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I. N. A. C.
CURSO:…………………………………………………………………. FORM: ADM 02
NOMBRES: ………………………………………………………………………
……/……………/………… ………………/………..………/……………….
DÍA MES AÑO CIUDAD PROV. DEPTO.
DIRECCION
NOMBRES Y APELLIDOS:_____________________________________________________
DIRECCIÓN DOM.: ___________________________________________________________
DIRECCIÓN OFICINA: ________________________________________________________
TELÉFONO DOM. _____________ TELÉFONO OF: __________CELULAR: _____________
CORREO ELECTRÓNICO: ___________________________________________________
ADJUNTAR CROQUIS DEL DOMICILIO PERMANENTE
ADJUNTAR FOTOCOPIA DE LA PAPELETA DE LUZ O AGUA DEL DOMICILIO PERMANENTE
FOTOCOPIA DE CEDULA DE IDENTIDAD FIRMADA COMO GARANTE DEL ALUMNO
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FIRMA DEL ALUMNO