CODIGO PCM01-R04

REVISION 04
FECHA 01/02/2018

SOLICITUD DE CONEXIÓN NUEVA / AMPLIACION DE POTENCIA

Sres.
ELECTROCENTRO S.A.
CIUDAD.-
A. PERSONA NATURAL

YO,
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

Propietario Representante
IDENTIFICADO Inquilino Sucesión
EN CONDICION DE
CON
DNI, CI, CE, CIP. Posesionario Otro:

DOMICILIO
TELEFONOS
FISCAL EN
FIJO CELULAR E_MAIL Para efectos de comunicación – alternativa

B. PERSONA JURIDICA O EMPRESA

YO,
RAZON SOCIAL

Propietario
IDENTIFICADO CON EN MI CONDICION DE Inquilino
Posesionario
RUC Otro:
REPRESENTANTE LEGAL
APELLIDOS Y NOMBRES: DNI / CE / CIP
DOMICILIADO EN : (Jr) , (Ca) ,(Av) , (Pj)
TELEFONO
CARGO DEL REPRESENTANTE:
E_MAIL

Deseando contar con un nuevo suministro y/o Ampliación de Potencia solicito a usted la atención
para el predio ubicado en:

DIRECCION:
Jr , Ca , Av , Pj Nombre Nro, Mz, lt Urb, Bar, A.H. Distrito

AREA DEL
TERRENO uso
m² PISOS # AMBIENTES Noble Rustico Domestico, Comercial, Industrial, Otro

Definitivo TIPO DE CONEXIÓN Monofásico

SUMINISTRO
Provisional Trifásico

Declaro que soy informado sobre la norma de las “Opciones Tarifarias y Condiciones de Aplicación de las tarifas a Usuario Final” (aprobada con
Resolución N° 206-2013-OS/CD), enterado del mismo elijo la siguiente opción tarifaria.
OPCION DE TARIFA BT5A BT5B BT2 BT3 BT4 MT2 MT3 MT4
POTENCIA SOLICITADA
(Marcar con aspa) 2E 2P 1E 2E 2P 2E 1P 1E 1P 2E 2P 2E 1P 1E 1P

ACOMPAÑO LOS SIGUIENTES REQUISITOS: PERSONA JURIDICA ADJUNTAR:

Original o Copia del documento de propiedad Copia simple del Acta de Constitución de Empresa y/o equivalente
Copia del documento de identidad Copia simple de la Vigencia de poder o equivalente del representante
legal
Croquis de ubicación Copia simple de ficha RUC (Opcional)
Cliente en media tensión, deberá ajuntar copia de la Resolución Los Sistemas de Utilización de acuerdo a la R.D. Nº 018-2002-
de Conformidad de Obra. EM/DGE adjuntar (certificado y protocolo del fabricante de los equipos
de medición)
Cuadro de Carga y Máxima Demanda Otros:
Autorización notarial del propietario (formato Electrocentro)
SUMINISTROS EN EL MISMO PREDIO U OTROS AL MISMO NOMBRE DEL SOLICITANTE

DATOS GENERALES DEL SOLICITANTE (En caso de ser persona natural)

Superior Profesión
Secundaria
GRADO DE INSTRUCCIÓN Primaria Categoría
Analfabeto
Soltero(a) Nombre y Apellido
Casado(a) de esposa (o)
ESTADO CIVIL Viudo(a) Nro. de Hijos
Conviviente Nro. de dependientes

Así mismo declaro bajo juramento no tener deudas pendientes de pago derivadas de la
prestación del servicio eléctrico en este ni en otro predio ubicado dentro de la zona de
concesión de Electrocentro S.A. en caso de ser así autorizo a Electrocentro a efectuar el corte
del servicio en concordancia al Art. 164 del Reglamento de la Ley de Concesiones Eléctricas.
También declaro haber recibido la Guía práctica explicativa de Opciones Tarifarias en
aplicación del numeral 7.4) del Artículo 7º, Capitulo Cuarto de la Resolución OSINERGMIN
206-2013-OS/CD.

Por lo expuesto, agradeceré a ustedes acceder a mi solicitud.

…………….…. , …........ de ……..................……. del 202.....

Firma del solicitante

DNI:……………………………