Código:SST-FR009

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EVALUACIÓN SIMULACRO
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1, DATOS BÁSICOS

Nombre del Evaluador: Fecha:

Área a Evaluar: Hora:

Evaluador Interno Brigadista

Tipo de Evaluador

Evaluador Externo SISMO Directivo

Tipo de Evento Avisado Sorpresivo

2, TIEMPOS

Hora de
Hora de Inicio
Hora de inicio real Hora de Detección del Peligro Notificación de la
Programada
Alarma
Hora llegada
Hora de inicio Hora llegada primera persona al sitio de ultima persona al
Hora Salida Ultima Persona
evacuación reunión final sitio de reunión
final:

Tiempo Total de
Tiempo Total Tiempo Diferencia
Evacuación

3, EVALUACIÓN

ASPECTOS A EVALUAR SI NO OBSERVACIONES

La alarma se escucho claramente?

ALARMA
La alarma fue acatada inmediatamente?

Las vías de salida se encontraron fácilmente?

La visibilidad de la vía de salida fue clara?

Las vías y puertas de salida ofrecen seguridad?

Las puertas de salida fueron abiertas

RUTAS DE fácilmente?
EVACUACIÓN Se cerraron sin seguro las puertas de las oficinas
al salir?

Se verificaron sitios ocultos?

Se generaron riesgos en las rutas de salida

durante la evacuación?
Los coordinadores de evacuación fueron líderes
en sus áreas?
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ASPECTOS A EVALUAR SI NO OBSERVACIONES

Se identifico fácilmente el sitio de encuentro?

Todas las personas se ubicaron en el sitio de

SITIO DE ENCUENTRO
encuentro?

Se dispuso del listado de verificación por áreas?

Hubo intentos de devolverse?

Hubo comportamientos inadecuados?

PERSONAL EN
GENERAL
Hubo lesiones, caídas, contusiones?

Hubo daño en equipos o instalaciones?

Se cumplieron los protocolos de los brigadistas?

Se cumplieron los protocolos de grupos de

APOYO
apoyo?
Se presentaron otras dificultades en el ejercicio
de evacuación

4, ASPECTOS POSITIVOS, ASPECTOS POR MEJORAR, RECOMENDACIONES

SISTEMA DE ALARMA:

SITIO DE ENCUENTRO:

PERSONAL EN GENERAL:

BRIGADA DE EMERGENCIAS:

APOYO EXTERNO:
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5, COMPROMISOS ADQUIRIDOS

RESPONSABLE CUMPLE
# ACTIVIDAD RESPONSABLE FECHA LIMITE SEGUIMIENTO/FECHA
SEGUIMIENTO SI NO

Firma: Firma:

Nombre: Nombre:

Cargo: Cargo:

Elaboró Revisó

CONTROL DE CAMBIOS REVISIÓN

Patricia Valbuena Mary Triviño Carlos Triviño

DESCRIPCIÓN DE
FECHA VERSIÓN Hernández
CAMBIOS

Asesor SST Gestión de Aprobó Gerente

7/16/2020 Creación de documento 1 Personas General

7/12/2020 7/15/2020 7/16/2020

Elaboración Revisó Aprobó

 EVALUACIÓN SIMULACRO

DATOS BÁSICOS
Nombre de evaluador

Nombre de evaluador

Tipo de evaluador Evaluador Brigadista

interno
Evaluador Directivo
externo
Tipo de eventos Avisado Sorpresivo

TIEMPOS

Hora de inicio programada Hora de inicio real

Emergencia Identificada
Descripción de la situación de emergencia:
Accidente;

Aspectos e impactos ambientales relacionados:

Peligros y riesgos relacionados:

Aspectos e impactos ambientales relacionados:

….
Peligros y riesgos relacionados:

Objetivos

ASPECTOS A EVALUAR SI NO PARCIALMENTE OBSERVACIONES

FORTALEZAS, ASPECTOS POR MEJORAR, RECOMENDACIONES

 PLAN DE ACCIÓN
FECHA CUMPLE
ACTIVIDAD RESPONSABLE
LIMITE SI NO

Firma: Firma:
Nombre: Nombre:
Cargo: Cargo:
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Fecha:

Fecha:

PRE Nº 1

OBSERVACIONES

ENDACIONES
 CUMPLE
SI NO