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,,

Ciudad de México, a 07 de abril del 2017.

,.
SEDU/DA/JUDRH/0486/2017.

Lic. Fernando
...
Ralafox Ramírez
. ,,
\

Jefe" de Departamento de Pensiones

Segqridad e Higiene Delegación
Zona Norte 41 Del I.S.S.S.T.E.
PRESENTE.

Por este conducto, se envían los Formatos Únicos CASST-CA-AV, CSST (comité de seguridad y
salud en el trabajo) debidarneqje requisitados por los integrantes de la Comisión Auxiliar de
Seguridad y Salud en el Trabajo, instaurada en ésta Secretaria de Educación de la Ciudad de México,
bajo el Registro, 41-00030-01291-2013, correspondiente al primer trimestre 2017 (enero-marzo). de
los Recorridos de Verificación e Inspección Física Ordinaria en los Centros de Trabajo de la
Secretaría de Educación de la Ciudad de México (SEDU) y del Instituto del Deporte de la Ciudad de
México (INDEPORTE). con el propósito de realizar la incorporación de dichas acciones en sus
registros respectivos.

Así mismo se envía la actualización referente a los integrantes de esta comisión.

Sin otro particular, le envío un cordial saludo.

ATENTAMENTE.

e;;�
Lic. Osear AJ-ffedo Montes Saavedra
Jefe de Unidad p.e{artamental de Recursos Humanos
y Secr�fÍo Técnico de la Comisión Auxiliar
de Seguridad y Salud en el Trabajo
C.c.c.e.p.lng. Constantino Castillo Mendieta-Subdirector de Seguridad e Higiene de la DGADP de la OM del GCDMX.
VMTNOAMS/dcpc

SECRETARIA DE EDUCACIÓN DELACIUDAD DE MEXICD

DIRECCIÓN DE ADMINISTRACIÓN

Av. Chapultepec No. 49, Primer Piso

Col. Centro de la Ciudad de México
C.P. 06010, Del. Cuauhtémoc

Tel. 51..J4--07�70 ext. 1105

 FORMATO ÚNICO CSST

REGISTRO Y FUNCIONAMIENTO DE COMISIONES DE SEGURIDAD Y

�
ISSSTE SALUD EN EL TRABAJO

COMISIÓN: CENTRAL
D ESTATAL

ASPECTO (S) QUE SE REPORTA (N): REGISTRO

o ACTUALIZACIÓN
D CALENDARIO

CLAVE DE LA COMISIÓN
41000300129 2 O
(1) (EN CASO DE REGISTRO DE LA COMISI N, LA CLAVE SER PROPORCIONADA POR EL ISSSTE)

(3) DEPENDENCIA O ENTIDAD:

Gobierno de la Ciudad de México

(4) CENTRO DE TRABAJO: Seretaria de Educación del Gobierno de la Ciudad de México

(5)
RAMO ADMINISTRATIVO:
o o o 3 o
(SÓLO PARA REGISTRO POR PRIMERA VEZ)

1. DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO

(6) 1.2. UBICACIÓN: CALLE Y

No. EXT. E INT. Av. Chapultepec

(7) 1.3. CD. Y ENT. FEO. Ciudad de México

(8) 1.4. COLONIA Cuahutemoc

(9) 1.5. CÓDIGO POSTAL

lo
j6 jo j1 jo I No. TELEFÓNICO
5j
(10) 1.6. No. DE TRABAJADORES
(SÓLO PARA SER REQUISITADO POR LAS COMISIONES AUXILIARES) 258

(11) 1.7. TURNOS DE TRABAJO: DIURNO NOCTURNO

D
2. ORGANIZACIÓN SINDICAL

(12) 2.1. NOMBRE DEL

SINDICATO O SECCIÓN Sindicato Unico de Frabaiadores del Gobierno de la Ciudad de México
SINDICAL QUE
CORRESPONDE AL
CENTRO DE TRABAJO.

(13) 2.2. UBICACIÓN: CALLE Y

No. EXT. E INT. Antonio Caso

(14) 2.3. CD. Y ENT. FEO. Ciudad de México

(15) 2.4. COLONIA Tabacalera

lo
(16) 2.5. CÓDIGO POSTAL No. TELEFÓNICO
j6 jo j3 jo 5j 5j 6j

3. PRESIDENTE DE LA COMISIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

APELLIDO PATERNO MATERNO NOMBRE
���������������������������������������
(17) 3.1. NOMBRE
Tello Aguilar Víctor Mauel

(18) 3.2. CARGO

 4. SECRETARIO TÉCNICO DE LA COMISIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
APELLIDO PATERNO MATERNO NOMBRE
4.1.NOMBRE:(1� Ir---------------------------����------�
. Montes Saavedra Osear Alfredo

4.2. SECTOR: (20) OFICIAL SINDICAL D

(21)

4.4. ACEPTACION DEL CARGO:

5. INTEGRAC VOCALES

js.1. REPRESENTACIÓN OFICIAL: (22)

PUESTO O CARGO QUE DESEMPEÑA EN LA

APELLIDO PATERNO MATERNO NOMBRE FIHl'.'IA
DEPENDENCIA O ENTIDAD
" Representante de la S.U.T.G.C.D.M. en la Comisión
o Jimenez Garay Perla Auxiliar de Seguridad e higiene de la CDMX
p
1 Representante de la S.U.T.G.C.D.M. en la Comisión
E Pérez Calderón Auxiliar de Seguridad e higiene de la CDMX

T
A
R
1
o
s
s
u
.______/
p
L
E
N
T
E
s
js.2. REPRESENTACIÓN SINDICAL: (23)

CARGO O REPRESENTACIÓN QUE CUBRE

APELLIDO PATERNO MATERNO NOMBRE FIRMA
DENTRO DEL SINDICATO
�
"5."' . .

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.
R

Velázguez Ramírez �uxlliar de Seguridad e higiene de la CDMX

p
1 Representante de la S.U. T.G.C.D.M. en la Comisión
E Nieves Rene Auxiliar de Seguridad e higiene de la COMX

T
A
R
1
o
s
s
u
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L
E
N 1
.

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T
E

1
s
I

6. DOCUMENTACIÓN ANEXA
(INVARIABLEMENTE SE DEBERÁN ADJUNTAR LOS OFICIOS DE REFERENCIA AL PRESENTE FORMA TO)

J6.1. OFICIO DE DESIGNACIONp�E�E

R �P�R�E�S�E�N�A
T �C�l�O�N�O�F�C=l
I ��A ����
L 2( �4��������������������
)

r-·
l FECHA:
A A A A M M D D

N DE REPRESENTACION SINDICAL (25)

FECHA: 11 A A A A M M D D
 7. CALENDARIO DE ACTIVIDADES

PERIODO: (26)
I o 1 1 1 7
A
1 3
A A A A M M D D A A A A M M D D
UNIDAD
No.
DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES (28) DE ENE-MAR ABR-JUN JUL-SEP OCT-DIC
(27)
MEDIDA (29) (30) (30) (30) (30)

1 LLEVAR A CABO RECORRIDOS DE VERIFICACIÓN AL CENTRO DE TRABAJO (SOLO VERIFICACIÓN X

COMISIONES AUXILIARES)

2 CAPACITACIÓN EN MATERIA DE SEGURIDAD, HIGIENE Y MEDIO AMBIENTE EN EL CURSOS

TRABAJO

3 DIFUSIÓN DE MATERIAL CARTELES,

TRIPTICOS O
FOLLETOS

4 PROMOCIÓN DE ACTIVIDADES DE SEGURIDAD Y SALUD CAMPAÑAS

5 OTRAS (ESPECIFICAR)

B. ACTA DE VERIFICACIÓN
FECHA DE LA VERIFICACIÓN TIPO DE VERIFICACIÓN TRIMESTRE QUE SE REPORTA

I o 1 1 /7 1 o 1 3
/
2 1 4
(31)
ORDINARIA
DJ
EXTRAORDINARIA
CJ
(34) n
� D DO
A A A A M M D D (32) (33) 1
DETECTADAS (POR PRIMERA VEZ) (35) OBSERVACIONES (SOLO INCIDENCIA 99)
No. INClut:NvlA 1 �o,v,cc,lt<t: ANV No. "'" ·" '"''"'�"'"'t: ANU
CLAVE (1,2,3,4) CLAVE (1,2,3,4) (ÚLTIMOS DOS
(ÚLTIMOS DOS DÍGITOS)
DÍGITOS) Se solicita botiquín de primeros auxilios en
1 l 1 Io 1 D 1,
1 7 1
5
1 1 1 D 1 1 1 todas las áreas

2 l Is1 1 D l 1 1 7 1
6
1 1 1 D 1 1 1

3 ¡, 1 9 1 D 1 1 1 7 1
7
1 1 1 D 1 1 1
PROPUESTAS REALIZADAS POR LA C.S S.T., PARA LA
CORRECCIÓN DE LOS FACTORES DE RIESGO. EN EL
CENTRO DE TRABAJO:

4
1 2 1 2 1 D 1 1 1 7 1
8
1 1 1 D 1 1 1
10 a de señalamientos

SUBSISTENTES (PERSISTEN DE VERIFICACIONES ANTERIORES) (36)

No. 1Nc,1ucNvlA lr<IMCC,lr<t: f\NV No. lt<lov1t:-:> t<c ANV
CLAVE (1,2,3,4) CLAVE (1,2,3,4) (ÚLTIMOS DOS
(ÚLTIMOS DOS DÍGITOS)
DÍGITOS)
1
1 º 1 8 1 D l 1 1 7 1
5
1 1 1 D 1 1 1

2 1,
1 2 1 D ¡, 1 7 1
6
1 1 1 D 1 1 1

3
1 9 1 9 1 D ¡, 1 7 1
7
1 1 1 D 1 1 1

4
1 1 1 D 1 1 1
8
1 1 1 D 1 1 1

SUBSANADAS (EN EL TRIMESTRE QUE SE REPORTA HA SIDO CORREGIDA LA INCIDENCIA EN SU TOTALIDAD EN EL CENTRO DE TRABAJO) (37)

[IJ ,
S LO ANOTAR EL NUMERO DE CLAVE DE LA INCIDENCIA SUBSANADA

1 1
4
1 1 1
5
1 1 1
6
�11 -
'
.....��������������������������������������������������������
i

(38) (39) (39)

I 1 1
No. DE RIESGOS DE TRABAJO: O ACCIDENTE DE TRABAJO O ENFERMEDAD PROFESIONAL
(LA DESCRIPCIÓN COMPLETA DE CADA UNO DE LOS RIESGOS, DEBERAN REPORTARSE EN EL FORMATO ENAT-1).

�
Ciudad de Méxco de Abril de 2017

(40)
INSTRUCCIONES DE LLENADO AL REVERSO

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 .-i/;1c,,1 ISSSTE FORMATO CASST-CA-AV
1

, (ANEXO DEL FORMATO ÚNICO CSST)

' ." ,,! ,· /,�,Tnuro nr �rct1Rin1,n VERSIÓN 2014
º'
.\ ·�. 1,

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',,_l' Y SH!Vt(t()S �OCJ1\LfS or ¡
TRAJt:\j,\f)ülllS [H:l. í.ST:\Pf)

CENTROS DE TRABAJO AGRUPADOS A UNA COMISIÓN AUXILIAR DE

SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

ACTA DE VERIFICACIÓN
CLAVE DE LA COMISIÓN AUXILIAR: 4 11 lo 10 ¡o ¡3 ¡o lo 1
1 !2
1 12 ¡9 11 ¡o 11 1
NOMBRE DEL CENTRO DE TRABAJO: .Inmueble de Capacitación Justo Sierra Centro Agrupado ( 02

DETECTADAS SUBSISTENTES OBSERVACIONES

(POR PRIMERA VEZ) (PERSISTEN DE VERIFICACIONES (SOLO CUANDO SE REPORTA
ANTERIORES) LA INCIDENCIA

No. INCIDENCIA TRIMESTRE AÑO No. INCIDENCIA TRIMESTRE AÑO

CLAVE (1,2,3,4) (ÚLTIMOS DOS CLAVE (l ,2,3,4) (ÚLTIMOS DOS
DÍGITOS) DÍGITOS)
l
19 la 1 E] l1 l 1 1 4 1 1 1 D 1 1 1

2 1 1 1 D 1 1 1 5 1 1 1 D 1 1 1
3 1 1 1 D 1 1 1 6 1 1 1 D 1 1 1

CUANDO EXISTAN INCIDENCIAS SUBSANDAS O CORREGIDAS SÓLO ANOTAR EL NÚMERO DE CLAVE

1
._ I

__._____,
21....___,.___,¡ 3
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4
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I

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¡

7 1 1 J
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NOMBRE DEL CENTRO DE TRABAJO: .Inmuehle Teatro del pueblo CENTRO AGRUPADO

DETECTADAS SUBSISTENTES OBSERVACIONES ''"'·

\ \
(POR PRIMERA VEZ) (PERSISTEN DE VERIFICACIONES (SOLO CUANDO SE REPORTA
ANTERIORES) L_A 1N_c_m_E_N_c_A---.
1
... �\
No. INCIDENCIA TRIMESTRE AÑO No. INCIDENCIA TRIMESTRE AÑO
CLAVE (l ,2,3,4) (ÚLTIMOS DOS CLAVE (1,2,3,4) (ÚLTIMOS DOS
DÍGITOS) DÍGITOS)
l
19 la 1 E] l1 17 1 4 1 1 1 D 1 1 1 (·"¡) J
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2 1 D D t�
1
1 1 1 1 1 5 1 1 1 1 1

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3 1 ..._ 1 __. ¡/ 1 D 1 1 1 6 1 1 1 D 1 1 1
,---------------------------------------,/ CUANDO EXISTAN INCIDENCIAS SUBSANDAS O CORREGIDAS SÓLO ANOTAR EL NÚMERO DE CLAVE

4
...._
� l is...._
� 1 6 J
....___,___,,
¡ ...._ !

1 !.___._____, 2 3 7
1 1 1
1

....,___,

NOMBRE DEL CENTRO DE TRABAJO: _Inmueble de lzazaqa nuera 89 GRUPA DO

04

DETECTADAS SUBSISTENTES OBSERVACIONES

(POR PRIMERA VEZ) (PERSISTEN DE VERIFICACIONES (SOLO CUANDO SE REPORTA
ANTERIORES) LA INCIDENCIA

No. INCIDENCIA TRIMESTRE AÑO No. INCIDENCIA TRIMESTRE AÑO

CLAVE (l ,2,3,4) (ÚLTIMOS DOS CLAVE (l,2,3,4) (ÚLTIMOS DOS
DÍGITOS) DÍGITOS)

l
1 9 la E] l1 17 4 1 1 1 D 1 1 1

D
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1 ¡
._ I

2 __._____,
5 1 1 LJ 1 1

D 1 D
._ I

3 __._____,
6 1 1 1 1 1

CUANDO EXISTAN INCIDENCIAS SUBSANDAS O CORREGIDAS SÓLO ANOTAR EL NUMERO DE CLAVE

1¡'--__._____, J
..._____.____,,
¡
....___,.___,,
! ...._ ¡

2 3
� 4 5 ��' '
6 ..._____.____,,
¡ 7 ��' '

NOTA: EL CENTRO DE TRABAJO "AGRUPADOR", DEBERÁ REPORTAR EL RESULTADO DE SUS VERIFICACIONES E.N EL FORMATO ÚNICO CSS;.
LA INFORMACIÓN CORRESPONDIENTE A LAS VERIFICACIONES DE LOS CENTROS DE TRABAJO "AGRUPADOS", UNICAMENTE SE REPORTARA
A TRAVÉS DEL PRESENTE FORMATO POR CONDUCTO DEL CENTRO DE TRABAJO "AGRUPADOR".
 HOJA __3_ DE __3_

NOMBRE DEL CENTRO DE TRABAJO: A/macen CENTRO AGRUPADO ( 5 )

DETECTADAS (POR OBSERVACIONES

SUBSISTENTES (PERSISTEN DE
PRIMERA VEZ) ( SOLO CUANDO SE REPORTA LA
VERIFICACIONES ANTERIORES)
INCIDENCIA CLAVE 99)
No. INCIDENCIA TRIMESTRE AÑO No. INCIDENCIA TRIMESTRE AÑO
CLAVE (l ,2,3,4) CLAVE (l ,2,3,4)
(ÚLTIMOS DOS DÍGITOS) (ÚLTIMOS DOS DIGITOS)

l 19
1 8 1 GJ 1 l 1 7
1 4
1
1 1 D 1 1 1

2 1
1 1 D 1 1 1 5
1
1 1 D 1 1 1

3
1
1 1 D 1 1 1 6
1
1 1 D 1 1 1

CUANDO EXISTAN INCIDENCIAS SUBSANDAS O CORREGIDAS SÓLO ANOTAR EL NÚMERO DE CLAVE

!. . __...___.
._ I ...._

...........__..!
I

2 3 4 5 6 7
�__.

l '--��
'

NOMBRE DEL CENTRO DE TRABAJO:lnstituto del Deporte (INDEPORTE) CDMX CENTRO AGRUPADO ( 6)

DETECTADAS SUBSISTENTES OBSERVACIONES

(POR PRIMERA VEZ) (PERSISTEN DE VERIFICACIONES ( SOLO CUANDO SE REPORTA LA
ANTERIORES) INCIDENCIA CLAVE 99)
No. INCIDENCIA TRIMESTRE AÑO No. INCIDENCIA TRIMESTRE AÑO
CLAVE (1,2,3,4) CLAVE (l ,2,3,4)
(ÚLTIMOS DOS DIGITOS) (ÚLTIMOS DOS DIGITOS)

l ¡º 1
5 GJ 1 l 7 1 4 l 1 1 l
1 GJ 1 1 1 7 1 �

2
1
o 1 3 GJ 1 l
1 7 5 l 1 1 2 1 GJ 1 1 1 7 1

�
3 l 1 1 o GJ 1 1 7 1 6 l 1 1 3 1 GJ 1 1 1 7 1
.____ ___. tJ! '
' !{¡!_
CUANDO EXISTAN INCIDENCIAS SUBSANDAS O CORREGIDAS SÓLO ANOTAR EL NÚMERO DE CLAVE \Y
1 14 ¡.____._______. .__�I
I �I [IJ
...._ I

1 1 2 4 s _.....___.
6 7 8

No. INCIDENCIA No. INCIDENCIA TRIMESTRE AÑO

CLAVE CLAVE (1,2,3,4)
(ÚLTIMOS DOS DIGITOS)

l
l 1 1 7 1 1 1 7 4 l 2 1 2 1 GJ 1 l 1 7 1

2 l 1 1 8 1 1 1 7 5 l 2 1 7 1 GJ 1 l 1 7 1 etc.

1 1
1 7 6
1
9 1 9 1 GJ 1 l 1 7 1
1

CUANDO EXISTAN INCIDENCIAS SUBSANDAS O CORREGIDAS SÓLO ANOTAR EL NUMERO DE CLAVE

2
,__ ,
�--'
4 5 ,__ ,
_.....___. 8 [IJ

OBSERVACIONES:
-EL REQUISITADO DE ESTE FORMATO DEBERÁ REALIZARSE CONFORME A LAS INSTRUCCIONES DE LLENADO DEL FORMATO ÚNICO CSST,
EN EL APARTADO DE "ACTA DE VERIFICACIÓN".
-EN CASO DE SER INSUFCIENTES LOS APARTADOS PARA EL NÚMERO DE CENTROS DE TRABAJO AGRUPADOS, DEBERÁN UTILIZARSE TANTAS HOJAS DEL
REVERSO DE ESTE FORMATO COMO SEAN NECESARIAS. �
-SEÑALE EL NÚMERO DE HOJAS QUE PRESENTA, ANOTANDO EN EL PRIMER CAMPO EL NÚMERO CONSECUTIVO Y EN EL SEGUNDO CA PO EL TQTAL DE
/
HOJAS UTILIZADAS.

�
 CONDICIONES PELIGROSAS Y/O DE RIESGO (INCIDENCIA)
01 INSTALACIÓN OE GAS EN MALAS CONDICIONES. 16 ALMACENAMIENTO DE MATERIAL O EQUIPO CON EXCESO DE PESO EN AREAS DE TRABAJO.

02 ALMACENAMIENTO DE SUSTANCIAS O MATERIALES PELIGROSOS EN ÁREAS

17 CANCELERIA DE PUERTAS Y VENTANAS EN MAL ESTADO.
DE TRABAJO.
03 EQUIPO CONTRA INCENDIO INEXISTENTE. 18 VIDRIOS ROTOS.

04 EQUIPO CONTRA INCENDIO INAPROPIADO O CARENTE DE MANTENIMIENTO. 19 INSTALACIONES ELl:CTRICAS DEFECTUOSAS O MAL UTILIZADAS.

Q!= ·0s EN MAL ESTADO. 20 INSTALACIONES HIDRÁULICAS O DE DRENAJE CARENTES DE MANTENIMIENTO.

LERAS SIN PASAMANOS O CON ESCALONES DETERIORADOS. 21 TINACOS Y CISTERNAS SIN MANTENIMIENTO DE LIMPIEZA

07 c..'.>CALERAS SIN PROTECCIÓN ANTIDERRAPANTE. 22 MOBILIARIO DE TRABAJO INADECUADO.

06 FALTA DE EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL. 23 FALTA DE MANTENIMIENTO AL EQUIPO DE TRABAJO.

09 NO EXISTEN SALIDAS DE EMERGENCIA 24 FALTA DE MANTENIMIENTO DE CALDERAS O CALENTADORES.

10 FALTA DE SEÑALAMIENTOS. 25 CONDICIONES INAPROPIADAS DE RUIDO Y VIBRACIONES.

11 SANITARIOS CARENTES DE MANTENIMIENTO. 26 MALAS CONDICIONES T�RMICAS O DE PRESIÓN.

12 CONDICIONES DE VENTILACIÓN INADECUADAS. 27 FALTA DE FUMIGACIÓN.

13 FALTA DE MANTENIMIENTO DE LUMINARIAS. 99 DIVERSAS (ESPECIFICAR)

14 MALAS CONDICIONES DE IMPERMEABILIZACIÓN EN MUROS Y AZOTEAS.

98 CENTRO DE TRABAJO EN BUENAS CONDICIONES
15 ALMACENAMIENTO DE EQUIPO O MATERIAL EN ÁREAS DE TRABAJO.

APLICACIÓN DE APARTADOS DE ESTE FORMATO

COMISIONES
ASPECTOS A REPORTAR PUNTOS A REQUISITAR EN EL
FORMATO
CENTRALES ESTATALES
AUXILIARES
g�(�\'4)�'i1�/: (%(1hth�\�)'1�\'.\'2\i't·
REGISTRO DE LA COMISIÓN DE X X X
SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO. (21 , (22), (23), (24), (25, (26), 27), (28),
(29, (30).

ACTUALIZACIÓN DE LA COMISIÓN DE
SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO. ¡JJim#>¡fü: mii1M�hW:·@i:(m). X X X

- .. Ut. A{; I IYIUI-\UC�.

(1), (2), (3), (4), (21), (22), (23), (26), (27),
X X X
(26), (29), (30).

ACTA DE VERIFICACIÓN DE LA (1), (2), (3), (4), (21), (22), (23), (31), (32) ó
COMISIÓN AUXILIAR DE SEGURIDAD Y X
(33), (34), (35) ó (36) ó (37), (36), (39).
SALUD EN EL TRABAJO.

NOTA; EN LOS CASOS EN QUE SEA NECESARIO REPORTAR DOS O MAS ASPECTOS EN ESTE FORMATO, ÚNICAMENTE SE DEBERÁ COMPLEMENTAR EL REQUIStTADO DE LOS
PUNTOS CORRESPONDIENTES A DICHOS ASPECTOS.

INSTRUCCIONES DE LLENADO

(1) NÚMERO DE CLAVE DE LA COMISIÓN DE SEGURIDAD
EN EL TRABAJO ASIGNADA POR EL IS
(2) EN AQUELLOS CASOS QUE EXISTAN CENTROS AGRUPADOS N
UNA COMISIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRA0AJ
MENCIONAR EL NÚMERO CORRESPONDIENTE AL CENTRO
TRABAJ0(01 A 99). CUANDO SE TRATE DE ALTA DE LA COMISIÓ
CON CENTROS AGRUPADOS. LA COMISIÓN AGRUPADO
ÚNICAMENTE DEBERA DE REOUISIT AR LOS APARTADOS
REGISTRO CORRESPONDIENT .
(3) ANOTAR NOMBRE DE LA DEPENDENCIA O ENTIDAD A LA O
PERTENECE EL CENTRO DE TRABAJ
(4) ANOTAR LA DENOMINACION DEL CENTRO DE TRABAJ
(5) ANOTAR EL NÚMERO DE RAMO ADMINISTRATI
CORRESPONDIENTE A LA DEPENDENCIA O ENTIOA .
(6) ANOTAR EL DOMICILIO DEL CENTRO DE TRABAJ
(7) ANOTAR EL NOMBRE DE LA CIUDAD Y SIGLAS DE LA ENTID
FEDERATIVA DONDE SE UBICA EL CENTRO DE TRABAJ
(8) ANOTAR EL NOMBRE DE LA COLONIA DONDE SE UBICA L
CENTRO DE TRABAJ .
(9) ANOTAR EL NÚMERO DE CÓDIGO POSTAL Y NÚMER
TELEFÓNIC .
(10) ANOTAR EL NÚMERO TOTAL DE TRABAJADORES AFILIADO
AL ISSSTE QUE LABORAN EN EL CENTRO DE TRABAJ
(11) SEÑALAR EL TURNO DE TRABAJO SEGÚN CORRESPONO .
(12) NOMBRE DELSINDlCAT
(13) ANOTAR EL DOMICILIO DEL SINDICAT
(14) ANOTAR EL NOMBRE DE LA CIUDAD Y SIGLAS DE LA ENTID
FEDERATIVA DONDE SE UBICA EL SINOICAT
(15) ANOTAR EL NOMBRE DE LA COLONIA DONDE SE UBICA L
SINDICAT
(16) ANOTAR EL NÚMERO DE CÓDIGO POSTAL Y NÚMER
TELEFÓNIC
(17) ANOTAR APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE DE
SERVIDOR PÚBLICO QUE FUNGIRÁ COMO PRESIDENTE DE
COMISIÓN DE SEGURDAD Y SALUD EN EL TRABAJ
(18) ANOTAR EL CARGO QUE DESEMPEÑA EL PRESIDENTE DE
COMISIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJ
(19) ANOTAR APELLIDO PATERNO. MATERNO Y NOMBRE DE
SERVIDOR PÚBLICO QUE FUNGIRÁ COMO SECRETARIO T�CNIC
DE LA COMISIÓN SEGURIDAD Y SALUD EN El TRABAJ
(20) SEÑALAR EL SECTOR AL OUE PERTENECE l::ST .
(21) ANOTAR EL REGISTRO FEDERAL DE CONTRIBUYENTES DE
SECRETARIO T�CNICO (SIN HOMOCLAV ).
) ANOTAR APELLIDO PATERNO. MATERNO Y NOMBRE DE LOS INTEGRANTES
DE LA COMISIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO PROPIETARIOS Y
SUPLENTES POR PARTE OFICIAL, PUESTO O CARGO Y FIRMA DE CADA UNO.
(23) ANOTAR APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE DE LOS INTEGRANTES DE LA
COMISIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO. PROPIETARIOS Y
SUPLENTES POR PARTE SINDICAL. CARGO O REPRESENTACION Y FIRMA DE
CADA UNO.
(24) ANOTAR EL NÚMERO DE OFICIO CON EL CUAL SE DESIGNAN A LOS
REPRESENTANTES OFICIALES QUE PARTICIPARAN EN LA COMISIÓN DE
SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Y FECHA DEL MISMO (ADJUNTAR OFICIO
AL PRESENTE FORMATO).
(25) ANOTAR EL NÚMERO DE OFICIO CON EL CUAL SE DESIGNAN A LOS
REPRESENTANTES SINDICALES QUE PARTICIPARAN EN LA COMISIÓN DE
SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Y FECHA DEL MISMO (ADJUNTAR OFICIO
AL PRESENTE FORMATO).
(26) PERIODO QUE COMPRENDE EL CALENDARIO DE ACTIVIDADES.
(27) NÚMERO DE ACTIVIDAD A DESARROLLAR.
(28) DESCRIPCIÓN CE ACTIVIDADES QUE DESARROLLARÁ LA COMISIÓN DE
SEGURIDAD Y SALUD El EN TRABAJO DURANTE EL ANO. EL FORMATO CONTIENE
CUATRO ACTIVIDADES BÁSICAS QUE DEBERÁN DESARROLLAR LAS COMISIONES
AUXILIARES CADA ANO, LA No. 5 Y SIGUIENTES CORRESPONDERÁ A
ACTIVIDADES OUE CONSIDERE NECESARIO LLEVAR A CABO CADA COMISIÓN
PARA FORTALECER LA PREVENCIÓN DE RIESGOS DEL TRABAJO.
(29) UNIDAD DE MEDIDA DE LA ACTIVIDAD.
(30) SE DEBERÁ DE MARCAR CON UNA "X" EL TRIMESTRE DENTRO DEL CUAL SE
PROGRAME LA REALIZACIÓN DE LAS ACTIVIDADES SENALADAS. DANDO
PRIORIDAD A LOS RECORRIDOS DE VERIFICACION.
(31) ANOTAR AÑO. MES Y OIA EN QUE SE LLEVA A CABO LA VERIFICACIÓN.
(32) MARCAR CON UNA ·x· SI LA VERIFICACIÓN ES ORDINARIA.
(33) MARCAR CON UNA ·x· SI LA VERIFICACIÓN ES EXTRAORDINARIA.
(34) MARCAR CON UNA ·x· EL TRIMESTRE QUE SE REPORTA.
(35) INCIDENCIAS DETECTADAS: SE DEBERÁN REPORTAR CUANDO LA COMISIÓN DE
SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO LAS OBSERVE POR PRIMERA VEZ.
(36) INCIDENCIAS SUBSISTENTES: SE DEBERÁN REPORTAR
CUANDO A LA FECHA DEL RECORRIDO DE VERIFICACION NO ESTEN
CORREGIDAS EN EL CENTRO DE TRABAJO.
(37) ÚNICAMENTE ANOTAR EL NÚMERO DE CLAVE DE LA INCIDENCIA QUE HA SIDO
CORREGIDA EN EL CENTRO DE TRABAJO.
(38) ANOTAR EL TOTAL DE RIESGOS DE TRABAJO QUE SE PRESENTARON DURANTE
EL TRIMESTRE QUE SE REPORTA.
(39) ANOTAR LA CANTIDAD QUE CORRESPONDE AL TIPO DE RIESGO.
(40) ANOTAR LA FECHA EN LA CUAL SE REQUISITA ESTE FORMATO.