GESTIÓN DE URGENCIAS, EMERGENCIAS Y DESASTRES

SUBDIRECCIÓN DE GESTIÓN DE RIESGO EN

EMERGENCIAS Y DESASTRES - SGRED
SISTEMA DE GESTIÓN
CONTROL DOCUMENTAL

INSCRIPCIÓN A CURSOS Y JORNADAS Y CONSENTIMIENTO INFORMADO

Código: SDS-UED-FT-027 Versión: 7

Elaborado por: Ingrid López, Eider Cuenu, Hayden Baquero /Revisado por: Felipe Naranjo Escobar /Aprobado por: José Octavio López Gallego

Fecha: DD MM AAA Hora: HH : SS

Diligencie el siguiente formato con letra clara y legible.

Nombre completo del curso o jornada:

Primer nombre: Segundo nombre:

Primer apellido: Segundo apellido:

Tipo de Documento TI: CC: CE: PA: Otro/Cuál: Número de documento de

identidad identidad:
(marque con una X):
Número de Correo
contacto: electrónico:
Número contacto Entidad o
alterno: empresa:
Localidad, si vive
Municipio:
en Bogotá:

Siendo parte de la población nacional me identifico como actor del Sistema de Emergencias Médicas
reconociendo de esta manera la importancia de estar capacitado en los diferentes cursos y jornadas que
ofrece la Subdirección de Gestión de Riesgo en Emergencias y Desastres, de la Dirección de Urgencias
y Emergencias en Salud, a su vez parte de la Secretaría Distrital de Salud, esto con la finalidad de apoyar
a la comunidad en las posibles situaciones de urgencias, emergencias o desastres.

En condición de participante y obrando en nombre propio, he decidido en forma libre, espontánea y

voluntaria, asistir al proceso de formación ofertado por la Subdirección de Gestión de Riesgo en
Emergencias y Desastres, siendo consciente de los posibles factores de riesgo que tiene la participación
en el desarrollo de la jornada teórico presencial.

Soy consciente, de que hay situaciones que no pueden ser previstas ni controladas, sin embargo, muchas
de ellas se pueden prevenir, siguiendo las indicaciones propias de cada jornada y aplicando el uso
adecuado de las medidas de bioseguridad, por lo tanto, durante mi estadía en las instalaciones de:
__________________________________________________________, siendo parte del proceso de
capacitación impartido por la Subdirección de Gestión de Riesgo en Emergencias y Desastres, me
comprometo a permanecer con los elementos de bioseguridad y seguridad (ejemplo: tapabocas, guantes
de vinilo, nitrilo o de látex, u otros según el proceso) de forma adecuada y segura, así como acatar y
cumplir las indicaciones institucionales de prevención y autocuidado establecidas para el desarrollo de la
jornada, socializadas por los referentes, conferencistas e instructores a cargo del proceso.

Página 1 | 2
 GESTIÓN DE URGENCIAS, EMERGENCIAS Y DESASTRES
SUBDIRECCIÓN DE GESTIÓN DE RIESGO EN
EMERGENCIAS Y DESASTRES - SGRED
SISTEMA DE GESTIÓN
CONTROL DOCUMENTAL

INSCRIPCIÓN A CURSOS Y JORNADAS Y CONSENTIMIENTO INFORMADO

Código: SDS-UED-FT-027 Versión: 7

Elaborado por: Ingrid López, Eider Cuenu, Hayden Baquero /Revisado por: Felipe Naranjo Escobar /Aprobado por: José Octavio López Gallego

En el mismo sentido, doy fe de que a la fecha no presento ningún tipo afectación física, mental o
sintomatología asociada a cuadro gripal, o sugestivo de enfermedad respiratoria aguda o
infectocontagiosa, tampoco presento condiciones fisiológicas (ejemplo: 2do o 3er trimestre de gestación,
o embarazo de alto riesgo), enfermedades, lesiones recientes o en proceso de recuperación que me
impidan realizar las actividades del curso, pues entiendo que asistir con condiciones especiales de salud,
lesiones resientes o patologías agudas puede acarrear complicaciones e incluso llegar a tener desenlaces
fatales.

De igual forma reconozco que los términos, ejemplos, dinámicas y demás actividades dados en los
diferentes ámbitos de la capacitación no tienen la intencionalidad de herir o lastimar emocionalmente a
quien pudiese participar, sino que se desarrollan para facilitar la exposición de diferentes conceptos con
mayor claridad.

La Secretaría Distrital de Salud, busca garantizar en todo momento la participación segura de los usuarios
que se encuentren en las diferentes actividades para este caso de capacitación, lo cual requiere del
acatamiento de las indicaciones por parte de los participantes del curso o jornada en desarrollo.

Exoneración de responsabilidad: Libero expresamente a la Secretaría Distrital de Salud, a los

organizadores de la actividad y su talento humano en cualquier modalidad de contratación o vinculación,
instructores y conferencistas voluntarios de cualquier responsabilidad por lesión o daño en salud, sufrido
en relación con mi participación en las actividades de capacitación, desarrolladas por la Subdirección de
Gestión de Riesgo en Emergencias y Desastres.

En caso de urgencia contactar a:

Nombre : Contacto: Parentesco:

Autorizo expresamente a la Secretaría Distrital de Salud - SDS y el Fondo Financiero Distrital de

Salud - FFDS, para hacer uso y tratamiento de mis datos personales de conformidad con lo
previsto en el Decreto 1377 de 2013 que reglamenta la Ley 1581 de 2012 y de acuerdo con la
política de protección y tratamiento de datos personales de la Secretaría Distrital de Salud y el
Fondo Financiero de Salud.
http://www.saludcapital.gov.co/Documents/Politica_Proteccion_Datos_P.pdf

____________________________________________

Firma del participante

Página 2 | 2