Columna1 Columna2

Tipos de documento
Planificación del sistema PS
Manual M
Procedimiento P
Instructivo I
Formato F
Anexo A
Planes y programas PP
Perfiles de cargo PF
Norma de seguridad NS

Proceso Código
Planificación empresarial 1
Gestión del SIG CASS 2
Seguimiento, análisis y mejora 3
Gestión humana 4
Maquinaria y equipo 5
Sistemas y telecomunicaciones 6
Gestión de flujo monetario 7
Compras 8
Gestión legal 9
Gestión documental 10
Gestión ambiental 11
Gestión S&SO 12
Gestión comercial 14
Planificación de obra 15
Explotación minera y construcción de 16
Relación con el cliente 17
Beneficio de materiales pétreos 18
Producción de mezclas asfálticas 19
Almacenamiento 20
Despachos al cliente 21
Control de calidad y medición 22
 CODIGO: C-F-170
SISTEMA DE GESTIÓN DE LA SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
VERSIÓN 1

PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS Pagina 1 de 3

CARACTERIZACIÓN
FRENTE DE TRABAJO: OBRA:
TIPO DE TRABAJO: DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD A REALIZAR:

SELECCIONE CON UNA "X" LA ACTIVIDAD A REALIZAR

Alturas en bordo de losa, fosos de ascensor y similares ( Aplica para el Trabajos en suspensión tipo alpinista y similares Trabajos en andamios tubulares, de carga y multidireccionales
desplazamiento por estas zonas, actividades de perforación, recibo o
despacho de materiales, izaje de muros, vidrios y actividades que
requieran la permanencia en el bordo de losa) Trabajos en andamios colgantes Otros, Cual?

INSTRUCTIVO
1. Para poder iniciar los trabajos 2. El no llenar este permiso es violatorio 3. El permiso aplica únicamente para un día de 4. Si las tareas o los riesgos asociados
5. En los casos en que se marque el No Aplica
todas las respuestas deben ser del manual de contratistas; dando lugar a trabajo, no debe de tener tachones y debe de a la actividad a realizarse cambian, se
(NA) se deberá sustentar el criterio en la casilla
afirmativas. la suspensión inmediata del trabajo. llenarse con lapicero. deberá tramitar un nuevo permiso.
de observaciones.
VIGENCIA DEL PERMISO PERMISOS ADICIONALES
AM AM
FECHA: HORA INICIAL: HORA FINAL: TRABAJO EN CIRCUITOS ELÉCTRICOS: TRABAJO EN CALIENTE:
PM PM
SISTEMAS A UTILIZAR
SISTEMA DE RESTRICCCIÓN SISTEMA DE POSICIONAMIENTO SISTEMA DE DETENCIÓN

SECCIÓN 1. PROTECCIÓN REQUERIDA DE ACUERDO A LOS PELIGROS Y RIESGOS

Ropa SI NO Protección de pies y piernas SI NO Protección contra caídas SI NO
Sistema de acceso para trabajo en alturas SI NO
Uniforme de dotación Botas de goma (con puntera de acero) Arnés de cuerpo entero
¿Otro?, ¿Cual?: Botas dieléctricas Eslingas Escalera
Protección SI NO ¿Otro?, ¿Cual?: Conectores Andamios
Gafas de seguridad Protección de las manos SI NO ¿Otro?, ¿Cual?: Línea de vida y de trabajo
Protección auditiva Guante de vaqueta ¿Otro?, ¿Cuál?:
Barrera / Señales de advertencia SI NO
Antiparras de oxicorte Guante de caucho
Mascarilla Respiratoria Guante de nitrilo Peligro, Precaución Otra protección SI NO
Casco de seguridad con barbuquejo Guante de carnaza Avisos ¿Otro?, ¿Cuál?:
¿Otro?, ¿Cuál?: ¿Otro?, ¿Cual?: ¿Otro?, ¿Cuál?:
SECCIÓN 1-A. HERRAMIENTAS Y EQUIPOS A UTILIZAR
Herramientas a utilizar y si cuentan con inspección SI NO Maquinaria a utilizar y si cuenta con preoperacional SI NO

SECCIÓN 2. VERIFICACION DE RESPUESTA A EMERGENCIAS SECCIÓN 3. AUTOREPORTE DE CONDICIONES DE SALUD

ASPECTOS SI NO ASPECTOS: en caso de responder SI el colaborador no será autorizado para trabajar SI NO

¿Se cuenta con brigada, botiquín de primeros auxilios, inmovilizadores y camillas? ¿Algún colaborador presenta Fobia a las Alturas?

¿Se cuenta con plan de emergencias y fue comunicado a los ejecutantes del trabajo? ¿Algún colaborador presenta Enfermedad Neurológicas (Convulsiones, vértigo y/o epilepsia?

¿Se cuenta con el responsable de activar el plan de emergencia? ¿Se verifica que los colaboradores no estén bajo los efectos del alcohol y/o drogas psicoactivas?

¿Se cuenta con sistemas de comunicación y los colaboradores conocen su ubicación? ¿Algún colaborador presenta Trastorno del equilibrio, Mareo, Vértigo?
¿Se cuenta con extintores/sistemas contra incendio y los colaboradores conocen su ¿Algún colaborador Consume medicamentos que afectan órganos de los sentidos , Capacidad de
ubicación? reacción, vigilia o función neuromuscular?

2DE
 SECCIÓN 4. ASPECTOS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
ASPECTOS
¿Los colaboradores fueron notificados del trabajo a realizar, recibieron una orientación
en seguridad en el frente de trabajo y fueron advertidos de los peligros de los trabajos y
del área?
¿Se socializaron los procedimientos para realizar las tareas de alto riesgo ¿El
procedimiento de trabajo seguro ha sido divulgado así como los roles y
responsabilidades del trabajo a realizar?
Los colaboradores son aptos para trabajar en alturas, certificado por examen médico?
Los colaboradores encargados de realizar la tarea realizaron el curso de Trabajo
Seguro en Alturas, este se encuentra vigente y verificado por el ministerio de trabajo?
El trabajo en alturas lo están realizando mínimo dos (2) colaboradores capacitados y
certificados?
Los colaboradores encargados de realizar la tarea se encuentran afiliados a la
Seguridad Social y esta se encuentra vigente?
¿Los colaboradores conocen el sistema de alarmas de emergencias y punto de
encuentro?
¿Se han inspeccionado las herramientas/equipos?
SECCIÓN 5-A. LISTA DE VERIFICACION TRABAJO EN ALTURAS
SI NO N/A ASPECTOS: SI NO N/A
Se han analizado todos los posibles sistemas de ingeniería (andamios, escaleras,
plataformas elevadoras, etc.) cumpliendo con las normas técnicas de seguridad
¿Está la línea de seguridad anclada a un soporte diferente a la estructura donde se van a
parar los trabajadores?
¿Se verifica los puntos de anclaje por cada trabajador y los puntos están certificados?
¿Si se requiere línea de vida, esta se encuentra libre de empates y añadiduras?
¿El punto de anclaje cuenta con la resistencia requerida por la normatividad según resolución
4272 de 2021 (5000 libras de resistencia)?
En caso de realizar soldaduras en alturas, cortes con oxicorte y trabajos con pulidora se han
aislado los niveles inferiores
¿Para subir o bajar los elementos de trabajo se hace uso adecuado de un portaherramientas
y todas las herramientas de trabajo están aseguradas?
¿Hay posibilidad de caída de herramienta u objetos de partes altas

¿Existe Baranda o cinta de precaución a partir de 2 Mt? ¿Los EPCC se encuentra en buenas condiciones y el operario sabe su uso correcto?

¿Se Verificó la señalización, delimitación del área y epp? ¿Los colaboradores están capacitados y tienen experiencia en la actividad a realizar?
¿El sitio donde se ejecutarán los trabajos se han aislado completamente (mamparas, El sistema de protección contra caídas se encuentra protegido de aristas u otros factores que
cinta, conos) para no permitir el paso de personas? puedan comprometer su resistencia?
Nota: En caso de haber ingerido licor durante las últimas 24 horas, de requerir corrección visual y no hacer uso de ella o de haber ingerido algún medicamento que le produzca somnolencia, mareo o alteración de su
condición de salud durante las últimas 24 horas ABSTÉNGASE de participar en la ejecución de la actividad.
Nota: Los colaboradores para realizar trabajos en alturas deben de presentar aptitud mediante concepto medico y examen medico para desempeñarse como trabajador autorizado.
OBSERVACIONES:

SECCIÓN 6- LISTADO DE PERSONAL AUTORIZADO PARA TRABAJO EN ALTURAS

Acepto este permiso, las condiciones arriba mencionas y la responsabilidad como persona directamente afectada en caso de no seguir las normas de seguridad para trabajo en alturas
VERIFICÓ SU
ALTURA
N.º NOMBRE Y APELLIDOS TIPO DE DOCUMENTO NUMERO DE DOCUMENTO PUNTO DE FIRMA
APROXIMADA ANCLAJE

1 CC:___ CE:___ PPT:____

2 CC:___ CE:___ PPT:____

SECCIÓN 6-A. PERSONAS QUE AUTORIZA ELTRABAJO

Personalmente he verificado la preparación de los equipos y/o área para el trabajo y lo considero seguro para trabajar y me comprometo a velar que se mantengan durante la ejecución del trabajo las condiciones de
seguridad establecidas en el presente permiso
AUTORIZA EL
NOMBRE Y APELLIDO: CARGO: FIRMA:
TRABAJO
ACTIVA PLAN DE
NOMBRE Y APELLIDO: CARGO: FIRMA:
EMERGENCIA
COORDINADOR TSA (en caso de que sea
NOMBRE Y APELLIDO: FIRMA:
diferente a la persona que autoriza el trabajo)
SECCIÓN 7- CIERRE DEL PERMISO DE TRABAJO Marque (✓) o N/A según corresponda
El trabajo continua El sitio y el equipo quedan en condiciones seguras El permiso de trabajo se ha cancelado definitivamente

El trabajo ha sido completado El área queda limpia y sin residuos. El espacio ha quedado tapado/cubierto/sellado/señalizado y demarcado.

El trabajo ha sido suspendido Se han presentado accidentes y/o incidentes de trabajo. Otro, Cuál?

3DE
PELIGRO
Atropellamie
POR EPP y
CONTROLE
ntos o
CONDICION equipos
S
golpes con Capacitació
ES DE necesarios
IMPLEMEN
vehículos
Desplazami
Condiciones n en uso
SEGURIDA de
TADOS
y/o
ento por
de orden adecuado
D seguridad
maquinaria
superficies
aseo y de
Caídas de lastrabajar
Reunión de
para
Demarcació
en
irregulares.
locativas,
personas herramienta
inicio.
en
n alturas.
de áreas
movimiento.
Caída
caída a
de
del mismo s.
Manual de
de trabajo.
distinto
objetos.
nivel operación.
nivel.
Señalización
de los
Exposición senderos
y/o contacto peatonales,
con Instalación
Incendios
maquinaria,y de sistemas
explosiones
herramienta colectivos
Plan de
por material,
s equipos, contra
Personal
emergencia
gases,
piezas, Señalización
Instalación
caídas,
apto y
s, (rescate,
vapores
Derrames.
Factores
materialesde espacios
de los kit de
ventilación,
certificado
evacuación).
Vigilancia
combustible
orden
solidos, en
Trabajos confinados.
derrames,
control
para trabajo
por parte del
s.
público
fluidos.
espacios dotación
continuo
en alturas,de
supervisor/
Energías
confinados. extintor.
la
E.C
vigíaypara el
peligrosas atmósfera.
manejo de
Otros, cuál? Otros, cuál? Otros, cuál? Otros, cuál? Otros, cuál? trabajo en
Otros, cuál?
energías
espacios
peligrosas.
confinados.