Formato certificado de Incapacidad o Licencia de Maternidad

MINISTERIO DE DEFENSA NACIONAL

COMANDO GENERAL DE LAS FUERZAS MILITARES Código:
Dirección General de Sanidad Militar Proceso:
Vigente a partir de: Página 1 de 1
I. INFORMACIÓN DEL PACIENTE

JHAN CARLOS CARRERO DIAZ CADETE 1090519193 Titular No registra

NOMBRE DEL PACIENTE GRADO DOC. IDENTIDAD AFILIACIÓN CIVIL 1214

Ejército Nacional ESCUELA MILITAR DE CADETES No registra

No registra No registra
de Colombia “GENERAL JOSÉ MARÍA
CÓRDOVA”
FUERZA O ENTIDAD NOMBRE DE LA UNIDAD ORGÁNICA DEL TRABAJADOR CARGO O LABOR QUE DESEMPEÑA EPS ARP

II. INFORMACIÓN DE LA INCAPACIDAD

LAPSO QUE CUBRE TIPO DE INCAPACIDAD(ART.28 DECRETO

INICIA: 11/03/2023 TERMINA:14/03/2023

INICIAL
DIAS: 4 EN LETRAS: CUATRO

QUÉ OCASIONÓ LA INCAPACIDAD DATOS DEL DIAGNÓSTICO

Otra J209 - BRONQUITIS AGUDA, NO ESPECIFICADA

OBSERVACIÓN

REPOSO
NO ACT FISICA
NO ACT NOCTURNA
HIDRATACION
ACUDIR A TERAPIA RESPIRATORIA
ACUDIR A CONTROL MEDICO 15/03/2023

DÓNDE Y QUIÉN LA EXPIDE

ESCUELA MILITAR DE CADETES “GENERAL JOSÉ BOGOTA, D.C.

MARÍA CÓRDOVA”

NOMBRE ESTABLECIMIENTO DE SANIDAD (IPS CONTRATADA) CIUDAD

SOL DANIELA CARRERA PORTELA 54868 11/03/2023 17:31:38

NOMBRE Y APELLIDO DEL PROFESIONAL No. REGISTRO PROFESIONAL FIRMA Y SELLO FECHA DE EXPEDICIÓN
DE LA SALUD

IMPORTANTE: EL CERTIFICADO DEBE DILIGENCIARSE EN SU TOTALIDAD USANDO LETRA IMPRENTA, DEBE RETIRARSE EL ORIGINAL EN EL
LAPSO DE 48 HORAS A LA OFICINA DEL PERSONAL, COPIA A LA HISTORIA CLÍNICA.