UD 5.

DOCUMENTACIÓN
1. Introducción. La documentación
2. Tipos de documentación
3. Documentación no sanitaria
4. Documentación no clínica
5. Documentación clínica
6. Documentación relacionada con la producción
1. INTRODUCCIÓN. LA DOCUMENTACIÓN.

DOCUMENTO: información registrada sobre un soporte. Es pues, la suma de lo que se cuenta (información) y
el medio en que se registra dicha información. Los soportes en los que se almacena información pueden ser
muy variables: papel, placas radiográficas, y cada vez se usan más los documentos electrónicos, generados y
almacenados por medios informáticos.
1. INTRODUCCIÓN. LA DOCUMENTACIÓN.

1.1 Importancia de la documentación

- Para una atención sanitaria de calidad, es imprescindible el acceso rápido a toda la información que se
genera y se registra en documentos.

- Determinados documentos son legalmente exigibles: el informe al alta tras hospitalización o atención en
urgencias o las facturas en los actos de compraventa.

- Es clave en casos de reclamaciones por malas prácticas o si hay problemas judiciales.

1. INTRODUCCIÓN. LA DOCUMENTACIÓN.

1.2 Estructura de los documentos

Los documentos en general, y en especial los de mayor importancia en la asistencia sanitaria, tienen una
estructura similar.
Cabecera contiene, casi siempre, en el
ángulo superior izquierdo, los datos de
identificación del emisor del documentos, a
veces con el logotipo de la entidad. En el
ángulo superior derecho suele estar la
identificación del destinatario (o a quien se
refiere la información, el paciente/cliente,
por ejemplo).

El cuerpo ocupa la mayor parte del escrito,

con el contenido específico donde se refleja
la información propia de cada documento.

En el pie del documento nos encontramos

con la datación (localidad y fecha en la que
se ha redactado, que puede encontrarse
también en la cabecera) y la firma (a veces
se incluye también el sello) de quien elabora
el documento.
2. TIPOS DE DOCUMENTACIÓN.

En los centros sanitarios (hospitales, centros de salud, consulta privada) hay gran número de documentos y
estos cumplen distintas funciones.

No sanitaria
Documentación

Clínica
Sanitaria

No clínica
2. TIPOS DE DOCUMENTACIÓN.

Documentación no Incluye documentos similares a los empleados en cualquier otro

sanitaria tipo de entidades o trabajos; por ejemplo, los documentos de las
operaciones de compraventa como las facturas.

Documentación Conjunto de documentos generados en la atención a los pacientes

sanitaria y en las actividades de gestión administrativa relacionadas con
dicha atención. Es pues, específica de las entidades sanitarias.

Directamente relacionada con la atención sanitaria al paciente. Los

Documentación clínica principales documentos de este tipo son los que forman la historia
clínica.

Documentación no Generada en las actividades de gestión y administración

clínica relacionadas con la atención a los pacientes/clientes. Un ejemplo
puede ser el documento de petición de material que realiza un
servicio hospitalario al almacén central del hospital.
3.DOCUMENTACIÓN NO SANITARIA

En la actividad laboral se manejan muchos tipos de documentos.

3.1 Comunicación con proveedores, pacientes y clientes. Carta comercial.

Para el buen funcionamiento de una consulta es indispensable una comunicación fluida entre el profesional
sanitario y las diversas empresas e individuos con los que se relaciona profesionalmente, tanto con aquellos
que proporcionan productos a la consulta como con sus pacientes/clientes, a los que presta servicios.

La comunicación se lleva a cabo de forma continua, en muchas ocasiones verbalmente (en persona o por
teléfono), otras veces por medios electrónicos (sms, correos electrónicos, whatsapp, etc.), y, en algunos
casos, a través de las cartas comerciales.

Mediante estas formas comunicación podemos, por ejemplo:

• Informar a nuestros clientes de nuevos servicios, ofertas o precios especiales, etc.
• Enviarles un presupuesto que nos ha pedido.
• Solicitar datos que necesitamos.
• Reclamar el pago de un servicio realizado.
• Solicitar información a proveedores sobre sus productos (características, precios, …), hacer el pedido de
compra de un aparato, reclamar para que nos solucionen un problema, etc.
3.DOCUMENTACIÓN NO SANITARIA

La estructura de una carta comercial es similar a la

referida para los documentos en general, pero con
los detalles específicos de las cartas.

ENCABEZAMIENTO
• Datos del emisor
• Destinatario
• Datación

CONTENIDO
• Saludo
• Texto
• Despedida

PIE
• Firma
• Anexo (opcional): cuando en el mismo sobre en
el que va la carta se introduce algún otro
documento.
3.DOCUMENTACIÓN NO SANITARIA

3.2 Agenda de citas.

Una buena organización de las citas es imprescindible para gestionar la atención y el tiempo de los
profesionales.

MANUALES
• Se organizan en forma de diario: una hoja para cada día.
• Hay que definir los días y bloques horarios en los que hay consulta.
• Las citas se ordenan por orden cronológico.

DIGITALES
• Permiten organizar todo con mayor agilidad.
• Soportan más cantidad de información.
• Permiten llevar un buen control del historial de consultas del paciente.

Es fundamental:
• Que los pacientes no esperen más de lo imprescindible en la consulta.
• Que no existan tiempos muertos en el trabajo.
3.DOCUMENTACIÓN NO SANITARIA

Datos que deben figurar:

• Nombre y apellidos del paciente.
• Número de teléfono. Necesario para avisarle de posibles anulaciones o cambios, así como para recordarle
la cita.
• Motivo de la visita para prever el tiempo que se reserva; normalmente está fijada la duración de cada
motivo, pues facilita un uso óptimo del tiempo de consulta.
• Puede ser de interés indicar si pertenece a una entidad de seguros o si acude de forma privada.
• Otros datos: si la cita necesita algún tipo de preparación específica (instrumental no habitual que debemos
disponer con antelación en un caso determinado).
• Otras actividades: representantes, congresos, reuniones, etc.

Otros aspectos a tener en cuenta:

• Prever el nº de visitas, si se hacen pausas, si se deja tiempo para urgencias o última hora,…
• Preparar listado diario de plan de visitas con nombre, horario y motivo de la misma (se generan
automáticamente en los programas informáticos).
• Verificar al final de la jornada, si se han producido todas las citas con normalidad.
ACTIVIDAD

Realiza una carta comercial de cualquier empresa del sector de dietética donde se indique como concepto el
cambio de domicilio por ampliación de negocio, ofertas, ampliación, nuevos tratamientos, …

Se valora que se siga el formato que hemos visto en clase, aspectos de originalidad, etc.

Debe presentarse en formato PDF y subirse al Aula Virtual antes del 31/1/2023.
4.DOCUMENTACIÓN SANITARIA NO CLÍNICA

4.1 Objetivos de la documentación sanitaria

• Permitir una adecuada comunicación entre profesionales sanitarios.
• Facilitar la calidad de los cuidados.
• Asegurar un mecanismo de evaluación del proceso de atención al paciente.
• Investigación y docencia.

4.2 Tipos de documentos sanitarios no clínicos

La documentación no clínica es el conjunto de documentos administrativos necesarios para la
gestión, organización y coordinación de recursos del centro sanitario.

• Documentos intrahospitalarios.

• Documentos extrahospitalarios.

• Documentos intercentros.
4.DOCUMENTACIÓN SANITARIA NO CLÍNICA

a) Documentos intrahospitalarios
Aquellos que circulan entre los profesionales que trabajan en el mismo hospital por la prestación a los pacientes de servicios de carácter no asistencial y
para la comunicación entre ellos:

• Documentos de petición de material. Para solicitar al almacén del hospital, o al almacén central productos que se usan en la atención sanitaria
(p.ej. antisépticos, vendas, sondas, etc.). Hay que comprobar en la recepción del pedido que coinciden los listados de solicitud con el material que
llega.

• Documentos de envío o de petición de material al servicio de esterilización. Con el material que se envía se adjunta un listado detallado de dicho
material. Para pedir material esterilizado, se emplean documentos similares en los que se enumeran los diversos productos que se necesitan y sus
respectivas cantidades.

• Petición de medicamentos. Se solicita al servicio de farmacia hospitalaria los medicamentos prescritos cada día a cada paciente.

• Petición de lencería y lavandería.

• Planilla de dietas. Para informar a la cocina del hospital de las dietas de cada paciente en función de la prescripción médica. Hay que controlar en
cada comida que llegan todas las solicitudes y se distribuyen de forma adecuada.

• Planilla de turnos.

• Solicitud de vacaciones.

• Solicitud de cambio de turno.

• Partes a mantenimiento, etc.

4.DOCUMENTACIÓN SANITARIA NO CLÍNICA

b) Documentos extrahospitalarios

Son documentos en los que emisor o receptor o ambos no son trabajadores del hospital y se originan como
consecuencia del tratamiento y estancia del paciente en el centro, movimiento de pacientes, reclamaciones, etc.

• Tarjeta sanitaria. Documento individual y personalizado que acredita el derecho a la asistencia. Existen
diferentes formatos, dependiendo del tipo de asistencia, pública o privada. Debe figurar: administración
sanitaria que emite la tarjeta; nombre y apellidos del titular; código de identificación del paciente o CIP; otros
(NIF, caducidad, etc.).

• Receta médica. Documento legal por medio del cual los médicos prescriben la medicación del paciente para su
dispensación en la farmacia.
Debe contener los datos del paciente, datos del médico, datos del medicamento y volante de instrucciones
para el paciente.
Actualmente se ha pasado de la receta en papel a la receta electrónica.
4.DOCUMENTACIÓN SANITARIA NO CLÍNICA

b) Documentos extrahospitalarios

• Justificante de visita médica. Cuando un paciente es atendido en una consulta médica o se ha realizado
alguna prueba diagnóstica o terapéutica para poder certificar su asistencia.

• Parte de incapacidad temporal. Justifica la ausencia por enfermedad de un trabajador.

• Formulario de quejas y reclamaciones. Se realiza cuando el paciente no está de acuerdo con la atención
prestada. Se formulará por escrito y contendrá datos que permitan la identificación y localización del
reclamante. Podrán presentarse por correo, mediante fax y a través de internet.

• Certificados de defunción, etc.

4.DOCUMENTACIÓN SANITARIA NO CLÍNICA

c) Documentos intercentros

Facilitan la comunicación entre centros relacionados.

• Solicitud de derivación. Acto por el que se remite a un paciente a otro especialista, bien para estudio y
tratamiento, bien para hospitalización. Se presenta en papel, pero puede obtenerse previamente por un
programa informático.

• Transporte sanitario. Cuando un paciente es trasladado a otro centro sanitario para su hospitalización o
para que le sea realizada alguna prueba, debe solicitarse una ambulancia.
5.DOCUMENTACIÓN CLÍNICA

Vinculada directamente a la atención sanitaria.

¿Qué son los documentos clínicos?

Todos aquellos que registran toda la información relacionada con la salud del paciente y con la asistencia que se
le presta.
• Datos personales y patológicos.
• Pruebas diagnósticas.
• Estudios radiográficos.
• Etc.

Todos estos documentos clínicos conforman ….. La HISTORIA CLÍNICA

5.DOCUMENTACIÓN CLÍNICA

5.1 LA HISTORIA CLÍNICA

Conjunto de documentos en los que se recoge la información relacionada con el estado de salud/enfermedad
del paciente obtenida a lo largo de la atención sanitaria.

Los aspectos básicos de la HC están regulados por la Ley básica reguladora de la autonomía del paciente y de
derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica (Ley 41/2002).

Las CCAA han ido publicando normas reguladoras más específicas, fieles siempre a la Ley 41/2002.
5.DOCUMENTACIÓN CLÍNICA

a) DEFINICIÓN (Ley 41/2002)

“Conjunto de documentos que contienen datos, valoraciones e informaciones sobre la situación y evolución clínica del paciente a lo
largo del proceso asistencial”.

b) FUNCIONES DE LA HC

Es la función principal. Es imprescindible para una atención sanitaria de calidad, pues

Asistencial contiene los datos que hacen posible el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la
evolución del paciente. También para la transmisión de información entre profesionales.

Docente Facilita la formación de los profesionales sanitarios.

Investigadora Proporciona datos para epidemiología, estudios médico-sanitarios, etc.

Gestión sanitaria Permite una evaluación de la calidad y planificación y gestión de recursos.

Jurídico - legal Muestra el desarrollo de la atención sanitaria y si ha sido adecuada o no, siendo clave en
reclamaciones, procesos judiciales, etc.
5.DOCUMENTACIÓN CLÍNICA

c) REQUISITOS Y CARACTERÍSTICAS DE LA HC

La información generada en el centro sanitario en el que se atiende a un paciente, se acumula e

integra en un único expediente, lo que permite un conocimiento actualizado y completo del estado de
Única, integrada y salud del paciente.
acumulativa Es única porque no pueden existir dos pacientes con el mismo nº de HC, integrada porque incluye
todos los documentos pertenecientes al paciente, y acumulativa, porque cada vez que el paciente
genere un proceso asistencial se sumará esta documentación a la HC.

Cada HC tiene un identificador que se asigna cuando se abre y que aparecerá en todos los
Identificada documentos, lo que evita confusiones y duplicidades.

La creación de la HC emplea soportes y documentación (formatos y registros) con un contenido

Normalizada mínimo obligatorio que han sido aprobados por el órgano competente.

Los documentos que forman parte de la HC deben clasificarse en un orden previamente establecido;
Ordenada y secuencial además, se ordenan los episodios asistenciales de manera cronológica.
5.DOCUMENTACIÓN CLÍNICA

c) REQUISITOS Y CARACTERÍSTICAS DE LA HC

Conservable y La HC debe archivarse de forma segura, sea cual sea el soporte en el que se encuentre (papel, informático, etc.)
y, por tanto, se podrá reproducir la información cuando se necesite, haciendo posible el acceso a la HC a
recuperable quienes legalmente puedan hacerlo y evitando su destrucción o pérdida accidental.

Identificación de En la HC deben quedar identificados los profesionales sanitarios que intervienen en el proceso asistencial. Lo
personal sanitario exige la actual normativa y puede ser de importancia desde el punto de vista jurídico-legal.
 5.DOCUMENTACIÓN CLÍNICA
c) REQUISITOSY CARACTERÍSTICAS DE LA HC

La HC es un documento privado y confidencial.

La confidencialidad es un derecho del paciente y es obligación del personal sanitario que le atiende guardar el secreto profesional.

La Ley 41/2002, entre otras manifestaciones sobre este asunto, dice literalmente lo siguiente:

• “Toda persona tiene derecho a que se respete el carácter confidencial de los datos referentes a su salud, y a que nadie pueda acceder a
ellos sin previa autorización amparada por la ley”.

• “La persona que elabore o tenga acceso a la información y la documentación clínica está obligado a guardar la reserva debida. El
personal que accede a los datos de la historia clínica en el ejercicio de sus funciones queda sujeto al deber de secreto”.
 5.DOCUMENTACIÓN CLÍNICA
d) LA HISTORIA CLÍNICA HOSPITALARIA (HCH)

Es compleja, pues debe recoger la gran cantidad de información que se genera en la atención especializada que recibe el paciente: el
ella participan distintos profesionales sanitarios y los procedimientos diagnósticos y terapéuticos que se usan pueden ser múltiples y
variados.

Por Ley, las HCH deben tener un contenido mínimo:

5.DOCUMENTACIÓN CLÍNICA
Documentos médicos

Hoja clínico-estadística Resumen de los datos administrativos y clínicos del episodio asistencial.

Documento necesario para ingresar al paciente. El médico responsable lo solicita, indicando el

Solicitud y autorización motivo, y el paciente accede a ser hospitalizado. Además, el paciente, con este documento autoriza la
de ingreso realización de medidas diagnósticas y terapéuticas habituales que no precisen del consentimiento
informado expreso.

Anamnesis y exploración Recogen los datos de la entrevista inicial al paciente (motivo de consulta, datos de la enfermedad
física actual, antecedentes familiares y personales, etc.) y los de la exploración completa y detallada.

Contiene los cambios significativos en la situación del paciente, modificaciones en el diagnóstico y

motivos para cambios en el plan terapéutico, resultados relevantes de las pruebas complementarias,
Evolución
etc.
Las anotaciones van con la firma del facultativo responsable y la fecha en las que se escriben.

Recoge, con fecha y firma, las indicaciones terapéuticas prescritas por el médico.
Órdenes médicas Indica la medicación (con dosis, frecuencia y vía de administración), la dieta o los sueros intravenosos y
otras órdenes que deben cumplir los profesiones de enfermería.
5.DOCUMENTACIÓN CLÍNICA

Informes de
Recogen los resultados relevantes de dichas pruebas; pueden ser de diversos tipos: de laboratorio, de
exploraciones
anatomía patológica o citología, de imagen para el diagnóstico, de endoscopias, etc.
complementarias

Contiene la petición motivada de consulta a otro servicio o unidad hospitalaria distinta a donde está
Hoja de interconsulta
ingresado el paciente, así como el informe de respuesta del servicio consultado.

Contiene la información proporcionada por el anestesista sobre la valoración del paciente previa a la
Informe de anestesia
operación y sobre su actividad durante la intervención quirúrgica y postoperatorio.

Recoge la información detallada de la operación quirúrgica, con los datos del personal que interviene,
Informe quirúrgico la intervención realizada con su protocolo, incidencias y hallazgos importantes, etc. Similar es el
registro del parto, en el que se registra la información relacionada con el parto.

Se usa en los casos en los que un paciente es atendido en Urgencias; resume la asistencia urgente y se
Informe de urgencias incorpora a la HCH si el paciente es ingresado en el hospital; si no es ingresado, suele archivarse en el
Servicio de Urgencias.
5.DOCUMENTACIÓN CLÍNICA

Documento emitido por el médico responsable al finalizar cada episodio asistencial de un paciente.
Informe clínico de alta Resume la atención sanitaria recibida. Es un derecho del paciente recibir este documento y una
obligación del centro sanitario, que debe entregarle una copia.
5.DOCUMENTACIÓN CLÍNICA

En algunos casos, el paciente puede decidir abandonar el hospital sin el alta, aún en contra de los criterios
médicos.

En estos casos, se emite el “Informe de alta voluntaria” que es un documento en el que el paciente, o su
responsable legal, dejan constancia de su decisión, en contra de la opinión de los médicos que le atienden, de
abandonar el hospital donde está ingresado, asumiendo las consecuencias sobre su salud que pudieran derivarse
de tal decisión.

Deberá contener el DNI y la firma del interesado y, opcionalmente, los motivos de su decisión. Se completará con
el enterado del médico.
5.DOCUMENTACIÓN CLÍNICA

Conformidad libre, voluntaria y consciente de un

paciente, manifestada en el pleno uso de sus
facultades después de recibir la información
adecuada, para que tenga lugar una actuación que
afecta a su salud.
Suele ser verbal, pero necesariamente ha de ser por
escrito en intervenciones quirúrgicas,
procedimientos diagnósticos y terapéuticos
Consentimiento invasores y, en general, en tratamientos que
informado supongan riesgos o inconvenientes notorios para la
salud del paciente. Lógicamente, no es así en casos
de urgencia vital.
Existe un documento distinto para cada técnica
diagnóstica o terapéutica de riesgo.
El médico debe informar de los riesgos de forma
clara, comprensible y concreta; el documento será
firmado por le paciente o su representante legal.
Si el paciente lo desea, puede cambiar de opinión y
revocar este consentimiento y, por tanto, anularlo.
5.DOCUMENTACIÓN CLÍNICA
Documentos de enfermería

Valoración de enfermería Se usa para recoger de forma ordenada y completa los datos de la valoración inicial de enfermería.

Planificación de
cuidados de enfermería Contiene los diagnósticos de enfermería y el plan de cuidados del paciente, así como la administración
y evolución de dichos cuidados con las respuestas del paciente a los cuidados y las incidencias observadas.

Aplicación terapéutica de En él se registra la administración de los medicamentos (y otras prescripciones médicas), con los
enfermería detalles (medicamento o tratamiento, dosis, vía, fecha y hora) y las incidencias que se presentan.

En ella se registran, habitualmente tres veces al día, las constantes vitales del paciente (pulso,
Gráfica de constantes temperatura, presión arterial, frecuencia respiratoria) y otros datos de seguimiento como diuresis,
balance hídrico, aporte dietético, peso, etc.

Informe de enfermería al En él se recoge la valoración de necesidades o problemas de salud, los diagnósticos de enfermería y los
alta cuidados que necesita el paciente cuando abandona el hospital.
5.DOCUMENTACIÓN CLÍNICA

En la actualidad, todas las CCAA tienen implantado el sistema de historias clínicas electrónicas.

Ventajas de la historia clínica electrónica frente a la historia clínica tradicional (en papel):

• Tener un mayor acceso por parte del profesional de inmediato en cualquier punto geográfico y en todo
momento.

• Mayor seguridad en el almacenamiento de los datos, con copias de seguridad automatizadas y programadas.

• Eliminación de la no comprensión del documento por la caligrafía del profesional.

• Legalidad de la historia por la utilización de la firma digital del profesional.

• Recogida de datos de forma estándar para todo el personal.

• Disminución de los tiempos de consulta.

• Identificación en todo momento del profesional a la realización de cualquier modificación.

• Ahorro general en los costes de material y personal administrativo.

ACTIVIDADES

1. Teniendo en cuenta las siguientes características de la HC, relaciona cada una de ellas con el enunciado que corresponda:

a) No pueden existir dos pacientes con el mismo número de HC.

b) Incluye todos los documentos generados al prestar asistencia sanitaria a un paciente.
c) Reúne todos los procesos asistenciales de un paciente.
d) Emplea formatos y registros con el contenido mínimo obligatorio.
e) Los episodios asistenciales se ordenan cronológicamente.
f) Se archivará de forma segura y se podrá acceder a la información siempre que se necesite.

Normalizada Secuencial Única Integrada Conservable y recuperable Acumulativa

2. Realiza un esquema de los tipos de documentación.

3. ¿Qué es el consentimiento informado? ¿Qué profesional es el encargado de dar este consentimiento al paciente o
representante legal?

4. Cita dos documentos de la HCH que deben ser firmados por el paciente. ¿Por qué debe firmarlos?
ACTIVIDADES

5. Indica el documento de la HCH al que se refiere cada una de las siguientes afirmaciones:

a) Recoge los datos de la entrevista inicial al paciente (motivo de consulta, datos de la enfermedad actual, etc.) y los de la
exploración completa y detallada.
b) Recoge, con fecha y forma, las indicaciones terapéuticas prescritas por el médico.
c) Documento necesario para ingresar al paciente.
d) Contiene los cambios significativos en la situación del paciente, modificaciones en el diagnóstico, resultados relevantes de
las pruebas complementarias, etc.
e) Contiene la petición motivada de consulta a otro servicio distinto a donde está ingresado el paciente.
f) Resume la asistencia urgente.
g) Es emitido por el médico responsable al finalizar cada episodio asistencial de un paciente.
h) Registro de las constantes vitales del paciente y otros datos de seguimiento.
5.DOCUMENTACIÓN CLÍNICA

e) ARCHIVOS CLÍNICOS

En los archivos clínicos se guardan las historias clínicas generadas en cada uno de los centros sanitarios.

La Ley obliga a cualquier institución sanitaria a conservar la documentación clínica, aunque no

necesariamente en su soporte original (los documentos en papel pueden digitalizarse), durante todo el
tiempo adecuado para la asistencia al paciente, como mínimo durante cinco años desde la fecha de
alta de cada proceso asistencial.

El archivado y conservación de la documentación sanitaria en el caso de los centros hospitalarios se

realiza en el archivo central, que es una unidad que depende del Servicio de Admisión y Documentación
Clínica.

En la HC electrónica el archivo es mucho más sencillo que en la HC en papel ya se lleva a cabo de forma
automática por los programas informáticos. Con la HC tradicional en papel deben seguirse unas normas
rigurosas de clasificación y ordenación para archivarlas en los estantes, armarios u otros espacios físicos
en los que se almacenan para que podamos saber en todo momento donde se encuentra cualquier
historia clínica.

Cada HC se guarda en una carpeta, que se abre en el momento del primer contacto del paciente con el
centro hospitalario. Dentro de esta carpeta general, la HCH se organiza por episodios asistenciales, que
se ordenarán de forma cronológica, desde el primero que motivó la apertura de la HC hasta el último
más reciente. Cuando un paciente ingresado es dado de alta, los documentos que se han ido generando
durante su atención serán enviados al archivo, para incluirlos en la carpeta general, integrados en un
nuevo episodio asistencial a continuación de los anteriores episodios.
5.DOCUMENTACIÓN CLÍNICA

e) ARCHIVOS CLÍNICOS

Métodos de clasificación y ordenación de HC

Los sistemas de clasificación y ordenación de historias clínicas más empleados son los siguientes:

SISTEMA DÍGITO TERMINAL

Es el más empleado en los archivos clínicos hospitalarios y en algunos centros de salud.

En los hospitales, el identificador de la HC es el número de HC, habitualmente un número secuencial asignado
por ordenador; el sistema vale igualmente con otros identificadores numéricos, como, por ejemplo, el número
de la tarjeta sanitaria individual.

Las más comunes son el sistema de doble dígito terminal (se tienen en cuenta las dos cifras finales del
número de HC) y el de triple dígito terminal (según las tres cifras finales).

En el sistema de triple dígito terminal, el archivo se dividirá en 1000 secciones (la primera sección será 000,
luego la sección 001, 002, …, 998 y 999). La HC se almacenará en la sección que corresponda dependiendo de
las tres últimas cifras (centena, decena y unidad) de su nº de HC.
• Por ejemplo, la HC nº 234 440 estará en la sección 440.
5.DOCUMENTACIÓN CLÍNICA

Además, se puede dividir cada sección en 10 subsecciones (0,1,…,8 y 9).

• Por ejemplo:
• La HC nº 222 666 estaría en la subsección 2.
• La HC nº 108 666 en la subsección 8.

Para facilitar el archivado y detectar rápidamente los errores se usa un código de colores: a cada
cifra se le asigna siempre el mismo color, por ejemplo:

1 à amarillo 6 à azul
2 à naranja 7 à morado
3 à verde 8 à rosa fucsia
4 à rosa chicle 9 à marrón
5 à rojo 0 à negro
5.DOCUMENTACIÓN CLÍNICA

e) ARCHIVOS CLÍNICOS

POR FECHA DE NACIMIENTO

• Puede emplearse la fecha de nacimiento de los pacientes para clasificar y ordenar las HC. Este sistema se emplea en muchos centros de salud.
• El identificador de la HC se forma con las dos letras iniciales del primer y segundo apellido más la fecha de nacimiento representada
usualmente con el formato aa-mm—dd. Las secciones del archivo se corresponderían con los años; dentro de cada sección (año) las HC se
clasificarían por meses y, dentro de ellas, se ordenarán por días.
• En algunas comunidades autónomas ,en lugar de las dos letras iniciales del primer y segundo apellido, usan las dos primeras consonantes de
cada apellido; si la HC es de una mujer, suman 40 al día de nacimiento.

POR FECHA DE ATENCIÓN

• En el archivo, las HC se ordenan de forma cronológica teniendo en cuenta la fecha de asistencia.

• Es un sistema sencillo, pero que hace muy difícil conseguir que la HC sea única y acumulativa (un mismo paciente puede ser atendido en varias
fechas distintas).
• Se usa en servicios de urgencia de hospitales.
5.DOCUMENTACIÓN CLÍNICA

e) ARCHIVOS CLÍNICOS

ALFABÉTICO

• La sección en la que se archiva una HC es la de la letra inicial del primer apellido.

• Las HC se ordenan alfabéticamente, teniendo en cuenta el primer apellido; si coinciden, dependerá del segundo apellido y si son idénticos ambos
apellidos, decidirá el nombre.
• Sólo es útil para un volumen reducido de HC.
• Exige normas muy claras y de seguimiento estricto en diversos asuntos, como por ejemplo:
• Generalmente, para la ordenación no se tienen en cuenta las partículas que preceden al sustantivo de los apellidos, como de, la, etc. Por
ejemplo, del Castillo, se clasificaría en la letra C.
• Para ordenar apellidos compuestos se pueden tomar como si todo el apellido fuese una sola palabra. Por ejemplo, Ruiz de Mendoza, o
Pérez-Solano.
• Pacientes extranjeros que tienen un único apellido.
• Normas para casos de igualdad en los dos apellidos y nombre.
ACTIVIDADES

POR FECHA DE NACIMIENTO

El nº identificador de la HC de Raquel Rodríguez Pérez, nacida el 25 de agosto de 1992, según las dos clasificaciones explicadas.

ALFABÉTICO

José Díaz-Granados Fernández

María de León Fernández
Ana María Gil Pérez
Cecilia de la Rosa Martínez
Patricia Gil Rua DNI 72243112H
Patricia Gil Rua DNI 32541786Ñ
 ACTIVIDADES

SISTEMA DÍGITO TERMINAL

En un archivo se sigue un sistema de triple dígito terminal en el que cada sección se divide en 10 subsecciones. ¿Cómo se archivarían
las de los números: 00.180, 09.634, 11.880, 17.934, 33.155? Indica sección, subsección y colores.

Si el archivo de tu centro sigue un sistema de triple dígito terminal en el que cada sección se divide en 10 subsecciones, indica el
orden en el que se archivarán las siguientes HC:

211334 142555 600880 033555 309334 411880 242334 116280 142055

6. DOCUMENTACIÓN EN RELACIÓN CON LA PRODUCCIÓN

En cocina Generales

- Escandallo - Gestión de existencias

- Fichas de recetas - Documentación de compraventa
- Fichas técnicas
- Fichas de planificación de tareas

PRÓXIMA UNIDAD
6. DOCUMENTACIÓN EN RELACIÓN CON LA PRODUCCIÓN

6.1 COCINA

La producción en una cocina debe estar controlada para saber, entre otras cosas, cual es su rendimiento,
para elaborar las recetas siempre con las mismas cantidades, los mismos ingredientes y de la misma
manera aunque sean elaboradas por diferentes profesionales. Los documentos que ayudan a controlar la
producción en cocina son:

• Ficha de escandallo
• Fichas de recetas
• Fichas técnicas
• Fichas de planificación de tareas
6. DOCUMENTACIÓN EN RELACIÓN CON LA PRODUCCIÓN

a) ESCANDALLO

Es una herramienta que nos ayuda a determinar el coste total de un plato (por
persona) a través de la materia prima que interviene en la elaboración del mismo.

• Se realiza para analizar de forma adecuada el rendimiento de un producto sin

tener en cuenta la mano de obra ni los gastos generales.
• Se utiliza una ficha de escandallo.
• Supone la suma de los costes a precio de compra, de todos los ingredientes y en
las cantidades necesarias para realizar un plato.
• Los productos no perecederos (aceite, azúcar, …) no se escandallan, su precio es
aquel que aplique el establecimiento según su propio método de valoración de
stock (PMP o FIFO).
• En el caso de los productos enlatados o en conserva hay que tener en cuenta el
peso neto escurrido, no el peso total del contenido.
6. DOCUMENTACIÓN EN RELACIÓN CON LA PRODUCCIÓN

• Los productos que se escandallan son los perecederos (carnes, pescados, frutas,
verduras,…), es decir, los que cambian en los diferentes procesos de transformación a
los que son sometidos. Estos productos pueden sufrir:

• Mermas en su conservación: por ejemplo, la carne en la cámara puede perder un

5% de peso en trozos pequeños y un 2% en las grandes piezas.
• Desperdicios en su preparación: por ejemplo, extracción de huesos o grasas en la
carne, espinas en los pescados, cáscaras en las frutas, etc.
• Mermas en su cocinado: por ejemplo, una pata de cordero asado pierde un 20%
de su peso en crudo, el repollo o la coliflor, etc.
• Pérdidas en su racionamiento: por ejemplo, al racionar un solomillo no todas las
raciones salen iguales y siempre quedan las puntas que sobran.
• Rendimiento en sus aplicaciones: por ejemplo, la diferencia entre una ración de
pimientos rellenos de bacalao y una ración de bacalao al horno. En el primer caso
necesitamos menos bacalao y podemos utilizar puntas o migas que no sirven para
una ración, por lo que el rendimiento es mayor.
6. DOCUMENTACIÓN EN RELACIÓN CON LA PRODUCCIÓN
El escandallo debe responder a las preguntas:
• ¿Cuánto pesa la pieza?
• ¿Cuál es el precio por unidad?
• ¿Cuánto desperdicio tiene? ¿Cuánto me cuesta el desperdicio?
• ¿Cuál es el precio que realmente estamos pagando por lo aprovechable?

En la ficha del escandallo se refleja el coste del producto y para elaborarla se barajan
datos como:
• El precio del producto, por kg, y el precio final.
• El peso inicial del producto.
• La pérdida de peso del producto durante su transformación.
6. DOCUMENTACIÓN EN RELACIÓN CON LA PRODUCCIÓN

Por tanto…
• A cada producto que no puede ser vendido bajo su forma original de compra deberá calcularse su
rendimiento estándar.
• Habrá que hallar el peso neto (escandallar) después de pasar por las distintas fases de
preparación y calcular el coste de compra neto (el coste real).
• Para poder realizarlo es necesario homogeneizar la composición del plato, misma cantidad,
calidad y número de ingredientes. Además, deben utilizarse hojas técnicas y recetas
estandarizadas.
• La información debe colocarse en formato tabla, con las siguientes columnas: ingredientes, peso
bruto, peso neto, merma, precio unitario y precio total.
• Al final , se dividirá la sumatoria entre el número de comensales, platos o raciones que hemos
obtenido y sale el precio por persona o por ración.
• Para los ingredientes comunes a todas las recetas (aceite, sal, especias, etc.), se pone una
cantidad fija, dependiendo del número de raciones que se elaboren.
• Hay que señalar también la fecha en la que se hace, ya que pueden variar los precios (productos
de temporada).
EJERCICIOS DE ESCANDALLOS

• Rellenar las fichas de escandallos con los siguientes datos:

SOLOMILLO MERLUZA
Peso inicial: 3,1 kg Peso inicial: 2,6 kg
Desperdicio: 0,4 kg Peso final: 1,8 kg
Precio/kilo: 13 euros Precio/kilo: 12,6 euros
Más ejercicios de ESCANDALLOS

1. Compramos una pieza de carne de 17 kilos a 7,30 euros el kilo. Procedemos a su limpieza y obtenemos 9,750 kilos de filetes,
3,250 kilos de carne para salteados o picada, 3 kilos de huesos y 1 kilo de sebo. La carne para salteados se valora en la
carnicería a 5,70 euros kilo y los huesos a 0,60 euros/kilo, el sebo no tiene valor comercial. Sabiendo que cada ración de
filetes son 0,180 gramos netos, determina:

a. Precio del kilo de filetes limpios.

b. Precio del coste de la ración de filetes.
c. Nº de filetes que salen de la pieza limpia.
d. Coeficiente multiplicador.

2.- Compramos un trozo de lomo alto para realizar un roastbeef, que pesa 7 kilos y que pagamos a 12 euros/kilo. Al limpiarlo se
produce una merma del 12% que u@lizaremos para carne picada y que valoramos a 6,01euros/kilo. Durante la cocción al horno
pierde un 23%. Con estos datos se pide:

a) Rellenar hoja de escandallo.

b) Calcular cuánto nos cuesta el kilo de roastbeef asado, coste de cada ración sabiendo que su peso una vez asado es de 200 g.
c) Numero de raciones que sale del mismo.
3.- Compramos un cabrito que pesa 5,5 kilos a 12 euros/kilo con cabeza y sin asadura. Una vez preparado para asar, la cabeza pesa
0,600 kilos, a la que valoramos en 0,90 euros/kilo. La falda y los riñones pesan 0,550 kilos y lo valoramos a 3 euros/kilo. En el asado, el
cabrito merma 16%. Con estos datos, determina:

a. El precio del kilo del cabrito asado.

b. El número de raciones sabiendo que cada una de ellas pesa, una vez asado, 400 g.

4. Compramos cuatro lenguados cuyo peso es 1,6 kilos para preparar el plato Filetes de lenguado Colbert a 15 €/kilo. Al limpiarlos
vemos que tiene una merma del 50%. Los ingredientes para elaborar el plato son: 4 unidades de lenguado limpio; 150 g de harina a 0,60
euros/kilo; 2 huevos a 0,16 euros/unidad; miga de pan inglés 150 g a 1,25 euros/kilo; aceite 3 dl a 4 euros/litro; mantequilla Maître
D'hotel por valor 2 euros.

Con estos datos calcula:

a. El precio del kilo de filetes de lenguado.
b. Coste por ración de filetes de lenguado antes de su cocinado, sabiendo que cada una de ellas pesa 200g.
c. Coste de la ración ya cocinada con los ingredientes anteriores.
6. DOCUMENTACIÓN EN RELACIÓN CON LA PRODUCCIÓN

b) FICHA DE RECETAS

Las fichas de recetas ayudan a controlar la producción en cocina, porque al ser

utilizadas por todo el personal nos aseguramos que estén siempre hechas con
las mismas cantidades y de la misma manera aunque las elaboren diferentes
profesionales. También ayudan a evitar posibles errores, ya que si un plato tiene
alguna complicación aparecerá reflejado en observaciones.

En una ficha de receta aparecerán los siguientes datos:

• Nombre del plato.
• Grupo al que pertenece: primero, segundo, postres, …
• Nº de personas para las que está hecha.
• Temporada
• Salsa y guarnición.
• Ingredientes del plato.
• Cantidad de los ingredientes y unidad de los mismos.
• Observaciones.
• Presentación.
6. DOCUMENTACIÓN EN RELACIÓN CON LA PRODUCCIÓN

c) FICHAS TÉCNICAS

Una ficha técnica es una ficha de receta en la cual valoramos todos los
productos que en ella se emplean para conocer el coste total de dicha
receta.

La cantidad de los ingredientes puede reflejarse en bruto o en neto, y a la

hora de valorarlos lo haremos basándonos en el último precio de compra
o según el método que usemos de valoración de stocks.

La ficha técnica recoge toda la información necesaria para estandarizar

la información de los procesos a realizar para desarrollar con éxito la
preparación de las elaboraciones.

Especifica el proceso y la composición. Debe recoger la fecha de

confección de la ficha, el servicio más aconsejado (comida, cena, primer
o segundo plato,…), calorías por ración, número de raciones y coste del
plato.
6. DOCUMENTACIÓN EN RELACIÓN CON LA PRODUCCIÓN

d) FICHA DE PLANIFICACIÓN DE TAREAS

Es importante saber el tiempo que se va a necesitar a la hora de elaborar el menú. Para esto sirven las fichas
de planificación de tareas donde se desarrolla, paso a paso, cada uno de los tiempos que se emplea en cada
tarea. Así se puede conocer el rendimiento de cada plato a nivel de mano de obra, tiempo de elaboración,
maquinaria y menaje que hace falta. También sirve para organizar.

En la ficha de planificación de tareas aparecen los siguientes datos:

• Los platos que componen el menú.
• El nº de personas que intervienen en su elaboración.
• El menaje y aparataje que se va a utilizar.
• Planificación de las tareas con el tiempo que llevará cada una.
• El nº de personas para las que se elabora cada plato de menú.