Fecha:

N. Expediente:

Historia Clínica
Datos
Nombre: Joel Samuel Rojas Duran
Edad cronológica: 6 años y 3 meses
Fecha de nacimiento: 30/11/10
Dirección: Ba. 1ero de mayo.

Historia familiar
Padre: _________________________________________Edad____
Ocupación: _________________________________________
Adicciones: _________________________________________
Relación con el niño: _________________________________________
Relación de pareja (explicar razones): _________________________________________

Madre: _________________________________________ Edad_____

Ocupación: _________________________________________
Adicciones: _________________________________________
Relación con el niño: _________________________________________
Relación de pareja (explicar razones): _________________________________________

Hermanos: _________________________________________ Sexo y edad _________

Relación con el niño (cada hermano): _________________________________________

Antecedentes familiares
Psiquiátrico: _________________________________________
Medico: _________________________________________
Toxico: _________________________________________

Embarazo:____________________________hijo deseado: ________

Dificultades prenatales: _________________________________________
Periodo perinatal: _________________________________________
Peso y talla al nacer: _________________________________________
Lactancia maternal: _________________________________________
Tipos de semisólidos introducidos: _________________________________________
Tipos de solidos introducidos: _________________________________________
Problemas de alimentación desde el primer años: _______________________________
Dificultad para dormir: _________________________________________
Edad de gateo: _________________________________________
Edad de ponerse en pie: _________________________________________
Edad de caminar: _________________________________________
Inicio del lenguaje: _________________________________________
Enfermedades medicas: _________________________________________
Cirugías y hospitalizaciones: _________________________________________
Escolaridad
Nivel escolar: _________________________________________Índice____
Escuela: _________________________________________
Adaptación a la escuela: _________________________________________
Problemas escolares: _________________________________________
Lo que más le gusta de la escuela: _________________________________________
Lo que no le gusta de la escuela: _________________________________________
Forma de hacer la tarea: _________________________________________
Como utiliza los útiles: _________________________________________
Problemas de lectura, de cálculo o de escritura: ________________________________
Relación con la maestra: _________________________________________
Relación con los compañeros: _________________________________________

Aspectos socio afectivos

¿Hace amigos con facilidad?: _________________________________________
Edad con niños que se relaciona: _________________________________________
Tipos de juegos que realiza: _________________________________________
Conducta con niños del mismo sexo: _________________________________________
Conducta con niños del sexo opuesto: _________________________________________
Por qué cosas se pelea con otros niños: ________________________________________
Que lo alegra: _________________________________________
Que lo entristece: _________________________________________
Que lo enoja: _________________________________________
Sobre qué aspectos de la vida pregunta con mayor frecuencia: ______________________

Intereses y pasatiempos
Que le gusta hacer en su tiempo libre: _________________________________________
Que hace cuando esta solo: _________________________________________
Que no le gusta hacer: _________________________________________
Qué tipo de deportes le gusta: _________________________________________
Juegos favoritos: _________________________________________
Con que frecuencia ve televisión: _________________________________________
Qué tipo de programas de televisión ve: ________________________________________

Desarrollo psicosexual
¿Qué tipo de alimentos prefiere?: _________________________________________
¿Alguna vez ha dejado de alimentarse?: ____________________________
Control anal: _________
Vesical diurno: _____________
Vesical nocturno: _____________
Succión del dedo: _________________
Masturbación: _______________
¿Con quién duerme?: _____________________________________________
¿Alguna vez ha observado actos sexuales?: _____________________________________
Información sexual adquirida y fuentes: ______________________________________
Síntomas Neuróticos

Pesadillas: __________ Terrores nocturnos: _____________________

Sonambulismo: _____________ Berrinches: _____________________
Regresiones: ________________ Enuresis: _______________________
Encopresis: _________________ Onicofagia: _____________________
Tricotilomanía: ______________ Problemas de lenguaje: ______________
Tics: ________________________ Convulsiones: __________________
Robo: _______________________ Mentira: _______________________

Castigos:
¿Quién es el responsable de la disciplina?: _____________________________________
¿Qué tipo de castigos utiliza frecuentemente? ___________________________________