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NOTA: se propone el siguiente formato para la elaboración del PLACE, sin embargo puede optar por otro siempre y cuando se
integren los elementos determinados
Carrera:
PT-B en
Enfermería General
Edad: Sexo:
*Nombre: *No. seguridad social:
Dx. Médico: Servicio: Fecha:
FECHA
HORA
LIKERT
OBSERVACIONES:
* Los datos de identificación son opcionales, lo puede hacer en forma hipotética, con la finalidad de resguardar la confidencialidad del
paciente