabólico neonatal, auditivo y visual.

 Actualización del censo obstétrico.
Extramurales:
 Captación de grupos prioritarios.

 Identificación y referencia de grupos prioritarios/vulnerables.
 Levantamiento y/o actualización de fichas familiares de grupos prioritarios y grupos
 Vigilancia epidemiológica / Vigilancia comunitaria.
 Organización y participación en actividades comunitarias de promoción de la salud y
prevención de las enfermedades.
 Participación en planes de contingencia y evacuación en desastres naturales y/o
emergencias.
 Organización de clubes.
 Fortalecimiento del Comité Local de Salud.
Intra y extramurales:
 Atención directa y seguimiento de grupos prioritarios.

 Campañas de vacunación.
 Entrega de micronutrientes.
 Aplicación y seguimiento del plan de parto y plan de transporte.
 Educación individual y familiar para la promoción de la salud y la prevención de
enfermedades.
 Elaboración de la Sala Situacional.
19
 Actualización del Mapa Parlante.

 Registro de información en el tarjetero de citas.
Actividades del Médico especialista (MFC/MGI).
Intramurales:
 Formar parte del Comité Técnico Intersectorial.
 Formar parte del Comité Farmacológico del Distrito.
 Capacitación de la estrategia “Médico del Barrio y su equipo de atención integral en

salud” a médicos rurales.
Extramurales:
 Levantamiento de la Historia Familiar.

 Liderar las actividades de los Clubes.
 Coordinar las acciones ejecutadas con el Comité Local de Salud.
 Visitas domiciliarias a grupos prioritarios/vulnerables.
Intra y extramurales:
 Elaboración de planes de tratamiento para grupos prioritarios/vulnerables y sus familias.

 Atención y seguimiento de grupos prioritarios/vulnerables y sus familias.
 Acompañamiento a pacientes de los grupos prioritarios/vulnerables a los
establecimientos de salud de referencia.
 Supervisión y seguimiento de los planes de tratamiento de los grupos prioritarios.
 Supervisar el registro de información en el Mapa Parlante.
 Coordinar y liderar los procesos de articulación intersectorial con Gobiernos Autónomos
Descentralizados, líderes comunitarios y demás actores sociales para la incidencia
sobre determinantes que puedan poner en riesgo la salud de la población.
 Verificación de la Sala Situacional.
2. Trabajo con clubes.

Con la finalidad de generar estrategias comunitarias enfocadas a la promoción de la salud, el
“Médico del barrio y su equipo integral en salud” debe proporcionar información y
herramientas necesarias para mejorar los conocimientos, habilidades y competencias para la
vida.
Al hacerlo, genera opciones para que la población ejerza un mayor control sobre su propia
salud y sobre el ambiente, y para que utilicen adecuadamente los servicios de salud para ello,
debe estimular la creación de clubes según edad y grupo de personas (adultos mayores,
embarazadas, hipertensos, diabéticos, adolescentes), en los que se deben incluir
consideraciones de tipo cultural, funcional, psicológico y con los cuales se deberá trabajar
realizando actividades educativas y prácticas que contribuyan a disminuir los factores de riesgo
20
identificados en la comunidad como la obesidad, el sedentarismo, los malos hábitos

alimenticios, el hábito de fumar, la violencia, entre otras.
El “Médico del barrio y su equipo integral en salud” será el encargado de la conformación de

clubes y la coordinación de actividades de acuerdo a los lineamientos del Médico especialista
(MFC/MGI).
El Médico especialista (MFC/MGI) será el encargado de planificar y liderar las actividades que
realizará cada club con el acompañamiento del “Médico del barrio y su equipo integral en
salud”.
3. Fortalecimiento de los Comités Locales de Salud.

El “Médico del Barrio y su equipo de atención integral en salud” será el encargado de organizar
el sistema de salud en el barrio, fortaleciendo los comités locales de salud, los mismos que
deberán estar constituidos por líderes barriales, representantes de los sectores e instituciones
de sus circunscripciones territoriales, con los cuales se construirán espacios de diálogo sobre
las determinantes de salud y las estrategias a desarrollar, promoviendo hábitos de vida
saludable.
La organización tendrá una directiva y deberá contar con un reglamento para su

funcionamiento.
La Sala Situacional ayuda a monitorear el plan propuesto en el Diagnóstico de la Situación

Inicial de Salud, pues se plasmará en un espacio físico o virtual los componentes más
importantes del diagnóstico y los cambios dinámicos en relación a los problemas de salud que
se presentan mensualmente.
En este contexto la Sala Situacional de un barrio debe considerar los siguientes aspectos:
a) La población y su distribución dinámica y por ciclo vital

b) Las condiciones de vida de la población, tales como la educación, empleo, vivienda,
alimentación.
c) Los factores de riesgo como los agresores, protectores, ambientales, biológicos,
conductuales.
d) Daños, es decir la morbilidad, discapacidad y mortalidad
e) Respuesta social organizada: en la comunidad y las instituciones públicas privadas, de
salud o de otros sectores.
La Sala Situacional Barrial permitirá anticipar el comportamiento de una acción en situación de

normalidad o de emergencia; dar respuesta rápida, oportuna eficiente y de calidad a las
situaciones que se presenten durante la ejecución de las acciones; diseñar estrategias que
permitan corregir, disminuir, neutralizar o eliminar las posibles reacciones ante la acción
tomada; y diseñar nuevas alternativas y estrategias en el marco de una emergencia.
Los datos demográficos y los determinantes sociales deberían actualizarse cada año, de
acuerdo a los cambios vividos en la región. A su vez, los datos de vigilancia epidemiológica y de
la red de servicios se actualizarán mensualmente. Se debe tener en cuenta que la Sala
21
Situacional solamente constituye una herramienta útil si los datos demográficos y

determinantes sociales de la misma mantienen una clara relación con los eventos de salud,
vigilancia epidemiológica y servicios en salud y ayudan a explicar, entender y solucionar las
problemáticas en salud presentes en el barrio. planificar y liderar las actividades que el
“Médico del Barrio y su equipo de atención integral en salud” realizará con el Comité Local de
Salud.
Gráfico N° 3. Determinantes de la Salud
Fuente: Marck Lalonde, 1974
4. Elaboración de la Sala Situacional.

Es un espacio físico y/o virtual dentro de los establecimientos de salud, en el que se presentan
gráficos y tablas que contienen estudios de situaciones de salud, análisis de los factores que los
determinan, las soluciones más viables y factibles así como la respuesta de los servicios de
salud basados en producción, coberturas e indicadores.
La sala situacional se debe basar en el Diagnóstico de la Situación Inicial de Salud y el Plan Local
de Salud descrito en el Modelo de Atención Integral en Salud Familiar, Comunitario e
Intercultural (MAIS-FCI)(3), en el que, al inicio de cada año se analizan las causas y
consecuencias de todos los problemas de salud más importantes de la población asignada al
establecimiento.
La planificación de las acciones y responsabilidades de cada uno de los actores sociales y

equipo de salud será elaborada en conjunto para el período subsiguiente. Para efectuar el
Diagnóstico de la Situación Inicial de Salud, los equipos deben regirse por el instructivo oficial
vigente.
Es recomendable que el Diagnóstico de la Situación Inicial de Salud y el Plan Local en Salud

sean elaborados en el periodo en el cual ingresan los profesionales de salud rural asignados a
cada establecimiento y de esta forma se pueda realizar el análisis que facilitará la toma de
decisiones para mejorar la situación de salud local.
22
La Sala Situacional ayuda a monitorear el plan propuesto en el Diagnóstico de la Situación

Inicial de Salud, pues se plasmará en un espacio físico o virtual los componentes más
importantes del diagnóstico y los cambios dinámicos en relación a los problemas de salud que
se presentan mensualmente.
En este contexto la Sala Situacional de un barrio debe considerar los siguientes aspectos:
f) La población y su distribución dinámica y por ciclo vital

g) Las condiciones de vida de la población, tales como la educación, empleo, vivienda,
alimentación.
h) Los factores de riesgo como los agresores, protectores, ambientales, biológicos,
conductuales.
i) Daños, es decir la morbilidad, discapacidad y mortalidad
j) Respuesta social organizada: en la comunidad y las instituciones públicas privadas, de
salud o de otros sectores.
La Sala Situacional Barrial permitirá anticipar el comportamiento de una acción en situación de

normalidad o de emergencia; dar respuesta rápida, oportuna eficiente y de calidad a las
situaciones que se presenten durante la ejecución de las acciones; diseñar estrategias que
permitan corregir, disminuir, neutralizar o eliminar las posibles reacciones ante la acción
tomada; y diseñar nuevas alternativas y estrategias en el marco de una emergencia.
Los datos demográficos y los determinantes sociales deberían actualizarse cada año, de
acuerdo a los cambios vividos en la región. A su vez, los datos de vigilancia epidemiológica y de
la red de servicios se actualizarán mensualmente. Se debe tener en cuenta que la Sala
Situacional solamente constituye una herramienta útil si los datos demográficos y
determinantes sociales de la misma mantienen una clara relación con los eventos de salud,
vigilancia epidemiológica y servicios en salud y ayudan a explicar, entender y solucionar las
problemáticas en salud presentes en el barrio.
Para la elaboración y actualización de la Sala Situacional el “Médico del Barrio y su equipo de

atención integral en salud” deberá realizar el análisis y uso de la información producida en los
servicios de salud institucionales y en la comunidad, identificando las inequidades en salud, sus
determinantes y los problemas actuales que pudieren presentarse.
El Médico especialista (MFC/MGI) será el encargado de verificar la información levantada por el

“Médico del Barrio y su equipo de atención integral en salud” y planificar intervenciones para
reorientar los servicios hacia la atención de las prioridades identificadas.
5. Levantamiento de Ficha Familiar.

Es un instrumento que nos permite vigilar el estado y necesidades de salud de los grupos
prioritarios y grupos prioritarios/vulnerables, y de esta forma desarrollar las mejores políticas
de salud para garantizar la prestación de servicios sanitarios.
La Ficha Familiar nos servirá además para:
 Planificar visitas domiciliarias en base a sus prioridades.
23
 Orientar a la familia para la protección y autocuidado de su salud.

 Mejorar la calidad y oportunidad de la atención.
 Permite conocer el perfil epidemiológico de los barrios.
 Constituye una de las principales herramientas que contiene información para elaborar
el Mapa Parlante, Sala Situacional y Plan Local en Salud.
El levantamiento de la Ficha Familiar estará a cargo del “Médico del Barrio y su equipo de
atención integral en salud” y no constituye solamente la generación de un registro de datos
como: filiación, condiciones sociales, económicas, etc, sino también es la primera acción de
acercamiento a la familia y al barrio.
El equipo del establecimiento de salud programará en el barrio un cronograma de visitas

direccionadas hacia los grupos prioritarios y prioritarios/vulnerables en sus respectivas
viviendas para llevar adelante el registro en la Ficha Familiar con el objetivo de medir las
condiciones de vida y los determinantes sociales de salud.
5. Levantamiento de la Historia Familiar.
XI. Actividades técnicas para el desarrollo de la estrategia.

1. Uso de Mapas Parlantes.
El Mapa Parlante es una herramienta que gráfica el territorio correspondiente a los barrios que
estará a cargo del “Médico del Barrio y su equipo de atención integral en salud”. El objetivo del
Mapa Parlante es visualizar de manera rápida la situación de cada barrio con el fin de planificar
acciones en relación al comportamiento de los diferentes eventos de salud.
Los profesionales de la salud que forman parte del establecimiento de primer nivel, una vez
que han identificado a los grupos prioritarios, los factores de riesgo y determinantes de la salud
de cada barrio a partir de las actividades extramurales, utilizando diversas herramientas como
la Ficha Familiar, deberán ubicarlos en el Mapa Parlante de manera dinámica, actualizando
semanalmente, de manera participativa con la ciudadanía y el personal de salud.
El “Médico del Barrio y su equipo de atención integral en salud” debe realizar su trabajo
apoyándose en estos instrumentos, para asegurar un seguimiento oportuno a los pacientes y
los riesgos de salud presentes en los distintos barrios. Para la identificación de los pacientes en
el mapa se deben tener en cuenta el ícono correspondiente que representa el evento de salud.
- Los grupos prioritarios y vulnerables que deben estar identificados con la iconografía
incluyen:
o Adultos mayores
o Personas con discapacidad
o Personas con problemas de salud mental que representen un peligro para otros o si
mismos (violencia, riesgo suicida)
o Mujeres embarazadas
o Diabéticos e hipertensos
24
o Personas que adolezcan de enfermedades catastróficas o de alta complejidad

o Personas en situación de riesgo.
o Personas privadas de libertad
o Niños menores de 5 años con malnutrición (desnutrición y obesidad) y esquemas de
vacunas incompletos
o Niños menores de 2 años
Gráfico N° 4. Iconografía de Grupos Prioritarios / Eventos de Salud
Fuente: Dirección Nacional de Estadística y Análisis de la Información en Salud - MSP

Elaborado por: Dirección Nacional de Comunicación, Imagen y Prensa
- Los mapas geográficos deben ser actualizados cada año y se trabajará en conjunto con el
municipio para asegurar que se incluyan zonas nuevas, invasiones, etc.
- El Mapa Parlante debe contener un radar que permite identificar a qué lejanía se
encuentran los distintos sectores del establecimiento de salud. Los círculos deben ser
graficados visiblemente, representando la distancia al centro de salud:
o 5 km (primer círculo)
o 10 km (segundo círculo)
o 15 km (tercer círculo)
25
En los distritos habrá tres mapas:
o Mapa distrital: representa todas las unidades del distrito, y en la parte inferior cada mes
se hace un recuento de los casos vulnerables que reporta cada establecimiento. No se
colocarán alfileres en el mapa, pues sirve de orientación y planificación general.
o Mapa del circuito: se utiliza como ayuda para la orientación y planificación al Médico
familiar/Médico General Integral, y estará organizado como el mapa distrital, sin
alfileres, pero con adhesivos de los casos vulnerables, en los que mensualmente se
realizará el recuento de casos por los establecimientos asignados al médico.
o Mapa del territorio del “Médico del Barrio y su equipo integral en salud”: es una
herramienta física que identificará con alfileres el domicilio de cada una de los pacientes
de los grupos prioritarios directamente en el mapa. Este mapa debe ayudar al Médico
del Barrio y su equipo integral de salud a ubicar a los pacientes, planificar las visitas
domiciliarias, las actividades de promoción y prevención, además de determinar
factores de riesgo o protectores que influyen en los procesos de salud-enfermedad de
los grupos prioritarios. Después del levantamiento de fichas familiares, si se ha captado
a un nuevo paciente y cuando la situación de algún paciente cambia (por ejemplo si
cambia el nivel de riesgo de mediano a alto) el equipo debe actualizar el alfiler
correspondiente en el mapa.
- Las Fichas Familiares deben articularse con los mapas, es decir, que para cada mapa de
barrio debe existir una carpeta con las fichas familiares correspondientes organizados por
grupo prioritario y grupos prioritarios/vulnerables. Para facilitar la búsqueda de los
pacientes, se recomienda organizar por orden alfabético del apellido del jefe de familia.
- El Mapa Parlante no debe estar colocado en la sala de espera, pues mediante la

identificación y ubicación de los pacientes se violaría el derecho a la confidencialidad, si se
expone el mapa a vista pública.
2. Tarjetero de citas:
El tarjetero de citas debe ser utilizado únicamente para agendar a personas con eventos de
salud que suponen un alto y muy alto riesgo. Las demás citas son agendadas en otro sistema
(los de alto riesgo pueden constar en ambos). La finalidad del tarjetero es recordar al “Médico
del Barrio y su equipo integral en salud”, las citas de todos sus pacientes con alto riesgo que
deben asistir a la consulta en el establecimiento, o de las visitas domiciliarias que se han
acordado realizar.
Para cumplir con esta finalidad, las tarjetas de monitoreo utilizadas en el tarjetero deben
proporcionar suficiente información al Médico del Barrio y su equipo integral de salud, para
realizar las visitas domiciliarias cuando los pacientes no acuden a su cita programada a través
del tarjetero. Los principales datos son: el número de teléfono del paciente, un número de un
familiar cercano o de la pareja, un pequeño espacio para crear un croquis, el diagnóstico o
problema de salud existente y otra información relevante.
26
El instructivo del tarjetero de citas muestra un modelo óptimo de los tarjeteros y las tarjetas de
monitoreo, que pueden ser adaptadas a la realidad de cada establecimiento, pero deben
cumplir con normas mínimas para servir a la finalidad asignada.
En cada centro de salud debe haber como mínimo un tarjetero (o varios, según la cantidad de
médicos que laboran en el establecimiento). Si solamente atiende un médico, puede reunir
todos los casos en un solo tarjetero de citas, aunque las fichas contienen diferente información
según el grupo prioritario como es el caso de las mujeres embarazadas, personas con
discapacidad, niños entre 1-5 años con desnutrición crónica y pacientes con hipertensión y
diabetes.
Así mismo, se debe hacer un seguimiento a las personas con problemas de salud mental que
signifiquen un alto riesgo de causar daño a otros o a si mismos (alto riesgo suicida, psicosis,
fuerte abuso de sustancia, etc) o a ser víctimas de violencia de género (véase Guía de
intervención mhGAP y Norma Técnica de Atención Integral en Violencia de Género) y otros
eventos dependiendo del contexto de la comunidad.
Si no es posible establecer citas y visitas domiciliarias con los pacientes se debe agendar citas a
los familiares y/o pareja para brindar la atención integral al hogar.
XII. Articulación Intersectorial

La institucionalidad de nuestro Estado entiende que las problemáticas sociales son complejas y
de causas multifactoriales. Para abarcar toda esta realidad y abordar los problemas desde
varios ejes, se parte desde un trabajo intersectorial, es decir, se busca lograr un objetivo común
a partir de las competencias y responsabilidades específicas de todos los actores involucrados. 2
De esta manera las acciones coordinadas permiten destinar los esfuerzos de forma total o
parcial para afrontar los problemas relacionados con la salud y la calidad de vida de las familias;
conocer y determinar los roles de cada sector para aportar a la transformación del medio y así,
mejorar las condiciones de vida de la población.
Para entender la importancia y la necesidad de la intersectorialidad, es indispensable partir de

la concepción del fenómeno salud-enfermedad no como un proceso lineal, sino como un
complejo sistema dependiente de condiciones previas que no son deterministas y en el que
interactúan múltiples variables. Así, el fenómeno salud-enfermedad puede entenderse como
una propiedad emergente de un sistema más amplio y complejo. La intersectorialidad se
refiere, a la convergencia y la interacción entre nodos de redes complejas. Así se explica su
importancia, que va más allá de la obvia necesidad de que representantes de múltiples
sectores se pongan de acuerdo para tomar decisiones comunes. El propósito final de la
intersectorialidad es, por consiguiente, la definición de políticas públicas.
2
Enrique Ruelas Barajas, Academia Nacional de Medicina de México.
27
XIII. Resultados esperados

La estrategia de abordaje “Médico del Barrio y su equipo de atención integral en salud” en el
marco del Modelo de Atención Integral en Salud Familiar, Comunitario e Intercultural (3), busca:
1. Garantizar y fortalecer la eficiencia y desempeño del sistema de salud en el Ecuador, en

torno a mejorar la salud de la población a su máximo nivel posible.
2. Reducir la carga de enfermedad de nuestra comunidad.
3. Mejorar la capacidad de respuesta del sistema en su conjunto.
4. Asegurar la provisión del servicio de salud orientado hacia la necesidad de los usuarios.
La estrategia de abordaje del Médico del Barrio y su equipo de atención integral de salud,
permite garantizar un seguimiento del estado de salud de cada ciudadano, de forma que sus
necesidades sean atendidas de manera personal y más cercana a su localidad. La asignación de
territorio y una población específica ha sido determinante para que otros sistemas de salud,
como el caso de Cuba, Chile y Brasil mejoren sus indicadores de salud de una manera
considerable, aumentando la capacidad de respuesta y mejorando la cobertura de servicios de
salud a toda la población.(6)
La articulación e integración de servicios es un pilar fundamental para el desarrollo de redes

integradas de salud, las cuales permiten mejorar la eficiencia del sistema en su conjunto,
asegurando la continuidad de la atención a los usuarios, un sistema de referencia y
contrareferencia eficaz, y un primer nivel como puerta de entrada obligatoria para el sistema,
para ello, la labor del primer nivel de atención, a través del Médicos de barrio y sus equipos de
atención, se encaminan a lograr un sistema más accesible, más equitativo (por la distribución
adecuada de profesionales), mejorando su calidad técnica (profesionales altamente
capacitados) y propiciando que las expectativas de los ciudadanos sean satisfechas.
Por otro lado, los cambios poblacionales presentan un gran desafío para la salud pública, ya
que modifican el tipo de enfermedades que se presentan más comúnmente y también
determinan la forma de cómo estas se distribuyen en la población. De forma específica el
envejecimiento de la población facilita considerablemente una mayor prevalencia de algunas
enfermedades crónicas no transmisibles, como es el caso de diabetes, hipertensión arterial,
algunos tipos de cáncer y otras enfermedades del sistema circulatorio y nervioso. Por tal
motivo, una respuesta eficaz es necesaria, los médicos y equipos de atención cumplen una
labor fundamental en el cuidado de esta población, mejorando la calidad de vida de sus
moradores.
Mejorar la eficacia del sistema a través del desarrollo de programas centrados en la

comunidad, con talento humano suficiente y altamente capacitado para responder a las
necesidades de su barrio, implica una perspectiva para el mejoramiento en los indicadores
sanitarios entre los que se encuentran el incremento de la esperanza de vida, disminución de la
tasa de mortalidad infantil, disminución de la razón de mortalidad materna, esquemas
completos de vacunación, disminución de la prevalencia de desnutrición.
Sin lugar a duda, uno de los logros más importantes de un sistema de salud integrado y
universal, es la capacidad de ser inclusivo e incluyente, que se respete la diversidad de
28
condiciones físicas, sociales, económicas y culturales de cada comunidad, por tanto, es de

especial importancia que el sistema de salud sea la respuesta efectiva para resolver aquellas
condiciones sociales de desigualdades, injustas y evitables en muchos casos, que han dejado a
estas poblaciones en rezago.
La tarea final de un sistema de salud integrado se dirige hacia una salud universal, entendida
como la total inclusión de todos los miembros de la sociedad llámese individuo, familia y
comunidad en los servicios de salud tanto en promoción, prevención, curación y rehabilitación
de la salud con el objeto de lograr una prestación integral.
XIV. Vinculación con programas estratégicos del Gobierno

La estrategia de abordaje Médico del Barrio y su Equipo Integral de Atención en Salud
responde al cumplimiento del compromiso presidencial para la atención a los sectores más
vulnerables de la población, a través de la implementación de la Misión Toda una Vida, cuyos
ejes programáticos en los que interviene el Ministerio de Salud Pública son:
Programa Misión Ternura.
Programa Mis Mejores Años.
Misiones Las Manuela y Las Joaquinas y,
Plan Mujer.
1. Misión Ternura.
“El Programa Misión Ternura tiene como grupo objetivo a mujeres embarazadas y niñas/os
menores de cinco años, que a través de la coordinación de actividades busca alcanzar el
desarrollo infantil integral.
El desarrollo integral infantil supone impulsar el crecimiento de niñas y niños en los tres
aspectos: físico, emocional e intelectual. En los primeros 5 años se da el mayor crecimiento y
desarrollo cerebral, por lo que este es el periodo de aprendizaje más intenso de la vida, donde
se desarrolla también su capacidad de comunicación y lenguaje.” 3
En concordancia, el Ministerio de Salud Pública a través de su estrategia “Médico del Barrio y

su equipo de atención integral en salud” inicia la atención integral a los niños y niñas desde su
gestación a través de la captación de madres embarazadas, su atención durante y después del
parto para la reducción de la mortalidad materna y neonatal y la disminución de la
desnutrición crónica.
La atención al niño continúa en los Centros Infantiles del Buen Vivir y la modalidad Creciendo
con Nuestros Hijos del Ministerio de Inclusión Económica y Social que atiende
aproximadamente al 40% de la población infantil. Para ello los profesionales de salud se
trasladan a los establecimientos con la finalidad de realizar las siguientes actividades:
 Atención integral niños (control del niño sano / entrega de micronutrientes)
3
Secretaría Toda una Vida, Diagnóstico de la Misión Ternura, disponible en:
http://www.todaunavida.gob.ec/diagnostico-marco-conceptual-mapa-de-actores/
29
 Inmunizaciones
 Tamizajes: metabólico neonatal, auditivo y visual
 Control de crecimiento y desarrollo en CIBV-CNH
 Estrategia de disminución muerte materna
 Eliminación de transmisión materno-infantil VIH-Sífilis congénita
 Asesoría Genética
2. Mis mejores años.
La Misión “Mis mejores años se rige por tres ejes de política pública:
 Inclusión y participación social
 Protección social
 Atención y cuidado
Esta Cartera de Estado trabaja en la prevención del deterioro funcional y la promoción de la

salud mental del adulto mayor, para mejorar su calidad de vida y contribuir al aumento de su
autonomía e independencia.
El “Médico del Barrio y su equipo de atención integral en salud” esta encargado de detectar las
necesidades de atención inmediata y necesaria de los adultos mayores y garantizar una
adecuada articulación entre los distintos niveles de atención y especialización que conlleve al
propósito establecido.
En la atención al adulto mayor se realiza:

• Diagnóstico y tratamiento de síndromes geriátricos
• Prevención y diagnóstico de problemas visuales, auditivos (detección de catarata,
retinopatía diabética), motrices, y otras discapacidades.
• Diagnóstico y tratamiento de depresión y ansiedad.
• Prestación de cuidados paliativos en etapa terminal de la vida
• Vacunación (con énfasis en la vacunación de los adultos mayores de 70 años contra la
influenza).
• Asesoría Genética
3. Misiones Manuelas y las Joaquinas.
La discapacidad, reconocida como una condición de salud pública global y de derechos

fundamentales de las personas dentro de la Agenda de Desarrollo, ha sido una prioridad para
Ecuador durante el Gobierno de la Revolución Ciudadana. A partir de su Declaración como una
política de Estado en 2007, el país ha obtenido grandes avances y resultados en materia de
discapacidades.
Con el desarrollo de los programas: Misión Solidaria Manuela Espejo y Joaquín Gallegos Lara,
se ha sentado un precedente dentro del trabajo en el tema de discapacidades, los que han sido
reconocidos a nivel mundial y han servido de referente para otros estados de América Latina.
30
El Ministerio de Salud ha establecido una serie de estrategias que permiten brindar atención
integral a los ciudadanos que tengan algún tipo de discapacidad.
La estrategia de abordaje del “Médico del Barrio y su equipo de atención integral en salud”
realizará el seguimiento de casos mediante la ejecución de visitas domiciliarias, cuidados
paliativos y tratamientos de rehabilitación a través del sistema de referencia y contrareferencia.
Las actividades enmarcadas en las Misiones “Manuelas y Joaquinas” son las siguientes:
 Identificación y captación de nuevos casos.

 Visitas domiciliarias estratégicas.
 Calificación de discapacidades.
 Atención Integral.
 Rehabilitación.
 Entrega y verificación del buen uso de ayudas técnicas.
 Cuidados paliativos.
 Capacitación a los cuidadores.
 Promoción de la salud y prevención de las enfermedades.
4. Plan Mujer.
El Gobierno Nacional a través del Plan Mujer tiene como objetivo “Contribuir a mejorar la
calidad de vida de las mujeres ecuatorianas, especialmente aquellas que se encuentran en
situación de vulnerabilidad, promoviendo el empoderamiento y la exigibilidad de las mujeres
en sus derechos.”, a través de la Escuela de formación continua y empoderamiento de las
mujeres en la cual se realizarán:
 Promoción de actividades lúdicas de arte y cultura (clubes de danza, teatro, música).

 Capacitación para formación de emprendimientos, capacitación para el trabajo, bolsa
de empleo.
 Equipo de atención: jurídico, psicológico y de referencia a los servicios sociales.
 Articulación interinstitucional.
El Ministerio de Salud Pública tiene a su cargo los procesos de promoción, prevención contra la
vulneración de derechos en adolescentes, prevención y atención de la violencia de género;
programas de inclusión de adolescentes embarazadas; Plan Nacional de Salud Sexual y
Reproductiva.
XV. Bibliografía
1. Asamblea Constituyente 2008, Constitución de la República del Ecuador. Ciudad Alfaro,
2008
31
2. Secretaría Nacional de Planificación y Desarrollo SENPLADES. Plan Nacional del Buen

Vivir 2017-2021, Quito Ecuador 2017.
3. Ministerio de Salud Pública (MSP), Manual del Modelo de Atención Integral de Salud
Familiar, Comunitario e Intercultural (MAIS FCI). 2013.
4. Secretaría del Buen Vivir. El Sumak Kawsay, 2017 [05.07.2017]; Obtenido de:
http://www.secretariabuenvivir.gob.ec/el-sumak-kawsay/.
5. Instructivo para la elaboración del Análisis Situacional Integral de Salud (Diagnóstico

Situacional). Metodología de trabajo. Ministerio de Salud Pública. Quito, Ecuador.
2014. Obtenido de:
https://aplicaciones.msp.gob.ec/salud/archivosdigitales/sigobito/tareas_seguimiento/
730/an%C3%81lisis_situacional_integral_de_salud_final_(3_09_14).pdf
6. Organización Panamericana de la Salud (OPS).Redes integradas de servicios de salud

basadas en la atención primaria en salud. Washington, D.C.: OPS; 2009.
XVI. Abreviaturas
MAIS-FCI: Modelo de Atención Integral de Salud Familiar, Comunitario e Intercultural
MSP: Ministerio de Salud Pública
TAPS: Técnico de Atención Primaria de Salud
APS: Atención Primaria de Salud
CIBV: Centro Infantil del Buen Vivir
CNH: Creciendo con Nuestros Hijos
UPC: Unidad de Policía Comunitaria
PLS: Plan Local de Salud.
32

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Estrategia de Abordaje

Médico del Barrio y su Equipo

Ministerio de Salud Pública

Cómo citar este documento:

Ministerio de Salud Pública, “Estrategia de Abordaje Médico del Barrio y su Equipo de

Equipo de redacción y autores:

VI. Marco Legal..........................................................................................................................8

IX. Metodología de la implementación de la estrategia de abordaje médico del barrio............11

1. FASE I: Reasignación de roles al talento humano de primer nivel (médicos familiares

1.2 Médico Familiar y Comunitario (MFC)/ Médico General Integral (MGI)......................12

1. Actividades intra y extramurales del primer nivel de atención en salud........................16

2. Trabajo con clubes.........................................................................................................17

3. Fortalecimiento de los Comités Locales de Salud..........................................................17

4. Elaboración de la Sala Situacional..................................................................................18

5. Levantamiento de Ficha Familiar....................................................................................19

XI. Actividades técnicas para el desarrollo de la estrategia........................................................20

1. Uso de Mapas Parlantes....................................................................................................20

XIII. Resultados esperados.........................................................................................................24

XIV. Vinculación con programas estratégicos del Gobierno.......................................................25

Esta trasformación se centra en el ser humano y se rige por principios de universalidad,

La provisión de servicios de salud toma en cuenta especificidades y necesidades particulares de

Con la finalidad de llevar la atención a la comunidad, despojándonos del antiguo paradigma de

Dra. Verónica Espinosa

La estrategia parte de la concepción del fenómeno salud-enfermedad como un sistema

El Ministerio de Salud Pública, mediante la implementación del Modelo de Atención Integral en

El Modelo de Atención Integral de Salud Familiar, Comunitario e Intercultural (MAIS-FCI)

VI. Marco Legal

En el Ecuador existen algunos instrumentos legales que establecen directrices respecto de la

 Constitución de la República del Ecuador 2008:

 Plan Nacional para el Buen Vivir 2017-2021:

“(…) la importancia de abordar los temas de promoción de la salud; la mala nutrición;

“En los últimos años Ecuador ha avanzado en el desarrollo de la infraestructura sanitaria y en

1.3. Combatir la malnutrición y promover hábitos y prácticas de vida saludable, generando

1.5. Fortalecer la protección social, protección especial, atención integral y el sistema de

 La Atención Primaria de Salud de acuerdo con la definición establecida en la

 Modelo de Atención Integral de Salud Familiar, Comunitario e Intercultural (MAIS-FCI):

El Modelo de Atención Integral en Salud establece dos modalidades de atención: la atención

 Consolidar a nivel nacional la implementación del Modelo de Atención Integral en

 Garantizar la equidad en el acceso a los servicios de Salud, a partir de la priorización de

 Impulsar la participación plena de la comunidad y de los colectivos organizados,

El presente Manual será de cumplimiento obligatorio para todo el personal administrativo y

IX. Metodología de la implementación de la estrategia de abordaje

1.1 Médico del Barrio y su equipo integral en Salud.

 Captación de pacientes que correspondan a los grupos prioritarios y grupos

 Seguimiento de los pacientes de los grupos prioritarios.

 Referencia de los pacientes de grupos prioritarios/vulnerables a los especialistas en

 Llenado de ficha familiar de los grupos prioritarios y de los grupos

 Identificación y registro de los grupos prioritarios y grupos prioritarios/vulnerables en

Tabla N°1. Grupos Prioritarios.

Personas privadas de la libertad

1.2 Médico Familiar y Comunitario (MFC)/ Médico General Integral (MGI).

 Elaboración de los planes de tratamiento de los grupos prioritarios/vulnerables

 Atención directa a los grupos prioritarios/vulnerables y sus familias.

 Acompañamiento al establecimiento de referencia del segundo nivel de atención a los

 Levantamiento de la Historia Familiar.

 Supervisión y seguimiento de los planes de tratamiento de los grupos

Tabla N°2. grupos prioritarios/vulnerables

Adultos mayores en abandono con enfermedades crónicas y/o agudas asociadas.

Mujeres embarazadas con alto riesgo.

Niños y niñas menores de 2 años con malnutrición ( desnutrición aguda, crónica u

Personas con discapacidad física e intelectual en abandono y con enfermedades

Personas que adolecen enfermedades catastróficas o de alta complejidad que no

Personas con situación en riesgo (víctimas de violencia doméstica y sexual, maltrato