DECLARACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES

Fecha:____________________________________
Nombre ______________________________________________________________________
llenar con la mayor cantidad de detalles posibles
¿Qué pasó?

Lugar, Fecha y
hora

Ubicación
donde sucedió
el accidente o
incidente.

¿Como pasó?

¿Quien o
quienes
estuvieron
involucrados?

¿Qué acciones
inmediatas se
tomaron?

¿A quién, en
qué fecha y en
qué hora se
reportó lo
sucedido?

Doy mi autorización al área de EHS de Generac México SA de CV para compartir la información (fecha, horario, lugar,
puesto de trabajo, horario y cualquier otro tipo de detalle que se considere necesario para mitigar la recurrencia)
sobre el accidente y/o incidente en el que me vi involucrado, exceptuando mi identidad.

Nombre completo y firma del colaborador

__________________________ Nombre completo Y firma de EHS
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Teléfono:__________________________