Acta Anaesthesiol Scand - 2021 - Olausson - Total Opioid Free General Anaesthesia Can Improve Postoperative Outcomes After - En.es

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13996576, 2022, 2, Descargado de https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/aas.13994 por Readcube (Labtiva Inc.), Wiley Online Library el [03/10/2023]. Consulte los Términos y condiciones (https://onlinelibrary.wiley.com/terms-and-conditions) en Wiley Online Library para conocer las reglas de uso; Los artículos de OA se rigen por la Licencia Creative Commons aplicable
Recibido: 25 de marzo de 2021 |Revisado: 18 de octubre de 2021|Aceptado: 21 de octubre de 2021
DOI: 10.1111/aas.13994
ARTÍCULO DE REVISIÓN
La anestesia general total libre de opioides puede mejorar los

resultados posoperatorios después de la cirugía, sin evidencia de
efectos adversos sobre la seguridad del paciente y el manejo del dolor:
una revisión sistemática y un metanálisis
Alejandro Olausson1 | carl johan svensson2,3 |Paulin Andrell3,4 |

Pether Jildenstål1,5,6,7 | Sven-Egron Thorn2,3 | axel lobo1,2,8
1Instituto de Ciencias de la Salud y el Cuidado de la Academia Sahlgrenska, Universidad de Gotemburgo, Gotemburgo, Suecia
2Departamento de Anestesia, Operación y Cuidados Intensivos, Hospital Universitario Sahlgrenska/Östra, Región Västra Götaland, Gotemburgo, Suecia
3Departamento de Anestesiología y Medicina de Cuidados Intensivos, Instituto de Ciencias Clínicas de la Academia Sahlgrenska, Universidad de Gotemburgo,
Gotemburgo, Suecia
4Departamento de Anestesiología y Medicina de Cuidados Intensivos/Centro del Dolor, Hospital Universitario Sahlgrenska, Región Västra Götaland, Gotemburgo, Suecia
5Departamento de Anestesiología y Cuidados Intensivos, Hospital Universitario de Örebro y Facultad de Ciencias Médicas, Universidad de Örebro, Örebro, Suecia
6Departamento de Anestesia, Operaciones y Cuidados Intensivos, Hospital Universitario Sahlgrenska, Región Västra Götaland, Gotemburgo, Suecia
7Departamento de Ciencias de la Salud, Universidad de Lund, Lund, Suecia
8Instituto de Enfermería y Promoción de la Salud, Universidad Metropolitana de Oslo, Oslo, Noruega
Correspondencia
Alexander Olausson, Instituto de Ciencias de Abstracto
la Salud y el Cuidado, Academia Sahlgrenska,
Fondo:El tratamiento basado en opioides se usa para controlar las respuestas de estrés durante la
Universidad de Gotemburgo, Arvid Wallgrens
Backe, Box 457, 405 30 Gotemburgo, Suecia. cirugía y el dolor posoperatorio. Sin embargo, los opioides tienen efectos secundarios tanto agudos
como a largo plazo, lo que exige estrategias anestésicas sin opioides. Este metanálisis compara los
Correo electrónico: alexander.olausson@gu.se
eventos adversos, la recuperación posoperatoria, el tiempo de alta de la unidad de cuidados

Información de financiación
posanestésicos y el dolor posoperatorio, las náuseas, los vómitos y el consumo de opiáceos entre la
Este estudio fue financiado por
subvenciones del estado sueco bajo el anestesia general estricta sin opiáceos y con opiáceos.
gobierno sueco y los consejos del condado.
Métodos:Realizamos una revisión sistemática y un metanálisis. Se realizaron búsquedas en
acuerdo ALF (ALFGBG-815051) y
respaldado por el departamento de PubMed, Embase, Cinahl, Cochrane Library, listas de referencias seleccionadas y Google Scholar.
Anestesiología y Medicina de Cuidados
Se incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECA) publicados entre enero de 2000 y febrero de
Intensivos, Hospital Universitario
Sahlgrenska/Östra, Gotemburgo, Suecia. 2021 con al menos un brazo de estudio sin opiáceos, es decir, sin opiáceos administrados antes
de la operación, durante la inducción de la anestesia, antes del cierre de la piel o antes de la
salida de la anestesia.
Resultados:El estudio comprendió 1934 pacientes de 26 ECA. Las intervenciones comunes incluyeron
cirugía ginecológica laparoscópica, cirugía gastrointestinal superior y cirugía de mama. Existe evidencia
sólida de que la anestesia sin opioides redujo significativamente los eventos posoperatorios adversos
(OR 0,32, IC del 95 %: 0,22 a 0,46, I2= 56%,pag<0,00001), impulsado principalmente por la disminución
de las náuseas (OR 0,27, (0,17 a 0,42),pag<0,00001) y vómitos
Este es un artículo de acceso abierto bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs, que permite el uso y la distribución en cualquier
medio, siempre que se cite correctamente el trabajo original, el uso no sea comercial y no se realicen modificaciones ni adaptaciones. .
© 2021 Los autores.Acta Anaesthesiologica Scandinavicapublicado por John Wiley & Sons Ltd en nombre de Acta Anaesthesiologica Scandinavica Foundation.
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170 wileyonlinelibrary.com/journal/aas Acta Anaesthesiol Scand.2022;66:170–185.
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OLAUSSONy AL.
(OR 0,22 (0,11 a 0,41),pag<0,00001). El consumo posoperatorio de opioides fue
significativamente menor en el grupo sin opioides (−6,00 mg (−8,52 a −3,48),pag<0,00001). No
hubo diferencias significativas en la duración de la estancia en la unidad de cuidados
posanestésicos y el dolor posoperatorio general entre los grupos.
Conclusiones:La anestesia sin opioides puede mejorar los resultados posoperatorios en varios
entornos quirúrgicos sin evidencia de efectos adversos sobre la seguridad del paciente y el manejo del
dolor. Se necesitan más protocolos anestésicos no opioides basados en la evidencia para diferentes
tipos de cirugía, así como para las fases posoperatorias.
PALABRAS CLAVE
eventos adversos, OFA, consumo de opioides, anestesia sin opioides, náuseas y vómitos
posoperatorios, dolor posoperatorio, recuperación
Comentarios editoriales
Dada la certeza limitada de la evidencia en todos los resultados, se necesita evidencia de futuros ECA de alta
calidad sobre este tema antes de usar anestesia general sin opiáceos en la práctica clínica diaria.
1|INTRODUCCIÓN Hasta donde sabemos, ninguna revisión sistemática o metanálisis ha comparado
los regímenes estrictos de anestesia sin opioides con la anestesia basada en opioides.
El número de cirugías está aumentando rápidamente en todo el mundo,1y los Este estudio revisa sistemáticamente todos los ECA publicados que comparan la
analgésicos opioides son el tratamiento estándar para las respuestas de estrés anestesia estrictamente libre de opiáceos versus la basada en opiáceos y evalúa los
hormonal (nocicepción) durante la cirugía y para el manejo del dolor eventos adversos, la recuperación posoperatoria, el tiempo hasta el alta de la unidad
posoperatorio.2Los opiáceos reducen eficazmente el dolor que se origina en de cuidados posanestésicos (UCPA), el dolor posoperatorio, las náuseas y los vómitos,
fuentes nociceptivas, somáticas y viscerales, así como neuropáticas.3; sin y el consumo de opiáceos posoperatorios. También incluimos descripciones de los
embargo, también pueden desencadenar efectos secundarios indeseables, regímenes de anestesia sin opioides existentes.
como depresión respiratoria, síntomas gastrointestinales, retención de orina,
deficiencias psicológicas, inmunosupresión e hiperalgesia.4-6Además, la
anestesia basada en opioides puede aumentar el riesgo de dolor posoperatorio 2|MÉTODOS

agudo y crónico.7-9Con el aumento de informes de adicción a los opiáceos y
muertes asociadas a los opiáceos, existe una necesidad urgente de desarrollar El estudio siguió las pautas de Elementos de informe preferidos para
estrategias anestésicas libres de opiáceos y ahorradoras de opiáceos.10 revisiones sistemáticas y metanálisis (PRISMA).18y el Manual
Cochrane para Revisiones Sistemáticas de Intervenciones Versión
Los posibles sustitutos de los opioides incluyen dexmedetomidina,11 6.0.19Estaba registrado en PROSPERO (ID CRD42020158068) antes del
ketamina,12esmolol,13y lidocaína.14Un enfoque anestésico multimodal sin inicio. El protocolo se ajustó en marzo de 2021 porque la búsqueda
opioides basado en los efectos aditivos y sinérgicos de dos o más de estos en la biblioteca se actualizó en enero de 2021.
agentes podría conducir a una reducción de la dosis y disminuir el riesgo
de eventos adversos asociados con el uso de una sustancia.15,16Cuando
esté justificado, el uso simultáneo de anestesia regional también puede
reducir las cantidades acumuladas de analgésicos farmacológicos 2.1|Estrategia de búsqueda
perioperatorios y posoperatorios.17
Un metanálisis reciente que involucró a 1304 pacientes reveló un alivio del Se diseñó un marco de Población, Intervención, Comparación, Resultado para el
dolor posoperatorio similar, pero redujo significativamente las náuseas y los proceso de búsqueda basado en el objetivo de la revisión sistemática (Tabla 1).
vómitos después de la anestesia sin opioides en comparación con la anestesia Un bibliotecario médico apoyó el proceso de búsqueda. Se realizaron
basada en opioides.2Otro metanálisis (1309 pacientes) informó resultados búsquedas en las bases de datos PubMed, Embase, Cinahl y Cochrane Library.
similares que mostraron que la dexmedetomidina conduce a puntajes de dolor La búsqueda inicial se realizó en octubre de 2019 con una búsqueda actualizada
posoperatorio más bajos y menos efectos secundarios que el remifentanilo.11 en enero de 2021 e incluyó artículos publicados en inglés entre 2000 y febrero
Sin embargo, en ambas revisiones, aproximadamente un tercio de los estudios de 2021. Tres autores examinaron por separado la elegibilidad de los
incluidos tenían regímenes sin opiáceos que incluían otros opiáceos durante la resúmenes mediante la aplicación web Rayyan QCRI.20Los desacuerdos se
inducción de la anestesia o antes de la aparición de la anestesia, lo que resolvieron mediante discusiones. Además, la selección manual de listas de
confundió sus conclusiones. referencias y

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172 OLAUSSONy AL.
TABLA 1 Marco PICO

SBU.22Dos autores evaluaron individualmente la calidad metodológica y el
Marco PICO riesgo de sesgo.
P-Población Pacientes adultos (>18 años) sometidos a

anestesia general o regional.
I-Intervención Total general o regional libre de opioides 2.5|Resultados primarios

anestesia.
Comparación C Anestesia general o regional a base de opioides. 2.5.1 | Eventos adversos

O-Resultado Primario:
O1: Eventos adversos intra o postoperatorios O2: Calidad Los eventos adversos se definieron de acuerdo con la evaluación y el informe
de la recuperación después de la cirugía
de los eventos adversos en los estudios incluidos. Se buscaron
evaluado por una herramienta de evaluación de
sistemáticamente sinónimos de eventos adversos, como efectos adversos,
recuperación validada
Secundario: reacciones adversas al fármaco, efectos secundarios y complicaciones.19Los

O3: Tiempo de alta desde la postanestesia eventos adversos informados con mayor frecuencia fueron náuseas y vómitos
unidad de cuidados (UCPA)
posoperatorios, inicialmente planificados como un resultado secundario
O4: Puntuación de dolor postoperatorio 0-2 h y 24 h
separado, pero luego incluidos en los eventos adversos.
evaluado por una escala analógica visual (VAS) o una
escala de calificación numérica (NRS)
O5: Náuseas y vómitos postoperatorios O6:
Consumo de opioides en el
2.5.2 | Calidad de recuperación
periodo postoperatorio
Los estudios incluidos midieron la calidad de la recuperación después de la cirugía mediante
Se realizaron búsquedas en Google Scholar. La tabla S1 muestra la estrategia el uso de una variedad de herramientas de evaluación diferentes, todas validadas pero
de búsqueda. imposibles de combinar. Por lo tanto, este resultado se presenta como un resumen narrativo
de los resultados individuales.
2.2|Criterios de inclusión
2.6| Resultados secundarios
Fueron elegibles para inclusión los ensayos controlados aleatorios (ECA)
que compararon la anestesia total sin opiáceos versus con opiáceos en 2.6.1 | Tiempo de alta de PACU
pacientes adultos sometidos a anestesia general o regional, donde se
informó al menos uno de los resultados predefinidos (Tabla 1). Los estudios incluidos usaron diversas herramientas de evaluación para evaluar
la velocidad de la recuperación posoperatoria (es decir, cuándo se puede dar de
alta al paciente de la URPA de forma segura), medida como el intervalo de
2.3|Criterio de exclusión tiempo medio (min) entre el ingreso y el alta de la URPA.
Se excluyeron del estudio los artículos y ensayos en idiomas diferentes al inglés en los
que se administraron opioides antes de la operación, durante la inducción de la 2.6.2 | dolor postoperatorio
anestesia, antes del cierre de la piel o antes de la salida de la anestesia en el grupo de
estudio sin opioides. Se excluyeron los estudios no controlados aleatorios, los estudios La mayoría de los estudios incluidos utilizaron la escala analógica visual (VAS) o la
de cohortes retrospectivos, los informes de casos, los editoriales y los resúmenes escala de calificación numérica (NRS) para evaluar el dolor posoperatorio agudo (0-2 h)
debido a su información limitada y falta de confiabilidad.21 y tardío (24 h). En ambas escalas, 0 es sin dolor y 10 es el peor dolor imaginable. Para
los estudios que utilizaron una escala diferente, es decir, de 0 a 100, las puntuaciones
se volvieron a calcular para que coincidieran con la escala de 0 a 10.
2.4|Evaluación del riesgo de sesgo
La calidad de los estudios incluidos se evaluó mediante una herramienta de
evaluación del riesgo de sesgo para ECA22de la SBU (Swedish Agency for Health 2.6.3 | Consumo de opioides postoperatorios
Technology Assessment And Assessment Of Social Services), que comprende
una versión traducida y adaptada de la herramienta Cochrane de riesgo de La cantidad total de opiáceos posoperatorios en cada estudio se convirtió en
sesgorobar 2.23La puntuación de evaluación compuesta se basó en un riesgo dosis equivalentes de morfina intravenosa (IV) (10 mg de morfina IV = 0,1 mg de
bajo, intermedio o alto de sesgo de selección, rendimiento, detección, fentanilo IV = 1,5 mg de hidromorfona IV = 75 mg de petidina IV = 100 mg de
deserción e informe, y conflicto de intereses. La sección de conflictos de tramadol IV).24,25Para los estudios que no informaron el consumo total de
intereses no está incluida en las herramientas originales de riesgo de sesgo ( opiáceos, se analizó el consumo de opiáceos informado dentro del rango de
robar 223), por lo tanto, una adición en el riesgo de herramientas de sesgo de tiempo más largo, es decir, de 0 a 48 horas después de la operación.
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OLAUSSONy AL.
2.6.4 | Descripción de los regímenes de cifras para información específica de los subgrupos. Por último,
anestesia sin opioides cualquier evento adverso que tuviera dos referencias o más se
sometió a metanálisis.
Para el análisis descriptivo de los regímenes de anestesia sin
opiáceos descritos en los estudios, los regímenes se compilaron
según la prevalencia del uso de agentes analgésicos no opiáceos 2.8.1 | Análisis de sensibilidad
junto con agentes anestésicos. Los regímenes se dividieron en
anestesia general de inducción y mantenimiento, donde se presentó Los resultados con dos o más referencias, incluidos los grupos de placebo, se
el manejo de la vía aérea y el tipo de cirugía, respectivamente. El analizaron por separado, excluyendo el/los grupo/s de placebo para eliminar el sesgo
rango de dosis se presentó como mínimo y máximo. debido a la ausencia de tratamiento.
2.7|Extracción de datos 2.8.2 | Análisis de subgrupos
Un autor (AO) extrajo de forma independiente los datos de cada estudio Como se especificó en el registro inicial de PROSPERO, habíamos planificado análisis
mediante Microsoft Excel (versión 16.50). La extracción de datos fue verificada de subgrupos sobre la base de las diferencias en los regímenes farmacológicos, el
de forma cruzada por un segundo autor (JS). Información sobre los ensayos sexo, la edad y los tipos de cirugías, pero no se pudieron realizar debido a las
(primer autor, año de publicación, título, revista, país, método de estudio y tipo limitaciones de datos. Se realizaron post-hoc análisis de subgrupos para eventos
de cirugía), participantes (número de participantes en el grupo basado en adversos, divididos en eventos adversos intraoperatorios y posoperatorios, y para
opioides versus sin opioides), régimen anestésico (fármacos y dosis para la puntos temporales específicos de evaluación del dolor posoperatorio, es decir, en el
inducción y el mantenimiento en el grupo basado en opiáceos y sin opiáceos, período agudo (0-2 h) y tardío (24 h).
respectivamente), y los datos de resultado se extrajeron del texto, las tablas y
las figuras.
2.9|Fuerza de la evidencia
2.8|Análisis estadístico La calidad de la evidencia se evaluó mediante el software GRADEpro GDT

(Guideline Development Tool)37basado en los principios de Grados de
Para los resultados de datos continuos, se calcularon la media y la Recomendación, Valoración, Desarrollo y Evaluación (GRADE).38Se evaluó
desviación estándar. Para los resultados dicotómicos, se cuantificó el el efecto de los eventos adversos intraoperatorios y posoperatorios en los
número de eventos. Si un estudio proporcionaba datos insuficientes, se subgrupos, el tiempo de alta de la PACU, el dolor posoperatorio y el
solicitaban datos sin procesar al autor correspondiente (dos26,27de los consumo de opiáceos posoperatorios para las cinco consideraciones
once26-36estudios). Si el autor correspondiente no respondía, la mediana y GRADE (riesgo de sesgo, inconsistencia, falta de direccionalidad,
el rango intercuartílico se sustituyeron por la media y la desviación imprecisión y sesgo de publicación). Tres autores (AO, JS, SET) realizaron la
estándar calculada (rango intercuartílico dividido por 1,35 o rango evaluación de la calidad de la evidencia para cada resultado y la
dividido por 4), respectivamente.19 presentaron en una tabla de resumen de hallazgos (Tabla 2).
Los metanálisis se realizaron con RevMan versión 5.3 (The Nordic Cochrane
Centre, The Cochrane Collaboration, 2014, Copenhague, Dinamarca). Apag Para determinar si los tamaños de muestra para los diferentes resultados
-valor ≤0,05 se consideró estadísticamente significativo. Los resultados fueron suficientes y para reducir el riesgo de malinterpretar el error aleatorio,
dicotómicos se informaron como odds ratio (OR), mientras que los resultados se realizó un análisis secuencial de prueba (TSA) sobre los resultados eventos
continuos se informaron como diferencia de medias (DM), con un intervalo de adversos, tiempo de alta de la unidad de cuidados postanestésicos (UCPA),
confianza (IC) del 95%.19La heterogeneidad entre los estudios se evaluó dolor postoperatorio , y el consumo de opioides postoperatorios. Todos los
mediante el I2coeficiente. I2los rangos de coeficientes de 0 % a 40 %, 30 % a 60 ensayos vinculados a un resultado se incluyeron en el análisis. Se utilizó el
%, 50 % a 90 % y 75 % a 100 % representan una heterogeneidad aceptable, software TSA versión 0.9.5.10 Beta; Unidad de Pruebas de Copenhague, Centro
moderada, sustancial y considerable, respectivamente. Se empleó un modelo de Investigación de Intervención Clínica, Rigshospitalet, Copenhague,
de efectos aleatorios para los metanálisis, utilizando el método de Mantel- Dinamarca).39Para las variables dicotómicas, la reducción del riesgo relativo se
Haenszel para los resultados dicotómicos y el método de la varianza inversa calculó como la proporción de eventos en el grupo de intervención (anestesia
para los resultados continuos.19 sin opiáceos) dividida por la proporción de eventos en el grupo control
En estudios con más de dos grupos de estudio y resultados con variables (anestesia basada en opiáceos). Para las variables continuas se utilizó la
continuas, cada grupo de estudio se analizó por separado, p. ej., fentanilo diferencia de medias como medida del efecto. La relevancia clínica de una
versus dexmedetomidina y remifentanilo versus dexmedetomidina. En los reducción de riesgo particular o una diferencia de medias dependía del
estudios con resultados como variables dicotómicas, los grupos de estudio se resultado. Un valor bilateral depag<0,05 se consideró significativo con el poder
agruparon en dos grupos que representaban la anestesia basada en opiáceos o estadístico establecido en 80%. Todos los cálculos se ajustaron por la
sin opiáceos. Ver notas al pie en los diagramas de bosque heterogeneidad basada en la varianza.39
|
13996576, 2022, 2, Descargar

174 OLAUSSONy AL.
TABLA 2 Resumen de resultados
Evaluación de certeza
de https://onlinelibra
Participantes
(estudios) certeza general
Hacer un seguimiento Riesgo de sesgo Inconsecuencia indirecta imprecisión El sesgo de publicación de evidencia
ry.wiley.com/doi/ 10.1111/aas.1399 4 por Readcube (L abtiva Inc.), Will Biblioteca en línea el [03/10/2023]. Ver los Términos y d Condiciones (htt ps://bibliotecaenlinea . wiley.com/terms - Y condiciones) en Wiley en línea
Eventos adversos intraoperatorios: hipertensión
581 no es grave gravea no es grave no es grave ninguno ⨁⨁⨁◯
(5 ECA) MODERADO
Eventos adversos intraoperatorios: hipotensión
744 no es grave gravea, b no es grave no es grave ninguno ⨁⨁⨁◯
(7 ECA) MODERADO
Eventos adversos intraoperatorios: bradicardia
875 no es grave gravea no es grave no es grave ninguno ⨁⨁⨁◯
(9 ECA) MODERADO
Eventos adversos intraoperatorios: taquicardia
201 no es grave gravea no es grave gravecd ninguno ⨁⨁◯◯
(3 ECA) BAJO
Eventos adversos posoperatorios: náuseas
889 no es grave no es grave no es grave no es grave asociación fuerte ⨁⨁⨁⨁

(12 ECA) ALTO
Eventos adversos posoperatorios: vómitos
(11 ECA) ALTO
Eventos adversos posoperatorios: NVPO no especificados

(4 ECA) ALTO
Eventos adversos posoperatorios: desaturación
474 no es grave gravea no es grave gravecd ninguno ⨁⨁◯◯
(3 ECA) BAJO
Eventos adversos posoperatorios: escalofríos
340 no es grave no es grave no es grave graved ninguno ⨁⨁⨁◯

(5 ECA) MODERADO
Eventos adversos posoperatorios: eventos adversos gastrointestinales
434 no es grave graveb no es grave graved ninguno ⨁⨁◯◯

(3 ECA) BAJO
Tiempo de alta de PACU (minutos)
986 no es grave graveb no es grave no es grave ninguno ⨁⨁⨁◯
(10 ECA) MODERADO
Dolor postoperatorio (escala NRS/VAS 0-10)–Puntuación de dolor (VAS/NRS) 0-2 h
838 no es gravemi graveb graveF no es grave ninguno ⨁⨁◯◯

(12 ECA) BAJO
Dolor postoperatorio (escala NRS/VAS 0-10)–Puntuación de dolor (EVA/NRS) 24 h Biblioteca de reglas o f uso; artículo de OA
532 no es gravemi graveb no es grave no es grave ninguno ⨁⨁⨁◯

(6 ECA) MODERADO
Consumo de opioides postoperatorios
962 no es grave graveb no es grave no es grave ninguno ⨁⨁⨁◯

(9 ECA) MODERADO
se rigen por la licencia Creative Commons aplicable
Abreviaturas: IC, intervalo de confianza; DM, diferencia de medias; O, razón de probabilidades.
Explicaciones
aDefinición inconsistente del resultado informado.

bI2coeficiente superior al 50%.
CPocos eventos y pequeño tamaño de muestra.
dAmplios intervalos de confianza (IC).
miLa evaluación general del riesgo de sesgo se calificó como alta para un ECA individual; sin embargo, se estima que esto no representa un riesgo grave de sesgo para este resultado.
FEvaluación de resultados a los 30 min (n = 2 ECA), 1 h (n = 5 ECA), 2 h (n = 4 ECA), 0–2 h (n = 1 ECA) combinada con 0–2 h para metanálisis .
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OLAUSSONy AL.
Resumen de resultados
Efecto relativo
Tasas de eventos del estudio (%) (95% IC) Efectos absolutos anticipados
con base de opioides Riesgo con opioides-

anestesia Con libre de opioides anestesia basada Diferencia de riesgo con libre de opioides
127/291 (43,6%) 155/290 (53,4%) O 2.15 436 por 1 000 188 más por 1 000 (de 23
(0,91 a 5,10,pag=0.08) menos a 362 más)
138/401 (34,4%) 112/343 (32,7%) O 0,45 344 por 1 000 153 menos por 1 000 (de 253
(0,19 a 1,07,pag=0.07) menos a 15 más)
48/466 (10,3%) 50/409 (12,2%) O 0,92 103 por 1 000 7 menos por 1 000 (de 56
(0,43 a 2,00,pag=0.84) menos a 84 más)
6/100 (6,0%) 8/101 (7,9%) O 1,38 60 por 1 000 21 más por cada 1 000 (de 39
(0,34 a 5,60,pag=0,65) menos a 203 más)
176/487 (36,1%) 57/402 (14,2%) O 0,27 361 por 1 000 229 menos por 1 000 (de 274
(0,17 a 0,42, p<0,00001) menos a 169 menos)
59/437 (13,5%) 10/382 (2,6%) O 0,22 135 por 1 000 102 menos por 1 000 (de 118
(0,11 a 0,41, p<0,00001) menos a 75 menos)
75/213 (35,2%) 41/216 (19,0%) O 0,38 352 por 1 000 181 menos por 1 000 (de 259
(0,19 a 0,79,pag=0.010) menos a 52 menos)
99/252 (39,3%) 110/222 (49,5%) O 0,78 393 por 1 000 57 menos por 1 000 (de 289
(0,18 a 3,46,pag=0,75) menos a 298 más)
31/185 (16,8%) 15/155 (9,7%) O 0,46 168 por 1 000 83 menos por 1 000 (de 131
(0,19 a 1,11,pag=0.08) menos a 15 más)
51/217 (23,5%) 38/217 (17,5%) O 0,34 235 por 1 000 140 menos por 1 000 (de 220
(0,05 a 2,38,pag=0.28) menos a 187 más)
489 497 - MD 7.82 inferior

(16,79 inferior a 1,15 superior,pag=0.09)
424 414 - DM 0,38 inferior

(0,76 inferior a 0,01 inferior,pag=0.05)
269 263 - DM 0,01 superior

(0,25 inferior a 0,27 superior,pag=0,94)
478 484 - MD 4.19 inferior

(6,67 menos a 1,72 menos,pag=0.009)
|
176 OLAUSSONy AL.
3| RESULTADOS (GRADE) fue alto para náuseas, vómitos y náuseas y vómitos posoperatorios
(NVPO) no especificados; moderado para temblar; y bajo para desaturación y
3.1| Búsqueda bibliográfica y características del estudio síntomas gastrointestinales (Tabla 2). Los eventos adversos restantes
encontrados solo en estudios individuales fueron rigidez muscular,44boca seca,
El diagrama de flujo PRISMA (Figura 1) presenta la búsqueda bibliográfica, el 28sedación,51somnolencia,50prurito,50arritmia,41hemorragia,41readmisión
proceso de selección y la evaluación de elegibilidad. Se examinaron un total de relacionada con el dolor,41hospitalización prolongada,41necesidad de drenaje
1757 artículos, incluidos 635 duplicados, lo que dio como resultado 1122 subhepático,27erupción cutanea,30dolor de cabeza,50disfunción congnitiva,52
artículos únicos. Después de la selección inicial, 39 artículos cumplieron con los y complicaciones inespecíficas.52
criterios de inclusión. Una búsqueda secundaria de las listas de referencias de La estimación combinada de los eventos adversos intraoperatorios y
dos metanálisis recientes2,11produjo otros 13 artículos y se encontraron tres posoperatorios mostró significativamente menos eventos adversos en el grupo
ECA mediante búsqueda manual, lo que da un total de 55 artículos elegibles. de anestesia sin opioides (OR 0,48, IC del 95 %: 0,36 a 0,65, I2= 60%, pag<
Después de la evaluación de elegibilidad, se excluyeron 29 artículos y 0.00001) (Figura 3). El análisis post-hoc para los eventos adversos
finalmente se incluyeron 26 ECA. intraoperatorios agrupados no mostró una diferencia significativa general entre
Los 26 estudios (Tabla S2) incluyeron 1934 pacientes que recibieron los grupos de anestesia basada en opiáceos y sin opiáceos (OR 0,99, IC del 95 %:
anestesia general. Ninguno de los estudios incluidos tenía anestesia regional 0,65 a 1,50, I2= 45%,pag=0,97) (Figura S1). TSA confirmó este resultado y mostró
como único tratamiento. Los estudios se realizaron en el sur de Ko que el número de ensayos era demasiado bajo para detectar un efecto
rea,28,31,32,40-43Pavo,26,27,44-47Egipto,33,48-50India,36,51Canadá,29 anticipado (Figura 4A). Por el contrario, el análisis post-hoc para los eventos
Dinamarca,30Francia,52Japón,53República de Macedonia,35tailandia,34 adversos posoperatorios combinados mostró eventos adversos
y Estados Unidos.54La mitad de los estudios incluyeron cirugía laparoscópica2 significativamente menos frecuentes en general en el grupo de anestesia sin
7-29,32,33,35,43,46,48,49,51,52,54donde el procedimiento quirúrgico más común opioides (OR 0,32, IC del 95%: 0,22 a 0,46, I2= 56%,pag<0.00001) (Figura S2).
duraciones fueron diferentes intervenciones ginecológicas28,32,34,43,46,48y cirugía Además, TSA confirmó que la evidencia era firme, es decir, la curva Z
digestiva alta (colecistectomía y cirugía bariátrica),27,29,33,35,49,54seguido de acumulada cruzó la línea de significancia estadística y superó con creces el
cirugía mamaria.36,53En general, 13 estudios mostraron un riesgo general de tamaño de información requerido (Figura 4B). Los eventos postoperatorios
sesgo bajo, 12 estudios mostraron un riesgo general de sesgo intermedio y un náuseas (OR 0,27, IC 95% 0,17 a 0,42, I2= 26%,pag<0,00001), vómitos (OR 0,22,
estudio mostró un riesgo general de sesgo alto. Entre los 12 estudios con IC 95% 0,11 a 0,41, I2= 0%,pag<0,00001), y NVPO no especificado (OR 0,38, IC
riesgo de sesgo general intermedio, 11 estudios mostraron un riesgo del 95 %: 0,19 a 0,79, I2= 19%,pag<0.010) fueron significativamente menos
intermedio solo en una sección, mientras que las otras cinco secciones frecuentes de forma independiente en el grupo de anestesia sin opioides,
mostraron un riesgo de sesgo bajo (Figura 2). mientras que no se encontraron diferencias para los escalofríos, la
desaturación y los eventos gastrointestinales (Figura 3).
Excluyendo placebo/controles en el grupo libre de opioides41,47,53tuvo

3.1.1 | Exclusión de grupos de estudio específicos de los poco impacto en los OR para los eventos adversos intraoperatorios (1,01,
estudios incluidos IC del 95%: 0,66 a 1,54, I2= 45%,pag=0,96) (Apéndice 1.1) y eventos
adversos posoperatorios (0,30, IC del 95 %: 0,20 a 0,44, I2= 59%,pag<
en un estudio50con tres grupos de estudio, el grupo de control del enfoque de 0,00001) (Apéndice 1.2).
atención convencional se excluyó de nuestros análisis. Seis estudios con datos insuficientes para un metanálisis evaluaron
los eventos adversos y no informaron diferencias significativas entre
grupos..26,30,32,35,47,51
3.2|Eventos adversos
Los eventos adversos se evaluaron sistemáticamente en 23 estudios.26-32,34,36,40-54 3.3| Recuperación postoperatoria

Solo los eventos adversos informados con frecuencia fueron elegibles para el metanálisis, y
también se realizó un análisis de subgrupos post-hoc para los eventos adversos 3.3.1 | Calidad de recuperación
intraoperatorios y posoperatorios. Los eventos adversos intraoperatorios comprendieron
hipotensión,27,34,41,42,44,45,52
hipertensión,27,42,44,52,53 bradycar- La recuperación posoperatoria se evaluó en siete estudios.28,29,32,40,42,48,49
día,27,34,41,42,44,45,48,52,53y taquicardia.27,44,53La certeza global de la evidencia Debido al uso de diferentes escalas de evaluación, no fue posible realizar un metanálisis. Los
(GRADE) fue moderada para hipertensión, hipotensión y bradicardia, y baja estudios individuales que investigaron el proceso de recuperación entre los grupos sin
para taquicardia (tabla 2). Los eventos adversos posoperatorios informados con opiáceos que recibieron dexmedetomidina en comparación con los grupos con opiáceos que
mayor frecuencia fueron náuseas y vómitos posoperatorios, registrados en 20 recibieron remifentanilo intraoperatoriamente informaron un nivel de sedación
estudios,27-32,34,36,40,43,46-54de los cuales 17 estudios fueron elegibles para el significativamente más alto en los grupos sin opiáceos al ingreso en la PACU.28,32,42después de
metanálisis.27-29,31,32,34,36,40,46-54Los otros eventos adversos postoperatorios 5 minutos,28,32,4910 minutos,28,3215 minutos,49
elegibles para el metanálisis fueron desaturación,36,41,52temblando,,27,28,32,34,48 30 minutos,42,4960 minutos,42y durante toda la estadía en la PACU40(pag<0,05). En un estudio,
síntomas gastrointestinales36,50,52como el íleo52y estreñimiento36,50La certeza el grupo sin opioides que recibió esmolol intraoperatoriamente tuvo una recuperación
general de la evidencia significativamente más rápida en comparación con el grupo basado en opioides.
|177
OLAUSSONy AL.
FIGURA 1diagrama de flujo PRISMA

Cochrane Embeber PubMed Cinahl
Identificación
(n = 490) (n = 274) (n = 587) (n = 406)
Registros después de eliminar los duplicados

(n = 1122)
Adicional
Registros examinados Registros excluidos
registros identificados
a través de otros
(n = 1122) (n = 1083)
fuentes (n = 16
Poner en pantalla
Lista de referencias = 13
Búsqueda manual = 3) Resumen proyectado
(n = 55)
Elegibilidad
Texto completo evaluado para
Elegibilidad
(n = 55)
Se excluyen los artículos a texto completo, con
razones
(n = 24
Artículos de revisión = 7
Estudios incluidos en el Proyectos no publicados = 7
Incluido
revisión sistemática Insuficiencias metodológicas* = 6

(n = 26) Resúmenes de congresos = 2
Estudio observacional = 4
Artículo editorial = 1
Irrelevancia del resultado = 1
* Ensayos controlados no aleatorios (n=4), ensayo no controlado no aleatorio (n=1), estudio

retrospectivo (n=1).
grupos que recibieron remifentanilo intraoperatoriamente, medido 1 min metanálisis y el análisis de subgrupos post-hoc. En general, no hubo una
después de la llegada a la UCPA (pag<0,05).29En otro estudio que evaluó la diferencia significativa en la puntuación media del dolor entre el grupo de
calidad de la recuperación a las 24 horas del postoperatorio mediante el anestesia sin opiáceos en comparación con el grupo de anestesia con opiáceos
cuestionario Quality of Recovery-40, el grupo sin opiáceos que recibió (media VAS/NRS -0,23, IC del 95 %: 0,48 a 0,02, I2= 85%,pag=0,07) (Figura 6). El
dexmedetomidina obtuvo una puntuación compuesta significativamente mejor análisis de subgrupos post-hoc mostró una reducción pequeña pero
que el grupo con opiáceos que recibió fentanilo (190 frente a 175,pag<0,05).48 significativa en la puntuación media del dolor a las 0-2 horas en el grupo de
anestesia sin opioides (EVA/NRS media −0,38, IC del 95 % −0,76 a −0,01, pag=
0.05), y la TSA indicó prueba firme (Anexo 3.1). Se estimó que la certeza de la
3.3.2 | Tiempo de alta de PACU evidencia según GRADE para la puntuación del dolor a las 0-2 horas era baja
(Tabla 2). No hubo diferencia en la puntuación del dolor a las 24 horas entre los
El tiempo de alta de la PACU se evaluó en diez estudios y todos fueron grupos (media VAS/NRS 0,01, IC del 95 % -0,25 a 0,27,pag=0.94) (Figura 6), lo
elegibles para el metanálisis.27,29,31,40,46,50-54La certeza de la evidencia cual fue confirmado por el análisis secuencial del ensayo (Apéndice 3.1). La
(GRADE) para el tiempo de alta de la URPA se consideró moderada (Tabla certeza de la evidencia (GRADE) para la puntuación del dolor a las 24 horas fue
2). No hubo diferencias significativas en el tiempo medio de alta de la moderada (tabla 2). El análisis de sensibilidad que excluye los estudios con
PACU entre el grupo de anestesia sin opioides en comparación con el placebo/controles30,41,43,47,53cambió el patrón ligeramente, mostrando una
grupo de anestesia basada en opioides (DM -7,82 min, IC del 95 % -16,79 a puntuación media de dolor significativamente más baja en el grupo de
1,15, I2= 91%,pag=0,09) (Figura 5). La diferencia siguió siendo no anestesia sin opioides en general (EVA/NRS media −0,70, IC del 95 % −1,12 a
significativa cuando el único estudio que utilizó placebo/controles53 −0,28, I2= 87%,pag=0,001), así como a las 0-2 h después de la operación (media
fue excluido (DM −5.13 min, 95% CI −14.12 a 3.85, I2= 91%, pag=0.26) VAS/NRS -0,71, IC del 95 % -1,25 a -0,17,pag=0,009). Todavía no hubo una
(Apéndice 2.1). TSA confirmó los resultados (Apéndice 2.2). diferencia significativa entre los grupos a las 24 h después de la operación
(media VAS/NRS -0,71, IC del 95 % -1,57 a 0,16,pag=0.11) (Apéndice 3.2).
3.4|dolor postoperatorio
3.5| Consumo de opioides
El dolor posoperatorio se evaluó en 21 estudios mediante VAS o NRS.
26-36,40-43,46-51,53,54Doce estudios que informaron puntuaciones de dolor a las 0-2 El consumo posoperatorio de opioides se evaluó en 12 estudios
y 24 horas después de la operación26,30,34-36,40-43,47,49,53eran elegibles para el 27,29-31,34,36,41,43,47,50-52y nueve ECA fueron elegibles para
|
178 OLAUSSONy AL.
Evaluación del riesgo de sesgo
Autores Selección Perfor- Detección Desgaste Informe- Conflicto Resumen

mance (por (por tintineo de riesgo de sesgo
resultado resultado interés
medida) medida)
Bakan et al. (2014) Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo
Beleoil et al. (2021) Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo
Bhardwaj, Garg y Devgan
Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo
(2019)
Choy et al. (2016) Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo
Choy et al. (2017) Bajo Intermedio Bajo Bajo Bajo Bajo Intermedio
Cifti, Erbatur y Ak (2015) Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo
Collar et al. (2007) Bajo Bajo Bajo Intermedio Bajo Bajo Intermedio
Gazi et al. (2018) Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo
Hakim y Wahba (2019) Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo
Hansen et al. (2005) Bajo Bajo Bajo Intermedio Bajo Bajo Intermedio
Hwang et al. (2015) Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo
Jung et al. (2011) Bajo Bajo Intermedio Bajo Bajo Bajo Intermedio
Lee et al. (2011) Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo
Lee et al. (2012) Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo
Lee et al. (2013) Bajo Bajo Intermedio Bajo Bajo Bajo Intermedio
Mansur et al. (2018) Bajo Intermedio Intermedio Bajo Bajo Bajo Intermedio
Mogahed y Anwar (2017) Intermedio Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Intermedio
Omar et al. (2009) Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo
Ozcan et al. (2011) Bajo Intermedio Bajo Bajo Bajo Bajo Intermedio
Salman et al. (2008) Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo
Senol Karatas et al. (2015) Intermedio Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Intermedio
Sha et al. (2020) Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo
intermedio
Shirakami et al. (2006) Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Intermedio
mi
intermedio
Techanivate et al. (2012) Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Intermedio
mi
intermedio
Toleska y Dimitrovski (2019) Intermedio Bajo Intermedio Alto Bajo Alto
mi
intermedio
Ziemann-Gimmel et al. (2014) Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Intermedio
mi
FIGURA 2Evaluación del riesgo de sesgo de los estudios incluidos
metanálisis.27,29,31,36,41,47,50-52La certeza de la evidencia (GRADE) para el 3.6|Análisis descriptivo de los regímenes de

consumo de opioides en el posoperatorio se consideró moderada (tabla anestesia sin opioides durante la inducción y el
2). El consumo total de opiáceos posoperatorio fue significativamente mantenimiento
menor en el grupo de anestesia sin opiáceos (equivalente medio de
morfina intravenosa −4,19 mg, IC del 95 % −6,67 a −1,72, I2= 98%, pag< Diecisiete estudios incluyeron sustitutos de opiáceos durante la anestesia general.
0.00001) (Figura 7). El análisis de sensibilidad que excluye los estudios con
inducción de tesia.26,27,29,31,33,35,36,40,42,44-46,48,49,51,52,54Catorce usados
placebo/controles41,47reforzó el patrón observado (equivalente medio de

dexmedetomidina,26,27,31,36,40,42,44-46,48,49,51,52,54dos ketamina,33,52
morfina intravenosa −10,68 mg, IC del 95 % −16,09 a −5,28, I2= 96%,pag< y dos de esmolol.29,36Nueve estudios no utilizaron ningún sustituto de opiáceos.
0,0001) (Apéndice 4.1). TSA indicó evidencia firme, es decir, la curva Z 28,30,32,34,41,43,47,50,53La combinación de fármacos anestésicos más utilizada para
acumulada cruzó la línea de significación estadística y superó con creces la inducción de la anestesia general libre de opioides fue la infusión de
el tamaño de información requerido (Apéndice 4.2). dexmedetomidina con una dosis de carga de 0,5-1µg/kg más de 10 min antes
|179
adversos intraoperatorios y posoperatorios

con análisis de subgrupos de hipertensión,
FIGURA 3Diagrama de bosque de eventos
náuseas, vómitos, NVPO no especificado,

hipotensión, bradicardia, taquicardia,
síntomas gastrointestinales
desaturación, escalofríos y
OLAUSSONy AL.
OLAUSSONy AL.
FIGURA 4(A) Ensayo de análisis secuencial de eventos adversos intraoperatorios. (B) Análisis secuencial del ensayo de eventos adversos posoperatorios
(b)
(a)
| 180
|181
FIGURA 6Diagrama de bosque del dolor posoperatorio según la escala analógica visual (VAS)/escala de calificación numérica (NRS) donde 0 es "sin dolor" y 10 es "el
FIGURA 5Diagrama de bosque del tiempo de alta (min) de la unidad de cuidados postanestésicos (PACU)
peor dolor imaginable", a las 0-2 h y 24 h después de la operación

OLAUSSONy AL.
|
182 OLAUSSONy AL.
FIGURA 7Diagrama de bosque del consumo postoperatorio total de opioides en dosis equivalentes de morfina intravenosa
a la inducción, seguida de una dosis en bolo de propofol de 1 a 3,5 mg/kg y un cirugía, argumentando que la anestesia completa sin opiáceos con fármacos no
agente bloqueante neuromuscular (Tabla S3).26,27,40,42,44,46,48,49,51,54 opiáceos cuidadosamente seleccionados es una alternativa preferida para
Diecinueve estudios usaron un sustituto de los opiáceos para mantener la reducir las náuseas y los vómitos posoperatorios, acelerar la recuperación y
anestesia general.26-29,31-36,40,42,45,46,48,49,51,52,54Dieciséis usaban dex- evitar una hospitalización prolongada (véase también Gan et al. 2014).56para
infusión de medetomidina,26-28,31,32,34,36,40,42,45,46,48,49,51,52,54de los cuales
guías de consenso sobre el manejo del dolor y las náuseas).
tres bolos de ketamina utilizados de forma complementaria36,51,54y dos La anestesia sin opiáceos mostró puntuaciones de dolor postoperatorio
infusiones de lidocaína.27,52Un estudio usó una combinación de infusión de significativamente más bajas a las 0-2 h, y el patrón se fortaleció cuando se
dexmedetomidina y ketamina.52Excepto en un estudio,36todos los regímenes excluyeron los estudios con placebo/controles. Sin embargo, la diferencia
libres de opioides se complementaron con un agente inhalatorio o una infusión relativa apenas fue clínicamente relevante y no hubo diferencia significativa en
de propofol. En un estudio, se utilizó la sustitución de opiáceos además de la las puntuaciones de dolor postoperatorio a las 24 h. Además, la certeza de la
anestesia local/regional, utilizando ketamina para la anestesia epidural.50La evidencia según GRADE y TSA para estos resultados varió y se encontraron
combinación más utilizada para el mantenimiento de la anestesia general libre inconsistencias entre los estudios incluidos. No obstante, la intensidad del dolor
de opioides fue la infusión de dexmedetomidina 0,2-0,8µg/kg/h e inhalación de debe evaluarse en el contexto del tratamiento complementario del dolor
desflurano y óxido nitroso (Tabla S4).28,32,34,42 posoperatorio, y aquí mostramos que hubo un consumo medio de opiáceos
posoperatorio clínicamente relevante y significativo en el grupo basado en
opiáceos. Esto sugiere que el grupo basado en opioides de hecho experimentó
4|DISCUSIÓN más dolor inicialmente, que tuvo que ser aliviado mediante el aumento de la
administración de opioides las primeras 24 h del postoperatorio. Estos
Este es el primer metanálisis que compara la anestesia general completamente resultados son consistentes con los informados en el metanálisis de Grape et
libre de opioides con la anestesia general basada en opioides. El análisis al.,11
muestra que en procedimientos quirúrgicos seleccionados, el uso comparando el uso intraoperatorio de dexmedetomidina versus remifentanilo,
intraoperatorio de anestesia estricta sin opioides puede reducir que mostró que la anestesia basada en opioides aumentó el dolor
significativamente los eventos adversos posoperatorios y el consumo de posoperatorio y el requerimiento de analgésicos opioides. Además, el menor
opioides, sin evidencia de aumentos en los eventos adversos intraoperatorios, consumo de opiáceos posoperatorios puede estar relacionado con la reducción
el dolor posoperatorio y el tiempo de alta de la UCPA. del riesgo de náuseas y vómitos posoperatorios en el grupo sin opiáceos.
Los procedimientos quirúrgicos más comunes en este metanálisis fueron
las intervenciones ginecológicas laparoscópicas,28,32,34,43,46,48cirugía digestiva Ninguno de los estudios en esta revisión sistemática evaluó el dolor posoperatorio más
alta laparoscópica,27,29,33,35,49,54y cirugía mamaria.36,53Por lo tanto, para estas allá de las 48 h posteriores a la operación,31,47y solo un estudio evaluó la recuperación del
intervenciones, la anestesia sin opiáceos puede ser igual de segura y eficaz que paciente después de la anestesia libre de opioides 24 horas después de la operación.48En los
los protocolos basados en opiáceos, al mismo tiempo que reduce la incidencia estudios incluidos aquí, la mayoría de los tipos de evaluaciones finalizaron cuando la
de varios eventos adversos posoperatorios, el consumo de opiáceos y el dolor puntuación compuesta de una escala de evaluación permitió que un paciente fuera dado de
potencialmente agudo. Mulier55llegó a conclusiones similares con respecto a la alta de la URPA de manera segura. Sin embargo, la recuperación postoperatoria no está
cirugía ginecológica laparoscópica y mama completa hasta que el paciente ha restaurado su función y
|183
OLAUSSONy AL.
resolución de los síntomas adversos, que rara vez ocurre antes del alta de la PACU y los que esperan una cirugía de bypass gástrico se beneficiarían de este enfoque, ya
del hospital.57Un estudio de ensayo clínico reciente mostró que la puntuación de dolor que este grupo a menudo requiere altas dosis de analgésicos permanentes y opioides
más alta en el sitio quirúrgico el día diez después de la cirugía es el predictor más en comparación con la población general.60Las alternativas anestésicas libres de
fuerte de la resolución del dolor a largo plazo, el cese de los opioides y la recuperación opiáceos y ahorradoras de opiáceos también pueden reducir la incidencia de
postoperatoria completa.58Un desafío para los estudios futuros es desarrollar hiperalgesia inducida por opiáceos en todos estos grupos de pacientes.4
herramientas de evaluación de dominio específico con mediciones repetidas, que
comprendan los dominios físico, emocional, funcional, cognitivo y del dolor, para
identificar cambios específicos durante el proceso de recuperación a largo plazo, 4.1|Limitaciones

independientemente del método anestésico.57
Nuestros resultados no mostraron diferencias significativas en el tiempo Al igual que con los estudios anteriores,2,11esta revisión solo incluyó
medio de alta de la URPA entre ambos grupos, lo que corresponde a los publicaciones en inglés para evitar un análisis inexacto de estudios en otros
hallazgos del metanálisis de Frauenknecht et al.2Sin embargo, tanto GRADE idiomas. Además, dado el reciente desarrollo de la anestesia tanto sin opiáceos
como TSA indicaron una certeza limitada de la evidencia y se requieren más como basada en opiáceos, no se incluyeron estudios publicados antes de 2000
estudios para reforzar estos hallazgos. Luego de una evaluación cuidadosa de para eliminar el sesgo innecesario de las técnicas de anestesia obsoletas. El
los estudios incluidos, se encontró que los regímenes sin opiáceos asociados estricto proceso de selección, que exige al menos un brazo de estudio
con tiempos de alta más cortos en la PACU estaban vinculados a los regímenes completamente libre de opioides, dio como resultado que ningún estudio de
de control sin opiáceos que usaban placebo, y que solo un estudio, que usó inglés antes de 2005 cumpliera con nuestro requisito. Para la evaluación
esmolol como una alternativa sin opiáceos, mostró una recuperación más GRADE, varios de los resultados individuales (p. ej., taquicardia, desaturación y
rápida que su competidor basado en opioides.29Por otro lado, un metanálisis eventos adversos gastrointestinales) se degradaron debido a la inconsistencia y
que comparó el uso intraoperatorio de esmolol versus remifentanilo no pudo la imprecisión graves, lo que dio lugar a una certeza baja de la evidencia.
encontrar una diferencia significativa global en el tiempo de alta de la URPA.13 Aunque las técnicas anestésicas regionales sin opioides podrían ser efectivas en
Además, el metanálisis de Grape et al.,11encontraron que el grupo de anestesia varios entornos,17solo encontramos un estudio que evaluó alternativas sin
sin opioides que recibió dexmedetomidina tuvo un tiempo de recuperación más opioides para la anestesia regional,50y, por lo tanto, no fue posible realizar un
largo que el grupo de remifentanilo. En conjunto, el tiempo de alta de la PACU análisis de subgrupos. Además, no hubo estudios que discriminaran entre sexo
parece ser un resultado altamente variable y dependiente de las drogas. y edad, por lo que este estudio se restringe a la anestesia general en la
población total. Nuestro trabajo también pasó por alto el uso no documentado
Un protocolo de anestesia libre de opioides con una única alternativa como es la de analgésicos preoperatorios, que podría influir en los resultados del dolor,
dexmedetomidina11o esmolol13puede sustituir intraoperatoriamente a los opiáceos en pero no hubo pruebas de que los estudios incluidos aplicaran algo más que
algunos procedimientos quirúrgicos. Sin embargo, dado que dichos protocolos regímenes preoperatorios estandarizados. También nos gustaría señalar que la
pueden requerir una dosis alta, aumenta el riesgo de eventos adversos relacionados decisión de excluir los estudios que utilizaron placebo o la ausencia de
con el medicamento.52lo que destaca la necesidad de estrategias multimodales no fármacos activos en un análisis de sensibilidad para permitir una mirada más
opioides en las que dos o más agentes sustituyan a los opioides. Solo cinco de los cercana a los fármacos anestésicos y analgésicos no opioides alternativos, se
estudios incluidos analizaron este enfoque mediante el uso de dexmedetomidina tomó a posteriori y conlleva un sesgo inherente. .
junto con ketamina36,51,52,54y/o lidocaína,27,52como sugiere la revisión de mejores
prácticas de Mauermann et al.dieciséisPor lo tanto, existe una brecha de conocimiento
considerable con respecto a la eficacia de la anestesia multimodal sin opioides, y se
necesita más investigación antes de que podamos establecer las mejores prácticas 4.2|Conclusión
para combinar diferentes fármacos no opioides según el tipo de cirugía y el grupo de
pacientes.15 A pesar de la escasez de estudios controlados aleatoriamente sobre el tema de la
El metanálisis de náuseas y/o vómitos mostró baja heterogeneidad y en anestesia general sin opioides, este metanálisis muestra que los regímenes
general alta certeza de la evidencia según GRADE y TSA, lo que confirma que la analgésicos totales sin opioides pueden reducir una variedad de eventos adversos
anestesia libre de opioides fue una alternativa favorable para reducir estos posoperatorios durante la recuperación del paciente después de la cirugía, sin
eventos adversos sin evidencia de efectos adversos sobre la intensidad del evidencia de un mayor riesgo de intra. - y complicaciones postoperatorias. Dado el
dolor después de la cirugía o la seguridad del paciente.55,56También hubo una número creciente de pacientes con efectos secundarios postoperatorios inducidos por
reducción en el consumo de opiáceos, que puede estar relacionado con NVPO. opioides, la investigación futura debe tener como objetivo desarrollar las mejores
Hay grupos de pacientes que pueden beneficiarse de estos hallazgos. Por prácticas para la anestesia libre de opioides y ahorradora de opioides en diferentes
ejemplo, las mujeres generalmente corren un mayor riesgo de NVPO, lo que contextos quirúrgicos y fases peri y postoperatorias.
sugiere que la anestesia sin opioides podría ser particularmente ventajosa
durante los procedimientos ginecológicos y la cirugía de mama.55Los pacientes AGRADECIMIENTOS

con alto riesgo de abuso o adicción a sustancias o con antecedentes de abuso o Nos gustaría agradecer a Editage (www.editage.com) por la edición en inglés, a
adicción a los opiáceos también se beneficiarían de la anestesia sin opiáceos y, la biblioteca médica y a los bibliotecarios del Hospital Universitario Sahlgrenska
por lo tanto, reducirían la necesidad de analgesia posoperatoria con opiáceos por ayudar en la búsqueda en la biblioteca, al profesor Max Petzold de la
en la PACU.59Finalmente, los pacientes con obesidad Universidad de Gotemburgo y a Christopher Backström.

|
184 OLAUSSONy AL.
16. Mauermann E, Ruppen W, Bandschapp O. Diferentes protocolos utilizados en la

en Statistiska Konsultgruppen (The Statistical Consulting Group) por ayudar en
actualidad para lograr una anestesia general total libre de opioides y sin
el análisis estadístico, Emma Varkey (RPT, PhD) en el Hospital Universitario bloqueos locorregionales.Best Pract Res Clin Anesthesiol. 2017;31:533-545.
Sahlgrenska por ayudar con la evaluación del riesgo de sesgo, y a todos los 17. Jakobsson J, Wickerts L, Forsberg S, Ledin G. Bloqueo del plano abdominal
transverso (TAP) para el manejo del dolor posoperatorio: una revisión.
autores de los estudios incluidos por compartir datos de estudio sin procesar
F1000Res. 2015;4:F1000 Facultad Rev-1359.
sobre pedido.
18. Liberati A, Altman DG, Tetzlaff J, et al. La declaración PRISMA para informar
revisiones sistemáticas y metanálisis de estudios que evalúan
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Acta Anaesthesiol Scand - 2021 - Olausson - Total Opioid Free General Anaesthesia Can Improve Postoperative Outcomes After - En.es

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La anestesia general total libre de opioides puede mejorar los

Alejandro Olausson1 | carl johan svensson2,3 |Paulin Andrell3,4 |

7Departamento de Ciencias de la Salud, Universidad de Lund, Lund, Suecia

8Instituto de Enfermería y Promoción de la Salud, Universidad Metropolitana de Oslo, Oslo, Noruega

eventos adversos, la recuperación posoperatoria, el tiempo de alta de la unidad de cuidados

de la operación, durante la inducción de la anestesia, antes del cierre de la piel o antes de la

de las náuseas (OR 0,27, (0,17 a 0,42),pag<0,00001) y vómitos

(OR 0,22 (0,11 a 0,41),pag<0,00001). El consumo posoperatorio de opioides fue

significativamente menor en el grupo sin opioides (−6,00 mg (−8,52 a −3,48),pag<0,00001). No

hubo diferencias significativas en la duración de la estancia en la unidad de cuidados

posanestésicos y el dolor posoperatorio general entre los grupos.

tipos de cirugía, así como para las fases posoperatorias.

1|INTRODUCCIÓN Hasta donde sabemos, ninguna revisión sistemática o metanálisis ha comparado

como depresión respiratoria, síntomas gastrointestinales, retención de orina,

deficiencias psicológicas, inmunosupresión e hiperalgesia.4-6Además, la

anestesia basada en opioides puede aumentar el riesgo de dolor posoperatorio 2|MÉTODOS

confundió sus conclusiones. referencias y

TABLA 1 Marco PICO

P-Población Pacientes adultos (>18 años) sometidos a

I-Intervención Total general o regional libre de opioides 2.5|Resultados primarios

Comparación C Anestesia general o regional a base de opioides. 2.5.1 | Eventos adversos

Secundario: reacciones adversas al fármaco, efectos secundarios y complicaciones.19Los

Los estudios incluidos midieron la calidad de la recuperación después de la cirugía mediante

de los resultados individuales.

la velocidad de la recuperación posoperatoria (es decir, cuándo se puede dar de

alta al paciente de la URPA de forma segura), medida como el intervalo de

2.3|Criterio de exclusión tiempo medio (min) entre el ingreso y el alta de la URPA.

se volvieron a calcular para que coincidieran con la escala de 0 a 10.

2.4|Evaluación del riesgo de sesgo

La calidad de los estudios incluidos se evaluó mediante una herramienta de

rango de dosis se presentó como mínimo y máximo. debido a la ausencia de tratamiento.

2.7|Extracción de datos 2.8.2 | Análisis de subgrupos

respectivamente), y los datos de resultado se extrajeron del texto, las tablas y

2.8|Análisis estadístico La calidad de la evidencia se evaluó mediante el software GRADEpro GDT

13996576, 2022, 2, Descargar

TABLA 2 Resumen de resultados

889 no es grave no es grave no es grave no es grave asociación fuerte ⨁⨁⨁⨁

429 no es grave no es grave no es grave no es grave asociación fuerte ⨁⨁⨁⨁

340 no es grave no es grave no es grave graved ninguno ⨁⨁⨁◯

434 no es grave graveb no es grave graved ninguno ⨁⨁◯◯

838 no es gravemi graveb graveF no es grave ninguno ⨁⨁◯◯

532 no es gravemi graveb no es grave no es grave ninguno ⨁⨁⨁◯

962 no es grave graveb no es grave no es grave ninguno ⨁⨁⨁◯

Abreviaturas: IC, intervalo de confianza; DM, diferencia de medias; O, razón de probabilidades.

aDefinición inconsistente del resultado informado.

CPocos eventos y pequeño tamaño de muestra.

dAmplios intervalos de confianza (IC).

con base de opioides Riesgo con opioides-

489 497 - MD 7.82 inferior

424 414 - DM 0,38 inferior

269 263 - DM 0,01 superior

478 484 - MD 4.19 inferior

(NVPO) no especificados; moderado para temblar; y bajo para desaturación y

encontrados solo en estudios individuales fueron rigidez muscular,44boca seca,

El diagrama de flujo PRISMA (Figura 1) presenta la búsqueda bibliográfica, el 28sedación,51somnolencia,50prurito,50arritmia,41hemorragia,41readmisión

desaturación y los eventos gastrointestinales (Figura 3).

Excluyendo placebo/controles en el grupo libre de opioides41,47,53tuvo

Los eventos adversos se evaluaron sistemáticamente en 23 estudios.26-32,34,36,40-54 3.3| Recuperación postoperatoria

metanálisis.27-29,31,32,34,36,40,46-54Los otros eventos adversos postoperatorios 5 minutos,28,32,4910 minutos,28,3215 minutos,49

FIGURA 1diagrama de flujo PRISMA

Registros después de eliminar los duplicados

revisión sistemática Insuficiencias metodológicas* = 6