StudyNursind PDF

Study
Nursing
1
@StudyNursingArg
Este libro pertenece a:
Nombre y apellido:
DNI:
Direccion:
Telefono o e – mail:
2
Índice
Índice………………………………………………………………………………………………………………………………… ..3
Signos Vitales……………………………………………………………………………………………………………………… .5
Coagulograma y Hemograma…………………………………………………………………………………………… .6
Calendario de vacunacion Argentina…………………………………………………………………………………..7
Unidad del sujeto de atencion…………………………………………………………………………………………… ...9
Tipos de cama…………………………………………………………………………………………………………………… ..10
Cama cerrada………………………………………………………………………………………………………… .10
Cama abierta……………………………………………………………………………………………………………11
Cama quirúrgica………………………………………………………………………………………………………12
Cama ocupada…………………………………………………………………………………………………………13
Accesorios de cama…………………………………………………………………………………………………………… ..14
Higiene y confort………………………………………………………………………………………………………………… .15
Asepsia y Antisepsia…………………………………………………………………………………………………………… ...17
Cuidados en la vestimenta……………………………………………………………………………………………………18
Higiene bucal……………………………………………………………………………………………………………………… ..19
Oxigenoterapia…………………………………………………………………………………………………………………… .20
Traqueostomía…………………………………………………………………………………………………………………… .22
Implementación de traqueo……………………………………………………………………………………………… ...23
Toma de muestras………………………………………………………………………………………………………………24
Gasometría arterial………………………………………………………………………………………………… .25
Venopunción…………………………………………………………………………………………………………… .26
Muestra de orina…………………………………………………………………………………………………… ..27
Recién nacido…………………………………………………………………………………………………………………… ...28
Valoración obstetricia – neonatal…………………………………………………………………………….29
Promedios……………………………………………………………………………………………………………… .30
Puntuación de APGAR………………………………………………………………………………………………31
Reflejos del neonato…………………………………………………………………………………………………31
Parto respetado………………………………………………………………………………………………………31
Aseo del recién nacido……………………………………………………………………………………………………… ..32
Parto normal de emergencia…………………………………………………………………………………………… ..33
Amenaza de parto prematuro o pretérmino……………………………………………………………………...34
Parto patológico……………………………………………………………………………………………………………… ..35
Parto instrumental………………………………………………………………………………………………… ..36
Cesárea………………………………………………………………………………………………………………… ...36
Incompatibilidad de factor Rh materno – fetal…………………………………………………………………..37
Incompatibilidad ABO……………………………………………………………………………………………………… ...39
Catéter venoso periféricO…………………………………………………………………………………………………...40
Sitios de punción…………………………………………………………………………………………………… ..41
Angulos de punción……………………………………………………………………………………………… ...43
Prevención de flebitis……………………………………………………………………………………………… .43
Tipos de jeringas……………………………………………………………………………………………………………… ...44
Localización de pulsos periféricos……………………………………………………………………………………….46
Posiciones del sujeto de atención……………………………………………………………………………………… ..47
Regiones abdominales y planos anatómicos………………………………………………………………………48
Factor goteo……………………………………………………………………………………………………………………… .49
Administración de medicamentos……………………………………………………………………………………… .50
Vías de administración…………………………………………………………………………………………… .50
Vía enteral……………………………………………………………………………………………………………… .50
Vía oral……………………………………………………………………………………………………… ...50
Vía bucolingual…………………………………………………………………………………………… ..51
Via rectal………………………………………………………………………………………………………51
Via parenteral………………………………………………………………………………………………………… .51
Via intradérmica………………………………………………………………………………………… ...52
Via subcutánea…………………………………………………………………………………………… ...53
Vía intramuscular…………………………………………………………………………………………54
Vía intravenosa…………………………………………………………………………………………… ..55
Vía intrarraquídea……………………………………………………………………………………… ..56
Via intralingual…………………………………………………………………………………………… ..56
3
Vía intraarterial…………………………………………………………………………………………… .56
Vía intraarticular………………………………………………………………………………………… ..56
Vía respiratoria……………………………………………………………………………………………………… ..56
Inhalación………………………………………………………………………………………… .………… ..56
Instalacion…………………………………………………………………………………………………… .57
Via endotraqueal………………………………………………………………………………………… ..57
Via topica……………………………………………………………………………………………………………… ...58
Piel (cutanea)……………………………………………………………………………………………… ..58
Mucosa ocular…………………………………………………………………………………………… ..58
Otica…………………………………………………………………………………………………………… ..59
Semiologia respiratoria…………………………………………………………………………………………………… ..60
Tecnicas de exploracion………………………………………………………………………………...……...…63
Ruidos respiratorios …………………………………………………………………………………………… ....64
Variantes patologicas…………………………………………………………………………………………… ...64
Semiologia abdominal……………………………………………………………………………………………………… .65
Semiologia cardiaca……………………………………………….………………………………………………………… .67
Semiologia neurologica …………………………………………………………………………………………………… .71
ABCDE……………………………..………………………………………………………………………………………………… .75
A) Via aerea…………………………………………………………………………………………………………… .75
B) Respiracion……………………………………………………………………………………………………… ....76
C) Circulacion………………………………………………………………………………………………………… .77
D) Deficit neurologico…………………………………………………………………………………………… ...78
E) Exposicion………………………………………………………………………………………………………… ...79
Sonda vesical…………………………………………………………………………………………………………………… .80
Sonda nasogastrica………………………………………………………………………………………………………… .81
Gastrostomia……………………………………………………………………………………………………………… ...… ..83
Ulceras por presion………………………………………………………………………………………………………… ..85
Lesiones elementales de la piel…………………………………………………………………………………………...88
Equilibrio hidroelectrolitico……………………………………………………………………………………………….91
Derrame Pleural……………………………………………………………………………………………………………… .94
Sepsis y Shock………………………………………………………………………………………………………………… ....96
RCP………………………………………………………………………………………………………………………………… ...97
Quemaduras…………………………………………………………………………………………………………………… ..98
Apositos…………………………………………………………………………………………………………………………… .99
Presion Arterial…………………………………………………………………………………………………………………100
Hipo e hiperglicemia………………………………………………………………………………………………………… .103
Cuidado post – mortem…………………………………………………………………………………………………… .105
4
Signos vitales
Frecuencia cardíaca Temperatura
Recién nacido: 140-160 RN (Nacimiento – 6 semanas): 36-37 Valores

Lactante menor: 120-160 Infante (7 semanas – 1 año): 37.5 a 37.8 anormales de
Lactante mayor: 110-130 Lactante mayor (1 – 2 años): 37.5 a 37.8 temperatura:
Niños de 2 a 4 años: 100-120 Pre-escolar (2 – 6 años): 37.5 a 37.8 Hipotermia: <35°
Niños de 6 a 8 años: 100-115 Escolar (6 – 13 años): 37 a 37.5 Fiebre: >37.5°
Adulto: 60-100 Adolescente (13 – 16 años): 37 Hipertermia: >40°
Adulto (16 años y más): 36.2 a 37.2
Saturación de O2 Hipertensión Arterial
Normal: 95 – 100% Rango Sistólica Diastólica

Hipoxia leve: 91 – 94% Óptima <120 <80
Hipoxia moderada: 86 – 90% Normal <130 <85
Hipoxia severa: <86% Normal elevada 130-139 85-89
Estadio 1 HTA 140-159 90-99
Estadio 2 HTA 160-179 100-109
Estadio 3 HTA >179 >109
Frecuencia respiratoria
Hemoglucotest (Hgt)
Bebés (desde nacimiento hasta 1 año):
40 a 60 respiraciones por minuto.
Niños pequeños (1 a 3 años): 20 a 40
Sin diabetes Con diabetes
rxmin Antes de comer: Antes de comer:
Preescolares (3 a 6 años): 20 a 30 70 – 100 mg/dL 80 – 130 mg/dL
rxmin
2hs después de 2hs después de
Niños en edad escolar (6 a 12 años): comer: comer:
15 a 30 rxmin Menos de 140 Menos de 180
Adolescentes (12 a 18 años): 14 a 18 mg/dL mg/dL
rxmin
Adultos: 12 a 20 rxmin
Vejez: 12 a 16 rxmin
5
Coagulograma y
Hemograma
Coagulograma
Ts (Tiempo de sangria):
IVI: 6 a 9 min TT (Tiempo de Trombina):
Duke: 1 a 3 min.
14 a 21 segundos
TP (Tiempo de protrombina):
Plaquetas:
10 a 14 segundos
150.000 a 400.000 mm³
TTPA (Tiempo de tromboplastina parcial
activada): Fibrinogeno:
21 a 32 segundos 200-400 mg/dL
Hemograma
Hematocrito: % Volumen sanguíneo
compuesto por gr: VCM (Volumen corpuscular
35.5 – 44.9 mujer medio) Tamaño del hematie:
38.3 – 48.6 hombre 80 – 100 ml
Hemoglobina (Transporte de O2): HCM (HG corpuscular media)
13.2 a 16.6 g/dL Hombres Cantidad de Hg del Hematie:
11.6 a 15 g/dL Mujeres
27 – 33 PGR
Hematies (Globulos rojos):
4.5 – 5.9 millones/mm³ Hombres
4 – 5.2 millones/ mm³ Mujeres
Protrombina: Proteína que Leucocito: 4000-10000 mm³ Leucocito: Glóbulo blanco

convierte el fibrinogeno en Fibrina Neutrofilo: 2000-7500 mm³ 40- Neutrófilo: Leucocito presente en
(tapón plaquetario). 75% infecciones
Trombocitopenia: Menor número Linfocito: 1500-4000 mm³ 20-40% Linfocito: Glóbulo blanco presente en
de plaquetas. Monocito: 200-800 mm³ 2-10% infecciones virial
Trombocitosis: Aumento en el Eosinofilos: 40-400 mm³ 1-3% Monocito: Leucocito que es macrófago
número de plaquetas. Basofilos: 10-100 mm³ Eonisofilo: Leucocito de las alergias
Basofilos: Leucocito de las alergias.
6
7
(1) Previene la tuberculosis
(2) Previene meningitis, neumonia y sepsis por neumococo
(3) DTP – HB – Hib: previene Difteria, Tetanos, Tos Convulsa, Hepatitis B, Haemophilus Influenzae b.
(4) Vacuna antipoliomielitica inactivada tipo Salk.
(5) Previene sarampion, rubeola y paperas
(6) DTP previene difteria, tetanos y tos convulsa
(7) dTpa previene difteria, tetanos y tos convulsa
(8) dT previene difteria y tetanos.
(A) Antes de egresar de la maternidad

(B) En los primeras 12 horas de vida
( C) Vacunacion Universal. Si no hubiera recibido el esquema completo, debera completarlo. En
caso de tener que iniciar: aplicar 1° dosis, 2° dosis al mes de la primera y 3 ° dosis a los seis
meses de la primera.
(D) La 1° dosis debe administrarse antes de las catorce semanas y seis dias o tres meses y medio
de vida.
(E) La 2° dosis debe administrarse antes de las venticuatro semanas o los seis meses de vida.
(F) Deberan recibir en la primovacunacion 2 dosis de la vacuna separadas al menos por cuatro
semanas.
(G) Recomendada a personas con factores de riesgo y adultos de 65 a ños o mas.
(H) En cada embarazo deberan recibir la vacuna antigripal en cualquier trimestre de la gestacion.
(I) Puerperas deberan recibir vacuna antigripal si no la hubiesen recibido durante el embarazo,
antes del egreso de la maternidad y hasta un maximo de diez dias despues del parto.
(J) Si no hubiera recibido dos dosis de triple viral o una dosis de triple viral + 1 dosis de dosis viral,
despues del año de vida para los nacidos despues de 1965.
(K) Aplicar dTpa en cada embarazo independientemente del tiempo transcurrido desde la dosis
previa. Aplicar a partir de la semana 20 de gestacion.
(L) Personal de salud que asista menores de 12 meses. Revacunar cada 5 a ños.
(M) Varones y mujeres deben recibir 2 dosis separadas por un intervalo minimo de 6 meses.
(N) Residentes en zonas de riesgo.
(O) Residentes en zona de riesgo si la 1° dosis la recibio antes de los 2 a ños.
( P) Residentes y/o trabajadores con riesgo ocupacional en zona de riesgo y que no hayan
recibido anteriormente la vacuna.
(*) Toda persona entre 2 y 59 años residente en zona de riesgo debe recibir 1 dosis (consultar
previamente con el equipo de salud las contraindicaciones para esta vacuna)
8
Unidad del sujeto de atencion
En una unidad de hospitalización habra tantas unidades del sujeto de atencion como numero de camas.
Las habitaciones individuales deben preservarse para el aislamiento de los sujetos que presenten las
siguientes patologías:
-Estado grave en general
-Enfermos con patologías infecciosas
-Operados con riesgo de ser contagiados
-Inmunodeprimidos
-Enfermos que molestan a otros debido a problemas ps íquicos, etc.
Características de la habitacion: Cama, destinada a la atencion continuada del sujeto ingresado. Armario
y mesa para guardar pertenencias. Luz natural y artificial. Aseo completo.
Mobiliario de la unidad del sujeto: Material de uso habitual:

• Cama hospitalaria -Vaso
• Mesa de noche -Palangana
• Mesa de cama o mesa puente -Cuña o urinario
• Sillon o silla para el sujeto -Ropa para el sujeto
• Armario -Guantes, termometro, pañuelos desechables
• Soporte de suero -Lenceria de cama
• Lampara de luz indirecta
• Biombo
• Escabel o taburete
• Equipo de intercomunicacion
Equipo o dispositivos para la movilizacion:
Material para higiene personal: -Silla de ruedas, andador, muletas y bastones,
-Jabon, toallas, crema hidratante, peine, etc. etc.
9
Tipos de cama
Cama cerrada: Es la cama que teniendo asignado un sujeto, este no la ha ocupado por algun motivo como: aun no
ha ingresado(ingreso programado), o que haya tenido que ser trasladado a otro hospital para realizacion alguna
prueba.
1-Informarse del tipo de tendido de cama que tiene que realizar
2-Verificar que la cama esté higienizada
3-Realizar lavado de manos clínico
4-Preparar materiales para el tendido de cama cerrada con su respectivo orden a utilizar, en carro o bandeja.
5-Ingresar a la unidad del sujeto de atención con los elementos necesario para el procedimiento y colocarlo en mesa
o silla previamente higienizada.
6- colocar sabana inferior en el centro de la cama.
7- desplegar la sábana sobre la cama sin sacudir la misma, cubriendo todo el colchón y evitando que el ambo de la
enfermera toque la sabana.
8- colocar las manos por debajo del colchón, levantar e introducir la sabana por debajo del mismo.
9- realizar esquina mitra empezando por la parte superior de la cama y luego la inferior.
10- colocar salea de goma en el medio de la cama y desplegar sin sacudir.
11- colocar salea de tela en el medio de la cama y desplegar sin sacudir.
12- verificar que no sobre salga la salea de goma para evitar lesión en la piel.
13- realizar doblado del exceso de salea de goma y salea de tela por debajo del cochón.
14- colocar sabana superior en el centro de la cama.
15- desplegar la sábana sobre la cama, sin sacudir la misma cubriendo toda la superficie evitando que el ambo de la
enfermera toque la sábana.
16- colocar la frazada en el centro de la cama (si corresponde época del año).
17- desplegar la frazada sobre la cama sin sacudir la misma cubriendo toda la superficie y evitando que el ambo de
la enfermera toque la frazada.
18- colocar el cubrecama en el centro de la cama.
19- desplegar el cubrecama sobre la cama sin sacudir la misma cubriendo toda la superficie, evitando que el ambo de
la enfermera toque el cubrecama.
20- colocar las manos por debajo del colchón y levantar.
21- introducir la parte inferior de las tres piezas de ropa de cama por debajo del colchón y realizar esquina mitra.
22- realizar en parte superior doble de las tres piezas de ropa de cama e introducirlo debajo del colchón.
23- colocar funda de la almohada y colocar la almohada en la parte superior de la cama.
24- realizar lavado de manos clínico.
25- registrar procedimientos en la hoja de enfermería.
10
Cama abierta: Cuando se prepara al sujeto que esta en condiciones de deambular. Se distingue de la cama cerrada
por los cambios en la ropa que cubre al sujeto.
1- informarse del tipo de tendido de cama que tiene que realizar.

2- verificar que la cama este higienizada.
4- preparar materiales para el tendido de cama cerrada con su respectivo orden a utilizar, en carro o bandeja.
5- ingresar a la unidad del sujeto de atención con los elementos necesario para el procedimiento y colocarlo en
mesa o silla previamente higienizada.
7- desplegar la sábana sobre la cama sin sacudir la misma, cubriendo todo el colchón y evitando que el ambo de la
enfermera toque la sabana.
15- desplegar la sábana sobre la cama, sin sacudir la misma cubriendo toda la superficie evitando que el ambo de la
enfermera toque la sábana.
17- desplegar la frazada sobre la cama sin sacudir la misma cubriendo toda la superficie y evitando que el ambo de
la enfermera toque la frazada
19- desplegar el cubrecama sobre la cama sin sacudir la misma cubriendo toda la superficie, evitando que el ambo de
la enfermera toque el cubrecama.
20-colocar las manos por debajo del colchón y levantar.
22- realizar en parte superior doble en forma de triángulo o abanico de las tres piezas.
11
Cama quirurgico: Cuando se prepara para recibir a un sujeto que ha sido intervenido quirurgicamente.

2- verificar que la cama este higienizada.
4- preparar materiales para el tendido de cama cerrada con su respectivo orden a utilizar, en carro o bandeja.
5- ingresar a la unidad del sujeto de atención con los elementos necesario para el procedimiento y colocarlo en mesa o silla
previamente higienizada
7- desplegar la sábana sobre la cama sin sacudir la misma, cubriendo todo el colchón y evitando que el ambo de la enfermera
toque la sabana.
15- desplegar la sábana sobre la cama, sin sacudir la misma cubriendo toda la superficie evitando que el ambo de la enfermera
toque la sábana.
17- desplegar la frazada sobre la cama sin sacudir la misma cubriendo toda la superficie y evitando que el ambo de la
enfermera toque la frazada.
19- desplegar el cubrecama sobre la cama sin sacudir la misma cubriendo toda la superficie, evitando que el ambo de la
enfermera toque el cubrecama.
22- realizar doble en forma de abanico en la parte inferior de la cama de las tres piezas superiores.
12
Cama ocupada: Son las maniobras que se efectúan para cambiar de ropa a cama cuando el sujeto la ocupa, pero
esta capacitado para deambular.

3- preparar materiales para el tendido de cama ocupado con su respectivo orden a utilizar, en carro o bandeja.
4- ingresar a la unidad del sujeto de atención con los elementos necesarios para el procedimiento y colocarlo en
mesa o silla previamente higienizada.
5- realizar presentación y explica técnica a realizar.
6- realizar valoración del sujetó de atención (sensorio, Glasgow, sistema cognitivo)
7- identificar movilidad física si es dependiente semindependiente o independiente.
8- colocar guantes.
9- resguardar la intimidad del sujeto de atención (habitación compartida colocar biombo)
10- retirar ropa de cama superior (si se encuentra sucia colocar en bolsa verde o carro) dejar una sábana superior
para tapar los genitales si lo requiere.
11- trabar la rueda de la cama y colocar baranda del lado a movilizar al sujeto de atención.
12- colocar al sujeto de atención de cubito latera derecho, liberando la mitad de la cama.
13- deslizar la sabana inferior cerca al cuerpo del sujeto de atención.
14- colocar sabanas limpias en el centro de la cama.
15- desplegarla sin sacudir y cubrir la mitad del colchón.
16- colocar sale de goma y tela en el centro de cama desplegar sin sacudir (si corresponde).
17- colocar baranda del lado izquierdo y al lateralizar decúbito lateral izquierdo al sujeto de atención.
18- retirar sabanas sucias sin que toque el ambo de la enfermera y colocarlas en bolsa verde.
19- deslizar por debajo del cuerpo del sujetó de atención la sabana inferior, salea de goma y salea de tela, terminar
de extender cubriendo todo el colchón.
20- colocar al sujeto de atención en decúbito supino.
21- verificar que no queden arrugas en la sabana.
23- colocar funda limpia a la almohada y colocárselo al sujeto de atención.
24- colocar sabana superior al sujeto de atención, sin sacudir desplegando.
25- colocar frazada superior al sujeto de atención, sin sacudir desplegando por toda la cama (si corresponde época
del año)
26- colocar cubrecama superior al sujeto de atención, sin sacudir desplegando por toda la cama.
28- introducir la parte inferior las tres piezas de ropa de cama por debajo del colchón y realizar esquina mitra
29- realizar doblado en las tres piezas de ropa de cama superior.
30- Retirar biombo y colocarlo en su lugar.
31- retirar bolsa verde de la habitación, junto con el carro.
32- Retirase guante y descartarlo en residuos patológicos.
13
Accesorios de cama
Se consideran accesorios todos aquellos elementos (incluido el colchon) que pueden colocarse en la cama para
facilitar la estancia, higiene, la comodidad y el bienestar del sujeto.
A) Almohadas y colchones:
-Almohadas: suelen ser de espuma, blanda y baja, destinada a facilitar los cambios posturales y la
acomodacion del sujeto.
-Colchones: pueden ser de diversas formas y estructuras. Estos diferentes modelos tienen como objetivo
contribuir a la prevencion de las ulceras por decubito. Los importantes son:
• 1-Colchon de latex.
• 2-Colchon de espuma
• 3-Colchon de goma, con tubos o celdillas
• 4-Colchon de esferas fluidificado
• 5-Colchon alternating o antiescaras
B) Ropa de cama:
-Cubrecolchon
-Sabanas
-Entremetida
-Manta
-Colcha o cubrecama
-Funda de almohada y almohadon
C) Otros accesorios:
-Barandilla o reja de seguridad
-Protectores de barandillas
-Cuñas o tope
-Ferula antirrotacion
-Arco de proteccion o arco de cama
-Soporte de sueros
-Soporte de bolsa de diuresis
-Estribo o “triangulo de Balkan”
14
Higiene y confort del sujeto de atencion
La higiene del sujeto es una intervencion que tiene como objetivos proporcionar bienestar y comodidad, a la vez
que actua como una medida preventiva contra las infecciones.
1- informarse del tipo de baños a realizar.
3- preparar materiales para realizar higiene y confort en carro o bandeja.
4- ingresar a la unidad del sujeto de atención.
5- realiza presentación y explicar técnica a realizar.
6- realiza valoración del sujetó de atención (sensorio, Glasgow, sistema cognitivo).
7- identificar según valoración su movilidad física (dependiente, semindependiente o independiente).
8- pedir colaboración para la higiene a otro profesional, si lo requiere.
9- ingresar a la unidad del sujeto de atención con los elementos necesarios para el procedimiento y
colocarlo en mesa o silla previamente higienizada (ejemplo ropa de cama)
10- verificar los elementos de higiene con que cuenta el sujeto de atención.
11- resguardar la intimidad del sujeto de atención (habitación compartida colocar biombo.
12- cerrar puerta, ventanas y asegurarse que la temperatura de ambiente sea cálida.
13- preguntar a los familiares si quieren participar de la higiene, si es así, la otra enfermara se puede retirar.
14- colocarse camisolín.
15- trabar la rueda de la cama y bajar baranda de la cama.
16- retirar ropa de cama superior y almohada colocarlo en la silla o mesa, dejar una sábana para tapar
genitales.
17- retirar ropa del sujeto de atención y taparlo con la sanaba superior.
18- colocar almohada debajo de los hombros.
19- colocar toalla por debajo de la cabeza.
20- realizar valoración de la cabeza.
21- realizar higiene de los ojos con agua y gasa limpia de adentro hacia afuera.
22- continuar con la higiene de la cara, con agua.
23- colocar algodón en los oídos.
24- colocar fuentón chico por debajo de la cabeza del sujeto de atención, sostener la cabeza desde el
cuello.
25- colocar shampoo en el cabello, mojar con agua frotar el cuero cabelludo generando espuma.
26- Lavar cuello y luego enjuagar con agua limpia.
27- retirar el fuentón de la cabeza, secar cabello, oído, cara y cuello con la toalla que está por debajo.
15
28- realizar valoración de la boca en busca de lesiones o prótesis dentales móviles.
29- entregar prótesis a la familia si lo tuviera.
30- Realizar lavado bucal con cepillo y dentífrico, lateralizar la cabeza, si el sujeto de atención esta lucido
ofrecer agua realizar buche para que escupa en el fuentón.
31- colocar toalla por debajo del brazo y mano derecha.
32- Realizar valoración de miembros superiores.
33- colocar la mano dentro de un fuentón chico con agua y lavar mano, antebrazo, brazo y por último la
axila luego enjuagar y secar. Repetir el procedimiento del lado izquierdo.
34- aplicar desodorante o talco en ambas axilas.
35- realizar valoración del tórax y abdomen.
36- lavar, enjuagar y secar tórax y abdomen.
37- levantar la pierna derecha e izquierda y colocar la toalla.
38- realizar valoración de miembros inferiores.
39- colocar pie en una palangana con agua, lavar, enjugar y secar, continuar por el tonillo rodilla y
muslo. Repetir el procedimiento del lado izquierdo
40- Colocar baranda del lado a movilizar al sujeto de atención.
41- rotar de cubito lateral al sujeto de atención.
42- Valorar espalda y nalgas.
43- colocar toalla por debajo de la espalda y las nalgas
44- lavar, enjuagar y secar la espalda comenzar desde los hombros y continuar hacia las nalgas.
45- colocar talco en la espalda pliegues y cuello.
46 - colocar al sujeto de atención masculino nuevamente en posición supino, en sujeto de atención femenino
colocar en posición ginecológica luego colocar chata por debajo de las nalgas.
47- realizar lavado enjuagué y secado de los genitales, si es mujer tirar agua en los genitales, si es hombre
retraer el prepucio para lavar el glande luego volver a en prepucio en su lugar.
48- colocar ropa al sujeto de atención si lo requiere.
49- colocar ropa de cama superior.
50- colocar baranda.
51- retirar biombo.
52- descartar lo elementos utilizado en cesto de residuos patológicos.
53- guardar los elementos de higiene del sujeto de atención.
16
Asepsia y antisepsia
ANTISEPSIA
• Proceso de destruccion de los microorganismos contaminantes de los tejidos vivos
• Conjunto de procedimiento que impide la llegada de microorganismos a un personal de salud
Ejemplo:
-Antiseptico
-Desinfectante
USO DE GUANTES
Objetivo:
ASEPSIA -Disminuir la transmision de microorganismos desde las manos del personal al
• Ausencia total de microorganismos sujeto
tantos patogenos como no patogenos -Minimizar el riesgo de exposicion a fluidos corporales que pueden entrar en
• Es todo libre de germenes contactos con las manos del operador
Ejemplos: Clasificacion de los guantes:
-Tecnico de aislamiento -Quirurgicos
-Procedimientos (latex y vinilos)
-Indumentarias adecuadas
-Esteriles
-Flujo laminar -Protectores
-Gomas para aseo
Tecnicas asepticas:
Conjunto de normas y procedimientos USO DE MASCARILLA
que debe realizar el personal de salud, Objetivo:
destinados a prevenir y controlar la -Prevenir la transmision de microorganismos infecciosos que se propagan a
contaminacion con microorganismos traves del cierre y cuyas fuentes de entradas o salidas puede ser el aparato
respiratorio.
durante la atencion de sujetos, en la
-Disminuir el riesgo de exposicion a sangre o fluidos corporales de alto riesgo
manipulacion, traslado y el -Uso en procedimientos invasivos
almacenamiento del material y equipo. -En el equipo quirurgico
-Como barrera protectora TBC pulmonar
Ejemplo: -En patologia que requieren aislamiento respiratorio
-Descontaminacion
-Limpieza USO DE DELANTAL
Objetivo:
-Desinfeccion
-Establecer una barrera mecanica que evite la contaminacion entre personas que
-Esterilizacion la usa y el sujeto o material esteril
-Establecer una barrera mecanica entre la persona que la usa y el sujeto
Componentes: colonizado o infectado para evitar la contaminacion del vestuario del operador
-Higiene de manos
-Uso de barreras mecanicas ANTISEPTICO
1. Uso de guantes Solucion de baja toxicidad bactericida o bacteriostatica usada para disminuir la
carga de microorganismos en el ser humano.
2. Uso de barbij o
3. Uso de delantal DESINFECTANTE
-Uso de antisepticos Solucion generalmente toxica bactericida o bacteriostatica usada para disminuir
-Desinfectantes la carga de microorganismos sobre objetos y superficies
-Manejo de material esteril
17
Cuidados en la vestimenta del
sujeto de atencion
Es un conjunto de medidas encaminadas a adecuar la indumentaria del enfermo a la actividad que se

desarrolla en el hospital.
¡Precauciones!
• Comprobar las alergias al tejido de la ropa
• Valorar el numero de personas necesarias para vestir y desvestir al sujeto.
• Comprobar que la talla del pijama o camison corresponden con la del sujeto en la medida que sea
posible
• Asegurarse de que el sujeto lleva la ropa adecuada a la temperatura ambiental, a los dispositivos
que porte, a la actividad que vaya a realizar y a las preferencias personales.
• Tener en cuenta los rasgos culturales relacionados con la vestimentas.
Materiales:
Preparacion del sujeto:
-Pijama o camison
-Informar al sujeto de la actividad que se va a
-Bata del sujeto, si dispone.
realizar.
-Ropa interior, si dispone.
-Informar al sujeto de las rutinas establecidas
-Calcetines, si son necesarios y dispone.
en el hospital para el cambio de pijama o camison.
-Guantes no esteriles, si es necesario.
-Bolsa azul para la recogida de la ropa sucia.
Técnica:
Identificar al sujeto
Higiene de manos
Llevar el material necesario a la habitacion
Usar guantes no esteriles, si es preciso.
Indicar a las visitas que salgan de la habitacion. Si el sujeto lo solicita se podra quedar un familiar para acompañar.
Cerrar ventanas e intentar que la temperatura de la habitacion sea la adecuada
Preservar intimidad del sujeto cerrando puerta, corriendo cortinas entre camas o utilizar biombos.
En el caso del sujeto autonomo, indicar que puede vestirse en el cuarto de baño, o en su defecto, usar las medidas
anteriores.
Dejar al sujeto acomodado
Recoger ropa sucia y depositarla en bolsas azules.
Para sujeto con sueroterapia:
18
Para sujeto encamado:
Higiene bucal
Es el conjunto de actividades dirigidas a proporcionar una higiene adecuada de la boca para evitar caries e
infecciones o agravamiento de otras lesiones al eliminar la placa bacteriana y restos alimentarios, evitar sequedad
y grietas.
Ejecucion:
Materiales: -Preparar el material y asegurar que este a
-Vaso con agua mano.
-Cepillo de dientes -Higiene de manos
-Antiseptico oral -Colocacion de guantes.
-Vaselina
-Gasas
Preparacion del sujeto:
-Pinza o Kocher para hacer torundas -Identificacion del sujeto
-Depresor lingual -Informar al sujeto y familia del procedimiento a
-Batea realizar
-Toalla -Fomentar colaboracion del sujeto segun sus
-Guantes posibilidades
-Sondas de aspiracion (si hay) -Preservar la intimidad y confidencialidad.
-Jeringa de 10ml y 20ml
Procedimiento:
Sujeto dependiente inconsciente:
-Inclinar la cabeza del sujeto hacia un lado, si este indicado.
Sujeto autonomo:
-Mojar torunda en la solucion antiseptica y lavar el paladar,
-Si esta encamado colocarlo en posicion adecuada
lengua, cara interna de los carrillos, encias y dientes.
(decubito supino y medio incorporado) siempre que fuese
-Si existen secreciones secas y pegadas untar de vaselina
posible por patologia o estado del sujeto y colocar una
líquida ya que es difícil de despejar sin ocasionar ulceraciones
toalla en el torax y almohada.
en las mucosas.
-Higiene de manos del sujeto
-Cambiar la torunda tantas veces como sea necesario.
-Proveer el material necesario al sujeto (cepillo,
-Mantener la boca abierta mediante depresor lingual,
dentrifico, vaso con agua o enjuague bucal, recipiente
introducir agua con jeringa de 10ml, aspirando al mismo
para desechos)
tiempo con una sonda corta y de bordes redondeados. Repetir
-Si el sujeto lleva protesis: retirar la protesis limpiando
con solucion antiseptica oral.
esta area con antiseptico antes de volver a colocarsela.
-Lavar los labios y zona peribucal con gasas humedas
-Evitar maniobras que puedan provocar nauseas.
-Secar bien los labios y aplicar vaselina
-Colocar al sujeto en posicion comoda
Sujeto dependiente consciente:
-Retirar el material empleado en los contenedores indicados
-Cepillar los dientes desde la encía hasta la corona
-Retirar los guantes
realizando barrido para eliminar residuos.
-Higiene de manos
-Limpiar la cara externa, interna, superior e inferior de
-Repetir la tecnica, al menos una vez por turno.
los dientes y muelas en ambas mandíbulas así como la
lengua.
-Facilitar un vaso con agua o antiseptico bucal para el Registro:
aclarado de la boca. -Anotar en el registro correspondiente
-Aplicar vaselina en los labios para que queden -Procedimiento realizado
protegidos e hidratados. -Firma, fecha y hora de la realización
-Retirar el material empleado en los contenedores -Indicencias ocurridas durante el procedimiento
indicados. -Respuesta del sujeto al procedimiento realizado
-Retirar guantes
-Higiene de manos
19
Oxigenoterapia
Sistemas de bajo flujo
El O2 administrado se mezcla con el aire inspirado y se obtiene una FiO2, que depende del dispositivo utilizado y del
volumen de aire inspirado.
Canula nasal: es una tubuladura de plástico flexible con capacidad de adaptacion a las fosas nasales del sujeto en
su parte proximal, se sujeta a los pabellones auditivos en su parte medial y se une a la fuente de ox ígeno en su
parte distal.
Caracteristicas: Permite flujos de 1 a 6 L/min. Permite administrar una FiO2 desde el 22% hasta el 40%
Cuidados enfermeros específicos:

Tener en cuenta los principios de seguridad sobre su utilización de gases medicinales
Valorar la indicación de este dispositivo: patrón respiratorio, volumen corriente y frecuencia respiratoria
Valorar las ventajas y limitaciones
Preparar todo el material: tamaño adecuado, fuente de O2, humificador con agua estéril, pañuelos
Explicar el procedimiento
Realizar higiene
Abrir el flujo prescripto
Asegurar el correcto funcionamiento del sistema
Confirmar la adecuada ventilación y oxigenación del sujeto
Vigilar la aparición de signos y síntomas
Vigilar la aparición de alteraciones en mucosas y piel
Revisar periódicamente la correcta colocación de la cánula y del resto de las tubuladoras
Registrar puntualmente todos los cuidados y procedimientos
Cambiar periódicamente el dispositivo por uno nuevo
Complicaciones: Aparicion de: cefalea, somnolencia, parestesias, anorexia, sequedad de mucosas; nasal.
Irritacion traqueal. Hipoxemia: por descolocacion de la c á¿anula de la nariz, bajo flujo y acodamientos. Posibles
lesiones cutaneas por presion del dispositivo.
Mascarilla Simple o mascara de flujo libre: Dispositivo transparente y flexible, que cubre toda la boca y la nariz del sujeto,
con dos orificios laterales para la exhalacion del CO2 y la entrada del aire ambiental.
Características: Permite obtener concentraciones mayores (hasta un 50%-60%) manteniendo un flujo bajo.
Presenta sistemas de ajuste para garantizar una mayor efectividad en la administracion de O2. Puede suministrar una FiO2
de 0,35 a 0,50 con flujo de 5 a 10L/min. Es necesario mantener un flujo m ínimo de 5 L/min para evitar la reinhalacion del
CO2 secundaria a la acumulacion del aire aspirado en la mascara. Debe utilizarse siempre con humidificacion mediante
frasco lavador.
Complicaciones: Es mayor que en las

canulas nasales. Mismos signos y
sintomas pero en mayor frecuencia.
20
Mascara con reservorio sin valvulas colocadas: Consiste en una mascarilla que se le añade una bolsa reservorio con
capacidad maxima de 759ml.
Caracteristicas: Permite una FiO2 entre 55 y 70% si se utiliza sin valvulas
Cuidados enfermeros específicos:

Tener en cuenta los principios de seguridad sobre la utlización de gases medicinales
Valorar la indicación de este dispositivo: patrón respiratorio, volumen corriente y frecuencia respiratoria
Valorar las ventajas y limitaciones
Preparar todo el material
Vigilar la aparición de alteraciones en mucosas y piel
Revisar periódicamente la correcta inserción de la cánula y del resto de las tubuladoras
Cambiar periódicamente el dispositivo por uno nuevo
Registrar puntualmente todos los cuidados y procedimientos, especialmente los relacionados con los
cambios de flujo de oxígeno, las alteraciones gasométricas o los signos y síntomas experimentados por el
sujeto.
Complicaciones: Alta concentracion de oxígeno, por tanto, es necesario prestar atencion a los síntomas. Aparicion
de signos y síntomas de intoxicacion por oxígeno o por retencion carbonico: cefalea, somnolencia, parestesias,
anorexia, sequedad de mucosas nasal y bucal. Irritacion traqueal, tos, edema, fibrosis, hipoxemia, posibles
lesiones cutaneas, tolerancia al oxígeno, interaccion con farmacos, depresion respiratoria.
Sistemas de alto flujo
Son sistemas que aportan mezclan preestablecidas de gas, con FiO2 altas o bajas. El equipo mezcla en
forma estandarizada el O2 con el aire proveniente del ambiente a traves de orificios. Otras, logran la
mezcla a traves de un mezclador.
Máscaras de Vénturi o de flujo controlado: Mascarilla que radica en un cono regulador de FiO2 situado en la
base de la mascarilla y que conecta con la tubuladora de O2. Este cono presenta orificios laterales que pueden
abrirse o cerrarse, lo que permite una mayor o menor concentraci ón del ox ígeno suministrado al sujeto.
Características:Proporciona una FiO2 estable y conocida, ya que permite la mezcla de aire con O2 en
forma controlada. Proporciona una FiO2 constante (24%, 28%, 32%) con flujos predeterminados de O2. Se
utiliza de preferencia en sujetos que retienen CO2 en quienes concentraciones altas de O2 pueden determinar
hipo-ventilacion
Complicaciones: Aparicion de:

cefalea, somnolencia, parestesias,
anorexia, sequedad de mucosas
nasal y bucal.
Irritacion traqueal, tos, edema,
fibrosis, hipoxemia, posibles
lesiones cutaneas.
Cáteter nasal de alto flujo (CNAF): A través de la humidificacion y calentamiento de una mezcla de ox ígeno y aire, logra flujos
elevados (hasta 50 1/min).
Características: Permite, con un buen mezclador de aire y ox ígeno, aportar una FiO2 conocida, que puede ir desde 21%
hasta el 100%. Sus mecanismos de accion son el lavado del espacio muerto nasofar íngeo, disminucion de la resistencia inspiratoria,
21 mejoría de la complacencia y elasticidad pulmonar, reduccion del trabajo metabolico y generacion de presion de
distencion(impredecible y no regulable)
Traqueostomia
La traqueostomía es un procedimiento quirurgico en el cual se realiza una abertura en la traquea. Una
traqueostomía puede ser transitoria o permanente. Se emplea para derivar una obstruccion en las v ías
respiratorias superiores, eliminar secreciones traqueobronquiales, permitir el uso a largo plazo de
ventilacion mecanica, prevenir aspiracion de secreciones biliares o gastricas en el sujeto de atencion
inconsciente o paralizado y para reemplazar una sonda endotraqueal.
Procedimiento
Suele efectuarse en el quirofano o en la unidad de cuidados intensivos

• Se efectua incision quirurgico entre el segundo y tercer anillo traqueal.
• Despues de exponer la traquea, se introduce una sonda de traqueostom ía con manguito de tama ño apropiado.
• Se mantiene en su sitio con cintas atadas alrededor del cuello del sujeto.
• El manguito es un anexo inflable a la sonda de traquea como diseñada para ocluir el espacio entre las paredes traqueales y la sonda,
la cual hace posible la ventilacion mecanica eficaz y minimiza el riesgo de aspiracion.
Examenes a realizar antes de una traqueostom ía:
• Radiografía de torax
• Exámenes sanguíneos y urinarios
• Revision de fármacos
Complicaciones:
Las complicaciones incluyen (incluso años después):
• Sangrado
• Neumotorax
• Embolia gaseosa
• Aspiracion
• Enfisema subcutaneo o mediastínico
• Daño al nervio laríngeo recurrente
• Penetracion en la pared traqueal posterior.
A largo plazo:
• Obstruccion de las vías respiratorias por acumulacion de secreci ón o protruccion del manguito sobre la abertura de la sonda, infecciones, rotura del
tronco arterial bronquiacefalico, distagia, fistula traqueoesof ágica, dilatacion e isquemia traqueales y necrosis. Quizas aparezca estenosis traqueal
despues de retirar la sonda.
Equipo para una traquostomía:
• Guantes esteriles
• Peroxido de hidrogeno
• Solucion salina normal o agua esteriles.
• Aplicadores con punta recubierta de algodon
• Vendas
• Cinta de sedantes
• Tipo de sonda prescrito, si la sonda debe cambiarse.
22
Implementacion de
traqueo
Implementación (Acciones):
• Proporcionar al sujeto y familia enseñanza sobre los puntos clave para atención de la
traqueostomía, empezando con el modo de inspeccionar los vendajes de la
traqueostomía por humedad o material drenado.
• Efectuar la higiene de las manos
• Explicar de modo apropiado el procedimiento al sujeto y familia
• Preparar materiales estériles, incluidos peróxido de higródeno, solución salina normal
o aguja estéril, aplicadores con punta recubierta de algodón, vendas y cinta.
• Ponerse guantes estériles.
• Lavar la herida y la placa de la sonda de traqueostomía con aplicadores con punta
de algodón estériles y humedecidos con peróxido de hidrógeno. Lavar con solución
salina estéril.
• Enjuagar la cánula interior en peróxido o solución salina estéril; según las
instrucciones del fabricante, lavar con solución salina e inspeccionar para asegurarse
que todas las secreciones secas fueron removidas. Secar y reinsertar la cánula interior o
sustituir con una nueva cánula interior desechable.
• Colocar cinta de seda limpia en posición para asegurar la sonda de traqueostomía al
insertar un extremo de la cinta a través de la abertura lateral de la cánula exterior.
Pasar la cinta alrededor de la parte posterior del cuello del sujeto y enhebrarla a través
de la abertura opuesta de la cánula exterior. Llevar ambos
extremos alrededor del cuello de modo que puedan unirse en un lado. Amarrar la cinta
hasta que se puedan introducir cómodamente dos dedos debajo de ella. Asegurar con
un nudo.
• Para una nueva traqueostomía, dos personas deben ayudar con los cambios de cinta.
Remover la cinta sucia después que la nueva cinta esté en su sitio.
• Eliminar las cintas viejas y descartarlas en un contenedor para residuos biológicos de
riesgo después que la nueva cinta esté en su sitio.
• Algunas traqueostomías con estomas cicatrizados no requiere vendaje pero otras sí,
entonces se debe usar un vendaje estéril de traqueostomía, ajustarlo de manera segura
bajo cintas de seda y ensanchar la sonda de traqueostomía para cubrir la incisión.
Cuidados de Enfermeria:
• Mantener vigilancia y valoracion continuas

• La abertura recién practicada debe conservarse permeable mediante aspiracion apropiada de secreciones.
• Control de signos vitales.
• Se debe colocar al sujeto de atencion en posicion semifowler (elevacion 30 °) para facilitar la ventilacion, el drenaje, minimizar el
edema y evitar tension sobre la línea de sutura.
• Administrar analgesicos y sedantes.
23
Toma de muestras
Gasometría arterial
Es una tecnica de monitorizacion respiratoria invasiva que permite, en una muestra de sangre arterial,
determinar el pH y las presiones parciales de ox ígeno y dioxido de carbono.
v Sirve para evaluar el estado del equilibrio

ácido – base (preferentemente la sangre
Valores normales
venosa periférica) y para conocer la
Equilibrio ácido-base
situación de la función respiratoria (sangre Ph 7.35-7.45
arterial). Puede servir para valorar el estado PaCO2 35-45 mmHg
hemodinámico, utilizándose la saturación HCO3 21-26 mmol/l
venosa de oxígeno en sangre venosa central E.B -2+3 mmol/l
(mixta) Co2 23-28 mmol/l
Tecnica: La muestra de sangre debe ser tomada
OXIGENACIÓN
directamente de una arteria facilmente accesible → PO2 70-100
ARTERIA RADIAL (braquial, pedia, tibial, posterior, temporal Hb 12-16 g/dL
superficial [en niños] o femoral por orden de preferencia) Hto 37-47%
-Limpieza de la zona con antiseptico So2 95-100%
-Mano en posicion neutra o en ligera extension
-Se infiltra un mínimo de 0,3 ml del anestesico ELECTROLITOS
Na+ 135-145 mmol/l
local en la zona periferica a la localizacion de la arteria a K+ 3.6-4.8 mmol/l
puncionar. Ca2+ 1.15-1.35 mmol/l
-Se localiza la arteria elegida, realizar una ligera Cl 95-105 mmol/l
presion con el dedo índice sobre ella hasta percibir el
pulso con claridad. Metabolitos
-Se punciona la arteria con la aguja en direccion Glucosa 70-100 mg/dL
cefalica y con una inclinacion de 30 – 45 ° en relacion a la Lactato <16 mg/dL
superficie de la piel. Cuando la aguja punciona la arteria
se produce la aparicion de sangre de forma pulsatil sin
necesidad de realizar aspiracion.
-Se extrae un mínimo de 1 – 3 ml
-Se retira la aguja y se comprime la zona de
punción durante 5 minutos.
Materiales:
Los materiales necesarios para realizar la punción
son:
-Antiseptico
-Gasas esteriles y esparadrapo
-Anestesia local tipo Scandinibsa 2%
-Jeringa de insulina para la infiltracion de
anestesia local
-Contenedor de objetos punzantes
-Aguja y jeringa especial para gasometría
24
Venopunción
Es la toma de muestra de sangre venosa mediante puncion de los vasos superficiales del antebrazo,
muñeca o dorso de la mano o del pie.
Materiales:
-Guantes
-Ligadura
-Agujas desechables Vacutainer
-Tubos para muestras Vacutainer
-Torundas alcoholadas
-Parche adhesivo
-Isodine (si hubiese) Adaptador vacutainer
-Barbij o
-Adaptador Vacutainer
Tubos para muestras Vacutainer
Procedimiento:
1) Lavarse las manos
2) Reunir el equipo necesario
3) Membretar los tubos (Nombre y apellido)
4) Preparar psicologicamente al sujeto.
5) Informarse si el sujeto toma anticoagulantes.
6) Preparacion física, elegir la vena que se va a puncionar.
7) Colocar el torniquete con la ligadura 10cm por arriba de la zona elegida
8) Asepsia (con la torunda alcoholada) del area que se va a puncionar, del centro a la periferia.
9) Puncionar y extraer la sangre de manera lenta y continua.
10) En caso de tomar hemocultivos, realizar el procedimiento con tecnica esteril.
11) Retirar la aguja de la vena.
12) Hacer presion sobre el sitio de la puncion
13) Mover lentamente los tubos que contengan anticoagulante.
14) Colocar el parche adhesivo en el sitio de puncion.
15) Enviar los tubos al laboratorio.
Medidas de seguridad:
a) Utilizar guantes para cualquier toma de muestra sangu ínea.
b) En caso de conocer o sospechar que el sujeto padece alguna enfermedad infectocontagiosa,
colocar una etiqueta roja en el tubo y en la solicitud.
c) No recolocar el protector de la aguja una vez que se haya tomado la muestra: desecharla en el
contenedor de punzocortantes.
d) Membretar los tubos antes de la toma para prevenir hemolisis o confundir los tubos con los de
otro sujeto de atencion.
e) En sujetos que toman anticoagulantes o antiagregante plaquetario, hacer presion durante mas
tiempo.
25
Muestra de Orina
Es la obtencion de una muestra de orina para su estudio macroscopico o microscopico, con el fin de
identificar padecimientos urinarios.
Se obtiene en un recipiente limpio; hay casos en los que se deben seguir ciertas tecnicas que permitan
efectuar el estudio sobre una muestra de orina obtenida durante un periodo determinado, y otros en los
que la toma debe ser esteril.
Equipo:
-Recipiente o frasco
-Guantes
-Gasas
-Jabon
-Solucion de irrigacion
-Comodo
-Pato clínico
-Cubrebocas
Colores de la orina
Procedimiento:
1) Preparacion física y psicologica del sujeto; explicarle el metodo de toma de orina.
2) Ayudar al sujeto a vencer la verguenza que a veces se asocia con la funcion de eliminacion.
3) Colocarle el comodo al sujeto, en caso de ser mujer, y el pato en caso de ser hombre.
4) No es indispensable recoger la muestra de orina en condiciones esteriles, aunque conviene realizar
higiene en los genitales antes de la obtencion de la muestra.
5) En cuanto al cultivo de orina, la toma es directa, realizando limpieza para obtener la muestra:
Mujeres: Limpiar la vulva con jabon, agua y solucion antiseptica, separando los labios vulvares para exponer el
meato urinario, siempre en sentido descendente (de adelante hacia atras) para no contaminar el meato urinario con flora fecal o
vaginal.
Hombres: limpiar el meato con movimientos circulares hacia fuera; retraer el prepucio, pues de otra manera se
desplazan los microorganismos del orificio hacia las v ías urinarias.
6) Una vez desinfectada la zona genital, el sujeto debe iniciar la miccion; y desechar el primer chorro en el comodo o pato,
para continuar en el recipiente limpio.
7) El recipiente debe cerrarse sin tocar el interior de la tapa.
8) Observar y tomar nota del color y aspecto de la orina.
9) Notar cualquier dificultad que presente el sujeto para orinar.
10) Anotar la cantidad aproximada de orina.
11) Una vez obtenida la muestra se practican los analisis correspondientes.
12) Debe etiquetarse con el nombre completo del sujeto, numero de habitacion, fecha y tipo de muestra; examen general de
orina, urocultivo.
13) El recipiente debe enviarse inmediatamente al laboratorio junto con la solicitud de examenes.
14) Si se cuenta con la colaboracion del sujeto, deben especificarse las condiciones de como debe realizarse la higiene y los
requisitos de como obtener la muestra.
15) Lavarse muy bien las manos para evitar la contaminacion cruzada; decirle al sujeto que haga lo mismo.
26
Recien Nacido
Recepción del recién nacido
Con una compresa esteril abierta (idealmente precalentada) se espera el nacimiento del niño, se lo recibe
y sujeta, a traves de la compresa, por la nuca y por las extremidades inferiores.
-Mientras se esta pinzando y cortando el cordon se procede a realizar la evaluacion inicial del niño por
observacion.
-Niño vigoroso: no hay líquido amniotico meconial.
-Recepcion del RN en la sala de parto Hepatitis B: Todo RN debe recibir

-Ligadura del cordon (a dos cm del abdomen) la primera dosis de la vacuna
Aspectos importantes
-APGAR antihepatitis B niños dentro de los 12

-Aspiracion de secreciones horas de nacido.
-Paso de sondas (para descartar atresia esofagica -Via intramuscular.
Profilaxis
y ano perforado) Enfermedad hemorrágica del RN:
-Secado del niño (secado vigoroso) La vitamina K debe ser administrada
-Detectar malformaciones mayores. dentro de las primeras 6hs despues del
-Antropometria (peso, talla y perímetros cefalicos nacimiento, luego de la estabilizacion
y toracico) del RN y la interaccion con su madre lo
-Profilaxis y vacunacion que puede aplicarse en la sala de
-Identificacion del RN recepcion.
-Colocacion de ropa Oftalmia gonocóccica: La
profilaxis para prevenir la oftalmia
gonococcica debe ser realizada en
Signos vitales todos los RN, aunque hayan nacido por
Frecuencia cardíaca: 140-160 latidos por minuto. cesarea. Puede ser Nitrato de Plata al
Frecuencia respiratoria: 40-50 respiraciones por minuto 1%
Tension arterial:
Sistolica: 50-75 mmHg
Diastolica: 25-45 mmHg
Temperatura: 36.6-37.4°
VALORACION FÍSICA INICIAL:

-SNC: Mueve las extremidades, buen tono muscular.
-Caracteristicas geneticas, movimiento.
-Buenos reflejos de succion, busqueda, moro y prension.
-CV: Fontanela anterior blanda y plana
-Auscultacion cardíaca: latidos fuertes y regular
-No se auscultan soplos. Pulsos fuertes e iguales en ambos lados.
-Respiracion: Auscultacion pulmonar – campos claros en ambos lados.
-Frecuencia respiratoria.
27
valoración obstétricia-neonatal
Valoracion obstetrica: La valoracion obstetrica se divide en 5 valoraciones e historia materna de
la persona gestante.
• Datos de referencia: valorar el cuerpo de la madre como las mamas, abdomen, altura
fundica, perine y control de constantes vitales, ademas de evaluar hallazgos de
laboratorio.
• Valoracion preparto: Evaluar peso de la madre y el feto así como TA y altura fundica. Es
importante determinar posicion fetal utilizando la Maniobra de Leopold. Evaluar orina y
niveles de malestar.
• Valoracion intraparto: Se debe valorar aligeramiento y caída, tapon mucoso, manchado
de sangre, rotura de membrana, color, olor y cantidad del l íquido amniotico as í como FC
fetal.
• Valoracion del parto y alumbramiento: Se debe evaluar las contracciones (frecuencia,
duracion e intensidad). Esta valoracion se divide en 4 fases.
◦ 1°: Valorar manchado de sangre, presencia de nauseas y vomitos, perineo y evaluar
urgencia en avanzar.
◦ 2°: Valorar parte de presentacion, cabeza del lactante, FC fetal as í como respiracion,
dolor y ansiedad.
◦ 3°: Desde parto del bebe a expulsion de la placenta
◦ 4°: Primera hora posparto (temperatura, pulso, respiracion, TA)
• Valoracion posparto: Valorar constantes vitales, el fondo y los loquios (color, cantidad y
olor) valorar mamas y pezones, perineo, así como vejiga y el intestino. Se debe valorar el
vínculo de la madre con el lactante y evaluar el estado de pH negativo.
• Historia materna: aborto, gravida o primigravida.
Valoracion neonatal: La valoracion neonatal consiste en observar al neonato despues del parto.
Se realiza una valoracion cefalocaudal.
• Valoracion de la piel: Observar el color, pigmentacion y lesiones de la piel, color de las
uñas y fuerza/tono muscular.
• Valoracion de cabeza y cuello: Observar la forma de la cabeza y ojos. Observar colocacion
de las orejas, nariz, boca, cuello y llanto.
• Valoracion del torax y los pulmones: Valorar el torax, respiraciones/pulmone.
• Valoración del corazon: Se debe valorar la FC, ritmo y soplos.
• Valoracion del abdomen y el tracto gastrointestinal: Valorar el abdomen y tracto
gastrointestinal.
• Valoracion del tracto genitourinario: Valorar los riñones y la vejiga, los genitales, orificio
uretral y testículos.
• Valoracion de la columna y las extremidades: Se debe la columna y las extremidades, as í
como el ano y recto.
28
Promedio de mediciones en el recién nacido
• Edad: 0 a 30 días.
• Peso: 2500 a 3500g
• Talla: 50cm
• Perímetro cefalico: 35 cm.
• Perímetro toracico: 33 cm.
• Perímetro abdominal: 32 cm.
• Segmento inferior: 19 a 22 cm.
• Pic: 7 a 9 cm.
Perímetro cefálico: promedio de incremento durante los primeros 12 meses de vida.

• 0 a 3 meses: 5 cm.
• 9 a 12 meses: 1 cm.
Promedio de magnitudes de signos vitales en el recién nacido

• Frecuencia cardíaca: 140 a 150 latidos por minuto
• Frecuencia respiratoria: 40 a 60 respiraciones por minuto
• Temperatura: 36.6 a 37.4 °C
• Presion arterial: 74/46 mmHg
29
Puntuación de Apgar (TEST DE APGAR)
REFLEJOS DEL NEONATO
Parto respetado
Los derechos de los padres y los recien nacidos en el momento del nacimiento son tan importantes que
merecieron respaldo de una Ley Nacional 25.929. Esto significa que rige en todos los lugares del pa ís.
30
Aseo del RN
El baño
El bebe no se puede sumergir completamente en el agua de la ba ñera hasta 48 horas despues de la ca ída
del cordon umbilical. Durante estos dos d ías en que no se puede ba ñar al bebe, su higiene diaria se debe
realizar con una esponja empapada con agua tibia, limpiando todo su cuerpo excepto la zona del cordon
umbilical.
Material necesario: 2.Orejas: Valore la necesidad de higiene y proceda solo a la
-Agua destilada o de grifo limpieza del pabellon externo con una gasa siguiendo la
-Jabon si precisa forma de la oreja, de dentro hacia fuera.
3.Cara: solo con agua tibia sin jabon. Realice la higiene e
-Batea esteril
hidrate los labios con vaselina.
-Toallitas de celulosa
4.Cabeza: Desde la zona frontal hacia la nuca evitando la
-Toalla entrada en los ojos.
-Suero fisiologico 5. Cuello.
-Gasas esteriles 6. Miembros superiores, axilas, torax.
-Vaselina 7.Abdomen: vigile los cuidados de la zona umbilical.
-Clorhexidina acuosa al 2% para los 8. Espalda.
cuidados del cordon umbilical 9.Miembros inferiores
10.Region perineal: En niñas la higiene debera realizarse de
PROCEDIMIENTO DE CUIDADOS DE LA HIGIENE DE LA PIEL DEL
delante hacia atras.
NEONATO
-Nunca realice la higiene del neonato debajo del
-Enjuague al RN siguiendo la misma secuencia del orden de la
grifo
higiene
-El baño no debe durar más de 3 – 5 minutos para
-Seque en primer lugar la cabeza y coloque el gorro
evitar que el RN se enfríe
-Siga secando por el mismo orden con toques suaves y no
-Individualice el procedimiento segun la necesidades
por arrastre, preste especial atencion a los pliegues
del neonato.
corporales.
-Prepare el material necesario
-Proceda al cambio de sabanas, empapadores de la
-Realice el lavado de manos higienico con agua y
incubadora o cuna del bebé aunque no haya sido necesaria
jabon o solucion alcoholica
la higiene del RN.
-Desnude al recien nacido
-Vigile temperatura ambiental
CUIDADOS ESPECIALES DEL CORDON UMBILICAL
-La bata debe ser siempre esteril
-Siempre que sea posible, realice la higiene dentro
-Realice lavado de manos antes y despues de llevar a cabo
de la incubadora para que el recien nacido no se enfr íe. En
la cura del cordon umbilical
caso de que se tenga que realizar la higiene por inmersion
-Limpie la base del cordón umbilical con agua esteril y jabon
coloque la batea dentro de la incubadora y si el ba ño es por
con movimientos circulares.
arrastre coloque la batea fuera de la incubadora, evitando
-Aclare
siempre exponer al neonato a corrientes de aire.
-No cubra ni tape con gasa el ombligo, la cura seca favorece
-Lavese las manos despues de realizar la higiene
su desprendimiento
-Recuerde: segun los días de vida del RN realice la
-Si observa signos y síntomas de infeccion utilice
higiene solo con agua o con agua y jabon neutro.
clorhexidina acuosa al 2%, ademas de otras medidas que
-Debera seguir la siguiente secuencia para llevar a
puedan corresponder. No use alcohol ni antisepticos.
cabo la higiene del sujeto:
-Doble el pañal por debajo del ombligo.
1.Ojos: Valore la necesidad de higiene y si es así, humedezca
una gasa con SF y limpie desde el angulo interno hacia el
exterior.
31
Parto normal de
emergencia
Parto normal
Aproximadamente a las 40 semanas de gestacion, el bebe ya ha completado su maduracion y esta listo
para nacer.
Se da como consecuencia de esta maduracion la que se denomina como trabajo de parto.
Trabajo de parto
Conjunto de fenomenos fisiologicos que tienen por objeto la expulsion de un feto viable de los genitales
maternos. El trabajo de parto tiene 3 periodos:
• Borramiento y dilatacion del cuello uterino
• Expulsion del feto
• Periodo placentario o de alumbramiento
Fenómenos activos y pasivos del trabajo de parto
Fenómenos activos Fenómenos pasivos -Las paredes del utero comienzan a

-Contracciones -Formacion del segmento inferior contraerse con mayor intensidad
uterinas -Borramiento y dilatacion del cuello -El cuello uterino se dilata, se produce la
-Pujos -Dilatacion de la cupula vaginal expulsion del tapon mucoso.
-Formacion de las bolsas de las aguas -Puede o no producirse la ruptura del saco
-Ampliacion del canal blando del parto amniotico
-Mecanismo del parto en general
-Fenomenos plasticos del feto
SIGNOS Y SÍNTOMAS
• Perdida del tapon mucoso
• Ruptura del saco amniOtico
• Ampliacion de la zona vaginal
• Dilatacion del cuello uterino
• Contracciones uterinas con las siguientes caracter ísticas:
◦ Intensidad: Palpando el abdomen durante la contraccion
◦ Frecuencia: 2 o 3 c/10 min, pudiendo llegar a 1 por minuto durante el periodo expulsivo
◦ Dolor: las contracciones durante el trabajo de parto son muy dolorosas
◦ Duracion: Mayor a 20 segundos, pudiendo llegar a 60 segundos durante el periodo expulsivo
◦ Ritmo: debe ser regular
• Aparece el deseo de pujar
• Abultamiento rectal
• Sudoracion: con mayor intensidad en cara y cuello.
Periodo de dilatación:
Es el periodo en el que el cuello uterino Periodo de alumbramiento:
Periodo expulsivo:
se dilata, hasta llegar a 10cm, esta Comienza luego de la expulsion del
Comienza desde la dilatacion
dilatacion32se considera dilatacion feto culminando con el
completa del cuello uterino hasta la
completa. desprendimiento y expulsion de la
expulsion del feto
Donde se produce la perdida del tapon placenta
mucoso
Parto de emergencia
CAUSAS DE UN PARTO DE EMERGENCIA: Los partos rapidos son mas comunes en mujeres que:
• Han tenido partos rapidos anteriormente
• Han tenido varios partos previos (multípara)
• Han iniciado prematuramente un parto
• Pueden ser producto de una patología o lesion
PRIMEROS AUXILIOS:
• Evaluar en que periodo se encuentra. Para determinar si se traslada o comienza a brindar los primeros
auxilios.
• Mantener la calma y tranquilizar a la madre
• Lavarse las manos ¡utilizar guantes!
• El area del parto debe ser una superficie plana y grande, con buena iluminacion y calida.
• Cubrir el area con una sabana o toalla limpia (de ser posible)
• Cuidar el pudor de la gestante, ubicandola en el lugar aislado de los curiosos
• Realizar a la madre un breve cuestionario, para tener una nocion mas de la situacion.
• SIEMPRE explicar todos los procedimientos que vamos a realizar, ya que es de suma importancia la
colaboracion de la gestante
• Inducir a la gestante a que realice respiraciones profundas y lentas, mas durante la concentracion.
• Cuando el bebe asome su cabeza, pídale a la mama que no puje, colocar una mano en el area que esta por
debajo de la abertura vaginal y aplique una presion suave durante cada concentracion.
• Luego debe realizarse la coronacion, ubique la otra mano sobre la cabeza del bebe, esto ayuda a controlar
la velocidad de expulsion.
• Una vez que se produce la coronacion, pídale a la mama que vuelva a pujar
• Sostener con ambas manos la cabeza del bebe, sin comprimir, ya que esta gira hacia un lado de manera
natural.
• Una vez que se produzca la expulsion completa del bebe debe limpiar la boca y nariz.
• Si el bebe tiene el cordon umbilical enrollado alrededor del cuello durante el parto, debe pasarlo suave
pero rapidamente por encima de la cabeza con el dedo índice ¡NUNCA CORTARLO!
• Al salir la cabeza del bebe, el cuerpo sale con facilidad y suele pasar rapidamente.
• Utilizar una toalla, ya que el bebe es muy resbaladizo.
Si el bebe parece quedarse atorado en los hombros:

• Incline suavemente la cabeza del bebe para favorecer la salida de los hombros.
• Luego realizar la maniobra en sentido inverso para liberar facilmente la salida el otro hombre.
• Tambien se puede levantar las piernas de la madre hacia su pecho, manteniendo las rodillas dobladas y
separadas.
• Una vez nacido el bebe, debe mantenerlo con la cabeza hacia abajo y los pies por encima de esta para
drenar los líquidos.
• Luego vuelva a limpiar los líquidos de la boca y nariz.
• Si el bebé no llora o no respira, colocar la cabeza por debajo de los pies y golpear suavemente en la
planta de los pies.
• Se debe estimular al bebé, frotandole la espalda.
• Si sigue sin respirar, realizar dos ventilaciones, sin dejar de estimularlo
• Si el bebé esta respirando, secarlo y envolverlo en la toalla seca cubrirle la cabeza pero no la cara.
• Colocar al bebe sobre el pecho o el abdomen de la madre, debo asegurarme de no tirar el cordon umbilical.
33
Amenaza de parto prematuro o
pretermino
Es el inicio de parto prematuro que se produce antes de la semana 36.
La amenaza o parto inmaduro corresponde a una subdivision del parto prematuro que puede suceder
entre las 22 a 27 semanas. Prematuro extremo <28 semanas.
El parto pretermino severo es de 28 a 31 semanas.
Parto prematuro moderado sucede entre la semana 32 a 26.
Factores de riesgo: Conductas a seguir:

-Parto prematuro previo -Internacion en sector de alto riesgo.
-Infeccion urinaria -Tratar de detener el trabajo de parto.
-HTA, eclampsia -Reposo
-Placenta previa -Corticoides entre 24 – 34 semanas de gestacion.
-Polihidramnios, etc.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA:
• Colocar a la gestante en cama decubito lateral izquierdo.
• Educar al sujeto de atencion.
• Controlar signos vitales y estado de conciencia
• Mantener vía periferica permeable
• Instaurar monitor fetal electronico
• Valorar frecuencia cardiaca fetal
• Valorar contracciones.
Sindrome de roturas prematuras de membranas (RPDM)

A la rotura de membrana se la denomina prematura cuando ocurre antes del comienzo del trabajo de
parto
Tratamiento: Depende de
a) Sospecha o presencia de Ante sospecha de infeccion ovular se debera interrumpir el embarazo
infeccion ovular teniendo en cuenta inhabilidad y condiciones madre y feto.
b) El desarrollo y madurez
fetal
Rotura de útero
Puede ocurrir en el embarazo y durante el parto.
Tipos de roturas: segun su causa, según su localizacion, segun su profundidad, segun momento.
Amenaza de rotura uterina inminente:
• Local: contracciones, edema vulvar
• Vaginal: edema, hemorragia
34
Parto patologico
Se define cuando el parto no se dan las condiciones de normalidad, no todos los partos son normales.
Tipos de parto: Parto distócico:

-Parto eutocico: para referirse a aquel Se pueden dar por distocias que discoordinen o impidan
donde todo se desarrolla normalmente y la evolucion y los eventos de accidentes que puedan
sin ninguna dificultad accelerar su proceso.
-Parto distocico: Es aquel que requiere Las distocias son alteraciones o disturbios que se
algun tipo de intervencion, ampliacion del presentan en:
canal de parto instrumental o quirurgico. -La contractilidad uterina
-El canal pelvico – genital
-El feto y sus anexos
Distocias funcionales del utero:
• Por disminucion de la contractilidad: hipotonia
• Por aumento de la contractilidad: hipertonia
• Por perturbacion de la contractilidad
Distocias del canal pelvico – genital:
• Distocias oseas
• Modificaciones de tamaño y forma de la pelvis
• Deformaciones asimetricas, etc.
Distocias de causa ovular:
• Constituido por el feto y sus anexos
• Presentacion y situaciones anormales
• Exceso de volumen fetal, etc.
PROLAPSO DEL CORDON UMBILICAL

Lazo del cordon umbilical entre la pared vaginal y la cabeza del feto causando disminuciOn de suministro de sangre
y O2
SUFRIMIENTO FETAL AGUDO
Hace referencia a los signos que se presentan antes y durante el parto que indican que el feto no esta bien, es una
complicacion infrecuente del parto. Se produce en general cuando el feto no ha recibido suficiente O2
BLOQUEO NERVIOSO
Un bloqueo nervioso es un anestesico y/o inyeccion antiinflamatoria que se dirige hacia el nervio o grupo de
nervios para tratar el dolor.
• Tipos de bloqueo:
◦ Bloqueo epidural
◦ Bloqueo pudende
◦ Bloqueo regional
◦ Bloqueo cervical
◦ Bloqueo intradural
• Tipos de episiotomía:
◦ Episiotomia media
◦ Episiotomia media lateral
Cuidados de enfermería: Aplicar bolsa de hielo durante las 24hs.
35
Parto instrumental
Es la accion de utilizar un instrumento como el Forceps para la extraccion v ía vaginal del producto
de la concepcion ampliando el canal de parto para la ampltud de la manobra a realizar. Previo al
procedimiento se utiliza anestesia epidural.
Cesárea
La cesarea es una intervencion obstetrica en la que se realiza la extraccion del feto y la placenta
por vía abdominal.
Factores de riesgo: Farmacología:

-Placenta previa completa -Anestesia general
-Desprendimiento de la placenta -Anestesia regional
-Eclampsia -Anestesia peridural
-Sufrimiento fetal -Anestesia local: lidocaína
-Prolapso del cordon umbilical -Morficos: morfina
CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Preoperatorio:
• Dejar que participe en la eleccion del anestesico
• Evaluar FC fetal
• Permitir que el padre o familiar allegante presencie el parto
• Ambiente comodo, seguro y tranquilo
• Explicar el procedimiento
Intraoperatorio:
• Ambiente de asepsia y temperatura calida
• Preparar quirofano
• Realizar los preparativos para el cuidado del recien nacido
• Recibir a la gestante
• Presentar al equipo
• Pasarla a camilla, etc.
36
Incompatibilidad de factor Rh
materno - fetal
Es una afeccion que se desarrolla cuando una mujer embarazada tiene sangre RH NEGATIVA y el bebe que
lleva en su vientre tiene RH POSITIVA.
Causas:
Durante el embarazo, los globulos rojos del feto pueden pasar a la sangre de la madre a traves de la
placenta. Si la madre es RH NEGATIVO, su sistema inmunitario trata a las celulas fetales RH POSITIVOS como
si fuesen una sustancia extrañas. El cuerpo de la madre crea anticuerpos anti RH pueden pasar de nuevo
a traves de la placenta hacia el feto. Los anticuerpos destruyen los globulos rojos circulantes del bebe.
Cuando el producto de la getacion hereda del padre (RH POSITIVO) el ant ígeno D del factor RH que no posee
la madre (que es RH NEGATIVO), al tener este ant ígeno la madre en su torrente sangu íneo, este inicia una
reaccion inmunitaria contra el factor RH de los eritrocitos fetales y desencadena un proceso hemol ítico en
el feto o recien nacido.
Valoracion:
-Inferir, de los antecedentes obstetricos, tipificacion de la madre Grupo y Factor
-Si tiene RH – si ha experimentado situaciones quedan haberla sensibilizado; aborto espontaneo o
inducido anteriores; embarazos ectopicos; si recibio gammaglobulina anti – RH (inmonuglobulina Rho)
vacuna Rhogam.
Revisar los estudios actuales si esta isoinmunizadas (t ítulo de anticuerpo).
Pruebas y examenes
Antes del parto, la madre puede tener mas líquido amniotico (polihidramnios) puede haber: -Un resultado
positivo en una prueba de Coombs directa -Niveles de bilirrubina por encima de lo normal en sangre del
cordon umbilical fetal. -Signos de destrucción de los globulos rojos en la sangre fetal.
37
Tratamiento
La incompatibilidad Rh se puede prevenir con el uso de Rhogam. Por lo tanto, la prevencion sigue siendo el
mejor tratamiento. El Tto del RN ya afectado depende de la gravedad de la afeccion.
Los neonatos con incompatibilidad RH leve se puede tratar con fototerapia (luminoterapia) utilizando
radiacion de luces para disminuir la bilirrubina.
Tambien se puede emplear inmunoglobulina hasta un exsangu íneo – transfusion en los casos graves para
disminuir los niveles de bilirrubina en sangre.
38
Incompatibilidad ABO
Grupo A, B, AB y O son los 4 principales tipos de sangre. Los tipos se basan en peque ñas sustancias
(moleculas) en las superficie de las celulas sangu íneas.
Cuando las personas que tienen un grupo de sabre madre O y el feto tiene un grupo de sangre A; B o AB
diferente de la madre, esto puede provocar una reaccion del sistema inmunitario cual se denomina
incompatibilidad ABO.
MADRE grupo O y el FETO grupo A, B o AB.
SIGNOS Y SINTOMAS:
Síntomas de reaccion a una trans fusion incompatible ABO:
• Edema -Fiebre -
• ANEMIA
• Sangre en la orina. Hematuria
• Piel amarilla (ictericia).
TRATAMIENTO
• Medicamentos utilizados para tratar reacciones alergicas (antihistam ínicos)
• Medicamentos utilizados (corticoides disminuye la respuesta inmunologica)
• Líquidos: Plan de hidratacion administrados mediante de acceso venoso periferico (intravenoso)
• Luminoterapia
• Reposicion de volumen sanguíneo y componentes si fuese necesario (hemoderivados)
39
Cateter venoso periferico
¿Que es un cateter venoso periferico?

Tubo delgado y flexible que se inserta en una vena para la administracion de medicamentos,
líquidos o componentes sanguíneos.
PARTES DE UN CATETER
CATETERES
40
ANATOMÍA DE VENA Y ARTERIA
1. Son vasos eferentes 1. Son vasos aferentes

2. Tienen alta concentracion de O2 2. Alta concentracion de CO2 y baja de
y baja de CO2 (Excepto de las O2 (Excepto las venas pumonares)
arterias pulmonares) 3. Tiene presion mínima (mmH2O)
3. Tiene presion (mmHg) 4. Tiene valvulas
4. No tiene valvulas 5. La red es profunda y superficial
5. La red es profunda 6. Devuelven la sangre de los organos
6. Lleva sangre del corazon a los al corazon
tejidos
SITIOS DE PUNCION
Punción intradérmica
41
Punción subcutánea Punción intramuscular
Punción endovenoso
42
ANGULOS DE PUNCION
PREVENCION DE FLEBITIS
43
Tipos de jeringas
JERINGA DE 1 ML
Se utiliza generalmente para la insulina

intradermica, subcutAnea. La jeringa de
1ml se divine en 100 partes iguales que
corresponden a 1 a 100. Por 1ml = 100
unidades internacionales.
JERINGA DE 5 ML
Se utiliza generalmente para la administracion

de soluciones intramusculares, es graduado se
divide en milímetros cubicos, que significa que
5ml se divide en partes iguales con graduacion
de identificacion que corresponden a 5 por 25
que es igual a 0,2 ml o es decir, esta jeringa se
divide de 1 ml, cada 1 ml se divide en 0,2 ml
JERINGA DE 10 ML
Se utiliza generalmente para la

administracion de soluciones endovenosas,
es graduado se divide en milímetros cubicos,
que significa que 10ml se divide en partes
iguales con graduacion de identificacion,
divididos en 10 por 50 que es igual a 0,2 ml o
sea esa jeringa dividida de 1 ml y cada 1 ml
se divide en o,2 ml
44
JERINGA DE 3 ML
Se utiliza generalmente para la administracion de

soluciones intramusculares, es graduada y dividida
en milimetros cubicos, que significa que 3 ml se
divide en partes iguales con graduacion de
identificacion que corresponden a 3 por 30 que es
igual a 0,1 ml o esta jeringa se divide de 0,5 en 0,5
ml y cada 0,5 ml se divide en 0,1 ml
JERINGA DE 20 ML
Se utiliza generalmente para la

administracion de soluciones
intramusculares, es graduado se divide en
milímetros cubicos, que significa que 5ml se
divide en partes iguales con graduacion de
identificacion que corresponden a 5 por 25
que es igual a 0,2 ml o es decir, esta jeringa
se divide de 1 ml, cada 1 ml se divide en 0,2
ml
JERINGA DE 60 ML
Se utiliza generalmente para aspiración e

inyeccion de grandes volumenes liquidos y
soluciones, y alimentacion enteral, durante
procedimientos medicos, su escala de
graduacion de 1 en 1ml.
45
Localizacion de pulsos
perifericos
• Temporal: se puede palpar sobre el hueso temporal
• Carotídeo: esta localizado a ambos lados del cuello por debajo del lobulo de la oreja
• Humeral: tambien llamado pulso braquial, se encuentra ubicado en la parte interna del brazo,
sobre el pliegue del codo o espacio antecubital
• Radial: se localiza sobre el hueso radial del lado del dedo pulgar
• Pulso aplica: la localizacion del pulso apical var ía con la edad. En el adulto se localiza por debajo
del 4to al 5to espacio intercostal, línea media clav ícular.
• Femora: tambien llamado pulso “Inguinal”, se localiza en la zona inguinal.
• Poplíteo: Se puede palpar en el hueco poplíteo. La arteria popl ítea pasa por dentras de la rodilla.
• Tibia posterior: Localizado en la superficie media del tobillo. La arteria tibial posterior pasa por
detras del maeolo.
• Pedio: La arteria pedía se puede palpar sobre los huesos de la superficie superior del pie.
46
Posiciones del sujeto de
atencion
Posición Fowler
Posición Semifowler
Decúbito lateral
Posición Supino y Prono
Posición de Sims
47
Regiones abdominales
y planos anatomicos
48
Factor goteo
FORMULAS
Gts = Vol x FC(20 o 60)/Tiempo

Tiempo = Vol x FG/Gts
Volumen = T x Gts/FG
49
Administracion de
medicamentos
La preparacion y administracion de medicamentos es una tarea delegada por el medico, que realiza
el profesional de enfermería.
Normas basicas:
• Sin una orden medica no se permite administrar medicamentos
• Compruebe que las “cinco reglas” (nombre del sujeto, nombre del farmaco, dosis, v ía y
pauta) concuerden con la prescripcion dada por el medico.
• Se deben guardar las medidas de asepsia basicas
• La medicacion se debe administrar inmediatamente despues de haberse preparado, y lo debe
hacer la misma persona.
• Asegurese de que el usuario reciba la medicacion
• Informe al usuario de lo que se va a realizarse. Realice los pasos del proceso de atencion de
enfermería en todo momento: valorar los datos que puedan influir en la administracion de la
medicacion, detectar problemas y plantearlos en forma de diagnosticos de enfermer ía,
determinar objetos y ejecutar y evaluar la administracion de medicamentos.
• Ademas, el personal de enfermería debe conocer la accion del farmaco, sus formas
correctas de administracion y dosis de seguridad, y ha de controlar su efectividad, sus
efectos secundarios y las respuestas adversas al farmaco.
VÍAS DE ADMINISTRACION
via enteral
Los farmacos administrados por vía enteral discurren por el tracto gastrointestinal hasta alcanzar el
torrente sanguíneo y/o eliminarse.
PAE:
Valoracion (V): Valore contraindicacines, antecedentes, conocimientos del sujeto, correcta
colocacion de la sonda nasogastrica (si la tuviere), posibilidad de automedicarse, estado del sujeto,
predisposicion familiar, etc.
Diagnostico (D): Deterioro de la deglucion, mantenimiento inefectivo de la salud,
incumplimiento del tratamiento, deficit del autocuidado (alimentacion y desequilibrio nutricional),
deterior de la movilidad física, dolor agudo y dolor cronico.
Objetivos (O): Se plantearán según los diagnosticos que presente el sujeto
Ejecucion (E): Pauta comun en la preparacion y administracion de la medicacion: lavese las
manos, compruebe las cinco reglas, compruebe si se debe tomar antes, durante o despues de las
comidas, calcule la dosis e informe al sujeto.
Vía oral
1. Preparacion de la medicacion:
a) Deposite el medicamento en su recipiente sin tocarlo (si es l íquido, el recipiente,
50
previamente lavado, debe estar a la altura de los ojos, llene hasta el nivel marcado
b) Fraccione la medicacion, si esta permitido, para obtener la dosis prescrita o triturela para
que pueda ser tomado por el sujeto de atencion
c) Si el sujeto tiene colocada una sonda nasgastrica, triture y diluya la medicacion en 10-15 ml
de agua, solo en las formas farmaceuticas permitidas, nunca en las de liberacion sostenida y
de cubierta enterica; las capsulas gelatinosas o blandas no se deben abrir. En estos casos se
recomiendan formas líquidas.
2. Administracion de la medicacion:
a) Deposite el recipiente en las manos del sujeto, si lo permite su estado. Ind íquele que beba
un poco de agua, que coloque la medicacion en la parte posterior de la lengua y que vuelva a
beber un poco de agua. El sujeto tragara el medicamento sin bascular la cabeza hacia atras.
b) Si el sujeto no puede tomarlo por sí solo, podemos ayudarle administrando la medicacion
con jeringa. Evite introducir el medicamento con presion o hacia la oro-faringe. Permanezca
con el sujeto hasta que tome la medicacion.
c) si el sujeto tiene una sonda nasogastrica, se debe lavar la sonda con 20-30 ml de agua
antes y despues de administrar la medicacion.
3. Durante la evolucion debe valorarse la respuesta del sujeto a los 15-30 minutos de la toma.
Vía bucolingual
Se puede administrar de dos formas: sublingual y bucal, debi éndose seguir los pasos de preparacion
y administracion para la vía oral. En la forma sublingual se coloca la medicacion debajo de la lengua
(si el sujeto no tiene incapacidad o inconsciencia) y se facilita su absorcion removiendo la medicacion
con frecuencia, mientras que en la forma bucal se colocara el comprimido entre la encia y la mejilla,
pudiendo movilizarlo para su mejor dilucion. Durante el proceso de evaluacion debe valorarse la
respuesta del usuario a los 10 minutos de la toma.
Vía rectal
1. Preparación de la medicacion, que dependera del tipo de medicamento:
a) Supositorio: mantengalo en nevera o bajo un chorro de agua fr ía antes de extraerlo del
envoltorio, para darle consistencia.
b) Pomadas o enemas: recubra con lubricante hidrosoluble el aplicador.
a) Coloque al sujeto en debúbito lateral izquierdo, o en posicion de Sims izquierda.
b) Separe las nalgas e indique al sujeto que respire hondo e introduzca el supositorio o el
aplicador hasta sobrepasar el esfinter anal interno, aproximadamente 2-3 cm hacia el
interior, en direccion al ombligo.
3. Durante la evaluacion deben valorarse los resultados entre los 5 y los 30 minutos siguientes,
segun el medicamento.
Vía parenteral
Es aquella en la que es necesario atravesar la piel para administrar la medicacion y que pase, as í, al
torrente sanguíneo, directamente o a traves de los diferentes tejidos donde se administra.
PAE:
51
Valoracion (V): Valore las contraindicaciones, los posibles efectos secundarios, que la zona
donde se practicara a la puncion este libre de manchas, durezas o velo y pan ículo adiposo, y los
conocimientos del sujeto sobre la medicacion.
Diagnostico (D): Ansiedad, temor, dolor agudo, riesgo de deterioro de la integridad cutanea,
riesgo de lesion y riesgo de infeccion.
Objetivos (O): Se plantearan segun los diagnosticos que presente el sujeto de atencion.
Ejecucion (E): Preparacion de la medicacion y administracion de esta.
a) Lavarse las manos, ponerse guantes, comprobar las cinco reglas y calcular la dosis
prescrita.
b) Cargar la medicacion con una aguja distinta a la que se va a utilizar para inyectar.
c) Si es una ampolla, golpee suave y rapidamente el extremo superior con el dedo para que se
acumule todo el líquido en la camara inferior de la ampolla. Sujete con una casa el cuello de la
ampolla previamente ranurado y rompalo con firmeza. Coja la ampolla, introduzca la jeringa
con la aguja de carga hasta el fondo de la ampolla y aspire con suave traccion del embolo.
d) Si es un víal, limpie el sello de goma con antiseptico. Tire del embolo hacia afuera tantos
dentímetros cubicos como medicacion se quiera cargar (no se realizara al preparar
citostaticos). Inserte la aguja de carga en el sello de goma del v íal e inyecte el aire aspirado.
Invierta el vial y aspire suavemente, la medicacion (la presi ón positiva inyectada en el vial
empujará el líquido hacia la jeringa). El bisel de la aguja debe permanecer, en todo
momento, bajo el nivel del líquido.
e) Evite aspira aire de los recipientes.
f) Deseche la medicacion que se haya cargado en exceso. Asegurese de que no quedan
burbujas.
g) No agite energicamente la medicacion para reconstruirla una vez hecha la mezcla, solo
frote el víal entre las manos o calientelo con agua templada.
h) Deseche el material utilizado en un contenedor especial y cambie de aguja segun la zona
donde se vaya a practicar la inyeccion.
i) No esta demostrado que se produzca “efecto tampon” cargando 0,1 ml de aire en la jeringa
e inyectandolo juntamente con la medicacion, salvo que el sujeto este en posicion horizontal
y se inyecte en un angulo de 90°.
a) Lavese las manos y coloquese los guantes, compruebe las cinco reglas e informe al sujeto.
b) Localice la zona de puncion y desinfecte la piel con un movimiento espiral. No frote ni tulice
desinfectantes coloreados.
Vía intradérmica
Se debe administrar el medicamento en el espesor de la piel.
Se suele utilizar para fines diagnostico, para realizar pruebas inmunologicas.
52
a) Cargue la medicacion en una jeringa milimetrada de 1 cc o ml
b) Utilice una aguja intradermica de 16 mm de longitud/calibre 25G (0,5mm)
a) Zona de puncion: la mas adecuadas son: el antebrazo, en su cara interna (cuatro dedos
por encima de la mano y cuatro dedos por debajo de la flexura del codo); la parte superior
del torax derecho e izquierdo, por debajo de la clav ícula; la parte superior de la espalda, a la
altura de las escapulas, y por ultimo, la parte superior del brazo en la zona posterior.
b) Estire la piel, coloque la jeringa de forma que la aguja quede paralela a la superficie
cutanea y con el bisel hacia arriba.
c) Inserte la aguja con un angulo maximo de inclinacion entre 15 y 20 °.
d) Avance unos 3 mm entre la epidermis y la dermis, siendo visible el bisel en todo momento.
e) Inyecte lentamente (se encuentra cierta resistencia) y aparecera una papula de unos 6 mm
aproximadamente de color mas claro que la piel.
f) Retire la aguja, aplique una gasa suavemente, sin presionar ni masajear.
3. Durante la evolucion debe valorar la reaccion del sujeto y la zona inyectada, marcando la zona
puncionada con un círculo a 3 cm del punto de puncion, si fuera necesario.
Vía subcutánea
La medicacion debe administrar bajo la dermis.
Su accion se puede percibir a partir de los 30 minutos, por lo que se utiliza para administrar
medicamentos de absorcion lenta. No debe administrarse en caso de shock, enfermedad cutanea,
edema, adiposidad o poca vacularizacion de la zona.
a) Utilice una aguja de 16 a 22 mm/calibre 24-27 G (0,5-0,6 mm)
b) Utilice una jeringa de 1-2 ml
c) Si la medicacion esta preparada en una jeringa precargada, no purge la burbuja de aire.
a) Localice la zona de puncion: Asegurese de que en la zona elegida puede formar un pliegue
de unos 2,5 cm al pellizcarla. Estas zonas son: la superficie externa de brazos y muslos, la
parte inferior del abdomen (especial para heparinas) y la porcion superior de la espalda.
b) Coloque la aguja formando un angulo de 45° con la piel en la base del pellizco (90 ° si la
puncion es en el abdomen), inserte la aguja y suelte el pellizco.
c) Compruebe que no refluya sangre (jamas si se va a inyectar heparina). Si es as í, retire la
aguja y vuelva a comenzar.
d) Si no refluye sangre, inyecte lentamente la medicacion, incluida la burbuja de 0,1 ml de
aire, en la administracion de heparia en abdomen.
e) Retire la aguja y aplique una suave presion en la zona con una gasa. No frote ni masajee.
3. Durante la evolucion debe valorarse la zona durante la administracion y a los 15-30 min.
53
Vía intramuscular
La medicacion se debe administrar en el tejido muscular. Según la solucion administrada, se
absorbera en 10-30 minutos.
a) Utilice una aguja de 25 a 40 mm/21-23 G(0,7-0,8 mm)
b) Utilice una jeringa de 2-5 ml
a) Hay que tener en cuenta la zona de puncion ya que segun el musculo elegido se tolerara
hasta 4-5 ml de medicamento. Así tenemos:
-Area dorsoglutea: se aplica el inyectable en el cuadrante superior externo del gluteo. Para
localizarlo se traza una línea que vaya desde el trocanter mayor a la cresta il íaca
posterosuperior. La zona superior externa es la adecuada para la puncion, ya que as í
evitamos lesionar el nervio ciatico. Admite hasta 5 ml (solo en adultos). El sujeto se colocara
en decubito prono o lateral, o de pie.
-Area ventroglutea: Se localiza la zona colocando la palma de la mano sobre el trocantes
mayor, orientando el pulgar y el índice hacia la ingle y el resto de los dedos hacia la cintura.
El triangulo formado entre el índice y el dedo medio es la zona donde se va a practicar la
puncion. Admite hasta 4 ml (adultos y niños mayores de 7 meses). El sujeto se colocara en
decubito lateral o de pie.
-Area del vasto externo y recto femoral: se localiza en la cara lateral externa (vaso externo)
o en la cara anterior (recto femoral) del muslo, cuatro dedos por debajo del ligamento
inguinal y cuatro dedos por encima de la rotula, en el tercio medio. Admite hasta 4ml. El sujeto
se colocara en decubito supino, con la pierna en ligera flexion.
-Area deltoidea: se localizara en la parte superior del brazo, a unos tres dedos por debajo
del acromio. Admite hasta 2 ml. El sujeto se colocara sentado, de pie o en decubito supino.
b) Estimule la zona dando unos golpecitos suaves. Se limpia la zona en un area de 5 – 7 cm de
diametro alrededor del punto de puncion.
c) En la tecnica convencional deberan tenerse en cuenta los siguientes aspectos:
-Estirar la piel y, con un movimiento rapido y firma, insertar totalmente la aguja – jeringa
en direccion perpendicular a la piel en 90°
-Confirmar la ubicacion de la aguja, aspirando suavemente. Si refluye sangre se debe
cambiar de plano, y si no refluye sangre inyecte lentamente la medicacion.
-Una vez administrada la medicacion, retirar la aguja con un movimiento rapido y aplicar un
ligero masaje (contraindicado si el farmaco es irritante o de absorcion lenta)
d) En la tecnica “en Z”, que se realizara para evitar el tatuaje en la piel que puede provocar
determinados farmacos administrados por vía intramuscular (p, ej el hierro). Deberan
tenerse en cuenta los siguientes aspectos:
-Con una mano, desplazar lateralmente la piel en relacion con el punto de insercion.
-Con la otra mano, proceder de igual forma que con la tecnica convencional.
-Una vez termine de inyectar el medicamento, espere 10 segundos antes de retirar la aguja,
manteniendo el desplazamiento.
-Suelte la piel y retire la aguja. No masajee, solo aplique una ligera presion.
54
Vía intravenosa
Hay tres sistemas para realizarlo: directo o en bolo, perfusion en goteo continuo y perfusion en goteo intermitente.
a) Prepare el material de puncion adecuado (cateter venoso central, cateter periferico, palomilla, etc), la
jeringa o sistema de suero, el compresor, antiseptico, gasas y aposito, si se precisa.
b) Para preparar la fluidoterapia: limpie con antiseptico el tapon del frasco de la solucion que se va a
infudir, inserte el sistema (macro o microgotero) con la lave de paso cerrada, rellene la camara de control
de goteo aproximadamente hasta la mitad, y por ultimo, abra la llave de paso para purgar el sistema de
infusion.
a) Respecto a la zona de puncion, hay que plantearse distintos factores: duracion del tratamiento, solucion
que se va a infundir, tamaño de la aguja, tipo de vena, edad del sujeto y estado conciencia. Las zonas de
puncion mas habituales son:
-Miembros superiores: vena dorsal y vena cefálica, en el dorso de la mano: vena cef álica y porcion
inferior de la vena antebraquial media, en el antebrazo, vena basilica, cefalica y medianas bas ílica y
cefalica, en la fosa antecubital y vena basílica, en el brazo.
-Miembros inferiores: vena femoral y safena, en el muslo (procedimiento realizado por el facultativo y en
casos excepcionales)
-Cefalica: red venosa cefalica (utilizada en lactantes)
b) Una vez elegida la zona y colocando el usuario, se aplica un torniquete a 4 – 8 cm por encima de la zona
en la que se va a practicar la punción (solo en los miembros) y se limpia la zona en un área de 5 – 7 cm de
diámetro alrededor del punto de punción.
c) coloquese guantes esteriles
d) Inmovilice la vena dilatada con el pulgar, tirando de la piel hacia abajo.
e) Oriente la aguja o el catéter en direccion al flujo sangu íneo, con 45 ° de inclinacion sobre la piel y con el
bisel hacia arriba.
f) Existen dos tecnicas de puncion: atravesar la piel sobre la vena a puncionar y practicar una puncion a
0,3 – 0,5 de la vena elegida.
g) Indique al sujeto que respire profundamente y realice la puncion con movimiento seguro.
h) Reduzca el angulo de insercion hasta que la aguja este casi paralela a la superficie cutanea y dirijala
hacia la vena elegida. Se notara algo de resistencia en el tejido subcut áneo y una resistencia mayor al
atravesar la vena elegida. Puncionela suave pero firmemente.
i) Observe si refluye sangre, si es asi, avance hasta que el cateter o la aguja esten situados en el interior
de la vena y retire el torniquete.
j) Si se esta realizando una cateterizacion venosa, cuando se observe el reflujo de sangre, retire el
mandril 0,5 cm y/o siga avanzando el catéter de pl ástico hasta introducirlo totalmente en la vena. Retire,
entonces, totalmente el mandril y conecte el sistema de infusion, previamente purgado.
h) Según el sistema de administracion, el medicamento se inyectara bien directamente, con la precaucion
de llevar un ritmo de 1 ml/min o el recomendado espec íficamente para el farmaco, o bien con perfusion
intermitente o continua, fijandose para ello el cateter para evitar la salida accidental.
l) Una vez inyectada la medicación, retire la aguja presionando el punto de puncion durante 5 minutos.
m) Si la administracion es intermitente es aconsejable mantener la v ía intravenosa permeable. Para ello
coloque el tapon específico y lave el cateter. Hay dos metodos posibles. Para el primero, con suero
fisiologico lave el cateter con 1 – 2 ml de suero fisiologico; y para el segundo, con heparina, lave el cateter
con 1 – 2 ml de suero fisiologico con heparina, a una concentracion de 10 – 100 UI/ml, segun indicacion del
facultativo.
3. Durante el proceso de evaluacion debera valorarse:
a) Respuesta inmediata del sujeto.
55
b) Zona de puncion durante la administracion del medicamento: hinchazon brusca, dolor, enrojecimiento,
frialdad y/o palidez.
c) Posibles complicaciones: extravasacion, flebitis, infeccion en la zona, signos de sobrecarga circulatoria.
d) Monitorizacion y vigilancia específica al administrar eterminada medicacion, como por ejemplo
farmacos antiarrítmicos, vasopresores, etc.
e) Ritmo de goteo prescrito (ml/h o gotas/min)
Vía intrarraquídea
Consiste en practicar una puncion lumbar (entre 1,4 y 1,5) el espacio epidural o el espacio subaracnoideo. Es
aseptica y es imprescindible una correcta posicion del sujeto. La realiza el medico y se utliza para anestesia
raquídea, administracion de antibioticos, corticoides, etc.
Vía intralingual
Consiste en realizar una puncion en el musculo geniogloso de la lengua, en la l ínea de Nardi. Se utiliza en casos de
shock anafilactico, cuando no es posible canalizar una v ía venosa, aunque esta practicamente en desuso. Es
realizada por el medico, aunque en caso de urgencia, la enfermera tambien podr ía hacerlo.
Vía intraarterial
Se utiliza para administrar contrastes radiologios y/o quimioterapia antineoplasica regional.
Vía intraarticular
Se inyecta en la cavidad sinovial de una articulacion. La realiza el medico.
VÍA RESPIRATORIA
Los farmacos administrados por vía respiratoria son absorbidos en la mucosa nasal, senos, mucosa far íngea y
alveolar, segun la finalidad del medicamento utilizado.
Las principales ventajas de su utilizacion son su rapido efecto y la posibilidad de que sea el sujeto quien maneje la
administracion.
PAE:
Valoracion (V): Contraindicaciones, antecedentes, conocimientos, capacidad de comprension y habilidad
para utilizar correctamente los medicamentos, y vigilar el estado de las v ías respiratorias.
Diagnosticos (D): Riesgo de lesion, mantenimiento inefectivo de la salud, deterioro de la mucosa oral,
manejo inefectivo del regimen terapeuutico, trastorno de los procesos del pensamiento, trastorno de la percepcion
sensorial (tactil y visual) y deterioro de la movilidad f ísica.
Objetivos (O): Dependen de los diagnosticos de enfermería que presente el sujeto.
Ejecucion (E): Se seguiran las pautas comentadas en las vías de administraci ón anteriormente descritas
para la preparacion y administracion de la medicaci ón.
Inhalación
El farmaco entra en la vía respiratoria por la boca y los bronquios y se absorbe a nivel alveolar. Aunque su accion
es local, al pasar parte al torrente sanguíneo, pueden producir efectos sistemicos no deseables.
a) Prepare el inhalador, el frasco presurizado, el dispositivo de polvo seco y/o dispositivo espaciador.
b) Agite el frasco para homogeneizar la medicacion, si fuera necesario.
c) Coloque al sujeto incorporado o en posicion SemiFowler
a) En caso de utilizar un inhalador presurizado:
-Sujetar el inhalador, invertido hacia abajo, con el pulgar en el extremo bucal y el índice en el extremo
56
superior del frasco presurizado.
-Realizar una aspiracion prolongada y espirar.
-Introducir la boquilla del inhalador en la boca, sujetandola con los dientes, cerrar los labios alrededor
de ella e inspirar lenta y profundamente por la boca.
-En mitad de la inspiracion, presionar el frasco con el dedo indice y continuar inspirando, manteniendo la
inspiracion durante 10 segundos y posteriormente, espirar lentamente con los labios fruncidos.
b) Advierta al usuario de que debe esperar 2 – 5 minutos entre inhalacion e inhalacion.
c) Indíquele al sujeto que, posteriormente, se enjuague la boca.
d) En caso de utilizar un dispositivo de polvo seco debera realizar los mismos pasos, pero cargara la dosis
que se vaya a utilizar y aspirara directamente de la boquilla.
3. Durante el proceso de evaluacion:
a) Valore si el sujeto ha realizado correctamente los pasos para automedicarse.
b) Valore la frecuencia respiratoria y cardíaca, y ausculte campos pulmonares a los 5 – 10 minutos de la
administracion de la dosis y, si aparecen alteraciones card íacas, monitorice al sujeto y comun íquelo al
medico si se encuentra en un centro hospitalario.
Instalación
Se administra el medicamento por la boca o por la nariz en forma de gotas o nebulizador. Su efecto se produce
sobre la mucosa nasal o en los senos y una parte ínfima pasa al torrente sangu íneo.
1. Preparacion de la medicacion: coja el pulverizador o el cuentagotas, que se cargara oprimiendo la perilla

superior para que aspire la dosis que se vaya a administrar.
a) Coloque al sujeto en la posicion adecuada, segun donde se quiera que el medicamento haga su efecto.
Asi, tenemos:
-Nasal: posicion semiFowler, con la cabeza apoyada y la nariz limpia.
-Senos maxilares y frontales: decubito supino con la cabeza en hiperextension, colocando la cabeza por
fuera del borde de la cama (posicion de Parkinson); la cabeza se girara hacia la derecha o la izquierda,
segun el seno donde se vaya a administrar la medicacion.
-Senos etmoidales y esfenoidales: decubito supino, con la cabeza en hiperextension, por encima del borde
de la cama (posicion de Proetz)
-Faringe posterior: posicion de Fowler, con la cabeza inclinada hacia atras.
b) Indique al sujeto que respire por la boca. Dirija el cuentagotas o pulverizador hacia la zona prevista,
siempre en posicion vertical y dirigiendo la instilacion hacia las paredes laterales de la cavidad.
c) Existe que el aplicador del cuentagotas entre el contacto con la mucosa nasal.
d) Solicite al sujeto que permanezca en la misma posicion, con la cabeza apoyada, durante 5 minutos.
e) Si el sujeto aspira la medicacion, incorporelo e ind íquele que tosa y a elimine.
3. Durante el proceso de evaluacion, valore la respuesta a los 15 – 30 minutos y la posibilidad de
automedicacion.
Vía endotraqueal
En la reanimacion cardiopulmonar, si no se dispone de una v ía intravenosa, algunos medicamentos pueden
administrarse por vía endotraqueal al realizar la reanimacion cardiopulmonar (adrenalina, atropina, naloxona,
lidocaína, etc). Consiste en administrar por el tubo endotraqueal dosis tres veces superiores a la dosis intravenosa,
diluyendola en al menos 10 ml de agua esteril. Deben realizarse varias insuflaciones con la bolsa de reanimacion,
para distribuir el farmaco y facilitar su absorcion.
57
VÍA TÓPICA
Los farmacos administrados por vía topica son los que actuan y se absorben por la piel y mucosas (oticas,
oculares, etc), produciendo efectos locales y sistemicos.
PAE:
Valoracion (V): Contraindicaciones, conocimientos, antecedementes, estado de la piel y mucosas y
posibilidad de automedicacion.
Diagnosticos (D): Riesgo de deterioro de la integridad cutanea, mantenimiento inefectivo de la salud, dolor
agudo, manejo inefectivo del regimen terapeutico, deterioro de la movilidad f ísica y trastorno de la percepcion
sensorial (tactil y visual).
Objetivos (O): Dependen de los diagnosticos de enfermería que presente el sujeto.
Ejecucion (E): Se seguran las pautas comentadas en las vías de administracion anteriormente descritas
para preparar y administrar la medicacion.
Piel (vía cutánea)

Los medicamentos de aplicacion local, ya sean lociones, pomadas, pastas o parches, pueden producir reacciones
sistemicas al ser absorbidos por la piel.
1. Preparacion y administracion de la medicacion:

a) Deseche la primera parte del medicamento.
b) Limpie la zona de la piel del sujeto con agua y jabon suave.
c) Aplique el medicamento con la piel humeda, salvo cuando se apliquen polvos y pastas.
d) Segun el tipo de forma farmaceutica, se aplica sobre la piel en distintas condiciones:
-Cremas, pomadas y polvos, se aplica sobre la palma de la mano (con guantes) la cantidad
prescrita, se frotan ambas manos y se aplica sobre la zona, en la direccion del crecimiento del vello.
-Pastas: se aplica directamente sobre la piel, con una paleta.
-Lociones: se aplica directamente sobre la piel a toques o con brocha.
-Parches: se aplican sobre la piel sana, procurando limpiar la zona donde estuvieron colocados y
cambiando el lugar de aplicacion para evitar que la piel se irrite.
2. Durante el proceso de evaluacion:
a) Valore la piel durante la aplicacion y despues de esta.
b) Verifique el tiempo que debe de estar colocado el parche.
c) Valore la presion arterial y frecuencia cardíaca cuando las aplicaciones hagan su efecto a nivel
sistemico (por ejemplo, farmacos vasodilatadores).
Mucosa ocular
La medicacion oftalmica actua a nivel local y rara vez a nivel sistemico.
a) Caliente los colirios a temperatura ambiente, deseche la primera gota.
b) Anote la fecha de apertura del frasco y su caducidad.
a) Coloque al sujeto en decubito supino o en sedestacion, con la cabeza ligeramente echada hacia atras.
b) Limpie el ojo con suero fisiológico (desde el ángulo interno al externo).
c) Indique al sujeto que mire hacia arriba. Tire suavemente del parpado inferior y aplique la medicacion en
el saco conjuntival.
d) Tras la administracion, indíquele que cierre suavemente los parpados y recoja la medicacion sobrante
con una gasa.
58
e) Si quiere evitar un posible efecto sistemico, presione ligeramente el conducto lagrimal durante la
instalacion de gotas.
3. Durante el proceso de evaluacion, valore dolor o quemazon ocular y posibles efectos sistemicos.
Ótica
La medicacion otica actua a nivel del oído externo y medio.
a) Caliente el frasco a temperatura ambiente antes de administrarlo, para evitar vertigo.
b) Explíqueselo al sujeto o a su familia y deseche la primera gota.
a) Coloque al sujeto en sedestacion, con la cabeza ladeada o en decubito lateral, dejando el o ído a tratar
en la zona superior. Limpiar la zona.
b) Traccione el pabellon auricular hacia atras y hacia arriba. Instile las gotas en una zona lateral y
posterior del conducto.
c) Realice un ligero masaje en el oído, sobre el trago, e indique al sujeto que permanezca en esa posicion
de 2 a 5 minutos.
d) Si tras la instilacion se indicara la colocacion de tapones, se humedecera ligeramente el algodon, para
evitar que este absorba el líquido aplicado.
3. Durante el proceso de evaluacion, valore la aparicion de dolor, quemazon o prurito en el conducto auditivo
y la posible aparicion de vertigo.
59
Semiologia respiratoria
ANAMNESIS DE SÍNTOMAS Y SIGNOS
Entre los síntomas y signos mas comunes estan:
• TOS
• EXPECTORACION
• DOLOR TORACICO
• DISNEA Y SIBILANCIAS
• HEMOPTISIS
EXAMEN FÍSICO DEL TORAX

1. Antes de iniciar el examen físico, debemos presentarnos con el sujeto de atencion, se le
informara lo que le realizara y le solicitaremos autorizacion para proceder con la exploracion
física.
2. Saludo inicial y presentacion (EJ: Buenos d ías, soy … estudiante de Enfermer ía. Por favor,
necesito de su colaboracion para examinar su sistema respiratorio)
3. Antes de iniciar con el examen, es fundamental el lavado de manos o la aplicacion de alcohol
antiseptico en gel o en aspersor.
4. Se le pedira al sujeto de atencion si se puede descubrir el torax o si este accede, poder ayudarlo
en el quite de ropa.
TECNICAS DE EXPLORACION
Se utilizan las cuatro tecnicas basicas de exploracion, siguiendo este orden riguroso: inspeccion,
palpacion, percusion y auscultacion.
• Inspecccion:
Se debe observar detalladamente durante la inspeccion, piel, simetr ía de la caja toracica,
respiraciones. Observar si hay cicatrices de cirug ía card íaca o pulmonar previa, y si hay
elevaciones como marcas y manchas en la piel.
60
Puntos de referencia caja torácica
61
• Palpacion:
Para la palpacion se deben tomar en cuenta lo siguiente:
◦ Colocar al sujeto en posicion comoda; con esto se va a lograr relajar la musculatura de la
region y evitar la tension emocional.
◦ Debemos calentar sus manos de tal forma que su temperatura sea similar a la del sujeto.
◦ Para realizar la maniobra de expansibilidad toracica: colocar los pulgares a la altura de la 10 °
(decima) costilla de cada lado y los demas dedos, relajados y paralelos a la parte lateral de
la caja toracica. Se solicita al sujeto que haga una inspiracion profunda.
◦ Se debe examinar la distancia entre los pulgares, a medida que se separan durante la
inspiracion y palpar el intervalo y la simetr ía de la caja tor ácica durante su expansion y
contraccion.
◦ Se palpa el fremito: se ubica la cara cubital de su mano para optimizar la sensibilidad
vibratoria de los huesos de la mano. Se pide al sujeto que repita “treinta y tres”.
Palpacion anterior y posterior del torax

1. Se debe evaluar las areas dolorosas
2. Se evalua cualquier anomalía: masas o fistulas
3. Se examina la expansion toracica.
4. Se palpa el fremito
5. Se palpa y comprara las zonas simetricas de los pulmones.
• Percusion:
Instrucciones generales para la percusion:
◦ Se coloca la palma de la mano izquierda sobre el torax, con los dedos ligeramente separados.
◦ Se presiona con el dedo medio de la mano izquierda contra el torax, alineando con las
costillas subyacentes sobre la zona que se vaya a percutir. Se percute el centro de la falange
media del dedo de la mano izquierda, con la punta del dedo medio derecho, utilizando un
ligero movimiento de oscilacion de la muñeca y no del antebrazo.
◦ Luego se retira rapidamente el dedo percutiente de modo que no se amortigue la nota
generada.
Cara anterior del torax:

◦ Se pide al sujeto que adopte la posicion sedente (sentado) de manera que se
encuentre comodo.
◦ Se percute los vertices pulmonares colocando la superficie palmar del dedo medio
izquierdo a traves del borde anterior del musculo trapecio, sobre la fosa
supraclavicular. Luego se ubica el segundo espacio intercostal y se procede a percutir
en forma descendente y en escalera comparando con el hemitorax contralateral.
Cara posterior del torax:

◦ Debemos colocar a un lado del sujeto y no detras, se pide al sujeto que cruce los
brazos a traves de la parte anterior del torax.
◦ Luego se percute un hemitorax y a continuacion el otro adoptando un patron en
escalera.
62
TIPOS DE SENSACIONES PERCUTIBLES
• Auscultacion:
Esta examinacion se realiza con el sujeto sentado realizando los siguientes pasos:
◦ Se coloca el estetoscopio por el lado de la membrana de los focos pulmonares.
◦ Se le pide al sujeto que adopte la posicion sentado (en caso de no ser posible, adoptar el
decubito dorsal), luego se pide que inspire profundamente con la boca abierta, de manera
lenta.
◦ Se ausculta un hemitorax y a continuacion el otro, adoptando el patron en escalera
comparando ambos campos pulmonares.
Se debe valorar la calidad y amplitud de los sonidos de la respiracion e identificar cualquier alteracion
entre la inspiracion y espiracion.
63
RUIDOS RESPIRATORIOS
1. Laringo-traqueal: ruido aspero que se produce por el paso del aire a traves de la epiglotis,
se lo escucha de mejor manera en el cuello y en la orquilla toracica.
2. Bronquial: mas altos y de tonalidad mas elevada, con un silencio corto entre los ruidos
inspiratorio y espiratorio. Los ruidos espiratorios duran mas que los inspiratorios.
3. Broncovesicular: sonidos inspiratorios y espiratorios de duracion equivalente, separados a
veces por intervalo silencioso. Es mas facil detectar las diferencias de tonalidad e
intensidad durante la espiracion.
4. Vesicular: son suaves y de tonalidad baja. Se auscultan durante la inspiracion, continuan
sin pausa por la espitacion y luego desaparecen despues del primer de la respiracion.
VARIANTES PATOLOGICAS
1. Respiracion sibilante:
Sonido agudo producido por el paso del aire a traves de las v ías respiratorias peque ñas
estrechas, similar al ruido de un silbato, puede escucharse sin estetoscopio en casos
severos de obstruccion de vías aereas inferiores, o mediante la auscultacion mediante el
estetoscopio en casos menores graves. Es uno de los signos cl ínicos de asma bronquial,
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Cronica (EPOC), fibrosis pulmonar, bronquiolitis y otras.
2. Estridor:
Ruido inspiratorio duro, aspero o ronco, que con frecuencia se graba con la tos. Es uno de
los signos clínicos de laringitis, traque ítis, crup, epiglotitis, obstrucciones por cuerpos
extraños y otras.
3. Estertores:
Son ruidos muy finos, homogeneos que se escuchan al final de la inspiracion. Se ha
comparado el ruido que produce una esponja humeda que se la comprime cerca del o ído.
Se producen por el despegamiento de las paredes alveolares y la movilizacion de
pequeñas cantidades de exudado. Entre las causas estan: bronquiectasias, bronquiolitis,
edema pulmonar, fibrosis pulmonar, neumonía, absceso pulmonar.
4. Frote pleural:
Ruido smilar al doblar cuero rígido o pisar nieve fresca. Obviamente, en las zonas con
derrame pleural este ruido no es audible: ya que las pleuras estan separadas por el
líquido. Entre las causas tenemos: pleuritis, vasculitis, pericarditis.
64
Semiologia abdominal
Examen
Topografia
Epigastrio
Curvatura menor y parte del cuerpo del estomago, bubo duodenal. Lobulo izquierdo y parte del lobulo
derecho de Higado, vesicula biliar, cabeza de pancreas, aorta abdominal y vena cava inferior.
Hipocondrio derecho
Lobulo derecho del higado, angulo hepatico del colon, polo superior del ri ñon derecho, sistema
pielocalicial derecho y glandula suprarrenal derecha.
Hipocondrio izquierdo
Fondo y parte del cuerpo del estomago, bazo, angulo esplenico del colon, cola del pancreas, ri ñon
izquierdo y glandula suprarrenal izquierda.
Zona umbilical
Parte inferior del cuerpo del estomago, marco duodenal, parte del yeyuno, colon trasverso, parte de la
cabeza y cuerpo de pancreas, tercio superior y medio de los ureteres, aorta abdominal y vena cava
inferior.
Flanco derecho
Colon ascendente y polo inferior del
riñon derecho
Flanco izquierdo
Colon descendente
Fosa iliaca derecha

Ciego, apendice e ileon
Fosa iliaca izquierda

Colon sigmodeo
65
Inspeccion
Sujeto en decubito dorsal, brazos a los costados o sobre el pecho, pared abdominal relajada, vejiga evacuada.
Evaluar
• PIEL : cicatrices, estrias, venas dilatadas (circulacion colateral)
• OMBLIGO: hernias, signos inflamatorios.
• FORMA: plano, excavado, protuberante, con abombamientos.
• EVIDENCIA DE MASAS O TUMORACIONES VISIBLES
• PERISTALTISMO
• PULSO AORTA ABDOMINAL
Auscultacion:
• Se realiza para evaluar:
◦ Movilidad intestinal (peritaltismo), RUIDOS HIDROAEREOS
◦ Soplos vasculares. EJ: Estenosis de la arteria renal
Percusion:
• Sonidos normales a la percusion abdominal:
◦ Asas intestinales y estomago vacio timpanico
◦ Organos solidos mate
◦ Liquido libre mate
Realizar:
Percusion de la matidez hepatica
• Normal linea ½ clavicular (6-12 cm)
Linea ½ esternal (4-8 cm)
Percusion del espacio de traube en busca de esplenomegalia
Percusion de los flancos en busca de liquido libre intraabdominal (ascitis)
Palpacion
Objetivos
• Delimitar las caracteristicas de los organos solidos y masas
• Identificar zonas dolorosas
Palpacion = Superficial (mano de escultor)
Profunda
Palpacion del higado

• BIMANUAL
• ENGANCHE
El higado normalmente no se palpa (salvo en ni ños o mujeres y hombres delgados)
Si se palpa mide 2 – 3 cm por debajo del reborde costal
Su superficie es lisa y su borde regular y blando.
Palpacion del Bazo

• BIMANUAL
• ENGANCHE
• DECUBITO LATERAL DERECHO
El bazo no se palpa normalmente, salvo cuando se haya agrandado (esplenomegalia) o esta descendido (ptosis)
66
Semiologia cardiaca
La principal funcion del corazon es el bombeo Palpacion
de la sangre hacia los pulmones y el resto Orden de palpacion: comenzar por la punta del
del cuerpo por dos circulaciones distintas corazon o apex, avanzar hacia el borde esternal
(un circuito para los pulmones y otro para el inferior izquierdo para despues moverse hacia arriba
resto del organismo). Se encuentra en el por el esternon hasta la base y hacia abjo por el
mediastino, a la izquierda de la linea media, borde esternal derecho hasta el epigastrio o las
justo encima del diafragma, sujeto entre los axilas.
bordes medial e inferior de los pulmones.
Debemos palpar el latido de punta de identificar su
Inspeccion localizacion. El punto en el que el impulso apical se
En la mayoria de los adultos, el latido de punta percibe con mas facilidad debe describirse como
es visible aproximadamente en la linea medioclavicular, punto de maximo impulso (PMI).
en el quinto espacio intercostal.
La ausencia del latido de punta, junto con otros El PMI se aprecia en la linea medioclavicular en el
ruidos cardiacos tenues, son indicativos de liquido quinto espacio intercostal izquierdo y en los niños, en
pleural o pericardico. el cuarto espacio intercostal medial al pezon.
Debe examinarse la piel, en busca de cianosis o distension El PMI suele ser suave y corto, de duracion no mayor
venosa, tambien debe valorarse la presencia de cianosis y el que la sistole, si es mas energico de lo esperado se
tiempo de llenado capilar. define como intenso o levantado.
Patologias:
Actitud y postura
La palpacion del fremito se siente como una vibracion

fina y rapida, puede palparse sobre la base del corazon,
en el area del 2 EIC derecho o izquierdo, puede
apreciarse en la sistole o diastole.
Facies
67
Tambien se pueden palpar las vibraciones
valvulares:
Ruidos cardiacos basicos

Se describen por su tono, intensidad y duracion. Son de
un tono relativamente bajo.
Existen 4 ruidos cardiacos basicos: S1, S2, S3 y S4.
Pulso arterial -El S1 es producido por el cierre de las valvulas mitral y
tricuspidea, indica el inicio de la sistole y se oye mejor
hacia la punta del corazon.
-El S2 es el resultado del cierre de las valvulas aortica
y pulmonar, indica el final de la sistole y el inicio de la
diastole, se oye mejor en las areas aorticas y
pulmonar.
Esta compuesto por dos ruidos, el cierre de la valvula
aortica (A2) y el cierre de la valvula pulmonar (P2).
Durante la inspiracion, el P2 se produce ligeramente
mas tarde, es asi que el S2 tiene dos componentes
diferenciados, a esto le llamamos desdoblamiento.
Auscultacion
Dado que el sonido se trasmite en la direccion del
flujo sanguineo, los ruidos cardiacos especificos
se oyen mejor en las areas en las que la sangre
fluye despues de pasar por una valvula.
68
Durante la diastole, los ventriculos se llenan en dos fases: un flujo temprano y pasivo de sangre
desde las auriculas, seguido de una eyeccion auricular mas energica. La fase pasiva se registra en
un momento relativamente temprano durante la diastole, y en ella las paredes se distienden y se
produce vibracion. El sonido resultante, el S3, es suave, de tono bajo y a menudo dificil de oir.
Cuando el S3 se vuelve intenso y es facil de oir, la secuencia resultante de sonidos parece un

galpe; este es el ritmo de galope que se oye al inicio de la diastole. Se oye mejor cuando el
sujeto de atencion se coloca en decubito lateral izquiero.
En la segunda fase del llenado ventricular, la vibracion de las valvulas, las papilas y las paredes
ventriculares produce el S4.
Ruidos cardiacos adicionales

Los ruidos de apertura valvular son de tono alto, aqu í encontramos los clics y chasquidos de
punta.
• Clic: causados por la apertura aortica y de la valvula pulmonar. Se auscultan en el foco
pulmonar o en foco aortico.
• Chasquido de apertura: se observa en la estenosis mitral reumatica, indica que la valvula
mitral es movil.
El ruido del roce pericardiaco por friccion se da por la inflamacion del
saco pericardico que provoca cierta rugosidad de las superficies
parietal y visceral, esto produce un sonido parecido al roce de una
maquina. Ocupa la sistole y diastole.
69
Soplos
Son vibraciones anormales producidas por Intensidad
flujos de sangre en el corazon, al crearse
turbulencias por estrechez o circulacion
en sentido contrario al anormal.
Los soplos cardiacos se oyen durante la sistole

o la diastole, pueden ser de tono alto, medio o bajo.
Causas:
• Elevado gasto cardiaco
• Defectos estructurales
• Disminucion de la fuerza de contraccion
miocardica. Patron
• Alteracion del flujo sanguineo en los grandes
vasos proximos al corazon.
• Energica eyeccion ventricular izquierda
• Persistencia de la circulacion fetal.
Caracterizacion de los soplos cardiacos:

Momento del ciclo y duracion Comparacion de soplos sistolicos
70
Semiologia neurologica
Examen neurologico
Es la evaluacion de integridad y funcionalidad del sistema nervioso. Son un conjunto de pruebas que valoran las
funciones y describen alteraciones (deficits neurologicos).
Material: Partes a evaluar

• Martillo de reflejos 1) Conciencia y examen mental
• Aguja 2) Pares craneanos
• Escobila 3) Examen motor
• Optotipo de Snellen 4) Examen de la sensibilidad
• Oftalmoscopio 5) Signos meningeos
• Algodon y depresor 6) Control de esfinteres
• Diapason 515 y 128 db
1) Conciencia y examen mental

-Conciencia y vigilancia
-Atencion
-Orientacion tempora – espacial
-Lenguaje
-Memoria
-Praxias
-Funciones cognitivas superiores
-Trastornos visuo – espaciales
-Somestesia y somatognosia
-Alteraciones en la percepcion visual
Conciencia Orientacion Lenguaje

Capacidad de darse cuenta sobre uno mismo Esta depende de la memoria, el Se deben diferenciar las alteraciones
y el tiempo. examen se realiza con preguntas del habla, que se refieren a la
De acuerdo al grado de conciencia tenemos: sobre: articulacion de las palabras y las
-VIGIL: Despierto normalmente.
-ORIENTACION EN TIEMPO: alteraciones del lenguaje propiamente,
-OBNUBILACION: Se caracteriza por la
Preguntamos sobre el dia, la se verifica:
somnolencia, la lentitud y la disminucion de la
concentracion. fecha, mes y el año actual. -CAPACIDAD PARA COMPRENDER
-SOPOR: El sujeto esta dormido mas -ORIENTACION ESPACIAL: Se LAS PREGUNTAS
despierta ante un estimulo, y de acuerdo al le pregunta al sujeto sobre el -CAPACIDAD PARA RESPONDER EN
grado de sopor se puede clasificar en 3: lugar en el que se encuentre, la FROMA ATINGENTE
-Superficial: despierta direccion, el barrio, la ciudad. -CAPACIDAD PARA NOMBRAR
ante un estimulo verbal. -RECONOCIMIENTO DE OBJETOS
-Medio: Despierta ante un PERSONA: Podemos preguntar -CAPACIDAD PARA ESCRIBIR
estimulo tactil.
quienes somos nosotro/as o que -CAPACIDAD PARA LEER
-Profundo: Despierta ante
funcion desempeñamos.
un estimulo doloroso
-COMA: El sujeto no despierta ante
un estimulo doloroso, puede tener
ocasionalmente respuestas motoras reactivas
mas no integradas.
71
Funciones
Memoria Praxias
Superiores
La memoria es definida como la Es la capacidad para realizar Para realizar estas tareas, se requiere
capacidad para almacenar y movimientos voluntarios: su del adecuado funcionamiento de
recordar la informacion, tenemos alteracion es la Apraxia, o sea, la distintas funciones mentales de
distintos tipos de memoria, sin incapacidad para realizarlos a la percepcion, memoria y lenguaje. En el
embargo, solo revisaremos algunos. examen se explora:
orden verbal o por imitacion.
-INMEDIATA: no requiere de -EL PENSAMIENTO ABSTRACTO:
Durante el examen el sujeto de
memoria ni aprendizaje sino Refranes, la comparacion y diferencia.
estimulos.
atencion debe protuir la lengua, -CALCULOS ARITMETICOS Y SERIES
-CORTO PLAZO: Requiere de soplar, levantar un brazo. INVERTIDAS: Depende mucho del grado de
aprendizaje se le dan palabras que Posteriormente, debe hacer actos escolaridad.
tiene que repetir 5 min imaginarios como peinarse, -CAPACIDAD PARA REPRODUCIR UN
-LARGO PLAZO: Retiene cepillarse los dientes, primero a la DIBUJO
informacion por dias incluso años, orden y luego por imitacion.
se le pregunta quien es el presidente
o eventos importantes.
Otros Trastornos visuo – espaciales

Son generalmente secundarios a lesiones del hemisferio
-ESTRUCTURA DEL PENSAMIENTO
derecho. El hecho fundamental es la falta de
Y PERCEPCIONES, EL ESTADO EN reconocimiento del hemiespacio contralateral a la lesion.
CONFUSIONES, ALUCINACIONES E Pueden ser designadas tambien como agnosias
ILUSIONES. (desconocer).
Heminegligencia espacial: El sujeto desconoce lo que
-ESTADO ANIMICO Y
ocurre en un hemiespacio, generalmente el izquierdo. Al
PERSONALIDAD ser interrogado por un grupo de alumnos que rodean su
cama, solo mira a los del lado deecho, como si los del
izquierdo no estuvieran presente.
2) Pares craneales
II PAR NERVIO OPTICO
I PAR NERVIO OLFATORIO
-AGUDEZA VISUAL: Se examina cada ojo por separado, tapando el
El primer punto es descartar causas locales de contralateral.
alteracion del olfato, como rinitis cronica, -CAMPO VISUAL: Es la extension de espacio que percibimos.
rinorrea, epistaxis, etc. Para su examen, el -FONDO DE OJO: A traves del oftalmoscopio podemos visualizar la
sujeto debe estar con los ojos cerrados y se cabeza del nervio optico, se examina la coloracion y bordes de la
pupila buscando atrofia papilar o edema de pupila.
evalua primero una fosa nasal, tapando la otra
-HEMIANOPSIA NASAL O TEMPORAL: Es la perdida de mitad de la vista o
y posteriormente a la inversa. Se dan a oler la mitad de los campos visuales derecho o izq.
sustancias de olor caracteristico, no irritantes -HEMIANOPSIA HETERONIMA: Se deja sin inervacion la mitad de cada
(cafe, te, pasta dental). La perdida del olfato se retina y pierde la mitad derecha o izq.
denomina anosmia. -ANOPSIA EN CUADRANTE: Se afecta un solo cuadrante.
-CAMPIMETRIA – SNELL: Vision lejana
-ANOSMIA, HIPSOMIA, PAROSMIA, CACOSMIA
-JAEGER: Vision cercana
72
III, IV, VI TRIGEMINO V PAR NERVIO TRIGEMINO
-ORIGEN REAL: Protuberancia, sensibilidad al dolor, -ORIGEN REAL: Protuberancia, sensibilidad al dolor,
tacto y temperatura. tacto y temperatura.
-REFLEJO CORNEAL -MOTORA: Trofismo, lateralidad y oposicion de
-MOTORA: Trofismo, lateralidad y oposicion de movimientos. Movimientos maxilares.
movimientos. -LESION NUCLEAR: Paralisis, atrofia y arreflexia.
-LESION NUCLEAR: Paralisis, atrofia y arreflexia. -LESION INFRANUCLEAR: Trastornos sensitivos en
-LESION INFRANUCLEAR: Trastornos sensitivos hemicara homolateral.
hemicara homolateral -LESION SUPRANUCLEAR: Hiperreflexia, maseterina.
-LESION SUPRANUCLEAR: Hiperreflexia maseteriana -REFLEJO MENTONIANO
VII NERVIO FACIAL VIII NERVIO VESTIBULOCOCLEAR

-Simetria de la cara -Rama coclear. Origen protuberancial
-Realizar movimientos -Audicion
-Reflejo palpebral -Rama vestibular, origen bulbal,
-Parte sensitiva equilibrio.
+Fibras parasimpaticas secretoras -Audiometria y pruebas con diapason
+Glandulas salivales y lagrimales -Nistagmo espontaneo o provocado
-PARALISIS DEL NERVIO FACIAL CENTRAL: -Anacusia o hipoacusia
+Desviacion de la boca y la comisura
labial hacia el lado sano
+Acentuacion del surco naso geniano
del lado contrario IX NERVIO GLOSOFARINGEO
+Se conserva de la fuerza de los -Explora gusto: amargo, dulce, salado,
musculos faciales superiores acido.
+La parte superior de la cara no es -AGUSIA O HIPOGUSIA:
afectada. X NERVIO VAGO +Tono de voz
+Lesion ubicada entre la corteza XI NERVIO ESPINAL +Disfagia
cerebral contralateral y el nucleo +Paladar blando
FIBRAS MOTORAS: +Reflejo nauseoso
facial ubicado en protuberancia.
Faringe, laringe, +Deglucion
-PARALISIS FACIAL PERIFERICA: Inerva +Disfonia
+Paralisis o paresia de la parte musculo liso
superior e inferior de la cara. No visceral. esternocleido-
puede cerrar el ojo completamente, Esofago, mastoideo y
XII NERVIO HIPOGLOSO
signo de Bel, se borran los pliegues traquea, trapecio. Elevar
frontales. Desviacion de los rasgos -Inspeccion y palpacion de la lengua.
bronquios,
faciales inferiores hacia el lado sano. los hombros, Desviaciones de la lengua. Atrofias de
corazon, la lengua.
Lesion entre el nucleo en estomago, rotar la cabeza -Lesiones unilaterales de las fibras
protuberancia y los efectores
intestino corticobulbares.
perifericos (motoneurona inferior).
-Desviacion de la lengua hacia el lado
Ausencia de lagrimeo.
opuesto
73
3) Sindromes neurologicos principales
MOTONEURONA SUPERIOR:
Situado a nivel del SNC. Relacionada con la via
piramidal o corticoespinal.
PARALISIS CORTICOESPINAL: Lesiones
medulares, corticales, tronco encefalico,
capsula interna y sustancia blanco
subcortical.
MOTONEURONA INFERIOR:
Conecta al SNC con el organo efector.
Relacionado con las astas anteriores de la
medula espinal (unidad motora)
4) Sistema motor
-Postura
-Potencial muscular POSTURA
-Tono muscular SISTEMA
La inspeccion general del
-Reflejos tendineos
sujeto en reposo y SENSORIAL
profundas y cutaneas
movimiento, nos dara -Dolor y temperatura
-Coordinacion de los
movimientos posturas anormales, que se -Posicion y vibracion
-Masas musculares originan en fenomeno -Tacto superficial
-Movimientos involuntarios deficitario o irritativo -Discriminacion de distintos
(distonias, compensacion estimulos
antialgica).
TONO -PALPACION: Las masas
MUSCULAR musculares indagaremos,
fasciculaciones o atrofias.
Resistencia muscular
ofrecida al desplazamiento POTENCIA MUSCULAR
Se aprecia pidiendo al sujeto que realice diferentes tipos de movimientos en
articular. Si esta
forma espontanea o contra resistencia. Si la disminucion de fuerzas es parcial se
disminuida se llama denomina paresia y si es completa, pejia.
hipotonia y si esta Si corresponde a una sola extremidad, se habla de monoparesia o monoplejia,
aumentada hipertonia. hemiparesia o hemiplejia cuando es el miembro superior e inferior en el mismo
lado, parapesia o paraplejia si compromete ambas extremidades inferiores y
cuadriparesia o cuadriplejia si afecta 4 extremidades.
74
ABCDE
La evaluacion de la vía aerea, la respiracion y la circulacion, el deficit neurologico y la exposicion es el

principal enfoque de manejo utilizado en el tratamiento en sujetos en estado cr ítico.
A) Vía aérea (A):

Proposito:
• Establecer la permeabilidad de la vía aerea.
• Evaluar la capacidad del sujeto para proteger la v ía aerea
• Manejar la vía aerea.
• Inmovilizacion espinal: utilizando un tablero y un cuello cervical r ígido.
Causas del compromiso de la vía aerea

• Lesion traumatica
• Lengua del sujeto
• Cuerpo extraño
• Vomitos, sangre y secreciones
• Hinchazon localizada debido a infeccion o anafilaxia
Evaluacion de la vía aerea

• Si el sujeto puede hablar normalmente = v ía aerea intacta
• Signos de una vía aerea desprotegida:
◦ Movimientos toracicos y abdominales paradojidos
◦ Cianosis
◦ Sonidos respiratorios anormales:
▪ Ronquidos
▪ Estridor
▪ Sibilancias espiratorias
▪ Gorgojeos
◦ Presencia de un hematoma en expansion
◦ Presencia de enfisema subcutaneo
◦ Escala de Glasgow <9
Tratamiento de la vía aerea

• Ventilacion adecuada con oxígeno al 100% mediante bolsa – mascarilla
• Oximetro para monitorear los niveles de ox ígeno
• La aspiracion de la vía aerea (con un cateter de aspiracion) puede ayudar a eliminar las
secreciones en un esfuerzo por despejar las v ías respiratorias.
• Maniobras especiales:
◦ Elevacion de menton, empuje de mandíbula
◦ Se puede usar una vía aerea oral (tubo orofar íngeo) o nasal (tubo nasofar íngeo) para
mantener temporalmente la vía aerea
75
Si las maniobras fallan, establezca una vía aerea definitiva:
◦ Intubacion endotraqueal (orotraqueal):
▪ Insercion de un tubo en la traquea a traves de la boca (con menor frecuencia por la nariz)
▪ Procedimiento de 1ra línea
◦ Cricotirotomía:
▪ Incision de la membrana entre el cart ílago tiroides y el cart ílago cricoides.
▪ Se usa si es endotraqueal en lesiones traumaticas graves, si falla la intubacion o si la v ía
aerea esta muy inflamada (¡anafilaxia!)
▪ Mas facil de realizar que la traqueostom ía
▪ Procedimiento temporal
◦ Traqueostomía
▪ Incision en la traquea con insercion de un tubo traqueal
▪ Preferido en sujetos pediatricos (edad <8), ya que el cricoides es mucho mas pequeño.
B) Respiración (B)
Proposito
• Detectar signos de dificultad respiratoria
• Mantener suficiente oxigenacin y ventilacion
• En este paso, si se encuentran problemas respiratorios, puede ser necesario realizar
procedimientos (ejemplo toracostomía) para corregir los problemas respiratorios encontrados.
Evaluacion de la respiracion
• Escuche los sonidos respiratorios
• Cuente la frecuencia respiratoria:
◦ 12 – 20 /min = normal
◦ Si la frecuencia respiratoria es baja o alta, considere asistencia de la v ía aerea.
Signos de dificultad respiratoria

• Inspeccion:
◦ Cianosis central
◦ Ingurgitacion yugular
◦ Mayor esfuerzo necesario para respirar:
▪ Uso de los musculos accesorios
▪ Respiracion abdominal
• Percusion:
◦ Hiperresonancia (neumotórax)
◦ Matidez (hemotorax)
• Palpacion:
◦ Desplazamiento traqueal
◦ Enfisema subcutaneo
◦ Segmentos inestables
• Auscultacion:
◦ Baja entrada de aire durante la auscultacion
◦ Saturacion de oxígeno <88%
◦ Bajo CO2 espiratorio final (capnografía)
76
Tratamiento de la respiracion
• Depende de la causa
• Regrese a A para establecer una vía aerea definitiva si hay dificultad respiratoria
• Procedimientos para el tratamiento de afecciones respiratorias potencialmente mortales:
◦ Drenaje pleural (se hace una pequeña incision en la pared toracica y se inserta un tubo
pleural) se necesita en:
▪ Neumotorax a tension, neumotorax abierto
▪ Torax inestable
▪ Hemotorax masivo
◦ Pericardiocentesis (se insertan una aguja y un peque ño cateter en el saco pericardico para
drenar el exceso de líquido) es necesaria en el taponamiento card íaco.
C) Circulación (C)
Se realiza despues de que la vía aerea y la respiracion hayan sido juzgadas como normales y adecuadas.
Propositos
• Determinar la eficacia del gasto cardíaco
• Asegurar una perfusion tisular adecuada
• Tratamiento de la hemorragia externa
Causas de circulacion inadecuada

• Shock (incluyendo hipovolemia, shock septico o anafilactico)
• Lesion traumatica de las arterias (síndrome compartimental, laceraciones arteriales, lesion por
aplastamiento)
• Arritmias cardíacas
• Insuficiencia cardíaca
• Tromboembolismo pulmonar
Evaluacion de la circulacion
• Sujetos que no respiran (apneicos):
◦ RCP (reanimacion cardiopulmonar) (funciona como circulacion artificial)
◦ Proteger la medula espinal con collar cervical
• Sujetos que respiran:
◦ Evaluacion de la presion arterial: indicacion de la eficacia del gasto card íaco, considerado
bajo si la sistolica <90 mmHg
◦ Medir la frecuencia cardíaca mediante la palpacion de las siguientes arterias:
▪ Si el pulso carotídeo es palpalble = presion sistolica probablemente ≥ 60 mmHg
▪ Si el pulso femoral es palpable = presion sistolica probable ≥ 70 mmHg
▪ Si el pulso pedio dorsal es palpable = presion sistolica probable ≥ 90 mmHg
◦ Examine la piel (piel fría y humeda es una indicacion de hipovolemia)
◦ Evalue el tiempo de llenado capilar (un valor anormal superior a 2 segundos)
◦ Evalue la diuresis (<0,9 ml/kg/h se considera bajo)
Tratamiento de la circulacion
• Presion directa para controlar cualquier hemorragia externa
77
2 vías intravenosas de gran calibre que se colocaran en todos los sujetos; si no es posible, las
alternativas incluyen:
◦ Acceso central a las venas femoral, yugular y subclavia
◦ Acceso intraoseo
◦ Cateteres percutaneos o por corte en la vena safena de las extremidades inferiores (menos
comun)
• Considere el protocolo de transfusion masiva de sangre.
D) Déficit neurológico y exposición
Evaluacion del deficit neurologico

El objetivo de la evaluacion es determinar y manejar la presencia de lesion neurologica.
• Examinar las pupilas = la dilatacion de las pupilas sugiere una masa cerebral ipsolateral o
acumulacion de sangre, lo que causa compresion en el 3er nervio craneal.
• Examen motor y sensorial
• Evaluar el nivel de conciencia y el estado mental a traves de Escala de Glasgow:
◦ El sujeto recibe una puntuacion por la mejor respuesta de cada area.
◦ Las puntuaciones en cada area se combinan para alcanzar una puntuacion total de 3 – 15.
◦ Mayor el numero = mejor pronostico
◦ Puntuacion ≤ 9 indica coma y el sujeto necesita intubacion endotraqueal
• Las lesiones neurologicas potencialmente mortales incluyen:
◦ Lesion craneal penetrante
◦ Hemorragía intracraneal:
▪ Hematomas subdurales
▪ Hematomas epidurales
▪ Hemorragia subaracnoidea traumatica
▪ Hemorragia intraparenquimatosa o intraventricullar
◦ Lesion axonal difusa
◦ Lesion de la medula espinal alta
78
E) Exposición
El objetivo de este paso es evaluar y manejar los efectos ambientales negativos:
• Desvista completamente al sujeto y realice un examen físico completo.
• Mantenga al sujeto en un ambiente calido (la hipotermia puede desencadenar coagulopat ías)
Evaluacion secundaria
El objetivo de la evaluacion secundaria es examinar rapida y minuciosamente al sujeto de la cabeza a los pies para
identificar todas las lesiones potencialmente significativas.
• Realizado después de que se completan el estudio primario y la estabilizacion inicial
• Examine al sujeto de la cabeza a los pies, incluidos todos los orificios (o ídos, nariz, boca, vagina, recto)
• Solicite estudios de imagen segun sea necesario
• ¡Vuelva a la evaluacion primaria para reevaluacion con frecuencia!
Relevancia Clínica
Las siguientes afecciones que pueden causar un deterioro agudo de la funcion cardiovascular en un sujeto de atencion:
• Paro cardíaco: la perdida de la funcion cardíaca en una persona con o sin enfermedad card íaca conocida. Los 4
ritmos cardíacos que se sabe que producen un paro card íaco sin pulso son la fibrilacion ventricular, la
taquicardia ventricular rapida, la actividad electrica sin pulso y la asistolia. El tratamiento consiste en soporte
vital cardíaco avanzado (ACLS, por sus siglas en inglés), que incluye RCP y administracion de epinefrina.
• Tórax inestable: una afeccion que ocurre cuando 3 o mas costillas contiguas se fracturan en 2 o mas lugares
diferentes. Se caracteriza por dolor toracico, taquipnea, hipoxemia y movimiento parad ójico de la pared
toracica. A menudo, se necesita un drenaje pleural, ya que la afeccion se asocia con neumotorax. El tratamiento
incluye oxígeno suplementario, control del dolor y ventilacion con presion positiva si se presenta insuficiencia
respiratoria.
• Hemotorax: acumulacion de sangre en la cavidad pleural. La afeccion generalmente ocurre despues de un

traumatismo toracico, que conduce a una laceracion pulmonar o da ño a las arterias intercostales. Los
síntomas incluyen disnea y dolor toracico. Los signos incluyen hipotension, taquicardia, disminucion de la
entrada de aire, desviacion traqueal y matidez a la percusion. El tratamiento es mediante la insercion de un
drenaje pleural.
• Contusion pulmonar: una lesion traumatica del parenquima pulmonar. Los sujetos presentan taquipnea,
taquicardia e hipoxemia. La tomografía computarizada muestra infiltrados alveolares en parche no restringidos
por los bordes anatomicos (opacificación no lobular). El tratamiento implica la administracion de ox ígeno,
control del dolor, fisioterapia toracica y ventilacion mecanica en casos graves.
• Neumotorax: acumulacion anormal de aire en el espacio pleural. Los hallazgos del examen f ísico incluyen
disminucion de los sonidos respiratorios, hiperresonancia a la percusion, desviacion traqueal, desplazamiento
del mediastino (alejandose del neumotorax a tension), disminucion del fremito vocal tactil e ingurgitacion
yugular. La radiografía de torax, el ultrasonido de torax y la TC pueden identificar neumotorax. El tratamiento
incluye descompresion de urgencia con aguja y drenaje pleural.
• Taponamiento cardíaco: acumulacion de líquido en el espacio pericardico, lo que resulta en una reduccion del
llenado ventricular y el consiguiente compromiso hemodinamico. El taponamiento card íaco es una forma grave
de derrame pericardico. En el contexto de un traumatismo, el derrame es sangre. Los hallazgos del examen
físico incluyen la tríada de Beck (hipotension, ingurgitacion yugular y ruidos card íacos amortiguados). El
tratamiento es pericardiocentesis de urgencia.
79
Sonda vesical
Herramientas:
Guantes desechables y esteriles, antiseptico, gasas o torundas esteriles, recipiente para ellas, paños esteriles (uno
fenestrado), pinza de diseccion, lubricante urologico anestesico(lidoca ína), jeringa de 10 ml, agua o suero esteril, sonda
vesical del numero apropiado, bolsa de drenaje de orina o sistema de diuresis horaria, soporte para la bolsa de diuresis,
batea o cuenco, cinta adhesiva, tubos para toma de muestra (si es necesario), bata y mascarilla (opcional)
Procedimiento:
• Lavarse las manos y ponerse los guantes.
• Explicar el procedimiento al sujeto y pedirle su colaboracion
• Proporcionarle intimidad, colocando un biombo, si es necesario.
• Colocarle en decubito supino, con las rodillas flexionadas y separadas (si es mujer, en posicion ginecologico) o con
las piernas extendidas (si es hombre), de forma que quede expuesto el meato uretral.
• Lavar la zona genital después de colocar la cu ña.
• Quitarse los guantes y lavarse de nuevo las manos.
• Ponerse guantes esteriles y delimitar la zona genital con un paño fenestrado. Colocar otros paños esteriles para
ampliar el campo.
• Limpiar la zona con las pinzas y las gasas o torundas empapadas en el antiseptico. Seguir la direccion de lo mas
limpio a lo mas contaminado. En la mujer se hara un movimiento de arriba abajo y en el hombre un movimiento
espiral desde el meato uretral hasta la base del glande. Con cada torunda se hara una sola pasada, repitiendo con
otra. Secar.
• Comprobar que no existen fugas en la sonda Foley, llenando y vaciando el balon con agua o suero fisiol ógico est éril.
Lubricar la punta.
• Introducir la sonda lubricada. En la mujer, con una mano se separan los labios mayores y menores; en el hombre, con
una mano se sujeta el pene. Mientras tanto, el extremo de la sonda estara sobre la batea.
• Cuando fluye la orina, se obtiene una muestra (si es necesario) y se llena el balon comprobando que se encuentra en
la vejiga. Para el sondaje permanente, conectar la sonda a la bolsa de diuresis y fijar en el muslo con cinta
adhesiva, para estabilizar la sonda.
• Secar el perine del sujeto y dejarlo comodamente instalado.
• Recoger el equipo y lavarse las manos.
• Anotar y comunicar cualquier dato de interes observado durante la realizacion de la tecnica.

Cuidados de enfermería:
-Sondar solo si es estrictamente necesario durante el menor tiempo posible. Utilizar otras medidas (colectores externos, etc)
cuando se pueda.
-Emplear preferentemente un sistema cerrado (en sondajes de m ás de 48 horas), que no debe desconectarse durante su utilizacion.
-Lavarse las manos antes de manipular la sonda, el tubo o la bolsa de drenaje y usar guantes.
-Vaciar la bolsa periodicamente.
-Evitar acodos u obstrucciones en el tubo de drenaje.
-Lavar la zona perineal – genital y la zona de contacto de la sonda, al menos dos veces al d ía y utilizar despues un antiseptico.
-Obtener las muestras de orina a traves de la zona de puncion espec ífica con material esteril.
-Revisar periodicamente la sonda para detectar obstrucciones y exudados.
80 -Estimular el consumo de líquidos para evitar la estasis de la orina residual.
-Registrar la ingestion y la eliminacion, y observar el apecto de la orina.
-Promover, siempre que sea posible, la miccion voluntaria, para evitar el riesgo de infeccion que conlleva el cateterismo.
-Proporcionar al sujeto la informacion necesaria para que pueda realizar el cuidado de la sonda permanente en su domicilio.
Sonda nasogástrica
Es un tubo de plastico flexible de diferentes calibres y longitudes que se pone a un sujeto desde la nariz,
pasando por el esofago y llegando al estomago.
La colocacion de sonda nasogastrica consiste en la introduccion de un tubo flexible que va de uno de los
orificios nasales y pasa por el esofago para llegar al estomago.
Indicaciones:
• Nutricion enteral: para sujetos que conservan el peristaltismos intestinal, pero son incapaces de
ingerir alimentos por via oral.
• Descompresion gastrico: para confort del sujeto, minimiza los vomitos recurrentes.
• Prevencion de broncoaspiracion: en sujetos con disminucion del estado de alerta o problemas de
deglucion.
• Lavado gastrico: indicado para sujetos con intoxicacion por medicamentos o sustancias toxicas o
en sospecha de sangrado de tubo digestivo alto, como metodo de diagnostico.
• Administracion de medicamentos o contraste para tomografias en sujetos con alteracion
neurologico.
Contraindicaciones:
• Obstruccion nasofaringeo
• Traumatismo maxilofacial severo por riesgo o causar obstruccion con partes oseos.
• Fracturas de la base de craneo de piso medio debido al riesgo de causar da ños encefalico.
• Obstruccion o sospecha de perforacion esofagico.
• Cirugia nasal reciente.
• Trastorno de la coagulacion.
La presencia de varices esofagicos o esofagitis severa no es una contraindicacion absoluta, sin embargo,
se debe valorar el riesgo y externar preocupaciones.
Complicaciones:
• Epistaxis: por laceracion de mucosas al introducir la sonda con mucha fuerza o al lubricarla
inadecuadamente, por lo que se debe tener precaucion y visualizar la permeabilidad nasal.
• Broncoaspiracion durante el procedimiento: por disminucion de la competencia del esfinter
esofagico inferior. Se previene con la colocacion del sujeto en SemiFowler.
• Traumatismo o perforacion esofagica o gastrica.
• Irritativos: rinitis, faringitis, esofagitis, gastritis, otitis.
Sonda de Levin:
• Hecho de poliuretano, semiflexible.
• Calibres de 12 o 20
• Mide 120 cm de largo. Inicia con marcas a partir de los 40 cm y cada 10 cm posteriormente.
• Tiene 1 sola luz en extremo proximal y fenestraciones en extremo distal.
81
Tecnica de colocacion de sonda nasogastrica:
1. Identificar la necesidad del sujeto de colocacion de la sonda.
2. Explicar el procedimiento y pedir consentimiento del sujeto.
3. Preparar material necesario para la colocacion.
4. Realizar el aseo de manos clinico y la colocacion de los guantes.
5. Colocar sabana, pañal o riñon como prevencion en caso de vomito.
6. Medir la sonda de la punta de la nariz al lobulo de la oreja, de ahi al apendice xifoide del
esternon, señalando la medida de la sonda.
7. Lubricar el extremo distal de la sonda e introducirlo en la fosa nasal mas permeable, dirigiendola
hacia abajo y hacia la oreja del mismo lado.
8. Pedirle al sujeto que degluta al sentir la sonda detras de su lengua y continuar introduciendo con
movimientos rotatorios si es necesario.
9. Pedirle al sujeto que pegue el mentor al torax para impedir el paso de la sonda a via aerea.
10. Si el sujeto no presenta vomito, dificultad respiratoria o cianosis, se continua con la introduccion
de la sonda hasta la marca llegue a la punta de la nariz.
11. Comprobar que nos encontremos en el estomago:
1. Insuflar 10 cc de aire con la jeringa y a su vez escuchar en epigastrio con estetoscopio
buscando burbujas si es que estamos en estomago.
2. Realizar aspiracion con jeringa para observar contenido gastrico.
3. Colocar el extremo de la sonda en un vaso con agua en busqueda de burbujas de aire
(colocacion en via aerea)
12. Realizar fijacion de la sonda: cortar 10 cm de tira adhesiva, realizar un corte longitudinal hasta
¾ de la tira. Se seca el dorso de la nariz y se pega el extremo que no esta dividido. Los extremos
divididos se enrollar uno por uno a la sonda, vigilando que no quede tirante.
13. Sujetar el extremo de la sonda en el pomulo del sujeto para evitar el arrancamiento.
14. Colocar tapon, bolsa colectora o equipo de aspiracion al extremo de la sonda, dependiendo de la
indicacion de esta.
82
Gastrostomia
Fistula creada entre la luz del estomago y la pared abdominal anterior con el objeto de obtener el acceso
a la luz gastrica desde el exterior.
Gastrostomia endoscopica percutanea
Tecnica endoscopica que se utiliza para alimentar y/o administrar mediamentos a corto o largo plazo a
sujetos a los que es imposible hacerlo por via oral pero que conservan la funcion gastrointestinal.
Indicaciones:
Alimentacion nasogastrica imposible:
Enfermedad u obstruccion de via digestiva alta
• Paralisis pseudobulbar
• Fistula esofagica
• Alteracion del mecanismo de deglucion
• Obstruccion orofaringea o esofagica (neoplasias)
• Traumatismo facial mayor
Usos:
• Sujetos debilitados que requieren de administracion de complementos caloricos, hidratacion o dosificacion
frecuente de farmacos.
• Sujetos que requieren descompresion gastrica pasiva.
Valoracion y diagnostico
Preoperatoria:
El objetivo es determinar la capacidad del sujeto para entender el procedimiento y cooperar en el.. Enfermeria
valora la capacidad del sujeto de atencion y familia para aaptarse al cambio en la imagen corporal y participar en
el cuidado personal. Todo procedimiento y curso posoperatorio deben explicarse, el sujeto debe saber que la sonda
de alimentacion omitira la boca y el esofago de modo que los alimentos liquidos puedan administrarse
directamente en el estomago o intestino. Si se espera que la sonda sea permanente, el sujeto debe estar
consciente del cambio.
Posoperatorio:
En este periodo, las necesidades de liquidos y nutrimentos del sujeto se valoran para asegurar el consumo
apropiado y funcion gastrointestinal. Enfermeria inspecciona el mantenimiento adecuado de la sonda y la incision
en busca de signos de infeccion. Evalua las respuestas del sujeto al cambio en la imagen corporal y su
entendimiento de los metodos de alimentacion, realizando intervenciones necesarias para ayudarlo a enfrentar la
sonda y medidas de autocuidado.
Con los datos obtenidos de la valoracion se pueden hallar diagnosticos en el posoperatorio, incluyendo:
• Dolor agudo
• Riesgo de infeccion relacionado con la presencia de la herida y la sonda
• Riesgo de deterioro de la integridad tisular en el sitio de la insercion de la sonda
• Alteracion de la imagen corporal vinculada con la presencia de la sonda.
83
Examenes a realizar antes de una gastrostomia
• Antecedentes clinicos
• Revision de farmacos
• Examen fisico
• Valorar habilidad de deglutamiento
• Analisis de sangre y orina
• Radiografias del abdomen
• Examen endoscopico del estomago
Complicaciones:
Algunas complicaciones posibles
• Infeccion de la herida, celulitis y fuga o derrame.
• Hemorragia digestiva
• Desprendimiento prematuro de la sonda
Metodos de administracion:
• Metodo periferico: Puede prescribir para complementar la ingesta oral. La nutricion parenteral periferica se
administra a traves de una vena periferica, estas son nutricionalmente completas a causa de su bajo contenido
de dextrosa.
• Metodo central: Las soluciones parenterales centrales tienen 5 o 6 veces la concentracion de soluto de la
sangre, se administran en el sistema vascular a traves de un cateter insertado en un vaso sanguineo grande de
flujo alto.
Cuidados de enfermeria:
• Debe aplicarse un aposito delgado de gasa entre el sitio de insercion de la sonda y la sonda de gastrostomia.
• En caso de que la sonda no llegue a estar suturada en su lugar, se le coloca una tira delgada de cinta adhesiva
alrededor de la sonda.
• Si la sonda se instalo para drenar el contenido estomacal a causa de obstruccion gastrointestinal, puede
conectarse a cualquier bolsa de aspiracion bajo intermitente o una de drenaje por gravedad.
• El drenado debe medirse y registrarse debido a que es un indicador importante de la funcion gastrointestinal
• La piel que rodea una gastrostomia necesita un cuidado especial debido a que puede irritarse por la accion
enzimatica de los jugos gastricos. Por ello, el personal de salud debe lavar a diario el area que circunda la
sonda, con agua y jabon, retira cualquier incrustacion, enjuaga bien el area con agua y la seca con palmadas.
• Evaluar a diario el area en busca de signos de deterioro, irritacion, excoriacion y presencia de algun derrame o
drenaje.
• Aconsejar al sujeto y los miembros de la familia a que participen de la evlauacion y en las actividades de
higiene.
• Vigilar en forma estrecha los signos vitales y observa todos los sitios operativos del drenaje, asi como el
vomito y las heces en busca de hemorragias.
• Si la sonda recien insertada llegara a desprenderse, debe atenderse de manera inmediata porque la via puede
cerrarse dentro de las 4 a 6 horas si no se reemplaza con rapidez.
84
Ulceras por presion
Son areas donde la piel permanece en un lugar durante demasiado tiempo. Por lo general, se presenta en
sujetos adultos mayores inmovilizados por cualquier causa. Si el sujeto esta acostado, usa una silla de
ruedas o no puede cambiar de postura, el riesgo es mayor.
¿Como prevenir las ulceras?

-Inspeccion sistematica de la piel una vez al dia por lo menos.
-Limpiar la piel con agua tibia y jabones neutros para minimizar la irritacion y resequedad de la piel.
-Minimizar los factores ambientales que producen sequedad de la piel.
-Tratar la piel seca con agentes hidratantes.
-Evitar el masaje sobre la prominencias oseas.
-Evitar la exposicion de la piel a la orina, materia fecal, transpiracion y drenaje de la herida mediante el
uso de pañales desechables que se cambiaran con frecuencia, hidratantes y barreras para la humedad.
-Reducir al minimo la friccion y rozamiento mediante tecnicas adecuadas de posicion, transferencia y
cambios de posicion.
- Tratar la desnutricion y mejorar la movilidad.
-Seguir la rotacion programada e individualizada, alternando decubito supino, lateral derecho y lateral
izquierdo.
-Elevar y no arrastrar al sujeto cuando realice un cambio postural.
85
Escala de Norton
Se utiliza para establecer el riesgo que tiene el sujeto de padecer ulceras por presion (UPP) y tambien se
aplica un plan de cuidados que permite preverlo.
Clasificacion de riesgo:
1. PUNTUACION DE 5 A 9 = RIESGO
MUY ALTO
ALTO
MEDIO
4. PUNTUACION MAYOR A 14 =
RIESGO MINIMO/NO RIESGO.
ESTADO FISICO
ESTADO MENTAL
Valoracion del nivel de conciencia y relacion con el medio
ACTIVIDAD
Capacidad para realizar series de movimientos que tienen una finalidad
86
MOVILIDAD
Capacidad de cambiar, mantener o sustentar posiciones corporales
INCONTINENCIA
Perdida involuntaria de orina y/o haces
Escala de Braden
Evalua el riesgo de desarrollar ulceras por presion en base a la sensibilidad y humedad de la piel, la
friccion del cuerpo con las sabanas, la movilidad, actividad y nutricion del sujeto.
PUNTUACION 1 2 3 4
PERCEPCION COMPLICACION MUY LIMITADA LEVEMENTE LIMITADO SIN LIMITACION
SENSORIAL LIMITADA
EXPOSICION A LA SIEMPRE HUMEDA A MENUDO HUMEDA OCASIONALMENTE RARAMENTE HUMEDA
HUMEDAD HUMEDA
ACTIVIDAD ENCAMADO EN SILLA DEAMBULA DEAMBULA
OCASIONALMENTE FRECUENTEMENTE
MOVILIDAD INMOVIL MUY LIMITADA LEVEMENTE SIN LIMITADION
NUTRICION MUY POBRE PROBABLEMENTE LIMITADA ADECUADA EXCELENTE
INADECUADA
CIZALLAMIENTO Y RIESGO MAXIMO RIESGO POTENCIAL SIN RIESGO APARENTE
ROCE
87
Lesiones elementales de
la piel
Macula
Mancha No palpables
Telangiectasia
Papula
Placa Palpables
LESIONES
Nodulo PRIMARIAS
Vesicula Elevadas con

Ampolla liquido seroso
Pustula Elevadas con

Quiste pus
Costra
Escamas
Escara
Liquenificacion
Fisuras LESIONES
SECUNDARIAS
Atrofia
Atrofica
Ulcera
Cicatriz → Tipos Hipertrofica
Queloide
88
LESIONES PRIMARIAS
Aquellas que se forman sobre la piel sana
89
LESIONES SECUNDARIAS
Aquellos que se forman a partir de una alteracion patologica previa
90
Equilibrio hidroelectrolitico
DEFINICIONES
Hidro: agua
Electrolitos: Son minerales en el cuerpo, ayudan a mantener la carga electrica del mismo. Se
encuentran en la sangre, la orina, tejidos y otros liquidos del cuerpo. Son importantes ya que
pueden regular el sistema nervioso, asi como mantener la salud de los musculos.
Ayudan a:
• Equilibrar la cantidad de agua en su cuerpo
• Equilibrar el nivel de acido/base (pH) de su cuerpo
• Transportar nutrientes a sus celulas
• Eliminar los desechos de sus celulas
• Funcionar a sus nervios, musculos, corazon y cerebro de la manera adecuada.
¿Que es el equilibrio hidroelectrolitico?

Indica homeostasis o constancia relativa de los niveles de liquido corporal. Esto implica que el
volumen total y la distribucion del agua en el cuerpo se mantienen normales y relativamente
constantes. Los “aportes” o ingesta de agua se deben compensar con las “salidas”. Si se produce
una entrada de agua en el cuerpo por encima de las necesidades, tendra que ser eliminada,
mientras que, si las perdidas son excesivas, resultara fundamental una reposicion inmediata.
Los distintos tipos de liquidos corporales realizan funciones distintas en las distintas regiones
corporales. Para conseguirlo, en cada tipo de liquido corporal, debe existir una concentracion y
tipo de electrolitos distintos dentro de un intervalo de normalidad muy estrecho. Por ej: la
sangre, la linfa, el liquido intracelular (LIC), el liquido intersticial(LI), el liquido cefalorraquideo
(LCR) y los liquidos articulares y oculares dependen todos los mecanismos homeostaticos
complejos para ajustar y mantener una concentraciones normales de los electrolitos.
Trastornos hidroelectroliticos
Son alteraciones del contenido de agua o electrolitos en el cuerpo humano, cuando la cantidad
de estas sustancias baja o aumenta. Se agrupan en funcion de la causa que las produce:
• Aumento del aporte
• Alteracion de la distribucion o
• Disminucion de la excresion
Tiene causas diversas, una de las
mas importantes son las
enfermedades diarreicas que junto
con otros factores, como altas
91
temperaturas, alimentos mal lavados o poca hidratacion, provocan un desequilibrio en el buen
funcionamento del cuerpo.
Los trastornos del agua y electrolitos pueden llevar a problemas del corazon, alteraciones neurologicas,
mal funcionamiento de todo el organismo e incluso la muerte.
Desequilibrio Signos y sintomas Causas Tratamiento

Debilidad, fatiga, Hiperparatiroidismo, -Calcitonina
anorexia, nauseas, cancer, diureticos, -Calcimimeticos
HIPERCALCEMIA
vomito, estreñimiento, tiazidicos, litio, IR, -Bifosfonatos
Calcio serico
poliuria, ruidos inmovilizacion, acidosis -Denosumab
>10.5mg/100ml
intestinales hipoactivos metabolica -Cirugias y otros
procedimientos
Ansiedad, irritabilidad, Ingestas insuficiente de Gluconato de calcio por
mareos, convulsiones, Vit. D. Albumina baja, IR, IV en presencia de
diarrea, calambres intolerancia a la lactosa, tetanos.
HIPOCALCEMIA abdominales y hipertiroidismo, Calcio por via oral para
Calcio serico musculares. Arritmias pancreatitis AG, el hipoparatiroidismo
<8.5mg/10ml magnesio alto. posoperatorio
Calcio y vitamina D por
via oral para la
hipocalcemia cronica.
Debilidad, nauseas, Diureticos ahorradores El sabultamol nebulizado
diarrea, sistema GI de K+, NSAID, IR, o IV y la insultina ±
hiperactivo, debilidad y transfusiones multibles, glucosa IV son las
HIPERPOTASEMIA
paralisis muscular, esteroides renales primeras intervenciones
Potasio serico
arritmias, maeos, bajos, sobredosis de de primera linea.
>5mEq/L
hipotension postural, suplementos de K+ En individios sin IR, la
oliguria administracion de
diureticos.
HIPOPOTASEMIA Anorexia, nauseas, Anorexia, ayuno Suplementos orales de
Potasio serico vomitos, fatiga, bajo prolongado, alcalosis, potasio.
92
nivel de conciencia, transfusion de globulos Por via IV, la
calambre en piernas, rojos, succion hipopotasemia se trata
>3.5mEq/L ansiedad, irritabilidad, prolongada mediante con cloruro potasico
arritmias, hipotension sonda nasogastrica (CIK)
postural, coma
Confusion, fiebre, Fiebre, vomito, diarrea, Puede administrarse una
taquicardia, BP baja, Sujeto con ventilacion, solucion salina al 0,45%
hipotension postural, quemaduras graves, como alternativa a una
HIPERNATREMIA
deshidratacion, sudoracion profusa, DM combinacion de solucion
Sodio serico
turgencia de piel insipida, diuresis fisiologica con dextrosa
>145mEq/L
deficiente, mucosas al 0,9% con agua con el
secas, enrojecimiento. fin de reponer el sodio y
el agua libre.
Nauseas, vomitos, Uso de diureticos, El suero salino isotonico
calambres abdominales, vomito, diarrea, 0,9% contiene 154 mEq
diarrea, cefalea, mareo, quemaduras, de sodio por cada
HIPONATREMIA
menr presion, diastolica, hemorragia, fiebre, 1000ml.
Sodio serico
HR alto, hipotension diaforesis, ICC, IR,
<135mEq/L
postural, reflejos hiperglucemia, ADH alta
tendinosos profusos
disminuidos
93
Derrame pleural
El drenaje profilactico es aquel en el que se deja un drenaje en un hueco o espacio de la cavidad
abdominal para vacial posibles colecciones que pudieran alojarse en ellas posterior a una cirugia.
Informacion basica de todos los drenajes

Conocer toda la informacion del sujeto y prestar especial atencion en:
-La zona de implantacion: permite conocer y prever la cantidad y calidad del debito.
-El motivo por el cual se ha implantado: Orienta sobre la frecuencia en la valoracion y cuidados que hay
que realizar, p.e: drenaje de hematoma, sangre, pus, realizar lavados en una cavidad.
-El tipo de drenaje: Orienta sobre el material que hemos de utilizar al realizar los cuidados y los cambos
del sistema colector (aposito, aspiracion, bolsa recolectora, etc).
-El sistema de fijacion: Permite conocer de que manera esta fijado el drenaje=sutura, tela adhesiva o sin
fijacion.
Drenaje de Penrose
Tubo de latex flexible, que se coloca en una herida o area
de incision quirurgica, queda fijado a la piel y puede
drenar a una bolsa o habitualmente a un aposito.
Drenaje de Jackson Pratt

Se compone de dos partes:
-Un tubo de goma delgado. Con orificios de saluda que esta colocado dentro de la cavidad abdominal.
-Una pera de silicona redonda, al comprimirla con el tapon quitado crea un vacio que succiona el liquido
acumulado.
-Es un drenaje activo por succion cerrada.
-Drena liquido acumulado en la cavidad abdominal post cirugia
-Fij o con sutura a piel
-Unico o varios
94
-Fenestrado(controlar que este colapsada la pera)
-Conocer ubicacion para estimar debito
-Curacion plana
-Posible filtrado de pared peridrenaje
Drenaje de Kehr
Tubo blando en forma de T de diferentes calibres. Sus extremos mas cortos sirven para canalizar la via biliar, el extremo
mas largo sale al exterior a traves de la pared abdominal por medio de una incision. Permite el drenaje de la bilis al
exterior, es un drenaje pasivo que actua por gravedad.
Proporciona seguridad en el cierre de la coledocotomia, previene las estenosis postoperatorias de la via biliar y ademas se
ha utilizado como tratamiento de la coledocolitiasis residual. Si no se favorece este drenaje biliar, se puede desencadenar
un aumento de presion en el arbol biliar, con la consecuente fuga biliar y peritonitis.
Complicaciones:
• Fistula biliar externa (salida de una cantidad de bilis a traves del drenaje externo que no cesa, se entiende por
fistula aquel que drena mas de 100ml al dia durante un periodo de 2 semanas y que no tiene tendencia al cierre).
• Biloma (Coleccion de bilis habitualmente cercana a la zona de la fuga biliar)
• Ascitis biliar (Acumulacion de bilis con exudado peritoneal reactivo. Es el resultado de un lento y persistente
derrame biliar que no queda confinado a un sitio concreto) = Dolor abdominal, fiebre, nauseas, vomitos e ictericia.
• Bacteriemia
• Peritonitis biliar (Resultado de la irritacion de origen quimico inducida por la fuga de una gran cantidad de bilis
contaminada)
Retirada de drenajes
Previamente a la retirada hay que pinzar el drenaje de forma intermitente. Se realizara progresivamente hasta mantenerlo
pinzado de forma continua. Se comprueba la normalidad del coledoco mediante la realizacion de una colangiografia que es
cuando se retira de forma definitiva.
El procedimiento de retirada se realiza quitando el punto de sutura que lo fij a a la piel y traccionando del drenaje hacia el
exterior.
Cuidados generales:
-Identificar al Sujeto y explicarle el procedimiento y la importancia de su colaboracion
-Asegurar la analgesia del sujeto y corresponden
-Comprobar permeabilidad
-Evitar acodaduras en el circuito
-Mantener el drenaje en su sitio
-Observar color, olor, consistencia del contenido drenado
-Medir el contenido en horario programado segun protocolo
-Cambiar el recolector de liquido c/24hs o en caso de ¾ de llenado
-Observar la piel crcundante al punto de insercion del drenaje con el fin de detectar precozmente signos de inflamacion o
infeccion.
-Registrar los cuidados consignando fecha, hora, caracteristicas de liquido drenado, permeabilidad, estado de la piel
alrededor del punto de insercion del drenaje
-Todo drenaje debe estar conectado a un reservorio que pemita recoger todo lo drenado y su medicion correspondiente
-La conexion al reservorio debe hacerse a traves de una bajada o sonda, en lo posible, transparente
-La instalacion de las conexiones debe hacerse previo lavado de manos y utilizando guantes esteriles o de procedimiento,
segun corresponda
-La movilizacion y/o retiro de reservorio para su medicion debe efectuarse con lavado de manos previos y utilizacion de
guantes
-Si se requiere permeabilizar un drenaje con sospecha de obstruccion, la actividad debe realizarse con tecnica aseptica
para evitar la contaminacion secundaria.
95
Sepsis y Shock
Definiciones
Infeccion: Invasion de tejidos, normalmente esteriles, por bacterias, hongos y virus lo cual genera una
respuesta del huesped.
Sindrome de respuesta inflamatoria sistemica (SIRS)

Respuesta del huesped al peligro en forma de infeccion u otros da ños, que se manifiesta por al menos 2
de los siguientes:
• FC: > 90 latidos por minuto
• FR: >20 respiraciones por minuto o PaCo2 <32 mmHg
• Temperatura: <36 °C o >38 °C
• Leucocitos: >12.000 mm³ o <4.000 mm³ o >10% de celulas inmaduras
Sepsis
Es la disfuncion organica causada por una respuesta desregulada del huesped ante una infeccion que
pone en peligro la vida de la persona.
Sin embargo, el puntaje SOFA contiene aspectos que necesitan medidas de laboratorio y que podrian
retrasar el diagnostico y tratamiento inmediato de la infeccion, por tal motivo se crea el quick SOFA
(qSOFA) como una estrategia de deteccion temprana para sujetos que probablemente cursan con sepsis,
en la cual se toman 3 variables clinicas (Escala de Glasgow <15, PA sistolica </ 100 mmHg, FR /> 22 rpm)
simples de medir que permiten a los medicos considerar que el sujeto puede estar cursando con sepsis e
iniciar tempranamente el uso de antibioticos.
Choque septico Falla multiorganica Diagnostico

Debe realizarse iniciando una
Aquellos sujetos que a pesar de la Sindrome clinico caracterizado por
deteccion sistemica de rutina en
utilizacion liquidos persisten con la disfuncion fisiologica progresiva y
sujetos gravemente enfermos y
hipotension arterial y requieren de potencialmente reversible de 2 o
posiblemente infectados. Se deben
vasopresores para mantener una mas organos o sistema de organos
tener cultivos antes del inicio de
presion arterial media (PAM) de 65 que es inducida por una variedad de
antibioticos, siempre y cuando la
mmHg y ademas tienen un nivel de lesiones agudas, incluyendo sepsis.
toma de cultivos no causen un
lactato serico > 2 mmol/L (18 Se puede evaluar cuantitativamente
retraso importante (>45 min) en la
mg/dl) a traves del puntaje SOFA.
administracion de antibioticos.
96
RCP
Interrupcion inesperada y potencialmente reversible → Interrupcion inesperada y potencialmente
reversible → Puede iniciarse = Parada respiratoria / Parada cardiaca
Objetivo:
Ejecutar maniobras para sustituir y restaurar funciones cardiacas o sistema respiratorio.
Aplicacion:
-Manos en angulo recta -RCP BASICO: Sin material
-Ubicar en el esternon (en el tercio medio)
-Codos sin flexionar
-RCP INSTRUMENTAL:
-Compresiones Mascarilla y Ombu
-Via aerea -RCP AVANZADA: Con
-Ventilacion recursos calificados
-Desfribilacion
-50% de vida: SAME 107 (SISTEMA DE RESPUESTA A EMERGENCIAS)
POSICION DE RECUPERACION: Levantar menton
VER – OIR – SENTIR CAB

-Buena respiracion
Adultos=30 compresiones -Apertura de la via aerea
3 ciclos = 1 minuto -Compresion toracica
Niños= 15 compresiones -Demoran maximo 10 minutos
97
Quemaduras
Tratamiento:
Quemaduras de primer y segundo grado superficiales:
-Retirar cuerpo extraños
-Enfriar las quemaduras para reducir la severidad del da ño a la piel, con agua esteril por lo menos durante 20 minutos
-Verificar la presencia de ampollas
-Estimar la velocidad del llenado capilar
-Cubrir las zonas comprometidas con un topico antimicrobiano (Sulfadiazina de Plata)
-Vendaje no compresiva e inmovilizacion
-Analgesia por via oral
Quemaduras de 2do grado profunda y 3er grado:
-Asegurar via aerea y una linea de perfusion
-Administrar analgesicos según prescripcion medica
-Administracion profilactica de tetanico.
-Reposicion de liquidos 3 o 4 ml de solucion cristaloide por Kg por % de quemaduras en 24 hs (la mitad en las primeras
8hs y la otra mitad en las siguientes 16hs)
Tratamiento quirurgico:
-Escarotomia
-Escarectomia tangencial
-Escarectomía fascial.
-Homoinjerto / Xenoinjerto
-Autoinjerto de piel parcial
-Autoinjerto de piel total
98
Apositos
Tipos de tejidos
• Tejido granulado: rojo
• Tejido de fibrina: amarillo
• Tejido esfacelado: blanco
• Tejido necrotico: negro
Tipos de desbridamiento
Quirurgico
¿Que es?
Procedimiento en heridas infectadas o con alto riesgo de
infeccion.
Ventaja:
-Metido rapido y efectivo, se puede realizar aunque la herida este
infectada.
Desventajas:
-Destruye vasos sanguineos sanos
-Es doloroso
-Tiene riesgo de infeccion
-Tiene riesgo de sangrado o hemorragias
Mecanico
¿Que es?
Consiste en colocar una gasa humeda en la herida luego de la
limpieza de esta y permitir que se adhiera al tejido esfacelado
o necrotico, se retira despues de 24 horas.
Ventaja:
-Actua en un corto plazo
Desventajas:
-Es doloroso
-Es incomodo para el sujeto
-No es selectivo, ya que elimina tanto el tejido esfacelado o necrotico como el de granulacion
-Desbridamiento lento
99
Enzimatico
¿Que es?
Consiste en la aplicacion de pomadas que contiene enzimas
o agentes desnaturantes sobre el tejido necrotico o
esfacelado.
Ventajas:
-Desbrida en corto plazo
-Se utiliza en heridas infectas
-No causa dolor
Desventajas:
-Requieren un ambiente optimo adecuado para su accion
(T°, humedad y pH)
-Requiere repetidas aplicaciones durante el dia
-Algunos preparados pueden dañar el tejido de granulacion
Auto litico
¿Que es?
Consiste en colocar un aposito sobre la herida, permite que
el organismo sea capaz de eliminar el tejido esfacelado o
necrotico
Ventaja:
-Es indoloro
-Activa como un proceso natural
-Es selectivo
-Es comodo para el sujeto
Desventajas:
-No se recomienda usar en heridas infectadas
-No empieza a actuar de inmediato
Tipos de apositos
• Apositos pasivos: desde 24hs – 7 dias
• Apositos interactivos: desde 48hs – 7 dias
• Apositos mixtos: desde 24hs – 7 dias
100
Presion Arterial
Es la fuerza de la sangre contra las paredes arteriales (elasticos)
Hay diferentes presiones en el cuerpo humano:

Hipertension (MAYOR DE 140mmHg): El corazon debe hacer mas fuerza para que la arteria pueda pasar de
un lado a otro. Esto puede ser causado por antecedentes familiares, alcohol, tabado y mala alimentacion.
Hipotension: Es cuando la presion es baja debido a antecedentes o deshidratacion (debajo de los
100mmHg)
La presion arterial esta determinada por:

• Gasto cardiaco: volumen de sangre dentro de la arterial, cual es causado por el corazon.
• Accion de la bomba del corazon : Frecuencia cardiaca.
• Resistencia vascular: a nivel arteriolar, controlado por el sistema nervioso.
• Viscocidad de sangre: si es espesa, habra mayor fuerza.
Tipos de presiones
• Presion sistolica: presion maxima, se contraen los ventriculos.
◦ Corazon se contrae
◦ Presion se eleva
◦ Sangre sale del corazon
• Presion diastolica: Presion minima, ventriculos se relajan
◦ Corazon se relaja
◦ Presion baja
◦ Sangre llena el corazon
• Presion arterial media: refleja el volumen de expulsion de sangre y la elasticidad de las paredes
arteriales.
Esta presion puede ser afectada por:
◦ Edad y sexo: mayores presiones en hombres, pero aumenta en mujeres despues de los 50.
◦ Herencia: mayor hipertension en familias hipertensas, no se puede modificar
◦ Factores ambientales: el estres, este factor se puede modificar
◦ Factores dieteticos: mala alimentacion provoca hipertension.
101
Metodos para medir la presion arterial:
Auscultatorio: Se utiliza brazalete y estetoscopio para escuchar la presion sistolica y diastolica.
Palpatorio: Se coloca brazalete y se palpa con los dedos unicamente la presion sistolica.
Sintomas de la hipo e hipertension

• Hipertension:
◦ Dolor de cabeza
◦ Dificultad respiratoria
◦ Mareo
◦ Nauseas
◦ Fatiga
◦ Inquietud
◦ Vision borroso
• Hipotension:
◦ Vision borrosa
◦ Confusion
◦ Vertigo
◦ Desmayo
◦ Mareo
◦ Somnolencia
◦ Debilidad
Condiciones del sujeto de atencion para tomar la presion

• Reposar 5 minutos y evitar ejercicio fisico
• Posicion adecuada (espalda recta, brazos apoyados y piernas NO cruzadas)
• Evitar situaciones de inquietud
• Ambiente tranquilo
• No fumar, no tomar cafe ni alcohol
• No tomarla tras una comida
Cuidados de Enfermeria
• Medir la presion en posicion decubito dorsal o brazo extendido
• Utilizar brazalete que cubra ⅔ del brazo
• No colocar estetoscopio debajo del brazalete
• No medir presion mas de dos veces en las mismas extremidades
• No tomar presion en miembros con via venosa.
102
Hipo e Hiperglicemia
HIPOGLICEMIA
La hipoglucemia se debe porque baja los niveles de azucar en sangre.
¿Que hacer en caso de hipoglicemia?

-Reconocer los sintomas
-Consumir postres dulces
-Beber agua con azucar
-Consumir jugo de frutas
-Monitorizar los niveles de azucar luego de 15 minutos
Sintomas:
-Palidez
-Confusion
-Taquicardia
-Hambre
-Vision borrosa
-Irritabilidad
-Debilidad y temblor
-Cansancio
-Sudor
-Dolor de cabeza
Tecnica Hemoglucotest (glucometro)

1) Lavar las manos correctamente
2) Desinfectar con alcohol el area del dedo donde sera la puncion
3) Luego pinchar con la lanceta el dedo
4) Encender el glucometro e insertar la tira reactiva en el
5) Colocar una gota de sangre en el extremo que indica la tira reactiva
6) Esperar el resultado y registrarlo.
HIPERGLICEMIA
Es el alto nivel de azucar en la sangre. Aparece cuando el organismo no cuenta con la suficiente cantidad
de insulina o cuando la cantidad de insulina es muy escasa. La hiperglucemia tambien se presenta cuando
el organismo no puede utilizar la insulina adecuadamente.
Sintomas clinicos:
-Altos niveles de azucar en sangre
-Altos niveles de azucar en orina
-Polidipsia
-Poliuria
-Polifagia
-Perdida de peso
103
Tratamiento:
Va a depender de lo que haya causado. Si se produce de forma habitual, sera necesario hacer un cambio
en la pauta de la medicacion, la dieta o la cantidad de actividad fisica. De igual forma dependeran de la
duracion de los sintomas.
Si el valor de la glucemia excede un valor de 250 mg/ml, sera necesario tambien medir los niveles de
cetonas en sangre u orina. Si se ha prescrito la administracion de insulina, podra ser necesario aplicar
una dosis extra dependiendo de los valores de glucosa en sangre. Si hay cetonas en sangre u orina, la
dosis de insulina debera ser mayor.
Resistencia a la insulina
Es una condicion en la cual la insulina produce una respuesta tisular menor a la esperada y por
consiguiente, condiciona el aumento de la insulina serica “hiperinsulinemia” para compensar la
ineficiencia de la hormona.
Sintomas clinicos:
-Obesidad
-Lipodistrofia
-Hormigueo en manos y pies
-Cansancio excesivo
-Hipertension arterial
-Niveles altos de colesterol
-Polifagia
-Poliuria
-Polidipsia
La colocacion de insulinoterapia siempre debera ser prescripta por un medico
104
Cuidados post – mortem
Son cuidados que se realizan despues de la muerte de un sujeto para preparar el cadaver para que este
en condiciones adecuadas para el traslado al velatorio, quirofano (si sus organos son donados), sala de
autopsias o a su propio domicilio.
EL CUERPO DEL DIFUNTO SE TRATARA CON TOTAL RESPETO, DISCRECION Y SILENCIO.
Es muy importante que se efectuen los cuidados antes de que aparezca el rigor mortis (ya que seria muy
complicado realizar dichos cuidados adecuadamente)
Procedimiento:
• Reunirse con el personal necesario
• Ponerse bata, mascarilla y guantes (lavarse las manos)
• Aislar al fallecido con una cortina o biombo si comparte habitacion
• Retirar todo el material clinico (cateter, sonda, etc)
• Se colocara al fallecido en decubito supino, alineado y con las piernas extendidas
• Se comenzara a realizar la higiene completa del fallecido (limpieza de secresiones, cara, afeitado,
peinado, etc)
• Se taponaran los orificios naturales con algodon, con ayuda de unas pinzas (oral, nasal, vaginal,
anal, etc)
• Se colocaran las protesis dentales en la boca si el fallecido las utilizaba, a continuacion se le
cerrala la boca.
• Se le cerraran los ojos, si estos no quedaran cerrados se puede utilizar un aposito.
Tecnica B
Tecnica A:
-Sobre el pecho del fallecido se colocara
-Se pondra al difunto decubito lateral,
una tarjeta donde deben de reflejarse el
para proceder a la retirada de la sabana
sucia y colocar el sudario nombre y apellidos del difunto, el numero
de habitacion, fecha y hora y piso en la
-El sudario se pone sobre la cama en
que ha fallecido.
forma de rombo
-El cadaver se trasladara en cama o
-Se colocaran empapadores en la zona
camilla y se cubrira con una sabana y se
de los gluteos
avisara al auxiliar para que se lo lleven
-Se doblaran las esquinas superiores de
-Se recogera todo el material utilizado y
tal manera que quede la cara al
las pertenencias del fallecido para
descubierto y se sujetara con
posteriormente entregarselas a sus
esparadrapo
familiares
-Posteriormente se cubrira el torax y las
-Para finalizar se realizara un lavado de
extremidades inferiores y se pegara
manos
lateralmente con esparadrapo
-Avisar a servicios de limpieza
105
106
@StudyNursingArg
E-N

StudyNursind PDF

Cargado por

Información del documento

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

StudyNursind PDF

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Study

Este libro pertenece a:

Frecuencia cardíaca Temperatura

Recién nacido: 140-160 RN (Nacimiento – 6 semanas): 36-37 Valores

Saturación de O2 Hipertensión Arterial

Normal: 95 – 100% Rango Sistólica Diastólica

Protrombina: Proteína que Leucocito: 4000-10000 mm³ Leucocito: Glóbulo blanco

(A) Antes de egresar de la maternidad

Mobiliario de la unidad del sujeto: Material de uso habitual:

1- informarse del tipo de tendido de cama que tiene que realizar.

1- informarse del tipo de tendido de cama que tiene que realizar.

1- informarse del tipo de tendido de cama que tiene que realizar.

Es un conjunto de medidas encaminadas a adecuar la indumentaria del enfermo a la actividad que se

Para sujeto con sueroterapia:

Cuidados enfermeros específicos:

Complicaciones: Es mayor que en las

Cuidados enfermeros específicos:

Sistemas de alto flujo

Complicaciones: Aparicion de:

Suele efectuarse en el quirofano o en la unidad de cuidados intensivos

Examenes a realizar antes de una traqueostom ía:

Equipo para una traquostomía:

• Mantener vigilancia y valoracion continuas

v Sirve para evaluar el estado del equilibrio

-Recepcion del RN en la sala de parto Hepatitis B: Todo RN debe recibir

-APGAR antihepatitis B niños dentro de los 12

VALORACION FÍSICA INICIAL:

Perímetro cefálico: promedio de incremento durante los primeros 12 meses de vida.

Promedio de magnitudes de signos vitales en el recién nacido

REFLEJOS DEL NEONATO

Fenómenos activos y pasivos del trabajo de parto

Fenómenos activos Fenómenos pasivos -Las paredes del utero comienzan a

Si el bebe parece quedarse atorado en los hombros:

Factores de riesgo: Conductas a seguir:

Sindrome de roturas prematuras de membranas (RPDM)

Tipos de parto: Parto distócico:

PROLAPSO DEL CORDON UMBILICAL

Factores de riesgo: Farmacología:

MADRE grupo O y el FETO grupo A, B o AB.

¿Que es un cateter venoso periferico?

1. Son vasos eferentes 1. Son vasos aferentes

Se utiliza generalmente para la insulina

Se utiliza generalmente para la administracion

Se utiliza generalmente para la

Se utiliza generalmente para la administracion de

Se utiliza generalmente para la

Se utiliza generalmente para aspiración e

Posición Supino y Prono

Gts = Vol x FC(20 o 60)/Tiempo

1. Preparacion de la medicacion: coja el pulverizador o el cuentagotas, que se cargara oprimiendo la perilla

Piel (vía cutánea)

1. Preparacion y administracion de la medicacion:

EXAMEN FÍSICO DEL TORAX

Palpacion anterior y posterior del torax

Cara anterior del torax:

Cara posterior del torax:

Fosa iliaca derecha

Fosa iliaca izquierda

Palpacion del higado

Palpacion del Bazo

La palpacion del fremito se siente como una vibracion

Ruidos cardiacos basicos

Cuando el S3 se vuelve intenso y es facil de oir, la secuencia resultante de sonidos parece un

Ruidos cardiacos adicionales