CUESTIONARIO NRDICO DE SIGNOS Y SNTOMAS

OSTEOMUSCULARES
1. DATOS PERSONALES
Nombre: ______________________________________________
Edad en aos cumplidos _______
Gnero: Masculino

Femenino

Cuntos aos y meses ha estado usted haciendo el presente tipo de trabajo

Aos _____ Meses ______
En promedio cuntas horas a la semana trabaja _____
Cul es su peso ______ (Kilogramos)
Cul es su estatura ______ (centmetros)
Es usted: Diestro ( derecho )

o Zurdo

2. PROBLEMAS CON LOS ORGANOS DE LA

LOCOMOCIN
Cmo responder el cuestionario

En este dibujo usted puede ver la

posicin aproximada de las partes del
cuerpo referidos en el cuestionario.
Los lmites no son exactamente
definidos y en algunas partes se
sobreponen. Usted debe decidir por
usted mismo en cul parte tiene o ha
tenido su problema (si lo ha tenido).
Por favor responda poniendo una X
(equis) en el respectivo recuadro para
cada pregunta. Note que el
cuestionario puede ser respondido aun
si usted no ha tenido nunca problemas
en ninguna parte de su cuerpo.
1

Para ser respondido por todos

Ha tenido Usted, durante cualquier tiempo en los

ltimos doce meses, problemas (molestias, dolor o
disconfort) en:

Para ser respondido

nicamente por quienes han
tenido problemas
Ha estado impedido
en cualquier tiempo
durante los pasados 12
meses para hacer sus
rutinas habituales en
el trabajo o en casa
por este problema?

Usted ha usted
tenido problemas
durante los ltimos
7 das?

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

Cuello
NO

SI

Hombros
1
2
3
4

No
Si, en el hombro derecho
Si, en el hombro izquierdo
Si, en ambos hombros

Codos
1
2
3
4

No
Si, en el codo derecho
Si, en el codo izquierdo
Si, en ambos codos

Mueca
1
2
3
4

No
Si, en la mueca/ mano derecha
Si, en la mueca/ mano izquierda
Si, en ambas muecas/ manos

Espalda Alta
NO

SI

Espalda Baja
NO

SI

Una o ambas caderas/muslos

NO

SI

Una o ambas rodillas

NO

SI

Uno o ambos tobillos / pies

NO

SI

3. PROBLEMAS CON LA ESPALDA BAJA

Cmo responder el cuestionario

En este dibujo usted puede ver la parte

del cuerpo referida en el cuestionario.
Problemas de espalda baja significan
molestias, dolor o disconfort en el rea
indicada con irradiacin o no hacia una
o ambas piernas (citica).
Por favor responda poniendo una X
(equis) en el respectivo recuadro para
cada pregunta.
Note que la pregunta uno (1) debe ser
respondida, aun si usted nunca ha
tenido problemas en la espalda baja.

1. Usted ha tenido problemas en la espalda baja (molestias, dolor o disconfort).?

NO
SI
Si usted respondi NO a la pregunta 1, no responda las preguntas de la 2 a la 8.
2. Usted ha estado hospitalizado por problemas de espalda baja ?
NO
SI
3. Usted ha tenido cambios de trabajo o actividad por problemas de espalda baja?
NO
SI
4. Cul es la duracin total del tiempo en que ha tenido problemas de espalda baja,
durante los ltimos 12 meses?
1
0 das
2
1 7 das
3
8 30 das
4
Ms de 30 das, pero no todos los das
5
Todos los das
Si usted respondi 0 das a la pregunta 4, No responda las preguntas 5 a la 8
5. Los problemas de espalda baja han causado a usted reduccin de su actividad fsica
durante los ltimos 12 meses?
a. Actividades de trabajo ( en el trabajo o en la casa).
NO
SI
b. Actividades recreativas
NO
SI
3

6. Cual es la duracin total de tiempo que los problemas de espalda baja le han impedido
hacer sus rutinas de trabajo (en el trabajo o en casa) durante los ltimos 12 meses?
1
2
3
4

0 das
1 7 das
8 30 das
Ms de 30 das

7. Ha sido visto por un doctor, fisioterapeuta, quiroprctico u otra persona del rea debido a
problemas de espalda baja durante los ltimos doce meses?
NO
SI
8. Ha tenido problemas de espalda baja en algn momento durante los ltimos 7 das
NO
SI

4. PROBLEMAS CON LOS HOMBROS

Cmo responder el cuestionario

Problemas de hombros significan

molestias, dolor o disconfort en el rea
indicada.
Por favor concntrese en esta rea,
ignorando cualquier problema que
usted pueda haber tenido en partes
adyacentes a sta. Existe un
cuestionario separado para problemas
en el cuello.
Por favor responda poniendo una X
(equis) en el respectivo recuadro para
cada pregunta.
Note que la pregunta nueve (9) debe ser
respondida, aun si usted nunca ha
tenido problemas en los hombros
9. Usted ha tenido problemas de hombros ( molestias, dolor o disconfort)?
NO
SI
Si usted respondi NO a la pregunta 9, no responda las preguntas 10 a la 17.
10. Usted ha tenido lesiones en sus hombros en un accidente?
1.
2.
3.
4.

No
Si, en mi hombro derecho
Si, en mi hombro izquierdo
Si, en ambos hombros

11. Usted ha tenido un cambio de trabajo o actividad por problemas en el hombro?

NO
SI
12. Usted ha tenido problemas en los hombros durante los ltimos 12 meses?
1.
2.
3.
4.

No
Si, en mi hombro derecho
Si, en mi hombro izquierdo
Si, en ambos hombros

Si usted responde NO a la pregunta 12, no responda las preguntas 13 a la 17.

5

13. Cul es la duracin total de tiempo en que usted ha tenido problemas de hombros
durante los ltimos doce meses?
1
2
3
4

1 a 7 das
8 30 das
Ms de 30 das, pero no todos los das
Todos los das

14. El problema en sus hombros le han causado una disminucin de su actividad durante los
ltimos 12 meses?
a. Actividades de trabajo ( en el trabajo o en la casa).
NO
SI
b. Actividades recreativas
NO
SI
15. Cual es la duracin total de tiempo que el problema de sus hombros le ha impedido su
actividad normal de trabajo (en el trabajo o en casa) durante los ltimos 12 meses?
1
2
3
4

0 das
1 7 das
8 30 das
Ms de 30 das

16. Usted ha sido visto por un doctor, fisioterapeuta, quiroprctico o otra persona del rea
por sus problemas en los hombros durante los ltimos 12 meses?
NO
SI
17. Usted ha tenido problemas de los hombros en algn momento durante los ltimos 7
das?
1.
2.
3.
4.

No
Si, en mi hombro derecho
Si, en mi hombro izquierdo
Si, en ambos hombros

5. PROBLEMAS CON EL CUELLO

Cmo responder el cuestionario

Problemas de cuello significa

molestias, dolor o disconfort en el rea
indicada.
Por favor concntrese en esta rea,
ignorando cualquier problema que
usted pueda haber tenido en partes
adyacentes de esta parte. Existe un
cuestionario separado para problemas
en los hombros.
Por favor responda poniendo una X
(equis) en el respectivo recuadro para
cada pregunta.
Note que la pregunta uno (1) debe ser
respondida, aun si usted nunca ha
tenido problemas en el cuello.

1. Usted ha tenido problemas de cuello (molestias, dolor o disconfort)?

NO
SI
Si usted responde NO a la pregunta 1, No responda las preguntas 1 a la 8.
2. Usted ha sido lesionado en su cuello en un accidente?
NO
SI
3. Usted ha tenido un cambio de trabajo o actividad por problemas en el cuello?
NO
SI
4. Cual es la duracin total de tiempo en que usted ha tenido problemas en el cuello
durante los ltimos doce meses?
1
2
3
4
5

0 das
1 7 das
8 a 30 das
Ms de 30 das pero no todos los das
Todos los das

Si usted responde 0 das a la pregunta 4, no responda las preguntas 5 a la 8.

5. El problema en su cuello le ha causado una disminucin de su actividad durante los

ltimos 12 meses?
a. Actividades de trabajo ( en el trabajo o en la casa).
NO
SI
b. Actividades recreativas
NO
SI
6. Cual es la duracin total de tiempo que el problema de su cuello le ha impedido su
actividad normal de trabajo (en el trabajo o en casa) durante los ltimos 12 meses?
1
2
3
4

0 das
1 7 das
8 30 das
Ms de 30 das

7. Usted ha sido visto por un doctor, fisioterapeuta, quiroprctico o otra persona del rea
por sus problemas en el cuello durante los ltimos 12 meses?
NO
SI
8. Usted ha tenido problemas de los hombros en algn momento durante los ltimos 7
das?
NO
SI

Muchas gracias por su colaboracin