Cuestionario de Síntomas Músculo Esqueléticos

Fecha Departamento Municipio/Ciudad

DATOS EMPRESA
Razón Social

Fuma ¿Cuántos cigarrillos día? Consume

Alcohol
HÁBITOS
Sí No Si si no No
¿Realiza actividad física? ¿Cuál? Frecuencia Duración

Sí No

¿Cuál es su jornada de trabajo? ¿Cuántas horas trabaja por día?

SU TRABAJO

¿La duración semanal de la jornada es variable? Explique en que consiste su trabajo

¿Durante los últimos 7 días ha presentado dolor o molestias en alguna parte del cuerpo?
Si No
SU ESTADO DE SALUD
¿Durante los últimos 7 días, Usted ha presentado alguna enfermedad? ¿Cuál? ¿Dónde?

Sí No

¿Sufre de alguna enfermedad o problema de salud (HTA, DIABETES, ASMA,ETC.)?

Observaciones (Informacion que considere relevante o importante de dar a conocer)

Cuestionario de Síntomas Músculo Esqueléticos

EVALUACIÓN CONDICIONES DE SALUD De acuerdo con las partes del cuerpo que identifica en cada gráfico,
MÚSCULO ESQUELÉTICA ACTUAL seleccione los lugares donde Usted presenta molestias:

Responda con toda sinceridad y la mayor claridad posible, este cuestionario es para encontrar
la manera de mejorar su calidad de vida.

1.Tengo molestias en el Cuello 3. Los síntomas se presentan cuando:

Lado izquierdo Lado derecho Ambos

2. Generalmente se presentan como: 4. Los tengo desde hace: 5. Permanecen por:

0 días

6. Si presenta DOLOR cual es la INTENSIDAD de este (1-10): 1 a 7 días

NUCA 7. Si usted experimentó molestias, dolor ¿Qué tan incómodo es? (1-5) 8 a 30 días

CUELLO 8. Si usted experimentó dolor, ¿Cuánto interfirió con su habilidad para trabajar? (1-5) Mas de 30 días

1.Tengo molestias en el hombro 3. Los síntomas se presentan cuando:

Lado izquierdo Lado derecho Ambos

2. Generalmente se presentan como: 4. Los tengo desde hace: 5. Permanecen por:

0 días

6. Si presenta DOLOR cual es la INTENSIDAD de este (1-10): 1 a 7 días

HOMBRO 7. Si usted experimentó molestias, dolor ¿Qué tan incómodo es? (1-5) 8 a 30 días

8. Si usted experimentó dolor, ¿Cuánto interfirió con su habilidad para trabajar? (1-5) Mas de 30 días

1.Tengo molestias en el Brazo 3. Los síntomas se presentan cuando:

 Seleccione
Lado izquierdo Lado derecho Ambos
2. Generalmente se presentan como: 4. Los tengo desde hace: 5. Permanecen por:
0 días

6. Si presenta DOLOR cual es la INTENSIDAD de este (1-10): 1 a 7 días

7. Si usted experimentó molestias, dolor ¿Qué tan incómodo es? (1-5) 8 a 30 días
BRAZO 8. Si usted experimentó dolor, ¿Cuánto interfirió con su habilidad para trabajar? (1-5) Mas de 30 días

1.Tengo molestias en el codo 3. Los síntomas se presentan cuando:

Seleccione
Lado izquierdo Lado derecho Ambos
2. Generalmente se presentan como: 4. Los tengo desde hace: 5. Permanecen por:
0 días

6. Si presenta DOLOR cual es la INTENSIDAD de este (1-10): 1 a 7 días

7. Si usted experimentó molestias, dolor ¿Qué tan incómodo es? (1-5) 8 a 30 días

CODO 8. Si usted experimentó dolor, ¿Cuánto interfirió con su habilidad para trabajar? (1-5) Mas de 30 días

1.Tengo molestias en el antebrazo 3. Los síntomas se presentan cuando:

Lado izquierdo Lado derecho Ambos

2. Generalmente se presentan como: 4. Los tengo desde hace: 5. Permanecen por:

0 días

6. Si presenta DOLOR cual es la INTENSIDAD de este (1-10): 1 a 7 días

ANTEBRAZO 7. Si usted experimentó molestias, dolor ¿Qué tan incómodo es? (1-5) 8 a 30 días

8. Si usted experimentó dolor, ¿Cuánto interfirió con su habilidad para trabajar? (1-5) Mas de 30 días

1.Tengo molestias en la muñeca 3. Los síntomas se presentan cuando:

Lado izquierdo Lado derecho Ambos

2. Generalmente se presentan como: 4. Los tengo desde hace: 5. Permanecen por:

0 días

6. Si presenta DOLOR cual es la INTENSIDAD de este (1-10): 1 a 7 días

MUÑECA 7. Si usted experimentó molestias, dolor ¿Qué tan incómodo es? (1-5) 8 a 30 días

8. Si usted experimentó dolor, ¿Cuánto interfirió con su habilidad para trabajar? (1-5) Mas de 30 días

1.Tengo molestias en la mano 3. Los síntomas se presentan cuando:

Lado izquierdo Lado derecho Ambos

2. Generalmente se presentan como: 4. Los tengo desde hace: 5. Permanecen por:

0 días

MANO 6. Si presenta DOLOR cual es la INTENSIDAD de este (1-10): 1 a 7 días

7. Si usted experimentó molestias, dolor ¿Qué tan incómodo es? (1-5) 8 a 30 días

8. Si usted experimentó dolor, ¿Cuánto interfirió con su habilidad para trabajar? (1-5) Mas de 30 días

1.Tengo molestias en los dedos 3. Los síntomas se presentan cuando:

Lado izquierdo Lado derecho Ambos

2. Generalmente se presentan como: 4. Los tengo desde hace: 5. Permanecen por:
0 días
6. Si presenta DOLOR cual es la INTENSIDAD de este (1-10): 1 a 7 días
DEDOS
7. Si usted experimentó molestias, dolor ¿Qué tan incómodo es? (1-5) 8 a 30 días
8. Si usted experimentó dolor, ¿Cuánto interfirió con su habilidad para trabajar? (1-5) Mas de 30 días
 1.Tengo molestias en la espalda alta 3. Los síntomas se presentan cuando:

Lado izquierdo Lado derecho Ambos

2. Generalmente se presentan como: 4. Los tengo desde hace: 5. Permanecen por:

0 días

6. Si presenta DOLOR cual es la INTENSIDAD de este (1-10): 1 a 7 días

ESPALDA
7. Si usted experimentó molestias, dolor ¿Qué tan incómodo es? (1-5) 8 a 30 días

8. Si usted experimentó dolor, ¿Cuánto interfirió con su habilidad para trabajar? (1-5) Mas de 30 días

1.Tengo molestias en la espalda baja 3. Los síntomas se presentan cuando:

Lado izquierdo Lado derecho Ambos

2. Generalmente se presentan como: 4. Los tengo desde hace: 5. Permanecen por:

0 días

6. Si presenta DOLOR cual es la INTENSIDAD de este (1-10): 1 a 7 días

ESPALDA 7. Si usted experimentó molestias, dolor ¿Qué tan incómodo es? (1-5) 8 a 30 días
BAJA
8. Si usted experimentó dolor, ¿Cuánto interfirió con su habilidad para trabajar? (1-5) Mas de 30 días

1.Tengo molestias en la cadera 3. Los síntomas se presentan cuando:

Lado izquierdo Lado derecho Ambos

2. Generalmente se presentan como: 4. Los tengo desde hace: 5. Permanecen por:

0 días

6. Si presenta DOLOR cual es la INTENSIDAD de este (1-10): 1 a 7 días

7. Si usted experimentó molestias, dolor ¿Qué tan incómodo es? (1-5) 8 a 30 días

CADERA 8. Si usted experimentó dolor, ¿Cuánto interfirió con su habilidad para trabajar? (1-5) Mas de 30 días

1.Tengo molestias en el muslo 3. Los síntomas se presentan cuando:

Lado izquierdo Lado derecho Ambos

2. Generalmente se presentan como: 4. Los tengo desde hace: 5. Permanecen por:

0 días

6. Si presenta DOLOR cual es la INTENSIDAD de este (1-10): 1 a 7 días

MUSLO
7. Si usted experimentó molestias, dolor ¿Qué tan incómodo es? (1-5) 8 a 30 días

8. Si usted experimentó dolor, ¿Cuánto interfirió con su habilidad para trabajar? (1-5) Mas de 30 días

1.Tengo molestias en la rodilla 3. Los síntomas se presentan cuando:

Lado izquierdo Lado derecho Ambos

2. Generalmente se presentan como: 4. Los tengo desde hace: 5. Permanecen por:

0 días
RODILLA
6. Si presenta DOLOR cual es la INTENSIDAD de este (1-10): 1 a 7 días

7. Si usted experimentó molestias, dolor ¿Qué tan incómodo es? (1-5) 8 a 30 días

8. Si usted experimentó dolor, ¿Cuánto interfirió con su habilidad para trabajar? (1-5) Mas de 30 días
 1.Tengo molestias en la pierna 3. Los síntomas se presentan cuando:

Lado izquierdo Lado derecho Ambos

2. Generalmente se presentan como: 4. Los tengo desde hace: 5. Permanecen por:

0 días

6. Si presenta DOLOR cual es la INTENSIDAD de este (1-10): 1 a 7 días

PIERNA
7. Si usted experimentó molestias, dolor ¿Qué tan incómodo es? (1-5) 8 a 30 días

8. Si usted experimentó dolor, ¿Cuánto interfirió con su habilidad para trabajar? (1-5) Mas de 30 días

1.Tengo molestias en el pie 3. Los síntomas se presentan cuando:

Lado izquierdo Lado derecho Ambos

2. Generalmente se presentan como: 4. Los tengo desde hace: 5. Permanecen por:

0 días
PIE
6. Si presenta DOLOR cual es la INTENSIDAD de este (1-10): 1 a 7 días

7. Si usted experimentó molestias, dolor ¿Qué tan incómodo es? (1-5) 8 a 30 días

8. Si usted experimentó dolor, ¿Cuánto interfirió con su habilidad para trabajar? (1-5) Mas de 30 días

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