CHECK LIST DE PRUEBA PRE-OPERACIONALES

AREA: SISTEMA A INTERVENIR: TAG EQUIPO: _____________________________

A NOMBRE JEFE RESPONSABLE DE LA PRUEBA

B EXISTE COMUNICACION RADIAL CON PERSONAL DEL CLIENTE SI NO

Item Descripción Cumple Firma Ing. Pruebas Firma Asesor Seguridad Fecha
Si No

1 ¿Está el sistema con las tarjetas correspondientes (azúl).?

2 ¿Estan los accesos al lugar de prueba cerrados o restringidos .?

3 ¿Se encuentra el lugar de prueba debidamente señalizado y despejado

de personal ajeno a la prueba a realizar.?

4 ¿Personal involucrado en la prueba esta autorizado y/o individualizado

por disciplina.?

5 ¿En el lugar del equipo involucrado en la prueba existe extintor contra

incendio en perfectas condiciones de uso.?

6 ¿Estan los documentos necesarios (A.S.T. - Permiso de Recinto

cerrado , AST de Lock Out), debidamente firmados.?

7 ¿Está el resto del personal adyacente al lugar de prueba advertido del

trabajo a realizar ?

Nota : Solamente personal en listado participará en las pruebas a realizar,

el resto deberá retirarse del lugar.
 Inspeccion de EPP Rev: 00
Fecha:2021/08/20
CO-FO-EHS-0018_sp Pagina: 1 de 1

FECHA: ESTANDAR DE REVISIÓN: Ocacional………Mensual…….

NOMBRE DEL TRABAJADOR: IDENTIFICACIÓN:

ESTADO DE LOS ELELMENTOS INSPECCIONADOS

ELEMENTOS DE PROTECCIÓN
N° PERSONAL BUENO MALO NO APLICABLE SIN ELEMENTO CAMBIO OBSERVACIONES

1 CASCO DE SEGURIDAD

LENTE DE SEGURIDAD CON

2 PROTECCIÓN UV

3 GUANTES CABRILTILLA

4 GUANTES GOMA/HILO

5 GUANTES DE CUERO LARGO

6 PROTECTOR DE OÍDOS TIPO FONO

7 TAPON AUDITIVO DESECHABLE

8 RESPIRADOR DE DOBLE VÍA

9 CORTA VIENTOS PARA CASCOS

10 CHALECO REFLECTANTE

11 ZAPATOS DE SEGURIDAD
TRAJE DE CUERO (CHAQUETA,
16 PANTALÓN, POLAINAS, PECHERA)

17 ARNÉS DE SEGURIDAD
18 BARBOQUEJO
20 ROPA DE TRABAJO
21 BUZO DE OVEROL MECANICO
22 MASCARA DE SOLDADOR
23 CARETA FACIAL

24 OTROS:_____________________
NOMBRE COMPLETO DEL TRABAJADOR : INSPECCIONADO POR:

CARGO: CARGO:

FIRMA FIRMA:

Soltec Tracker Colombia SAS