piel (barc).

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PIEL
FORMACION CONTINUADA EN DERMATOLOGIA

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Técnicas de diagnóstico

Criterios diagnósticos de la ecografı́a ganglionar

en el paciente con melanoma
Diagnostic criteria of lymph node ultrasound in melanoma patients

Lara Ferrándiz * y David Moreno-Ramı́rez

Unidad de Melanoma, Servicio de Dermatologı́a, Hospital Clı́nic, Barcelona, España

ganglionar en estos pacientes debe venir acompañada del

Introducción
El seguimiento del paciente con melanoma está orientado
principalmente al diagnóstico precoz de la recaı́da local,
regional o a distancia. En este sentido las diferentes guı́as
clı́nicas publicadas durante la última década han incorpo-
rado recomendaciones sobre las pruebas de imagen a
realizar durante el seguimiento de estos pacientes1,2. Entre
estas pruebas de imagen la ecografı́a de los territorios
ganglionares en riesgo de recibir metástasis ha demostrado
una alta validez diagnóstica para el diagnóstico precoz de
metástasis ganglionares3. La ecografı́a regional es, además,
una técnica no invasiva, con un coste relativo medio y que
permite su realización a la cabecera del paciente, integrando
los hallazgos de la anamnesis y la exploración fı́sica con los
de la ecografı́a.
El recientemente publicado Multicenter Selective Lymphade-
nectomy Trial-II ha demostrado que la disección ganglionar de
pacientes con metástasis microscópicas en el ganglio centi-
nela no mejora la supervivencia con respecto al seguimiento
intensivo del paciente4. En este ensayo, los pacientes incluidos
en el grupo de «observación» fueron sometidos a exploración
ecográfica de las regiones ganglionares con metástasis
microscópica, con una frecuencia cuatrimestral durante los
primeros 2 años, y semestral posteriormente, hasta el quinto
año de seguimiento. La reproducibilidad de estos resultados en
condiciones de práctica clı́nica depende, en parte, de la
reproducibilidad de las intervenciones comparadas (disección
vs. ecografı́a). Por ello, la decisión de no realizar disección
adecuado seguimiento ecográfico de las regiones ganglionares
en riesgo.
Usos y equipamiento para la ecografı́a ganglionar
La ecografı́a es una técnica útil en las diferentes fases del
recorrido del paciente con melanoma (fig. 1). Uno de los
primeros usos de la ecografı́a que se analizaron en el paciente
con melanoma fue la identificación de metástasis gangliona-
res previamente a la realización de la biopsia selectiva de
ganglio centinela (BSGC)5–7. De la misma forma, es una técnica
recomendada en aquellos pacientes en los que por existir
contraindicación formal o por preferencias del paciente no se
realizó la BSGC aún estando indicada1. Después del trata-
miento inicial, la ecografı́a ha sido recomendada con el
máximo nivel de evidencia para el seguimiento del paciente
libre de enfermedad y con el objetivo de identificar de forma
precoz la recaı́da ganglionar2. Finalmente, en el paciente con
sospecha de metástasis o con metástasis ganglionar identi-
ficada mediante exploración fı́sica u otras pruebas de imagen
(TC, RMN y PET/TC) la ecografı́a facilita la punción-aspirado,
ası́ como la evaluación preoperatoria y la valoración de la
resecabilidad de la metástasis. El tratamiento intralesional de
metástasis ganglionares, en tránsito o subcutáneas a distancia
puede ser también guiado mediante ecografı́a de partes
blandas.
Estos usos son posibles con la utilización de sondas
ecográficas con frecuencias de entre 6 y 14 MHz. El equipo

* Autor para correspondencia.

Correo electrónico: lferrandiz@e-derma.org (L. Ferrándiz).
https://doi.org/10.1016/j.piel.2018.02.011
0213-9251/# 2018 Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
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Figura 1 – Aplicaciones y objetivos de la ecografı́a ganglionar en las diferentes etapas del recorrido del paciente con
melanoma. BSGC: biopsia selectiva de ganglio centinela.

debe contar con modo Doppler color para la observación de

patrones vasculares del ganglio linfático y otras estructuras
vasculares de la región ganglionar con interés para la terapia
intralesional o para la cirugı́a.

Ecografı́a del ganglio linfático normal

Los ganglios linfáticos son estructuras que presentan

Figura 2 – Representación esquemática de la anatomı́a del
ganglio linfático.
habitualmente una morfologı́a arriñonada de dimensionaes
variables aunque habitualmente entre 5 y 10 mm de eje
mayor. La sección longitudinal del ganglio linfático queda
constituida a expensas de 2 regiones morfológicamente bien
diferenciadas: el córtex, que ocupa la parte periférica del
ganglio, y la médula en la parte central. El flujo linfático
sigue un recorrido desde la periferia del ganglio, que alcanza
a través de los linfáticos aferentes, entra en el seno
subcapsular y sigue su recorrido por la médula hasta el
hilio, donde drena la linfa a través del conducto eferente
(fig. 2).

Figura 3 – Correlación anátomo-ecográfica del ganglio linfático normal: a) Representación de la sección longitudinal de un
ganglio linfático normal; b) Representación de la estructura ecográfica habitual del ganglio linfático normal, y c) Imagen
ecográfica de un ganglio linfático normal (flecha).
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Figura 4 – El ganglio linfático normal: a) Representación de las variaciones de la estructura ecográfica del ganglio linfático
normal, con morfologı́a ovoidea, centro hiperecogénico, periferia anecoica y, en ocasiones, visualizamos la perfusión hiliar,
y b) Imágenes ecográficas de ganglios linfáticos no metastásicos.
La imagen ecográfica de un ganglio linfático normal
consiste en una estructura ovoidea con un centro hiper-
ecogénico, color gris claro o blanco que se corresponde a la
médula, y una periferia anecoica, color negro que corres-
ponde al córtex del ganglio. En modo Doppler el patrón
vascular habitual en el ganglio linfático normal se caracte-
riza por la presencia de vascularización hiliar (fig. 3).
Cualquier variación de esta morfologı́a que mantenga la
apariencia ovoidea con centro hiperecogénico y periferia
anecoica debe considerarse un ganglio linfático normal
(fig. 4).
Ecografı́a del ganglio metastásico
La semiologı́a ecográfica del ganglio metastásico traduce la
progresión metastásica que tiene lugar en el ganglio
linfático. Las células metastásicas que alcanzan el ganglio
linfático a través de los vasos aferentes anidan en la región
subcortical. En esta localización periférica la multiplicación
de las células neoplásicas se traduce en la alteración del
patrón ecográfico previamente descrito (estructura ovoidea,
halo periférico hipoecogénico, centro hiperecogénico). Los
cambios iniciales pueden consistir en la observación de una
«joroba» en la región subcortical. En estadios más avanza-
dos estos implantes progresan hacia la médula hasta
hacerla desaparecer completamente, lo que se traduce
ecográficamente como una desparición de la zona hipere-
cogénica que es substituı́da por un área completamente
anecoica. Finalmente la morofologı́a habitual del ganglio
normal, ovoidea e hiperecogénica, quedarı́a substituida por
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una morfologı́a esférica y anecoica. Es importante resaltar
que el tamaño del ganglio por si solo, no es un criterio de
malignidad. El patrón vascular habitual consistente en
vasos hiliares es reemplazado por la presencia de estruc-
turas vasculares en el parénquima del ganglio y/o en la
periferia (figs. 5 y 6).
Este proceso se traduce en el siguiente conjunto de criterios
validados de metástasis ganglionar7 (fig. 5):
 Índice de Solbiati inferior a 1,5. El ı́ndice de Solbiati se
mide como el cociente entre el diámetro mayor y el
menor del ganglio linfático. La reducción del ı́ndice de
Solbiati por debajo de 1,5 y especialmente cuando se
aproxima a uno se corresponde con la evolución del
ganglio a una morfologı́a esférica, habitual en la
metástasis avanzada.
 Pérdida de ecogenicidad central (figs. 5d-f).
 Desplazamiento de la médula (figs. 5c-d).
 Estructura en joroba (fig. 5b).
 Isleta hipoecoica. Se identifica como una imagen esférica
anecoica incluida en la zona del córtex del ganglio (fig. 6b,
flecha).
 Pérdida de perfusión central (figs. 5d-f).
 Aparición de perfusión periférica o parenquimatosa (figs. 5d-f).
La identificación de cualquiera de estos criterios durante la
exploración ecográfica de un ganglio linfático debe llevar a
considerar la posibilidad de metástasis ganglionar y proceder
a confirmar el hallazgo mediante punción-aspirado o biopsia
cilı́ndrica. Con respecto a estos criterios ecográficos la
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Figura 5 – Correlación ecográfica del proceso de progresión metastásica ganglionar: a) Representación de la localización
subcortical inicial de la metástasis ganglionar desde su flujo de entrada a través del vaso linfático aferente; b) Representación
de la imagen ecográfica «en joroba» de la metástasis subcortical; c) Crecimiento de la metástasis con engrosamiento de la
cortical y desplazamiento de la medular; d) Colapso de la medular hacia el hilio. Aparición de vascularización del parénquima
del ganglio linfático en modo Doppler. Morfologı́a del ganglio progresivamente más esférica; e) Ocupación de la totalidad de la
estructura ganglionar por la metástasis con ausencia de hilio graso. Morfologı́a esférica y patrón vascular parenquimatoso,
y f) En otras ocasiones puede observarse un patrón vascular periférico.

Figura 6 – El ganglio linfático metastásico: a) Representación de las variaciones de la estructura ecográfica del ganglio
linfático metastásico. En todos ellos se observa un desplazamiento en menor o mayor grado de la médula hiperecogénica
hacia el hilio, se va perdiendo la morfologı́a ovoidea para hacerse esférica y aparece perfusión periférica o parenquimatosa,
y b) Imágenes ecográficas de ganglios linfáticos metastásicos. Isleta hipoecoica (flecha).
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presencia de pérdida de ecogenicidad central, la morfologı́a
esférica y la aparición de perfusión en un mismo ganglio ha
demostrado una especificidad del 80% y una sensibilidad del
82% para el diagnóstico de metástasis ganglionar de mela-
noma7.
Conclusión
La ecografı́a ganglionar es una técnica que debe conside-
rarse como una extensión de la exploración fı́sica. La
integración de los hallazgos ecográficos en la región
ganglionar con la información obtenida durante la anam-
nesis y la exploración fı́sica facilitará la toma de decisiones
inmediatas a la cabecera del paciente. Actualmente existe
evidencia suficiente a favor del uso de la ecografı́a
ganglionar en el seguimiento del paciente con melanoma.
La existencia de criterios ecográficos validados para el
diagnóstico precoz de metástasis ganglionar facilitan la
adquisición de habilidades por parte de los especialistas
responsables del seguimiento de estos pacientes.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de
intereses.
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b i b l i o g r a f í a
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