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EVALUACIÓN DE SIMULACROS
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INFORMACIÓN GENERAL

FECHA EMPRESA

Número de Población Diaria

Total de población
UBICACIÓN
participante
Usuarios Visitantes

DATOS GENERALES DEL SIMULACRO

SIMULACRO PLANTEADO

SISMO INCENDIO PRIMEROS AUXILIOS OTRA

TIPO DE SIMULACRO

CON PREVIO AVISO SIN PREVIO AVISO

DIFUSIÓN DEL SIMULACRO

SI NO
¿A QUIEN?

EMPLEADOS USUARIOS Y VISITANTES

DURACIÓN DEL SIMULACRO

HORA DE INICIO: HORA DE TERMINO:

TIEMPO REALIZADO EN LA EVACUACIÓN DEL INMUEBLE:

DURACIÓN TOTAL DEL EJERCICIO:

PERSONAS EVACUADAS: EMPLEADOS VISITANTES

REALIZACIÓN DEL SIMULACRO

SISTEMA DE ALERTAMIENTO UTILIZADO

TIMBRE SIRENA SILBATO RADIO

MEGAFONO OTROS

¿SE APLICO EL PLAN DE EMERGENCIA? SI NO

¿SE LLEVO A CABO LA VERIFICACIÓN DEL PERSONAL EVACUADO? SI NO

¿QUIENES PARTICIPARON? BRIGADISTAS

EMPLEADOS OTROS
BRIGADAS INTERNAS QUE PARTICIPARON:

PRIMEROS AUXILIOS

CONTRA INCENDIOS - MATPEL EVACUACIÓN Y RESCATE

¿CUENTAN CON EQUIPO DE IDENTIFICACIÓN? SI NO

EQUIPO E INSTALACIONES DE EMERGENCIA UTILIZADOS:

EXTINTORES BOTIQUINES MALETA DE EMERGENCIA

EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL OTROS NINGUNO

OBSERVACIONES GENERALES

EVALUACIÓN

DESCRIPCIÓN BIEN REGULAR MAL

UBICACIÓN DEL PUNTO DE REUNIÓN
CONDICIONES DEL PUNTO DE REUNIÓN
CONDICIONES DE LAS RUTAS DE EVACUACIÓN
LOCALIZACIÓN DE LAS SALIDAS DE EMERGENCIA
CONDICIONES DE LAS SALIDAS DE EMERGENCIA
TIEMPO DE EVACUACIÓN DEL INMUEBLE
PROCEDIMIENTO PARA EL PLAN DE EMERGENCIA
PARTICIPACIÓN DE LOS MANDOS MEDIOS Y SUPERIORES
ACTUACIÓN DE LOS BRIGADISTAS
COMPORTAMIENTO DE LOS EMPLEADOS Y VISITANTES
COMENTARIOS

CONCLUIDO EL EJERCICIO, FIRMAN EL EVALUADOR:

NOMBRE, CARGO FIRMA