Cuestionario para padres

I. INFORMACIÓN GENERAL
Nombre de la(s) persona(s) que completan este cuestionario: Adamari G.Ch Fecha: _/ /_
NOMBRE DEL NIÑO(A): YazinitaTon Dennise Lopez Esquevel

Fecha y lugar de nacimiento: 9 San andre  Varón  Mujer

Jaltecon 18 de
frebro 2013
Madre Karen Kazmin esquevel cortes 33
Juan cartolos lopez 33

Padre
Dirección:

Números de teléfono: Celular:

¿Quién tiene la custodia legal?  Madre Padre Abuelos  DCF Otro (especifique):
¿Quién los refirió?

7-8 AGELITO MEDIO AÑO,

I. ANTECEDENTES FAMILIARES Y SOCIALES

¿Con quién vive el niño la mayoría del tiempo?  Madre  Padre
Otra persona:
Estado civil de los padres:  Casados  Nunca se casaron  Separados / Divorciados  Viudos
Madre: Parentesco/relación con el niño:
Ocupación: Grado más alto de educación que terminó:
Padre: Parentesco/relación con el niño:
Ocupación: Grado más alto de educación que terminó:

II. INFORMACIÓN MÉDICA

A. Antecedentes del embarazo y del parto