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  • Ficha de Incripción 2022

    Cargado por

    Gaston Gomez
    15 vistas2 páginas
    Este documento es una ficha de inscripción para el año 2022 en el IPEM N°272 "Domingo F. Sarmiento" que requiere datos personales del estudiante como nombre completo, DNI, fecha de nacimiento y domicilio. También solicita datos de los padres o tutor legal como nombre, CUIL y contacto. Por último, pide información de la persona autorizada para el retiro del estudiante.

    Descripción original:

    Derechos de autor

    © © All Rights Reserved

    Formatos disponibles

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    FICHA DE INSCRIPCIÓN 2022

    ADJUNTAR:
    IPEM N°272 “DOMINGO F SARMIENTO” Fotocopia DNI de ambos lados.
    Foto 4x4 actualizada.
    Ficha médica (CUS)
    Informe de Salud Anual (ISA)
    Fotocopia carnet de vacunación
    Covid actualizada.

    FECHA:……………………………… CURSO: ……………… DIV: ……………..

    DATOS DEL ESTUDIANTE

    APELLIDO Y NOMBRE COMPLETO: …………………………………………………………………………………..……….………………….

    DNI: ……………………………………………………. CUIL: …………………………………………………….…………………………………….

    FECHA DE NACIMIENTO: DIA: …………. MES: …………………………… AÑO: …………………

    LUGAR DE NACIMIENTO: ……………………………………………………………………………………………………………………………...

    TELEFONO: ……………………………………………………………… MAIL: ……………………………………..…………………………………

    TIENE SERVICIO DE URGENCIAS MÉDICAS? ………… CUÁL? ………………………………..…………………………………………..

    DOMICILIO ACTUAL

    CALLE: ……………………………………………………………………….………………………………………………….. N°………………………

    BARRIO: ………………………………..…………………………… LOCALIDAD: ………………..………………………………………………….

    DATOS DE PADRE /MADRE/ TUTOR

    APELLIDO Y NOMBRE DEL PADRE:…………………………………………….…………….…….. CUIL:……………………….…………..

    TELEFONO: ………………………………………….………… MAIL: …………….…………………………..……………………………………..

    APELLIDO Y NOMBRE DE LA MADRE:…………………………………………………………… CUIL:……………………………….………

    TELEFONO: ………………………………………….………… MAIL: ………………………………..………..……………………………………..

    APELLIDO Y NOMBRE DEL TUTOR LEGAL:……………………………………………………………….. CUIL:……………………………

    PARENTESCO: ………………………..…... .TELÉFONO: …………………………………………… MAIL: …………………………………

    DATOS DE LA PERSONA AUTORIZADA PARA EL RETIRO DEL ESTUDIANTE

    APELLIDO Y NOMBRE:………………………………………………………………..………………….. DNI:………………………………….

    PARENTESCO: …………………………………………………..….. FIRMA: ……………………………………………………………………..

    TELEFONO: ………………………………….………………… MAIL: ……………………………………….……………………………………..

    OBSERVACIONES:…………………………………………………………..…………………………………………………………………………….

    FIRMA Y ACLARACIÓN: …………………………………

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