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  • Formulario 4 PDF

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    Pablo Gonzales
    10 vistas1 página
    Este documento es un permiso de trabajo seguro para una actividad o proyecto. Lista el personal ejecutor que participará en la tarea y los equipos y herramientas a usar. Identifica los posibles peligros y consecuencias de un accidente para cada paso de la tarea, así como las medidas de prevención requeridas. El técnico en seguridad y salud reporta la información y el supervisor de obra aprueba el permiso.

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    de 1

    Unidad Ejecutora

    Fondo Sierra Azul


    ATS - PERMISO ESCRITO DE TRABAJO SEGURO
    ACTIVIDAD
    PROYECTO
    CUI CÓDIGO DE OBRA NOMBRE DE QOCHA

    PERSONAL EJECUTOR FIRMAS EQUIPOS Y HERRAMIENTAS EPP:


    1 1
    2 2
    3 3
    4 4
    5 5
    6 6
    7 7
    8 8
    9 9
    10 10
    11 11
    12 12
    13 13
    14 14
    15 15

    CONSECUENCIA ¿cómo me puedo


    N° PASOS DE LA TAREA PELIGRO (FUENTE O SITUACION) Medida de prevensión
    accidentar?

    Reportado:
    TECNICO EN SEGURIDAD Y SALUD Firma

    Aprobado:
    SUPERVISOR DE OBRA Firma

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