FORMATO SOLICITUD MATERIAL DE LABORATORIO - DOCENTE/FUNCIONARIO

PROCESO: GESTIÓN DE RECURSOS, INFRAESTRUCTURA Y

LABORATORIOS

LA-FM-010 Verisón: 3 Fecha: 15-03-2019 Página: 1 de 1

FUNCIONARIO/DOCENTE: DANIEL ALEJANDRO ROA C.C. 1016070080

ASIGNATURA PRUEBAS PSICOLÓGICAS Y PSICO DIAGNÓSTICO GRUPO: AK1

FECHA
PROGRAMA/AREA: MEDICIÓN Y EVALUACIÓN 3/14/2023
SOLICITUD:

NOMBRE DE LA PRACTICA: GUIA DE LABORATORIO NUM 03

DIA: MES: AÑO: HORA DE PRESTAMO:

FECHA DE LA PRACTICA:
HORA DE DEVOLUCIÓN:

CANT. MEDIOS O EQUIPOS NECESARIOS CONSIDERACIONES TÉCNICAS No. INTERNO

1 ENI2 EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA NE 09

OBSERVACIONES ADICIONALES A LA SOLICITUD:

OBSERVACIONES ADICIONALES EN LA ENTREGA:

Como Funcionario de la UMB declaro que recibí de conformidad en el estado descrito, y autorizo para que en caso de daño o pérdida de alguno de los anteriores elementos, me sea
descontado su valor del sueldo, o en caso de retiro, de mis prestaciones sociales.
La responsabilidad se exime, en caso de que quede definido otro usuario como responsable del daño o pérdida.
SOLICITADO POR ENTREGADO POR RECIBIDO POR RECIBIDO POR:

Nombre y Firma DANIEL ALEJANDRO ROA Nombre y Firma Nombre y Firma DANIEL ALEJANDRO ROA Nombre y Firma
DOCENTE/FUNCIONARIO LABORATORIO DOCENTE/FUNCIONARIO LABORATORIO
OBSERVACIONES AL RECIBO: