SOLICITUD DE INGRESO

A LICENCIATURA DE:
MATRICULA
DATOS PERSONALES DEL SOLICITANTE

NOMBRE DEL SOLICITANTE: __________________________

_____ / _____ / _____ MEX EXT MASCULINO FEMENINO
FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO NACIONALIDAD GÉNERO
SOLTERO CASADO
CURP ESTADO CIVIL
DIRECCIÓN DEL SOLICITANTE

CALLE No. C.P.

APELLIDO PATERNO
COLONIA MUNICIPIO ESTADO

TELEFONO CELULAR CORREO ELECTRONICO

DATOS DEL PADREO TUTOR

___________________________
NOMBRE DEL PADRE O TUTOR OCUPACIÓN

APELLIDO MATERNO
PARENTESCO TELEFONO CORREO ELECTRONICO

CALLE No. C.P. LOCALIDAD

DATOS DE ESTUDIOS SUPERIORES SOLICITANTE

__________________________________
NOMBRE COMPLETO DE LA INSTITUCION DE PROCEDENCIA

EDO. FED. PART.

LOCALIDAD MUNICIPIO / ESTADO DEPENDENCIA
NOMBRE(S)

FIRMA DEL SOLICITANTE DPTO. DE CONTROL ESCOLAR Vo.Bo. DIRECTOR

CICLO ESCOLAR 2021 – 2022

CLAVE 30EIT0006P
Dr. Jesús Huerta Chua
Director General
Instituto Tecnológico Superior de Poza Rica
Presente

Por medio del presente, yo, , con

domicilio en _
, declaro
lo siguiente:

I. Decir verdad acerca de la legalidad y validez del Certificado de Estudios de

Bachillerato, así como el Acta de Nacimiento, CURP y Número de Seguridad Social,
que presento para cursar los estudios del nivel superior en el Instituto Tecnológico
Superior de Poza Rica, aceptando la responsabilidad legal que implica presentar
documentos apócrifos o falsos, que por los cuales se puede invalidar los estudios
cursados cuando en alguna instancia se verifique que los documentos presentados
así lo sean, ya sea en el desarrollo de los estudios profesionales o posterior al egreso
de los mismos;
II. Que en caso de no presentar alguno de los documentos enlistados en el inciso I,
tengo un plazo máximo de 180 días a partir del día de inicio del ciclo
escolar , siendo este el día ,o
un día antes del inicio del periodo inmediato, cualquiera que se cumpliese primero,
de lo contrario, me será negada la reinscripción al periodo escolar inmediato y serán
invalidados los estudios realizados en la Institución;
III. Que dichos documentos serán presentados a la Institución en archivo electrónico en
calidad 300 ppp, mediante la plataforma de control escolar, y que el Departamento
de Control no recibirá documentación original, por lo que se deslinda de la
responsabilidad del resguardo físico de documentos originales;
IV. Que debo asignar un tutor, quien fungirá en mi representación para cuestionas
académicas pertinentes, el cual se registró durante el proceso de admisión y se
ratifica en la sección correspondiente en este formato;
V. Que el Instituto no asume ninguna responsabilidad respecto a la validez de los
documentos detallados en el inciso I;
VI. Que me comprometo al cumplimiento de los lineamientos aplicables para el ingreso;
VII. Que me comprometo al cumplimiento del Manual de Lineamientos Académico
Administrativos del Tecnológico Nacional de México, el Estatuto Escolar del Instituto
Tecnológico Superior de Poza Rica y otros aplicables considerados así por la
Institución.

VALIDACIÓN DE DOCUMENTOS PARA ADJUNTAR A PLATAFORMA DE CONTROL ESCOLAR

DOCUMENTOS OBSERVACIONES
Acta de nacimiento
Certificado de bachillerato
CURP
Número de Seguridad Social

ASIGNACIÓN DE TUTOR
Nombre completo:
Parentesco:
Domicilio:

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_____________________
Nombre y firma del alumno
 Teléfono de contacto:
Correo electrónico:

AVISO DE PRIVACIDAD

Los datos proporcionados están protegidos de acuerdo con el fundamento legal del Artículo 28
de la Ley Número 316 de Protección de Datos Personales en Posición de Sujetos Obligados para
el Estado de Veracruz de Ignacio de la Llave “El responsable deberá informar al titular, a través
del aviso de privacidad, la existencia y características principales del tratamiento al que serán
sometidos sus datos personales, a fin de que pueda tomar decisiones informadas al respecto”.
Para más información consulte nuestro aviso de privacidad en
http://www.itspozarica.edu.mx/AvisoPrivacidad.html

______________________________
Nombre y firma del alumno

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