CHECK LIST DE REQUERIMIENTOS PARA LA Versión / Fecha

GESTIÓN SSOMA 01 / 15-07-21

Rev.: Aprob.:
SSOMA GG

SEGURIDAD INDUSTRIAL
N° Requisito Control Observaciones
01 Matriz de Objetivos y Metas HSSE
02 Matriz IPERC (D.S 002-2020 TR)
03 PAAS 2022
Reuniones HSE
a.- Reuniones del CSST
b.- Charlas de Seguridad
c.- Otras
Programa de Inspecciones
a.- Inspecciones HSE
b.- Extintores
c.- Vehículos
d.- Otras
Programa de Auditorías
a.- Sistema de PT y ART
b.- Comportamentales
c.- Protocolos covid-19
Programa de simulacros
a.- Blow Out
b.- Incendio
c.- Accidente grave
d.- Derrame, otros.
Programa de Capacitaciones
04 Planes de Contingencia y evidencia de
difusión al personal previo al inicio de
labores
05 Estándares HSE- Procedimientos de
trabajos críticos y evidencia de
difusión al personal previo al inicio
de labores
06 Matriz de personal Asignado al
servicio (Datos
personales, puesto, etc)
07 Relación de brigadistas y registro de
entrenamiento previo al inicio de
labores
08 Relación de Conductores propios y
subcontratistas
09 Registros de capacitación:
a.- Procedimientos Operativos
b.- Trabajos en altura
c.- Izaje de Cargas
d.- Trabajos en espacios confinados
e.- MATPEL
f.- Manejo defensivo
g.- Difusión de PVPC para Covid-19
h.- Otras
 CHECK LIST DE REQUERIMIENTOS PARA LA Versión / Fecha
GESTIÓN SSOMA 01 / 15-07-21
Rev.: Aprob.:
SSOMA GG

MEDIO AMBIENTE
N° Requisito Control Observaciones
01 Matriz IAEI (Identificación de Aspectos e
Impactos ambientales)
02 Plan de manejo de residuos sólidos y
Programa Anual Ambiental
03 Monitoreos
a.- Emisiones atmosféricas (Vehículos y
fuentes de emisión)
b.- Aguas residuales domésticas
(cuando aplique)
c.- Aguas residuales industriales
(cuando aplique)
d.- Iluminación, Ruido (Monitoreo
Ocupacionales)
e.- Fuentes radiactivas, (Certificados
IPEN) de aplicar.
f.- Otras
04 MSDS de productos químicos usados
05 Inspección de líneas de alta presión, de
preferencias se adjunta certificados por
empresas reconocidas.
06 Autorización de vertimientos industriales
(en caso aplique)
07 Registro de capacitación
a.- Aspectos e impactos ambientales
b.- Obligaciones legales y posibles
incumplimientos en materia ambiental
c.- Protección de flora y fauna
d.- Manejo de residuos sólidos
e.- Manejo de impactos ambientales
 CHECK LIST DE REQUERIMIENTOS PARA LA Versión / Fecha
GESTIÓN SSOMA 01 / 15-07-21
Rev.: Aprob.:
SSOMA GG

SALUD OCUPACIONAL
N° Requisito Control Observaciones
01 PASO 2022(Plan anual de salud
ocupacional
Firmado por Médico ocupacional de la
empresa)- Reporte mensual de sus
Acciones-seguimiento
02 Vigilancia médica(Relación de
trabajadores por programas)
Evidencias del plan de acción
Indicadores- Estadísticas
03 Relación de restricciones médicas

04 Constancia de no manipular agentes

químicos cancerígenos (Firmada por
Médico ocupacional)
05 CV documentado del personal médico
06 Relación de entrega de EMO’s
07 Indicadores de gestión según RM-312
08 Plan MEDEVAC
09 Registro de capacitación en Primeros
Auxilios
10 Plan de vigilancia prevención y control
para covid-19 vigente, evidencia de envío
o registro y protocolos de prevención
para covid-19