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ANESTESIA CLÍNICA
Analgesia postoperatoria
Katharine C Irlanda
Abdul G. Lalkhen
Abstracto
El dolor es una experiencia compleja que consta de componentes sensoriales,
afectivos, conductuales y fisiológicos. Por lo tanto, el manejo del dolor se logra
mejor a través de un enfoque que reconozca la compleja interacción entre
factores biológicos, psicológicos y socioculturales. El manejo efectivo del dolor
requiere el compromiso y la educación preoperatoria del paciente para manejar
las expectativas y un servicio estructurado para pacientes hospitalizados para
facilitar el manejo del dolor posoperatorio basado en la evidencia y la educación
continua del personal. La analgesia posoperatoria multimodal, basada en un
espíritu de ahorro de opioides, es un componente del manejo del dolor
posoperatorio y es esencial para lograr la satisfacción del paciente y una mejor
recuperación. El manejo efectivo del dolor facilita la movilización temprana y la
reducción de complicaciones respiratorias y cardíacas, reduciendo la respuesta
de estrés a la cirugía a su vez mejorando la cicatrización y recuperación de
heridas. El control inadecuado del dolor puede conducir a una mayor morbilidad
y mortalidad, estancias hospitalarias prolongadas y el desarrollo de dolor
postoperatorio crónico.
Palabras claveanalgesia multimodal; fisiología del dolor; dolor postoperatorio
Matriz de CPD del Royal College of Anesthetists:1A02; 1D01; 1D02; 2E01
Introducción
La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor define el dolor como: "una
experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con un daño tisular
real o potencial o descrita en términos de dicho daño".1El dolor también se
define como: 'cualquier cosa que la persona que experimenta dice que es, existe
cada vez que él/ella dice que lo hace'. Por lo tanto, el dolor es una experiencia
subjetiva y no existen pruebas o investigaciones objetivas que puedan probar si
un paciente tiene dolor o no.
El dolor es una respuesta integrada compleja y consta de
componentes sensoriales, emocionales, cognitivos y conductuales
que pueden describirse en los niveles verbal-subjetivo, motor-
conductual y fisiológico. Estos tres niveles de respuestas necesitan ser
considerados en el análisis del dolor. Se debe adoptar un enfoque
multidisciplinario integrado para el manejo del dolor que también
considere las preferencias del paciente y la experiencia previa.
Normalmente, el propósito del dolor es alertar a un animal sobre el
daño causado por una lesión o enfermedad y ayudar al animal a tomar
decisiones sobre qué hacer con respecto a la lesión/enfermedad. Él
Katharine C IrlandaLicenciatura MBBSes un aprendiz especializado en anestesia en el
Decanato del Noroeste, Reino Unido. Conflictos de interés: ninguno declarado.
Abdul G. LalkhenMaestría en Educación Médica FRCA FFPMRCAes anestesista consultor
y médico del dolor en Salford Royal NHS Foundation Trust y profesor
visitante en la Universidad Metropolitana de Manchester, Reino Unido.
Conflictos de interés: ninguno declarado.
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Objetivos de aprendizaje
Después de leer este artículo, debería poder:
C explicar los mecanismos del dolor posoperatorio agudo discutir los
C objetivos de los analgésicos posoperatorios con un enfoque
multimodal y ahorrador de opioides para el manejo del dolor
C identificar a los pacientes que pueden ser un desafío en términos de
dolor posoperatorio y desarrollar estrategias potenciales para un
manejo eficaz
tiene un propósito útil para proteger el cuerpo de daños mayores y
permitir la curación de los tejidos. El dolor agudo normalmente se resuelve
con la curación de la lesión subyacente.
Si no se trata el dolor, la activación de los eferentes simpáticos puede
provocar isquemia cardíaca. El dolor intenso después de una cirugía
torácica y abdominal superior contribuye a una tos ineficaz, lo que da
como resultado una mayor incidencia de complicaciones pulmonares. Los
pacientes con mayor riesgo de resultados adversos por dolor
posoperatorio agudo no tratado incluyen aquellos en los extremos de edad
o que tienen enfermedades médicas concurrentes. El dolor agudo tratado
inadecuadamente también es un factor de riesgo para la mala cicatrización
de heridas, el retraso en el alta y el desarrollo de dolor crónico.
Percepción del dolor y vías de detección del daño tisular
Un modelo útil para comprender la experiencia del dolor agudo debido a
una lesión tisular consta de cuatro procesos: transducción, transmisión,
percepción y modulación (Figura 1). La comprensión de este modelo
proporciona un mapa cognitivo para implementar una analgesia
ahorradora de opioides multimodal, personalizada y eficaz, y puede ayudar
a guiar una estrategia analgésica postoperatoria eficaz.
Transducción
La transducción es la conversión de un estímulo químico, térmico o mecánico en
una señal eléctrica por parte de los nociceptores. Los nociceptores existen en las
terminaciones nerviosas libres de las neuronas sensoriales primarias presentes
en la piel, los músculos, las articulaciones, las vísceras y las meninges y están
desprotegidos de los productos químicos secretados o aplicados a los tejidos.
Responden a estímulos de magnitud relativamente alta o potencialmente
dañinos para los tejidos. Sus cuerpos celulares residen en los ganglios de la raíz
dorsal (GRD).
El trauma quirúrgico da como resultado inflamación, desgranulación de
mastocitos, secreción de células inflamatorias e inducción de enzimas. Los
mediadores químicos que incluyen ATP, bradiquinina, sustancia P y
prostaglandina E2 se liberan de estas células inflamatorias en la terminal
del axón. Estos mediadores químicos actúan directamente sobre su
receptor asociado presente en la terminal aferente nociceptiva para
distorsionar o despolarizar la membrana del nociceptor, o mediante
receptores metabotrópicos, para dar como resultado la activación o
sensibilización del receptor.
La subclase más numerosa de nociceptores es el receptor de fibra C,
que es polimodal y responde a una variedad de estímulos mecánicos y
químicos. Las fibras C son finamente mielinizadas o amielínicas con
cuerpos celulares de pequeño diámetro y terminan en las láminas I y II del
asta dorsal (DH). Tienen una velocidad de conducción lenta de menos de 3
m/segundo y se relacionan con la percepción de un dolor 'ardiente' lento. A
d-fibres son mecanicas y termicas
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Figura 1Un modelo fisiológico de la experiencia del dolor.
nociceptores que generalmente terminan en las láminas I y IIImiV. Son el
tipo de receptor predominante implicado en la percepción del dolor
"agudo" y tienen una velocidad de conducción rápida de 5mi30m/seg.
Transmisión
Los potenciales de acción generados en el nociceptor se transmiten a
las estructuras del sistema nervioso central relacionadas con la
percepción del dolor. Los impulsos generados en las neuronas
sensoriales primarias se conducen al asta dorsal de la médula espinal.
Aquí hacen sinapsis con neuronas de segundo orden y se transmiten
al cerebro.
El tracto espinotalámico se considera clásicamente la principal vía
nociceptiva que se origina en las neuronas de las láminas I y III.miV de
la DH. Más del 85% de los axones espinotalámicos cruzan y ascienden
contralateralmente donde se proyectan al tálamo y luego a la corteza
somatosensorial para proporcionar información sobre el sitio y el tipo
de estímulo nociceptivo.
Los tractos espinorreticular y espinomesencefálico se proyectan hacia el
bulbo raquídeo y el tronco del encéfalo e integran información nociceptiva con
respuestas homeostáticas y autonómicas, además de proyectarse hacia áreas
centrales para mediar en el componente emocional del dolor.
Otras conexiones incluyen las de la sustancia gris periacueductal
del mesencéfalo y la médula rostroventromedial que son necesarias
para las respuestas de huida o lucha, y las proyecciones a la
formación reticular que desempeñan un papel importante en la
regulación de las vías descendentes hacia la médula espinal.
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Percepción
La nocicepción es la señal que se produce tras el daño tisular,
pero esto no constituye dolor. La percepción del dolor es la
percepción consciente de la experiencia del dolor y resulta del
procesamiento y modulación de la información recibida a través
de la transducción y transmisión.
Cuando la información sobre el daño tisular llega al cerebro, se procesa
a través de la genética, el entorno, la cultura, las creencias y las
experiencias previas de dolor del individuo, así como el estado de ánimo y
las construcciones psicológicas que incluyen, por ejemplo, la autoeficacia y
el catastrofismo. La autoeficacia se define como la convicción personal de
que uno puede ejecutar con éxito un curso de acción para producir un
resultado deseado en una situación dada. Las valoraciones desadaptativas
del dolor y su duración y la propia eficacia personal pueden reforzar la
experiencia de desmoralización, inactividad y reacción exagerada a la
estimulación nociceptiva. El catastrofismo consiste en pensamientos
extremadamente negativos sobre la situación de uno, incluso cuando los
problemas menores se interpretan como grandes catástrofes. El
catastrofismo y la autoeficacia son importantes en los determinantes de la
propia reacción al dolor.
Modulación
El grado de lesión tisular no es proporcional al dolor experimentado y
la percepción del dolor no siempre es consecuencia de la lesión tisular
y la nocicepción. Esto se debe a la modulación del tráfico nociceptivo
en puntos a lo largo de la vía de transmisión. La transmisión del dolor
depende del equilibrio entre inhibición y
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influencias excitatorias en el sistema somatosensorial. La integración de
estas influencias se produce en múltiples niveles del sistema nervioso
central (SNC), incluida la médula espinal, el tronco encefálico y múltiples
regiones corticales. Los principales mecanismos por los que esto ocurre
incluyen la producción de opioides endógenos, la inhibición local y el
control de puerta: mediante el cual se estimulan aferentes no nociceptivos
para inhibir las señales nociceptivas, o la inhibición descendente o la
facilitación desde los centros superiores.
Principios del manejo del dolor postoperatorio
Las respuestas hemodinámicas, metabólicas, humorales, inmunitarias y
somatosensoriales complejas son desencadenadas por la lesión y el dolor
agudo consiguiente. En estudios experimentales se observan niveles
elevados de cortisol, catecolaminas y glucagón, junto con una disminución
de la sensibilidad a la insulina. El alivio farmacológico efectivo del dolor
puede tener un impacto significativo en estas respuestas. La liberación de
citocinas proinflamatorias como resultado del dolor y el trauma contribuye
a las respuestas fisiológicas que dificultan la recuperación del paciente. El
reconocimiento de la importancia de la rehabilitación posoperatoria,
incluidos los componentes farmacológicos físicos, psicológicos y
nutricionales, ha llevado a mejorar los protocolos de recuperación. Si el
dolor agudo es prolongado y mal tratado, la respuesta a la lesión se vuelve
contraproducente y puede tener un efecto adverso en los resultados.
La analgesia multimodal, en comparación con la analgesia basada
principalmente en opioides, mejora el control del dolor y reduce el
consumo de opioides y los efectos adversos, mejorando así la
recuperación.2El concepto de analgesia multimodal (o "equilibrada")
sugiere el uso de combinaciones de medicamentos con diferentes modos o
sitios de acción (Figura 1). El manejo eficaz del dolor es un componente
central de la recuperación mejorada después de la cirugía.
Valoración del dolor postoperatorio
La evaluación más confiable del dolor posoperatorio es el autoinforme del
paciente, que puede brindar información precisa sobre la naturaleza, la
ubicación y la intensidad del dolor. La evaluación frecuente para
determinar la respuesta al tratamiento y el reconocimiento de los efectos
secundarios adversos es esencial. La comunicación puede ser difícil,
particularmente en presencia de dolor incontrolable cuando los pacientes
pueden estar angustiados o agitados e impacientes por que ocurra una
intervención.
Las escalas unidimensionales de calificación de la intensidad del dolor
pueden ser útiles para evaluar el dolor agudo cuando la etiología es clara y
cuando se compara la intensidad del dolor antes y después de una intervención.
Se pueden usar rápidamente tanto en la sala de recuperación como en la sala.
También es importante evaluar el dolor tanto en reposo como durante los
períodos de actividad, como moverse, respirar profundamente y toser, ya que la
capacidad de realizar estas acciones son medidas de resultado útiles de una
buena analgesia posoperatoria. Algunas escalas de intensidad de dolor
unidimensional de uso común incluyen:
- Escala de calificación categórica: se pide a los pacientes que califiquen el dolor como
ninguno, leve, moderado, intenso.
- Escala de calificación numérica (NRS): se pide a los pacientes que
califiquen su dolor en una escala de 0mi10, donde 0 representa ausencia
de dolor y 10 representa el peor dolor imaginable.
- La Escala de dolor FACES (FPS) consta de ocho caras con
diferentes expresiones para representar la gravedad del dolor,
lo que puede ser útil si la NRS y la VAS no son adecuadas.
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Las escalas de dolor multidimensionales miden la naturaleza, la
intensidad y la ubicación del dolor y, en algunos casos, evalúan el impacto
que el dolor tiene en el estado de ánimo o la actividad de una persona. En
el contexto del dolor posoperatorio, esto generalmente se realiza en forma
de un historial de dolor y puede ser más apropiado en pacientes con dolor
agudo o crónico.
Habrá algunos pacientes que no podrán ser evaluados con ninguna de
estas herramientas y en estas circunstancias, el dolor necesita ser
estimado indirectamente. La observación cuidadosa del paciente revelará
respuestas conductuales al dolor, como muecas, movimiento reducido o
entablillado en el lugar de la operación. También hay respuestas
fisiológicas al dolor agudo que pueden indicar que un paciente está
experimentando dolor. El dolor puede causar taquicardia e hipertensión,
así como sudoración, dilatación pupilar y lagrimeo.
Vías de entrega de medicamentos
Los factores que influyen en la vía de administración del medicamento
analgésico incluyen la gravedad y el tipo de dolor, así como el estado
general del paciente y las características de la técnica de administración
elegida. La velocidad de inicio del analgésico, así como la fiabilidad del
efecto y la duración de la acción, junto con la accesibilidad para el paciente
y los costos, también son cuestiones que deben tenerse en cuenta. Se debe
tener en cuenta la evaluación frecuente del dolor del paciente y su
respuesta al tratamiento en lugar de la adherencia protocolizada a
regímenes de dosificación particulares. Esto es importante si se quiere
lograr una analgesia adecuada.
Oral
La vía oral tiene buena eficacia en la mayoría de los entornos, excepto para
el dolor agudo intenso, y generalmente es aceptable para los pacientes.
Algunos puntos de importancia: el paracetamol combinado con codeína o
el paracetamol combinado con tramadol es más eficaz que cualquiera de
los dos métodos por separado. No hay ninguna ventaja en la
administración de no esteroides por vía parenteral o rectal en comparación
con la vía oral y puede ser prudente administrar paracetamol oral más
tarde en la fase posoperatoria, ya que la administración oral posoperatoria
temprana produce concentraciones plasmáticas muy variables.
Los opioides orales de liberación inmediata deben usarse para el dolor
irruptivo y se desaconseja el uso de opioides orales de liberación
controlada como único agente en el tratamiento temprano del dolor agudo
debido a las dificultades en los ajustes de dosis a corto plazo necesarios
para la titulación.
Intravenoso
Las dosis en bolo intravenoso intermitente de opioides son apropiadas
para el tratamiento del dolor agudo intenso y permiten una titulación más
rápida del efecto. La vía intravenosa para la titulación de opioides para el
dolor agudo severo evita la incertidumbre de los medicamentos
absorbidos por otras vías. Las infusiones intravenosas de opioides, cuando
se requieran, deben administrarse en un entorno de cuidados intensivos,
ya que se asocian con un mayor riesgo de depresión respiratoria.
Intramuscular/subcutánea
La inyección subcutánea de morfina es tan eficaz como las inyecciones
intramusculares y tiene mayor aceptación por parte de los pacientes. La
absorción puede verse afectada en condiciones de mala perfusión y puede
resultar en una analgesia subóptima. La absorción tardía de los opioides
administrados por esta vía cuando se restablece la perfusión pone al paciente en
riesgo de sufrir efectos adversos.
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transdérmico
Existen preocupaciones de seguridad con respecto al uso de fentanilo transdérmico en
el tratamiento del dolor agudo. Los opioides de acción prolongada deben
desaconsejarse en el tratamiento del dolor agudo debido a las dificultades en los
ajustes de dosis a corto plazo necesarios para la titulación. Esto es particularmente
preocupante en pacientes que nunca han recibido opioides.
transmucoso
Las vías submucosas son apropiadas en el tratamiento del dolor por
cáncer, donde el fentanilo intranasal proporciona una analgesia mejor
y más rápida para el dolor irruptivo. Esta vía es superior a la vía oral
transmucosa.
epidural
La analgesia epidural proporciona un alivio del dolor posoperatorio
superior en comparación con la vía intravenosa, incluida la administración
de opioides PCA. La analgesia epidural torácica para la cirugía de la aorta
abdominal reduce la duración de la traqueotomía y la ventilación
mecánica. Esta forma de analgesia posoperatoria también reduce la
incidencia de infarto de miocardio, insuficiencia respiratoria aguda,
complicaciones gastrointestinales e insuficiencia renal en comparación con
los opioides intravenosos. La analgesia epidural torácica ayuda a la
recuperación intestinal después de la cirugía abdominal; sin embargo, la
reducción de la mortalidad perioperatoria con analgesia epidural debe
reequilibrarse frente a la hipotensión producida por esta forma de
analgesia. Los opioides epidurales deben combinarse con bajas
concentraciones de agentes anestésicos locales para la analgesia epidural
para proporcionar un alivio superior del dolor.
Sin embargo, los beneficios de la vía epidural deben sopesarse
frente a la naturaleza invasiva de esta intervención y los riesgos
asociados, incluida la lesión neurológica permanente. El médico debe
realizar una evaluación de riesgo-beneficio para el paciente individual.
Intratecal (opiáceos)
La morfina intratecal mejora la analgesia y ahorra opioides hasta por 24
horas, especialmente después de una cirugía abdominal. Su uso muestra
un menor riesgo de efectos adversos mayores; sin embargo, esta vía está
asociada con una mayor incidencia de insuficiencia respiratoria inducida
por opioides y prurito que los opioides orales o intravenosos. Los pacientes
deben ser monitoreados por depresión respiratoria, lo que puede requerir
la necesidad de una cama de cuidados intensivos.
Otras técnicas analgésicas regionales y locales Los bloqueos paravertebrales
proporcionan una analgesia superior para la cirugía de mama en comparación
con la analgesia sistémica dentro de las primeras 48 horas, con una menor
incidencia de náuseas y vómitos posoperatorios.
Los bloqueos guiados por ultrasonido tienen más probabilidades de éxito y
son más rápidos de realizar en comparación con el uso de un estimulador de
nervios periféricos. La analgesia interescalénica continua es superior a la PCA
intravenosa o al bloqueo interescalénico de inyección única después de la cirugía
abierta de hombro. El bloqueo del nervio femoral proporciona una analgesia
superior y reduce las náuseas en comparación con las técnicas intravenosas
basadas en opioides después del reemplazo total de rodilla.
La morfina intraarticular no mejora la analgesia después de la
artroscopia de rodilla y no hay beneficio adicional para la infiltración
local de una artroplastia total de cadera en comparación con la
analgesia multimodal convencional. No hay pruebas suficientes para
apoyar el uso de catéteres anestésicos locales en la artroplastia total
de rodilla y cadera.
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Farmacoterapia
El objetivo en el manejo del dolor posoperatorio es reducir el uso de
opioides a través de una estrategia de analgesia multimodal que
incluye el uso de técnicas de anestesia regional cuando sea
apropiado. No existen pautas analgésicas universales; sin embargo, el
régimen elegido debe adaptarse al paciente individual. Al
concentrarse en más de un posible sitio y mecanismo de acción
antinociceptiva, es más probable que se logre una mayor eficacia
analgésica con efectos adversos reducidos.Figura 2).
opioides
Los opioides pueden ser naturales o sintéticos, actuar sobre los receptores
opioides e imitar los efectos de los opioides endógenos. Los receptores opioides
están ligados a la proteína G y comprometen cuatro subtipos de receptores
MOP, DOP, KOP y NOP. Todos los tipos de receptores están ampliamente
distribuidos en los sistemas nerviosos central y periférico, así como en las células
endocrinas e inmunitarias. La unión del ligando con el receptor produce una
hiperpolarización de la membrana celular debido al efecto sobre los canales de
potasio. La acción inhibitoria sobre las neuronas periféricas y centrales es el
mecanismo fundamental por el cual se logra la analgesia opioide. Los receptores
MOP son responsables de las acciones predominantes de la mayoría de los
fármacos opioides usados clínicamente, mientras que los otros tipos de
receptores pueden modular la nocicepción ya sea directa o indirectamente a
través de la modulación de los efectos mediados por MOP.
El uso de opioides recetados ha aumentado en los últimos 20 mi30 años y las
altas dosis de opiáceos perioperatorios se asocian con una estancia hospitalaria
más prolongada, mayores costos de atención médica, readmisión y mayor riesgo
de mortalidad hospitalaria. Se ha demostrado que un enfoque multimodal de
ahorro de opioides mejora la recuperación después de la cirugía.4
Los efectos negativos de los opioides son evidentes tanto con el uso
agudo como con el crónico. Se puede considerar que los opioides son un
"analgésico de amplio espectro", dado que afectan a muchos sistemas de
órganos del cuerpo. Por lo tanto, debe haber un enfoque consciente y
considerado para su prescripción en el período postoperatorio agudo con
el consentimiento y la participación del paciente.4
Los efectos agudos comunes de los opioides incluyen depresión
respiratoria, sedación, mareos, náuseas y vómitos, estreñimiento, retraso
en el vaciado gástrico y retención urinaria. El uso prolongado puede
conducir a la tolerancia y la dependencia física. Las consecuencias menos
conocidas del uso de opioides son su propensión a causar disfunción
inmunomoduladora y hormonal, así como hiperalgesia. Los cambios
centrales y periféricos en el sistema inmunitario ocurren con el uso agudo
y crónico de opioides. Los opioides endógenos y las endorfinas provocan
activación inmunológica; sin embargo, los opioides exógenos tienen un
efecto negativo sobre la actividad inmunológica periférica al reducir la
activación de las citocinas, la respuesta fagocítica y la actividad de los
asesinos naturales. También se cree que los opioides exógenos modulan la
respuesta inmunológica centralmente al ejercer un efecto negativo sobre
el hipotálamo.mieje pituitario. Por lo tanto, estos efectos
inmunomoduladores pueden conducir a un mayor riesgo de infección
posoperatoria. La producción de testosterona, estrógeno, hormona
luteinizante y hormona liberadora de gonadotropina disminuye en
presencia de opioides, lo que conduce a una disminución de la libido,
disfunción eréctil, reducción de la densidad mineral ósea, osteoporosis y
amenorrea. La reducción de la densidad mineral ósea y la osteoporosis son
de particular importancia, ya que esto puede provocar caídas frecuentes y
fracturas por fragilidad.4
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 ANESTESIA CLÍNICA
Figura 2Sitios de acción del fármaco analgésico NMDA, N-metil-D-aspartato; NSAID, medicamento antiinflamatorio no esteroideo; SNRI, inhibidor de la recaptación de serotonina y
adrenalina.
Morfinaes el fármaco opioide más utilizado para el dolor agudo y es un agonista
MOP puro. Por lo general, se administra por vía intravenosa como inyección en
bolo, infusión continua o mediante un dispositivo de analgesia controlada por el
paciente (PCA). También se puede administrar por vía intramuscular, por vía oral
(aunque la biodisponibilidad oral es escasa, aproximadamente del 25 %) y en el
espacio epidural o intratecal. La morfina se metaboliza a morfina-6-glucurónido
(M6G) y morfina-3-glucurónido (M3G), de los cuales M6G es activo en el receptor
MOP para agregar un efecto analgésico adicional y se excreta en la orina. La
función renal alterada, la edad avanzada del paciente y las dosis más altas se
asocian con un mayor riesgo de sedación prolongada y depresión respiratoria.
Codeínaes un profármaco de la morfina y se metaboliza en el hígado,
principalmente por glucuronidación a norcodeína. Solo una pequeña
proporción de codeína se metaboliza a morfina, lo que explica su baja
potencia del 20% o menos en comparación con la morfina. Está
disponible en una preparación líquida adecuada para inyección
intramuscular (IM). Sin embargo, es la biodisponibilidad mejorada del
50% lo que, en comparación con la morfina, la convierte en una
opción popular de analgésico para el tratamiento del dolor leve a
moderado en el período posoperatorio por vía oral.
Tramadoles una mezcla racémica de dos estereoisómeros. Actúa a nivel
central con poca afinidad por el receptor MOP e inhibe la captación de
noradrenalina y 5-HT en el sistema nervioso, lo que se cree que explica
parte de su actividad analgésica. Está disponible para administración por
vía oral o intravenosa y tiene una buena biodisponibilidad oral. Si bien
tiene una incidencia reducida de depresión respiratoria, puede producir
efectos secundarios como náuseas,
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vómitos, mareos y sedación que pueden limitar su uso en algunos grupos
de pacientes.
fentaniloes un derivado de la fenilpiperidina y principalmente un agonista
de la MOP que es 100 veces más potente que la morfina. Es altamente
soluble en lípidos, lo que le da al fentanilo su inicio de acción rápido y su
acción de corta duración, ya que se metaboliza rápidamente por N-
desalquilación a compuestos inactivos que se excretan en la orina. Estas
propiedades lo hacen particularmente útil en el tratamiento del dolor
posoperatorio severo, particularmente en PCA y en pacientes con
insuficiencia renal donde la acumulación de metabolitos de morfina podría
provocar toxicidad.
oxicodonaTiene un inicio de acción más rápido que la morfina. Se
metaboliza a noroxicodona y oximorfona, siendo este último metabolito
más potente. Hay menos preocupaciones con respecto a los metabolitos
de la oxicodona que con la morfina y el fármaco también funciona más
rápido y tiene una biodisponibilidad oral más alta y una duración de acción
más prolongada que la morfina.
Adyuvantes ahorradores de opioides
Paracetamoles un para-aminofenol que se usa ampliamente como
analgésico para el dolor leve a moderado y como antipirético. Su
mecanismo de acción no está claro y hasta el momento no se conocen
sitios de unión endógenos. Sin embargo, puede tener algún efecto sobre la
inhibición de la COX así como la prevención de la producción de
prostaglandinas que es independiente de su actividad COX.
Está disponible para administración oral con una biodisponibilidad de hasta
el 90%. También se puede administrar por vía rectal e IV. es un efectivo
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 ANESTESIA CLÍNICA
analgésico posoperatorio que tiene efectos ahorradores de opioides. Se
necesita precaución en pacientes con bajo peso corporal y daño hepático.4
Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE)La acción principal
de los AINE es a través de la inhibición de la ciclooxigenasa (COX) y las
consecuencias se observan en muchos sistemas de órganos y pueden
causar hemorragia, insuficiencia renal y broncoespasmo. La incidencia de
insuficiencia renal es baja con el uso perioperatorio de AINE cuando los
pacientes se seleccionan y controlan adecuadamente.
La COX-1 se expresa en la mayoría de los tejidos, incluidas las plaquetas, y
participa en la señalización de célula a célula y en la homeostasis tisular. La
COX-2 se induce en las células inflamatorias y es responsable de la producción
de prostanoides mediadores de la inflamación. Los AINE tradicionales bloquean
tanto la COX-1 como la COX-2. Las preparaciones más nuevas o 'coxibs'
muestran selectividad por la enzima COX-2. Sin embargo, existe una
interdependencia entre la inhibición de la COX-1 y la COX-2 y solo se ha
demostrado una reducción de los principales eventos adversos
gastrointestinales en unos pocos estudios.
Gabapentina y pregabalinason anticonvulsivos que ahora están
establecidos en el tratamiento del dolor neuropático crónico y su uso
en el entorno perioperatorio ha sido investigado para la prevención
del dolor posquirúrgico crónico y por sus posibles efectos
ahorradores de opiáceos. Aunque existe buena evidencia de un efecto
sobre el dolor neuropático, su papel en el dolor posoperatorio es
menos seguro. La evidencia para respaldar su uso en el dolor
posoperatorio es limitada debido a la mala calidad de la evidencia de
los ensayos clínicos.
Los efectos analgésicos de los gabapentinoides pueden atribuirse a la
depresión de la sensibilidad del asta dorsal a través de interacciones con la
subunidad del canal de calcio a2d-1. Estimulan la inhibición descendente,
inhiben la facilitación serotoninérgica descendente y los mediadores
inflamatorios e influyen en el componente afectivo del dolor. Actualmente
no se cree que sean útiles como analgésicos únicos, pero pueden ser
efectivos en grupos seleccionados de pacientes como parte de una
estrategia analgésica multimodal. Son ansiolíticos y tienen efectos de
modulación del sueño que se suman potencialmente a su eficacia como
adyuvantes en el tratamiento del dolor posoperatorio.4
clonidinaes un agonista alfa-2-adrenorreceptor que es un adyuvante útil en
el tratamiento del dolor posoperatorio. El sitio principal de acción de la
clonidina es la médula espinal, donde inhibe la transmisión del dolor al
unirse al receptor adrenérgico alfa-2 para activar las proteínas G
inhibidoras, pero también se reconoce que tiene sitios de acción
supraespinales y periféricos. A nivel supraespinal, inhibea2 receptores
adrenérgicos en el locus coeruleus en el tronco encefálico, que se sabe que
es un importante modulador de la transmisión nociceptiva. Sus acciones
centrales son responsables de los efectos sedantes, y la acción periférica
sobre el músculo liso vascular produce vasodilatación y reducción de la
presión arterial. La clonidina está disponible en preparaciones orales e
intravenosas y se ha demostrado que su uso perioperatorio proporciona
niveles apropiados de ansiolisis y sedación, así como también reduce los
requerimientos de opiáceos intra y posoperatorios. También se puede
utilizar como coadyuvante de la analgesia anestésica local neuroaxial.4
KetaminaLos estímulos nociceptivos hacen que se libere glutamato de
las neuronas excitatorias. Esto provoca la activación de los receptores
NMDA en el SNC y el SNP. En dosis subanestésicas ketamina
ANESTESIA Y MEDICINA DE CUIDADOS INTENSIVOS 20:2
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ejerce sus efectos principales mediante la prevención o la reversión
de la sensibilización central mediada por NMDA, la agitación y la
memoria del dolor que se manifiestan clínicamente como hiperalgesia
y alodinia.
Las infusiones perioperatorias de ketamina pueden ser útiles para la
analgesia posoperatoria en pacientes tolerantes a los opioides y en el dolor
neuropático agudo. Es un adyuvante ahorrador de opioides y reduce la
incidencia de dolor posquirúrgico crónico. No debe utilizarse en pacientes
con enfermedad coronaria o vascular grave, lesiones en el globo ocular,
antecedentes de psicosis, disfunción hepática, trasplante hepático reciente
o porfiria.5
Magnesioes un antagonista del receptor NMDA y, al igual que la
ketamina, puede ser útil para inhibir la sensibilización central.
anestésicos locales (LA) juegan un papel importante en la provisión de una
analgesia postoperatoria efectiva, principalmente a través de sus efectos en los
bloqueos neuroaxiales y de los nervios periféricos, pero también a través de la
infiltración e infusión de heridas localizadas.
Las infusiones perioperatorias de lidocaína intravenosa ahorran opioides y se
ha demostrado que reducen significativamente las puntuaciones de dolor en
reposo y durante la actividad. También se reducen las náuseas, los vómitos, la
duración del íleo después de la cirugía abdominal y la duración de la estancia
hospitalaria. El beneficio adicional de la lidocaína es que tiene propiedades
antihiperalgésicas. La lidocaína intravenosa se administra como un bolo
intraoperatorio inicial seguido de una infusión continua.6
Servicios de dolor para pacientes hospitalizados
La entrega de un manejo efectivo del dolor postoperatorio requiere la
educación de médicos, enfermeras, profesionales de la salud aliados, así
como también de los pacientes. La atención a los aspectos organizativos
involucrados en la entrega del alivio del dolor, incluidos los protocolos de
dolor posoperatorios apropiados, garantizará que la analgesia se
administre de manera oportuna y segura. Esto puede estar encabezado
por un servicio de dolor para pacientes hospitalizados cuya complejidad
variará según los servicios quirúrgicos y de trauma que se brinden. La
colaboración entre anestesistas, especialistas en dolor, cirujanos y médicos
generales, así como especialistas en medicina de adicciones, enfermeras,
fisioterapeutas y psicólogos, es importante para proporcionar un
tratamiento eficaz del dolor en pacientes hospitalizados.
Las ideas, preocupaciones y expectativas de los pacientes y su
participación activa en las decisiones sobre su atención al manejo del dolor
son fundamentales. Se debe proporcionar información precisa sobre el
manejo del dolor perioperatorio, así como los riesgos y beneficios de
cualquier tratamiento. Hay pruebas de que la educación específica sobre el
dolor en determinados entornos quirúrgicos puede dar lugar a una
disminución del dolor y del uso de opiáceos después de la operación, así
como a una menor utilización de la atención sanitaria. Es importante
apreciar que el manejo efectivo del dolor perioperatorio puede resultar
más de una educación adecuada y de estructuras organizacionales que de
técnicas analgésicas innovadoras.
Los servicios de dolor para pacientes hospitalizados pueden mejorar el alivio del
dolor y reducir la incidencia de efectos adversos, disminuir la morbilidad y mortalidad
posoperatorias y reducir la incidencia de dolor persistente después de la cirugía. Un
servicio de dolor para pacientes hospitalizados también puede desempeñar un papel
en la identificación de aquellos pacientes que probablemente planteen más desafíos en
términos del manejo del dolor posoperatorio.
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 ANESTESIA CLÍNICA

Analgesia postoperatoria en el paciente en tratamiento crónico con Si, después de 30 minutos, la gabapentina no tiene éxito o está
opioides contraindicada, entonces otras opciones que se pueden considerar son:

Hay un número cada vez mayor de pacientes que se presentan para

Paso 2
cirugía que reciben altas dosis de opioides. El manejo del dolor
(1) Otros opiáceos (considerar opiáceos alternativos, por ejemplo, fentanilo).
posoperatorio en este grupo puede ser un desafío, ya que estos
(2) Ketamina hasta una dosis máxima de 300metrog/kg con una dosis
pacientes pueden ser tolerantes a los efectos de los opioides.
inicial de no más de 10 mg y repetida hasta el máximo de 30 mg.
También pueden tener una dependencia física de los opioides que
debe controlarse antes y después de la operación. Idealmente,
(3) Clonidina 150metrog diluidos en una jeringa de 20 ml en cloruro de
cualquier régimen de opioides establecido debe continuarse en el
sodio al 0,9 % administrados en bolos de 2 ml hasta un máximo de 3
perioperatorio. Después de la operación, es probable que aumenten
metrog/kg.
los requisitos de opioides, y será necesario modificar los regímenes
(4) 8 ml de magnesio administrados por vía intravenosa durante 20 minutos según la
posoperatorios estándar para reflejar cualquier tolerancia a los
prescripción para el dolor difícil en el sistema de prescripción electrónica (EPR).
opioides. La naturaleza y el alcance de cualquier cirugía pueden
afectar la función del sistema gastrointestinal, lo que puede significar
Cualquier paciente que requiera terapia adyuvante como gabapentina u
que es necesario administrar opioides por parte de los padres.
otras terapias por favor avise al equipo de dolor agudo.
Alternativamente, se podría considerar una epidural según el paciente
y los factores quirúrgicos. Muchas drogas tienen un efecto ahorrador
Dolor posquirúrgico persistente
de opioides,
El dolor posquirúrgico persistente, que a menudo es neuropático, es
Desafíos de la analgesia en la unidad de cuidados post anestésicos común y produce una discapacidad significativa. Los factores que pueden
(UCPA) predisponer al desarrollo de dolor posquirúrgico persistente incluyen
ansiedad, catastrofización del dolor, depresión, vulnerabilidad psicológica
El protocolo a continuación es una sugerencia de opciones terapéuticas en
y estrés.3Otros factores de riesgo incluyen la gravedad del dolor crónico
pacientes que tienen dolor que es difícil de manejar en la PACU.
prequirúrgico y la gravedad del dolor agudo posquirúrgico, así como la
Representa un reflejo de la práctica clínica basada en la evidencia y la
lesión nerviosa intraoperatoria.
experiencia de un gran hospital docente universitario del Reino Unido. El
Las infusiones perioperatorias de ketamina pueden reducir la
protocolo comienza con el recordatorio de que el dolor es una experiencia
incidencia de dolor posquirúrgico crónico. La pregabalina y la gabapentina
sensorial y emocional desagradable y es crucial un enfoque holístico que
perioperatorias pueden reducir el dolor posquirúrgico crónico, aunque
tenga en cuenta las ideas, preocupaciones y expectativas de los pacientes
existe controversia con respecto al momento de las dosis y la duración del
en torno al manejo de su dolor. Se debe asegurar a los pacientes que una
tratamiento. A
puntuación de dolor de leve a moderado es lo que se puede lograr de
manera realista y que el dolor posoperatorio no significa que haya
sucedido algo adverso. REFERENCIAS
La gabapentina, la ketamina y la clonidina tienen una base de evidencia 1Merskey H, Bogduk N. Clasificación del dolor crónico, tarea IASP
razonable para la analgesia, pero los analgésicos convencionales brindan un fuerza en la taxonomía. Seattle: Prensa de IASP, 1994.

alivio adecuado del dolor a la mayoría de los pacientes sin la necesidad de estos
adyuvantes, todos los cuales tienen efectos secundarios potenciales.
La vía difícil del dolor debe ser supervisada por un anestesista
experimentado o un médico de cuidados intensivos.
Las siguientes opciones a continuación deben considerarse en pacientes
en la PACU que han recibido paracetamol postoperatorio regular y, si es
posible, un fármaco antiinflamatorio no esteroideo intravenoso y un
opiáceo como morfina >40 mg, oxicodona >40 mg o fentanilo >300metro
gramo.
Paso 1
(1) Gabapentina 600 mg por vía oral o 300 mg si se considera que el paciente es frágil.
2 Elia N, Lysakowski C, Tramer MR. ¿La analgesia multimodal con
paracetamol, fármacos antiinflamatorios no esteroideos o inhibidores
selectivos de la ciclooxigenasa-2 y la analgesia controlada por el
paciente con morfina ofrecen ventajas sobre la morfina sola:
metanálisis de ensayos aleatorizados?anestesiología2005;103: 1296mi
304.
3 Kehlet H, Jensen TS, Woolf CJ. Dolor posquirúrgico persistente: factores
de riesgo y prevención.Lanceta2006;367:1618mi25.
4 Schug S, Palmer G, Scott D, Halliwell R, Trinca J. Colegio de
anestesistas y facultad de medicina del dolor de Australia y Nueva
Zelanda Manejo del dolor agudo: evidencia científica. Cuarta
Edición, 2015.
5 Taw c control de calidad. Una revisión del uso de ketamina en el tratamiento del dolor. J
Manejo de opioides2013;9:379mi88.

6 Eipe N, Gupta S, Penning J. Lidocaína intravenosa para el dolor agudo: una

(2) Una técnica anestésica regional o local.
actualización clínica basada en la evidencia.BJA Educación2016;9:292mi8.

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