LEY

SERVICIO DE ADMINISTRACIÓN TRIBUTARIA DE LA

MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE SAN CRISTÓBAL
Dpto. de Licencias y Autorizaciones de Funcionamiento

DECLARACION JURADA PARA LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO

A. SOLICITUD DE LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO

CAMBIO DE REPRESENTANTE LEGAL Y/O RAZON
LICENCIA DEFINITIVA
SOCIAL
LICENCIA DEFINITIVA CONJUNTAMENTE CON AMPLIACIÓN Y/O REDUCCIÓN DE ÁREA DEL
AUTORIZACIÓN DE ANUNCIO ADOSADO ESTABLECIMIENTO

LICENCIA TEMPORAL AMPLIACIÓN Y/O CAMBIO DE GIRO

LICENCIA PARA CESIONARIO DUPLICADO DE LICENCIA
LICENCIA PARA MERCADO DE ABASTOS Y GALERÍA
CANJE DE LICENCIA
COMERCIAL
LICENCIA PARA MERCADO DE ABASTOS Y GALERÍA
COMERCIAL CON AUTORIZACIÓN DE ANUNCIO CESE DE ACTIVIDADES SELLO Y FIRMA DE RECEPCIÓN
ADOSADO

B. DATOS DEL SOLICITANTE

B.1 DEL TITULAR
APELLIDOS Y NOMBRES – DNI RUC TELÉFONO

DISTRITO DIRECCIÓN CORREO ELECTRÓNICO

B.2 DEL REPRESENTANTE LEGAL

APELLIDOS Y NOMBRES DNI TELÉFONO

DISTRITO DIRECCIÓN CORREO ELECTRÓNICO

C. DATOS Y UBICACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO

NOMBRE COMERCIAL

DISTRITO DIRECCIÓN N°/KM./MZ. LOTE / INT. / DPTO.

D. TIPO DE ACTIVIDAD
RECIBO DE PAGO POR TASA DE LICENCIA
COMERCIAL SERVICIOS HORARIO DE ATENCIÓN DEL ÁREA DEL
DECLARACIÓN JURADA DE OBSERVANCIA ESTABLECIMIENTO
ESTABLECIMIENTO DE CONDICIONES DE
INDUSTRIAL FINANCIERA SEGURIDAD (PARA LOCALES HASTA 100 M²)

OTRO (Especificar): GIRO COMERCIAL:

DESDE: HASTA: DE DEFENSA CIVIL DE DETALLE
CERTIFICADO
(PARA LOCALES MAYORES A 500 M²)
NOTA: En el caso de Estacionamientos, indicar su cantidad.
VIGENCIA DE PODER DEL REPRESENTANTE LEGAL EXPEDIDA POR LA
SUNARP (PARA PERSONAS JURÍDICAS, NO MAYOR A 30 DIAS)
E. ZONIFICACION Y COMPATIBILIDAD DE USO D. DOCUMENTOS ANEXOS
(Deberá ser llenado por el personal de Orientation) AUTORIZACIÓN SECTORIAL DE SER EL CASO

INFORMACION VERIFICADA SEGUN

PLANO DE ZONIFICACION Y USOS
F. OBSERVACIONES A DOCUMENTACIÓN PRESENTADA (ART. 125° - LEY 27444 - LEY DEL
ZONA FACTIBILIDAD PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO GENERAL)
1 DE USO

Corredor Comercial -
2
Residencial
DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS CONSIGNADOS EXPRESAN LA VERDAD
Zona Reglamentación
Especial
FIRMA:

APELLIDOS Y NOMBRES:

DNI N°: Correo Electrónico:

San Cristobal, DE DEL

 SERVICIO DE ADMINISTRACIÓN TRIBUTARIA DE LA MUNICIPALIDAD
DISTRITAL DE SAN CRISTÓBAL
Dpto. de Licencias y Autorizaciones de Funcionamiento

G. CROQUIS DE UBICACIÓN

H. DETALLE DE AVISO ADOSADO FRONTALMENTE A LA FACHADA

I. DECLARACION JURADA, Declaro bajo juramento que:

– Cumplo con toda la normatividad aplicable que regula la actividad para lo cual solicito la licencia de
funcionamiento.
– Tengo conocimiento que la presente declaración y la documentación presentada está sujeta a
verificación posterior de su veracidad y en caso de proporcionar información, documentos y declaraciones
que no
respondan a la verdad, me aplicarán las sanciones administrativas y/o penales correspondientes,
revocandose la licencia otorgada como consecuencia de esta solicitud.
– Brindaré las facilidades necesarias para las acciones de fiscalización y control al personal del SATCH
y autoridades municipales competentes.
– Conforme a la Ley 27444, autorizo a notificarme al correo electrónico señalada en la presente declaración
jurada.

IMPORTANTE:
La presente solicitud sólo será ingresada por mesa de partes de la MDSC. El presente formato tiene
efectos para el trámite realizado en esta administración.
La vigencia de la Licencia de Funcionamiento está supeditada a la verificación y control posterior.

Jr. Comercio S/n Frente a la plaza de Armas – San Cristobal Puerto Rico,
Provincia de Picota _ Región San Martin.
Correo Electronico: munipuertorico@hotmail.com

Firma del Solicitante o Apoderado

DNI/ Nº.