LOGO DE LA INSTITUCIÓN QUE EMITE CERTIFICADO MÉDICO

1. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO

Establecimiento de salud: HOSPITAL GENERAL MACAS
Correo electrónico: Número de contacto: 073703800
Dirección del establecimiento: EULALIA VELIN S/N Y TOBIAS RODRIGUEZ
Lugar de emisión: MACAS Fecha de emisión: 3/1/2023

2. DATOS DEL AFILIADO/PACIENTE

Apellidos y Nombres: WASHIKIAT ROMERO GABRIELA ALEXANDRA
Dirección domiciliaria: BARRIO LA LOMA Número de contacto: 0962979220
Institución/empresa: NINGUNA Puesto de trabajo: NO TRABAJA
Nro. Cédula de Identidad/Pasaporte: 1600951394 Nro. Historia Clínica: 1600951394

3. MOTIVOS DEL AISLAMIENTO/ENFERMEDAD

Diagnóstico: HERIDA EN CUERO CABELLUDO

Código CIE10: S010

Presenta síntomas (marcar con X): SI X No

DOLOR MODERADO, EDEMA, SANGRADO LEVE

X
Enfermedad (marcar con X):

Aislamiento (marcar con X):

Total de días concedidos: 2 DOS DIAS

(En números)

Desde (dd/mm/aaaa): 3/1/2023 UNO DE MARZO DEL DOS MIL VEINTE Y TRES
(Letras)

Hasta (dd/mm/aaaa): 3/2/2023 DOS DE MARZO DEL DOS MIL VEINTE Y TRES
(En números) (Letras)

4. FIRMAS DE RESPONSABILIDAD

FIRMA/SELLO/CODIGO
Nombre del Profesional: DIEGO ROMAN CARDENAS RAMONES
C.C.: 1400466841
Especialidad del profesional: MEDICO GENERAL
Correo electrónico: deiggo@outlook.es