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FICHA MÉDICA ANUAL 2020 ACTUALIZADA

(CORRECTAMENTE
UNIFORMADO)

(LLENAR CON LETRA IMPRENTA Y LEGIBLE)

DATOS GENERALES
NIVEL: INICIAL PRIMARIA SECUNDARIA GRADO/SECC………….…
APELLIDOS
PATERNO:………………………………… MATERNO:………………………………
NOMBRES:…………………………..……………………. DNI Nº ….…………………….…
EDAD ……… FECHA DE NACIMIENTO ...…/...…/……… SEXO: F M
DIRECCIÓN ……………………….…………………………………………………………….
REFERENCIA DOMICILIARIA .……………………………………………………………….
URB./DISTRITO …………………………………………………………….…………….
TELÉFONO FIJO Nº …………………………… CELULAR Nº ………………………...
ESTUDIANTE ANTIGUO ESTUDIANTE NUEVO

1. Análisis de Sangre (Tamizaje de hemoglobina). Según Resolución

Viceministerial Nº220-2019-MINEDU

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….………………………………………………………………………………………………….……
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2. El Certificado Médico de Salud debe ser expedido por: Sanidad Policial,

Essalud, MINSA, Entidad Prestadora de Salud (EPS) que cuenten con los
exámenes de rigor (radiografía de Tórax, HB). ES DECIR DEBEN
CERTIFICAR EL BUEN ESTADO DE SALUD DEL NIÑO (A). Según Oficio
Nº026-2019-GRC/DIRESA/DRSB-MRS.

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VºBº DEL MÉDICO
ENCARGADO
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Firma del PP.FF.
DNI Nº ..……………………………..