EM y Vojta

UNIVERSIDAD REY JUAN CARLOS
Departamento de Fisioterapia, Terapia Ocupacional,

Rehabilitación y Medicina Física.
EFECTO DE UN PROGRAMA DE REHABILITACIÓN BASADO

EN LA TERAPIA VOJTA EN LAS ALTERACIONES DEL
EQUILIBRIO Y LA MARCHA EN
ESCLEROSIS MULTIPLE, MEDIDO MEDIANTE
ANÁLISIS COMPUTERIZADO DE LA MARCHA.
____________________________________________________________
Tesis doctoral
María Carratalá Tejada
Director de la tesis
Dr. Juan Carlos Miangolarra Page

A mis padres a quienes todo debo
A Karim por ser mí apoyo incondicional
A Clara y Karincito por ser los motores de mi vida
AGRADECIMIENTOS
Estas son las últimas líneas que escribo de mi tesis doctoral. Estoy profundamente
emocionada recordando el trabajo de todos estos años y el gran número de personas que siempre
ha estado a mi alrededor ayudándome, apoyándome y animándome para que, por fin, este
proyecto se cumpliese.
De antemano diré que las palabras se quedan cortas para describir todo el agradecimiento
que siento.
Quisiera dirigirme en primer lugar a mi director de tesis, el Prof. Dr. Juan Carlos
Miangolarra Page. A quien no sólo agradezco las facilidades, la ayuda y el apoyo recibido en
esta tesis, sino que también, en toda mi andadura universitaria. Él ha sido mi mentor, un
ejemplo de sabiduría y de dedicación a esta profesión. Gracias por apoyarme, por confiar en mí
y por brindarme tantas oportunidades. Mi carrera profesional y mi crecimiento personal en esta
Universidad son gracias a ti.
En segundo lugar a mis compañeros del Laboratorio de Análisis del Movimiento,

Biomecánica, Ergonomía y Control Motor (LABECOM) de la Universidad Rey Juan Carlos,
ellos son mis amigos y el mejor equipo que se puede tener. Sabéis que este trabajo es tan mío
como vuestro, ¡muchas gracias!, sin vosotros hubiese sido imposible. Paco, tu infinita ayuda,
dedicación y cariño con el que haces las cosas, consigues que todo sea mucho más fácil. Es una
enorme suerte haberte conocido y poder trabajar contigo; Alberto, hemos compartido muchas
horas, algunas en las que nos hemos frustrado, pero muy buenos momentos que se guardarán
para siempre en el corazón, ¡lo hemos conseguido!; Lola, gracias por tu apoyo y tu cariño.
Desde el inicio has confiando en mí y me lo has demostrado a diario, ¡te quiero!; Alicia, gracias
por ser mi segunda cabeza, por estar siempre a mi lado, por tu paciencia, y por tu enorme
amistad; Isabela, porque eres generosa con tus conocimientos y tu tiempo, y porque siempre
estás ahí, dispuesta a ayudar, ¡gracias!; Roberto, gracias por tu eficacia, por tus conocimientos y
por regalarnos a diario ese buen humor; Ari, gracias por estar siempre pendiente de todos, y
facilitarnos el día a día; Esther, con tu buen carácter y alegría, has conseguido que sonriamos
hasta en los momentos más difíciles.
Este trabajo tampoco hubiese sido posible sin la incalculable ayuda de Laura Luna, a
quien no solo debo su apoyo en este proyecto, sino su cariño, amistad y compañerismo de todos
los años trabajando juntas; de Rosa Ortiz, quien de forma generosa colaboró en esta tesis,
aportando sus conocimientos en la materia y en la práctica clínica; de Javier Iglesias, gracias
por tu cariño, por tu ayuda y por emplear tanto tiempo a este trabajo; de Francisco Rivas, por tu
dedicación a nuestro laboratorio; de Bertam Müller, por tu conocimiento y asesoramiento.
Quisiera agradecer a todos y a cada uno de los profesores del Departamento de Fisioterapia,
Terapia Ocupacional, Rehabilitación y Medicina Física de la Universidad Rey Juan Carlos, por
animarme y apoyarme a lo largo de estos años. En especial a Carmen Jiménez, quien fue la
persona que me alentó a iniciar este trabajo, y a Patricia Sánchez y a Matilde Morales, por
vuestro apoyo y amistad. También mi más sincero agradecimiento a todo el personal de
administración y servicio, por vuestra ayuda y cariño. Isabel Fernández, Patricia Villarreal,
Campo Domínguez, muchas gracias.
Mi más profundo agradecimiento a la Asociación de Esclerosis Múltiple de Madrid y a la

Asociación de Esclerosis Múltiple de Getafe, por su interés y participación activa en este
trabajo. A sus coordinadoras de fisioterapia, Fátima y Marisol, por facilitarme la colaboración
de los pacientes, por su compromiso y su buena disposición para ayudarme en todo momento.
Un recuerdo especial y cargado de cariño a mis pacientes de Esclerosis Múltiple y a sus

familias que, con su tiempo, esfuerzo y voluntad, participaron en este trabajo. Gracias por
vuestra confianza y cariño.
Quisiera agradecer a todos mis amigos que día a día me facilitan y me alegran la vida.
Gracias Sofía Laguarta, por ser un apoyo indispensable, mi consuelo, mi confidente y por todo
lo que hemos compartido. Gracias Eva Fernández, por tu cariño y por cuidar de los míos
mientras yo estaba realizando este trabajo, ¡no se qué haría sin ti!. Gracias Adriana, Adrirub,
Begoña, Carmen, Carolina, Marta, Susana y Yolanda, por despertarme cada mañana con una
sonrisa. Gracias a mis amigas de siempre, Yasmin, Isabel, Cristina y Vanesa, sois un pilar en mi
vida.
Para finalizar, quiero expresar mi más absoluto agradecimiento y amor a toda mi familia.
Gracias a ellos soy quien soy. A mi madre, siempre fuiste mi guía, siempre quise ser como tú.
A mi padre, un ejemplo de bondad y de compromiso. A mis hermanos, por estar siempre a mi
lado y darme fuerzas cuando lo he necesitado. A mamita, por creer tanto en mí y enseñarme que
con esfuerzo y perseverancia todo se consigue. A Mari y Amín, por nuestro lazo indestructible,
siempre he recibido vuestro fuerte cariño y apoyo. A toda la extensión de mi familia, sois muy
importantes en mi vida.
Gracias a Karim, por tantos años a mi lado, por tu cariño y tu apoyo constante en el terreno
personal y profesional. Gracias a mis hijos, disculpad mis ausencias, sois lo que más quiero, sois
el motor de mi vida.
A todos aquellos que sin haber sido citados han hecho posible este trabajo.
A todos, muchísimas gracias.

TESIS DOCTORAL RESUMEN
RESUMEN
Introducción. La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad progresiva de curso

fluctuante e imprevisible que hasta la fecha no tiene un tratamiento curativo. Se
caracteriza por el efecto acumulativo de múltiples lesiones a diferentes niveles,
variables en cada paciente y del momento evolutivo, que derivan en una multiplicidad
de déficits que generan diferentes grados de discapacidad. De entre esta variedad de
signos y síntomas, un elevado porcentaje de pacientes con EM presentan alteración del
equilibrio y la marcha en el desarrollo de la enfermedad. Estos síntomas son poco
susceptibles de mejora mediante tratamiento farmacológico, sin embargo, muchos son
los autores que ponen el énfasis en la terapia rehabilitadora, y espacialmente en la
terapia física como principal vía en el tratamiento de dichas alteraciones. La terapia
Vojta (TV) es una forma de cinesiterapia que activa los circuitos preorganizados del
sistema nervioso central desencadenando programas motores con componentes de
locomoción, cuya aplicación en pacientes con EM podría ser beneficiosa para mejorar el
equilibrio y el patrón de marcha. Y siendo un deber de los clínicos, constatar de forma
objetiva el beneficio de nuestras acciones terapéuticas, las mejoras en el sistema
músculo-esquelético, con repercusión funcional en el movimiento y en la marcha, que
puedan derivarse de nuestra intervención, deben ser medidas mediante sistemas que
permitan obtener resultados objetivos y medir con precisión las deficiencias de las
personas afectadas de EM.
Objetivo. Evaluar el efecto de un programa de rehabilitación basado en la TV en las

alteraciones del equilibrio y de la marcha en pacientes con EM, a través de escalas
observacionales y sistemas instrumentales de medición.
Métodos. Veintitrés pacientes con diagnóstico de EM, participaron en este estudio.

Todos ellos, fueron evaluados mediante las siguientes herramientas: Escala de
Equilibrio de Berg (BBS, del inglés Berg Balance Scale), Test de Equilibrio y Marcha
de Tinetti, Escala de Severidad de Fatiga de Krupp, Cuestionario de Salud SF-36, y
sometidos a un análisis instrumental de la marcha (Vicon Motion System®), en cuatro
tiempos diferenciados, separados entre 6 semanas. Durante el tiempo comprendido entre
el tiempo 1 (T1; basal) y el tiempo 2 (T2), los sujetos recibieron su tratamiento
fisioterápico convencional; entre T2 y el tiempo 3 (T3), recibieron TV más su
TESIS DOCTORAL RESUMEN
tratamiento habitual, y entre T3 y el tiempo 4 (T4), se excluyó la TV, continuando con

su tratamiento rehabilitador usual.
Resultados. El resultado de las medidas del BBS y del Test de Equilibrio y Marcha de
Tinetti mostraron un incremento en su puntuación en el tiempo evaluado T3 (p<0,01).
La Escala de Severidad de Fatiga de Krupp, sin embargo, no mostró variación
significativa en el tiempo. El análisis estadístico realizado a las variables del
Cuestionario de Salud SF-36, reveló diferencias significativas en la medición T3-T2,
para los ítems relacionados con la mejoría física (rol físico y vitalidad; p<0,01).
Respecto al análisis instrumental de la marcha, los parámetros espacio-temporales,
mejoraron significativamente post TV en las variables longitud de paso y de zancada
(p<0,01), apoyo bipodal (p<0,05) y velocidad (p<0,01). El análisis cinemático realizado
en el plano sagital solo reveló modificaciones importantes en el rango articular de la
cadera (p<0,01) y en la articulación de la rodilla, en tres de las cinco variables
estudiadas: rango articular (p<0,05), máxima flexión de respuesta a la carga (p<0,05) y
máxima extensión durante el apoyo (p<0,01). En referencia a los momentos internos, se
obtuvieron datos significativos sólo en la articulación de la rodilla en el momento flexor
durante el apoyo (p<0,05) y en el momento extensor en el periodo de oscilación
(p<0,05). El análisis estadístico también reveló una aumento significativo del parámetro
A2 (p<0,05) post TV correspondiente al aumento de potencia de los flexores plantares
en la fase de apoyo final y preoscilación. A nivel electromiográfico, se detectaron
diferencias significativas post TV en los músculos del tobillo, Tibial Anterior y
Gastrocnemio Lateral (p<0,05), así como una aumento de la activación del Bíceps
Femoral durante el choque de talón, la respuesta a la carga y la fase de apoyo medio.
Conclusión. La TV consigue mejoras en pacientes con EM relevantes en el patrón de

marcha con incrementos en los parámetros espacio-temporales, cinemáticos, cinéticos y
electromiográficos, medidos mediante análisis instrumental de la marcha, aumentando
así mismo las puntuaciones obtenidas en la BBS y en el Test de Equilibrio y Marcha de
Tinetti.
Palabras clave. Análisis de la Marcha, Cinemática, Cinética, Electromiografía,

Esclerosis Múltiple, Terapia Vojta.
TESIS DOCTORAL ÍNDICE
ÍNDICE
GLOSARIO
5
ÍNDICE DE TABLAS
7
ÍNDICE DE FIGURAS
9
INTRODUCCIÓN
11
1. Bases conceptuales de la esclerosis múltiple 13
1.1. Concepto de esclerosis múltiple 13
1.2. Epidemiología 13
1.3. Etiología 15
1.4. Anatomía patológica 16
1.5. Patogenia 17
1.6. Características clínicas 18
Edad de comienzo e incidencia por sexos
Formas evolutivas
Síntomas y signos en el comienzo de la enfermedad
Síntomas y signos en el transcurso de la enfermedad
Frecuencia de los brotes
1.7. Diagnóstico 25
Criterios diagnósticos
Pruebas diagnósticas complementarias
Diagnóstico diferencial
1.8. Tratamiento 30
Tratamiento de base inmunológica
Tratamiento sintomático
Tratamiento rehabilitador
1.9. Valoración del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud.
Pronóstico funcional. Calidad de vida relacionada con la salud. Valoración
47
socioeconómica.
2. Bases conceptuales de la marcha humana normal 49

2.1. Descripción del ciclo de la marcha 49
Divisiones del ciclo de la marcha
Fases del ciclo de la marcha
2.2. Biomecánica de la marcha. Conceptos 53
Parámetros espacio-temporales
Cinemática articular
Cinética
Parámetros electromiográficos
2.3. Biomecánica de la marcha. Funciones locomotoras 63
Generación de fuerza de propulsión
Mantenimiento de estabilidad en bipedestación
Recepción y soporte del peso corporal
Conservación de la energía
1
UNIVERSIDAD REY JUAN CARLOS. 2015
3. Sistemas de análisis de la marcha 68

3.1. Fotogrametría 69
3.2. Plataformas dinamométricas 69
3.3. Electromiografía de superficie 69
4. Control postural, equilibrio y marcha en sujetos con Esclerosis Múltiple.
Antecedentes 70
5. Terapia de Locomoción Refleja del Dr. Vojta

73
6. Antecedentes de la Terapia de Locomoción Refleja en pacientes con
Esclerosis Múltiple 74
JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO 75
HIPÓTESIS DEL ESTUDIO

79
OBJETIVOS DEL ESTUDIO
79
PACIENTES Y MÉTODOS
83
1. Diseño del estudio
85
2. Selección y características de la muestra 85
2.1. Elección de la muestra 85
2.2. Criterios de inclusión y exclusión de los pacientes 85
2.3. Procedimientos éticos
86
3. Herramientas de valoración 87
3.1. Valoración clínica del control postural, equilibrio y marcha 87
Escala de Equilibrio de Berg
Test de Equilibrio y Marcha de Tinetti
3.2. Valoración instrumental. Sistemas instrumentales de análisis de la
88
marcha
Vicon Motion System®
Electromiografía de superficie Cometa Zero Wire®
Plataformas dinamométricas AMTI®
3.3. Valoración de la fatiga y de la calidad de vida relacionada con la
96
salud
Escala de Severidad de Fatiga de Krupp
Cuestionario de Salud SF-36
3.4. Valoración de la adhesión 97
Cuestionario de Satisfacción del Cliente CSQ-8
4. Intervención. Programa de rehabilitación basado en la Terapia

97
Vojta
4.1. Reptación refleja 98
4.2. Volteo reflejo
99
2
5. Procedimiento de actuación y recogida de datos 100

5.1. Cronograma de actuación
104
6. Análisis de datos 105
6.1 Variables independientes 105
6.2 Variables dependientes derivadas de las escalas, test y cuestionarios 105
6.3 Variables dependientes derivadas del análisis instrumental 105
Cinética articular: momentos internos y potencias articulares
Activación muscular
6.4 Cálculo del tamaño de la muestra 111
6.5 Análisis estadístico 111
RESULTADOS 113
1. Características clínicas de la muestra

115
2. Análisis de los resultados
116
2.1 Variables clínicas 116
2.2 Parámetros espacio-temporales de la marcha 121
2.3 Cinemática articular de la extremidad inferior 124
2.4 Momentos internos articulares de la extremidad inferior 131
2.5 Potencias articulares de la extremidad inferior 134
2.6 Activación muscular de la extremidad inferior 137
2.7 Cuestionario de Satisfacción del cliente CSQ-8 140
DISCUSIÓN 141
1. Discusión de los hallazgos más relevantes

141
2. Limitaciones del estudio
168
3. Relevancia clínica y líneas de investigación futuras 169
171
CONCLUSIONES
175
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
207
ANEXOS
1. Expanded Disability Status Scale 209
2. Modelo de consentimiento informado 211
3. Dictamen del Comité de Ética 213
4. Escala de Equilibrio Berg 215
5. Test de Equilibrio y Marcha de Tinetti 219
6. Escala de Severidad de Fatiga de Krupp 221
7. Cuestionario de Salud SF-36 223
8. Cuestionario de Satisfacción del Cliente CSQ-8 231
9. Modelo de historia clínica 233
3
4
TESIS DOCTORAL GLOSARIO
GLOSARIO
AINS Antiinflamatorios no esteroideos
BBS Berg Balance Scale
CDG Centro de gravedad
CDM Centro de masas
CP Control postural
CSQ-8 Cuestionario de satisfacción del cliente
ECTRIMS Comité Europeo para el Tratamiento e

Investigación en Esclerosis Múltiple
EDSS Expanded Disability Status Scale
EIAS Espina ilíaca anterosuperior
EM Esclerosis múltiple
EMGs Electromiografía de superficie
EMPP Esclerosis múltiple primariamente

progresiva
EMPR Esclerosis múltiple progresiva recidivante
EMRR Esclerosis múltiple remitente recurrente
EMSP Esclerosis múltiple secundariamente

progresiva
ESS Environmental Status Scale
FP Flexión plantar
GC Ciclo del paso, del inglés gait cycle
GRF Fuerzas de reacción del suelo, del inglés

ground reaction force
GRFV Vector de las fuerzas de reacción del

suelo, del inglés ground reaction force
vector
5
TESIS DOCTORAL GLOSARIO
LAMBECOM Laboratorio de Análisis del Movimiento,

Biomecánica, Ergonomía y Control Motor
LCR Líquido cefalorraquídeo
LHS London Handicap Scale
MIF Medida de la Independencia Funcional
MM. II. Miembros inferiores
MM. SS. Miembros superiores
MSFC Multiple Sclerosis Functional Composite
OMS Organización Mundial de la Salud
PASAT Paced Auditory Serial Addition
PE Potenciales evocados
RM Resonancia magnética
ROM Rango articular, del inglés range of motion
SF-36 Cuestionario de Salud SF-36
SNC Sistema nervioso central
SNP Sistema nervioso periférico
TENS Estimulación eléctrica transcutánea
TV Terapia Vojta
6
TESIS DOCTORAL ÍNDICE DE TABLAS
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1. Criterios diagnósticos de McDonald, 2010. 26
Tabla 2. Características de las evidencias paraclínicas en Esclerosis Múltiple. 28
Tabla 3. Resumen de las características de resonancia magnética convencional en

pacientes con EM en función de su presentación clínica. 29
Tabla 4. Diagnóstico diferencial de la Esclerosis Múltiple. 30
Tabla 5. Fármacos recomendados para el tratamiento de la Esclerosis Múltiple. 32
Tabla 6. Programa de rehabilitación para la Esclerosis Múltiple. 39
Tabla 7. Valores de cadencia en la marcha normal del adulto. 55
Tabla 8. Valores de velocidad en la marcha normal del adulto. 56
Tabla 9. Recorridos osteoarticulares de los principales segmentos durante la marcha. 57
Tabla 10. Descripción de los movimientos y su representación gráfica de los distintos 92

segmentos corporales.
Tabla 11. Variables de potencias articulares recogidas en este estudio. 95
Tabla 12. Datos antropométricos que se recogen de los pacientes. 102
Tabla 13. Nomenclatura de los valores cinemáticos analizados en el estudio. 107
Tabla 14. Momentos internos articulares analizados en el estudio. 108
Tabla 15. Variables de potencias articulares recogidas en este estudio. 109
Tabla 16. Variables de electromiografía de superficie analizadas en este estudio. 110
Tabla 17. Organización de los datos en paquete estadístico. 111
Tabla 18. Características de la muestra. 116
Tabla 19a. Variables clínicas: pruebas de equilibrio, marcha y fatiga. ANOVA 117
medidas repetidas.
Tabla 19b. Variables clínicas: pruebas de equilibrio, marcha y fatiga. Análisis post hoc 118
(Bonferroni).
Tabla 20a. Variables clínicas: calidad de vida. ANOVA medidas repetidas. 119
Tabla 20b. Variables clínicas: calidad de vida. Análisis post hoc (Bonferroni). 120
7
TESIS DOCTORAL ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 21a. Parámetros espacio-temporales. ANOVA medidas repetidas. 122
Tabla 21b. Parámetros espacio-temporales. Análisis post hoc (Bonferroni). 123
Tabla 22a. Cinemática de la articulación de la cadera y pelvis (plano sagital). 124

ANOVA medidas repetidas.
Tabla 22b. Cinemática de la articulación de la cadera y pelvis. Análisis post hoc

(Bonferroni). 125
Tabla 23a. Cinemática de la articulación de la rodilla (plano sagital). ANOVA
medidas repetidas. 126
Tabla 23b. Cinemática de la articulación de la rodilla. Análisis post hoc (Bonferroni). 128
Tabla 24a. Cinemática de la articulación del tobillo (plano sagital). ANOVA medidas
repetidas. 129
Tabla 24b. Cinemática de la articulación del tobillo. Análisis post hoc (Bonferroni). 130
Tabla 25a. Momentos internos articulares (plano sagital). ANOVA medidas repetidas. 132
Tabla 25b. Momentos internos articulares (plano sagital). Análisis post hoc
(Bonferroni). 133
Tabla 26a. Potencias articulares (plano sagital). ANOVA medidas repetidas. 135
Tabla 26b. Potencias articulares (plano sagital). Análisis post hoc (Bonferroni). 136
Tabla 27a. Electromiografía de superficie. ANOVA medidas repetidas. 138
Tabla 27b. Electromiografía de superficie: análisis post hoc (Bonferroni). 139
8
TESIS DOCTORAL INTRODUCCIÓN
ÍNDICE DE FIGURAS
Figura 1. Países encuestados y prevalencia de los mismos. 14
Figura 2. Diagrama esquemático de la compleja patogénesis de la Esclerosis

Múltiple. 16
Figura 3. Inflamación y neurodegeneración en la Esclerosis Múltiple. 18
Figura 4. Formas evolutivas de la Esclerosis Múltiple. 20
Figura 5. Signos y síntomas en el comienzo y en el transcurso de la enfermedad. 22
Figura 6. Potenciales evocados visuales en una neuritis óptica derecha. 27
Figura 7. Lesiones cerebrales típicas de la Esclerosis Múltiple. 29
Figura 8. Algoritmo para facilitar la decisión terapéutica respecto a la espasticidad

en pacientes con Esclerosis Múltiple. 35
Figura 9. Fases de la marcha descritas por el Comité de Análisis de la Marcha del

Rancho Los Amigos. 51
Figura 10. Fases del ciclo de marcha. 54
Figura 11. Cinemática articular: representación gráfica (normalidad). 58
Figura 12. Representación gráfica de los momentos internos articulares

(normalidad). 60
Figura 13. Representación gráfica de las potencias articulares (normalidad). 61
Figura 14. Secuencia de activación normal de principales grupos musculares durante

la marcha. 62
Figura 15. Eventos críticos del complejo articular tobillo-pie y participación

muscular. 64
Figura 16. Función de recepción y soporte del peso corporal: principales esquemas
motores en el plano sagital. 66
Figura 17. Laboratorio de Análisis del Movimiento, Biomecánica, Ergonomía y

Control Motor. 89
Figura 18a. Sincronización del equipo Vicon Motion System® con plataformas
dinamométricas AMTI® y electromiografía Cometa Zerowire System®. 90
Figura 18b. Esquema Vicon Motion System®. Fuente: Vicon Motion System, 2010.
90
9
Figura 19. Equipo electromiografía de superficie Cometa Zero Wire®. 93
Figura 20. Plataformas AMTI®. 93
Figura 21. Sujeto en posición de partida de la reptación refleja. 99
Figura 22. Sujeto con activación muscular en la posición de reptación refleja. 99
Figura 23. Activación muscular en la posición de volteo reflejo, en decúbito dorsal.

100
Figura 24. Activación muscular en la posición de volteo reflejo, en decúbito lateral.
100
Figura 25. Sujeto con marcadores según el modelo Vicon Plug-in Gait. 103
Figura 26. Cinemática (eje y: grados) de la articulación de la rodilla. 127
Figura 27. Representación gráfica de la cinemática de cadera en dos pacientes del

presente estudio. 159
Figura 28. Representación gráfica de la cinemática de rodilla de la media de la

muestra del presente estudio. 160
Figura 29. Representación gráfica de la cinemática de rodilla en dos pacientes del

Figura 30. Representación gráfica de la media de los momentos internos articulares

de la muestra del presente estudio. 161
Figura 31. Fases del ciclo de marcha del 0-30%, en el que actúa el bíceps femoral
como músculo biarticular en cadera y rodilla. 162
Figura 32. Representación gráfica de la cinemática de tobillo de dos pacientes del

Figura 33. Representación gráfica la electromiografía del músculo Tibial Anterior de
un paciente del presente estudio. 164
Figura 34. Representación gráfica de la cinemática de tobillo de la media de la
muestra del presente estudio. 165
Figura 35. Representación gráfica de la potencia de tobillo de la media de la muestra
del presente estudio.
165
Figura 36. Representación gráfica la electromiografía del músculo Gastrocnemio
Lateral de la media de la muestra del presente estudio.
166
Figura 37. Representación gráfica la electromiografía del músculo Tibial Anterior de
la media de la muestra del presente estudio. 166
10
INTRODUCCIÓN
11
12
INTRODUCCIÓN
1. BASES CONCEPTUALES DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE
1.1. Concepto de esclerosis múltiple
La esclerosis múltiple (EM) es, según la Organización Mundial de la Salud (OMS),

una enfermedad inflamatoria desmielinizante y crónica del sistema nervioso central
(SNC) considerada, generalmente, de naturaleza autoinmune (World Health
Organization, 2006).
Se caracteriza por la presencia de placas de desmielinización de amplia distribución

en el SNC y, pese a que la etiopatogénesis no se conoce completamente, la hipótesis
más aceptada es la presencia de un proceso autoinmune del SNC, condicionado por una
predisposición genética y la acción de diversos factores ambientales (Otero y cols.,
2010). El proceso de desmielinización produce una alteración en la conducción nerviosa
saltatoria típica de las vías mielinizadas normales, enlenteciéndose la conducción e
incluso bloqueándose, lo que da lugar a los síntomas de la enfermedad (Fernández y
Fernández, 2007a).
1.2. Epidemiologia
La EM es la segunda causa de discapacidad neurológica en adultos jóvenes, con

inicio en torno a los 25-35 años de edad y predominio del sexo femenino (Otero y cols.,
2010).
Desde hace tiempo, se reconoce que existe una clara relación entre la latitud y la
frecuencia de EM. Una mayor latitud se correlaciona con un aumento de la prevalencia,
incidencia y mortalidad (Simpson y cols., 2011). El concepto de la existencia de un
gradiente norte-sur de prevalencia de la EM fue introducido en 1922 por Davenport
(Davenport, 1922) pero fue Kurtzke quien, en 1975 (Kurtzke, 1975), postuló una
división general del globo terráqueo. Considerando estos criterios, Europa Mediterránea
y, por consiguiente, la Península Ibérica, se consideraron inicialmente, según esta
división, zonas de prevalencia baja de EM. Estudios posteriores (De Sá, 2010), han
demostrado que España es una región de prevalencia intermedia-alta de la enfermedad.
13
Estudios epidemiológicos recientes muestran un aumento global en la incidencia de

EM durante los últimos 30 años en diversas zonas geográficas, un aumento de la ratio
mujer/varón, así como un cambio en la distribución de la enfermedad, con una
atenuación del clásico gradiente latitudinal a expensas de un incremento de incidencia
en las latitudes bajas (inferior a 50°) (Alonso y Hernán, 2008).
Las conclusiones epidemiológicas, a este respecto, obtenidas por el Comité Europeo

para el Tratamiento e Investigación en Esclerosis Múltiple (Fernández y cols., 2011),
sugieren la necesidad de estudios para identificar factores medioambientales y cambios
en los estilos de vida en las mujeres, que puedan contribuir al aumento de la incidencia
en algunos países, como la exposición a la luz solar, la edad en los embarazos, los
cambios en la dieta, el tabaco o el uso de anticonceptivos.
En el año 2013, la Federación Internacional de Esclerosis Múltiple en el “Atlas de la

Esclerosis Múltiple”, recogieron datos epidemiológicos de 92 paises (representando el
79% de la población mundial) (Multiple Sclerosis International Federation, 2013)
(figura 1). Los resultados más destacados de este informe, con respecto a la prevalencia
e incidencia, fueron:
El número estimado de personas con EM se incrementó de 2,1 millones en

2008 a 2,3 millones en 2013. Este hallazgo refuerza las conclusiones
publicadas en la literatura respecto a la epidemiología.
El ratio 2:1 mujeres/hombres, no ha cambiado significativamente desde el
2008.
Figura 1. Países encuestados y prevalencia de los mismos. Fuente: Atlas de la EM (Multiple Sclerosis
International Federation, 2013).
14
A nivel mundial, la prevalencia media estimada se ha incrementado desde el

año 2008, de 30 casos a 33 por 100.000 habitantes, en 2003. No está claro si
este aumento se debe a un mejor diagnóstico y registro, o a otras causas. A
pesar de que la EM se encuentra en todas las regiones del mundo, existe gran
diferencia entre unas zonas u otras. A nivel regional, la mayor prevalencia
media estimada se da en Norteamérica y en Europa (140 y 108 casos por
100.000 habitantes, respectivamente), y la menor en el África Sub-Sahariana
y en el Este Asiático, con 2,1 y 2,2 casos por 100.000 habitantes. La
prevalencia, también varía considerablemente entre países de una misma
región, por ejemplo, en Europa, la mayor prevalencia se registra en Suecia
(189 casos por 100.000 habitantes) y la menor en Albania (22 casos por
100.000 habitantes).
La media mundial, en 2013, calculando la prevalencia agrupada, se estima en
2 millones, frente al 1,8 millones de 2008.
En España, se ha incrementado considerablemente la prevalencia, de 59 casos
por 100.000 habitantes en 2008 a 100 casos por 100.000 habitantes en 2013;
la incidencia, de 3 nuevos casos por 100.000 habitantes en 2008 a 4 en 2013;
y la estimación del número total de personas afectas de EM de 40.000 a
46.000.
1.3. Etiología
En la actualidad, ninguna de las hipótesis que se recogen sobre la etiología de la EM

es plenamente convincente. Se considera una enfermedad multifactorial con un
importante componente genético sobre el que podrían actuar diversos factores
ambientales, pese a que, hasta el momento, ninguno ha resultado tener un efecto
preponderante en el desarrollo de la enfermedad (Ascherio y Munger, 2008; Ebers,
2008; Giovannoni y Ebers, 2007) (figura 2).
15
Figura 2. Diagrama esquemático de la compleja etiopatogénesis de la Esclerosis Múltiple. Fuente:

The genetics of multiple sclerosis: An update 2010 (Hoffjan y Akkad, 2010).
1.4. Anatomía patológica
La EM se caracteriza por su anatomía patológica, consistente en la aparición de

lesiones focales en la sustancia blanca, denominadas placas, en las que lo más llamativo
es la pérdida de mielina (desmielinización) con preservación relativa de los axones,
aunque siempre existe un grado variable de destrucción axonal (Ferguson y cols.,1997;
Trapp y cols., 1998).
Las lesiones de la sustancia blanca pueden ser múltiples y estar distribuidas por todo
el SNC, siendo característica su disposición periventricular y su localización más
frecuente en la sustancia blanca periventricular y subpial. Su tamaño puede ser variable,
en general no mayor de 1,5 cm de diámetro, y tienden a coalescer, dando como
resultado placas de mayor tamaño. En algunas ocasiones pueden aparecer placas en la
sustancia gris, siendo éstas más difíciles de identificar (Fernández y Fernández, 2007b).
Las placas de desmielinización pueden ser de dos tipos, según la fase de la

enfermedad, y permiten distinguir entre una lesión aguda, en la que el fenómeno
anatomopatológico fundamental es la inflamación, y una lesión crónica, en la que
destacan la desmielinización, la degeneración axonal y la gliosis (Fernández y
Fernández, 2007b).
16
1.5. Patogenia
En la actualidad, existe una controversia en torno a la patogenia de la EM y la

relación entre la degeneración y la neuroinflamación. La teoría más ampliamente
aceptada señala que la patogenia de la EM está mediada por el sistema inmunológico.
La predisposición genética, combinada con un factor ambiental desconocido, induce y/o
perpetúa la presencia de linfocitos T autorreactivos activados en la periferia que llegan
al SNC atravesando la barrera hematoencefálica, desencadenando complejos
mecanismos inmunológicos que producen destrucción de la mielina y, finalmente,
ocasionan diferentes grados de déficit neurológico (Fernández y Fernández, 2007b).
Teorías de esta década (Lassmann, 2010), abogan por la degeneración como causa
fundamental de la enfermedad, en las que se sugiere que la formación de la placa está
mediada por la destrucción celular dirigida contra la mielina y los oligodendrocitos. La
rama innata del sistema inmunológico está cobrando mayor importancia, dado que los
fenómenos de neurodegeneración se relacionan muy probablemente con el papel de esta
rama inmune. En cualquier caso, se postula una relación dinámica entre la degeneración
y la inflamación (figura 3).
Por tanto, se reconocen dos modelos de daño axonal en el curso de la EM. Un primer
modelo relaciona directamente el proceso inflamatorio y el infiltrado de macrófagos con
el daño axonal debido a la acción directa de mediadores inflamatorios. En este sentido,
Lassmann señaló que la densidad de axones dañados se correlaciona con el grado de
actividad inflamatoria de las lesiones activas. El segundo patrón postula que el daño
axonal podría tratarse de un proceso lento y silente en placas inactivas, posiblemente
debido a un fenómeno de degeneración walleriana de las proyecciones axonales a nivel
distal (Lassmann, 2010).
Los fenómenos inflamatorios y de neurodegeneración, en la EM, probablemente

estén relacionados, bien de manera compartida o como causa-efecto. Datos
experimentales (Zipp, 2012) indican que la adhesión de las células T a las neuronas
desencadena una cascada inflamatoria que deriva en neurodegeneración, y que además,
hay una falta de compensación de los mecanismos de reparación endógeno.
17
Figura 3. Inflamación y neurodegeneración en la Esclerosis Múltiple. Fuente: Revisión de las novedades

presentadas en el XXVIII Congreso del Comité Europeo para el Tratamiento e Investigación en
Esclerosis Múltiple (Fernández y cols., 2013).
1.6. Características clínicas
Las característica clínica más llamativa de la EM es su gran variabilidad: los

síntomas y signos están determinados por la localización de las lesiones
desmielinizantes que pueden ocurrir a lo largo del neuroeje. Las lesiones muestran
predilección por ciertas regiones del SNC (periventriculares, nervio y quiasma óptico,
tronco cerebral, pedúnculos cerebelosos, médula espinal), dando lugar a debilidad,
parestesias, alteraciones de la visión, diplopía, nistagmos, disartria, temblor intencional,
ataxia, alteración de la sensibilidad profunda, disfunción vesical, paraparesia,
alteraciones emocionales y deterioro intelectual, entre otros. Se configuran complejos de
síntomas y signos, más o menos característicos, que sugerirán el diagnóstico de EM en
la presencia de evidencia clínica o paraclínica de diseminación en el espacio (más de
una lesión en el neuroeje) y en el tiempo (más de un episodio de disfunción
neurológica) (Fernández y Fernández, 2007b).
18
Edad de comienzo e incidencia por sexos
La enfermedad puede aparecer en cualquier rango de edad. Sin embargo, son muy
poco frecuentes los casos de EM antes de los 10 y después de los 60 años. El mayor
número de casos se encuadra entre los 20 y 40 años. A nivel mundial, el “Atlas de la
Esclerosis Múltiple” (2013) sitúa la edad media de aparición de los primeros síntomas
de la enfermedad alrededor de los 30 años (29,2 a). En España, según las mismas
fuentes, se estima la edad de aparición de la enfermedad en una media de 34,9 años.
En relación con la incidencia de la EM según el sexo, a nivel mundial, es más

frecuente en mujeres en una proporción 2:1 (Multiple Sclerosis International Federation,
2013). Esta proporción varía de unas zonas a otras, siendo considerablemente mayor en
algunas regiones como Asia Oriental (3:1) y en América (2,6:1). Dentro de las mismas
regiones, hay países donde la proporción es considerablemente más alta que el
promedio, por ejemplo, en Irán la relación es de 2,8 mujeres por cada hombre con EM,
muy por encima de la región del Mediterráneo Oriental en su conjunto. Los estudios
indican que la proporción de mujeres versus hombres con EM, se ha incrementado
significativamente en las últimas décadas (Multiple Sclerosis International Federation,
2013).
Formas evolutivas
El curso clínico de la enfermedad es muy variable y difícil de predecir al comienzo

de la misma (figura 4). En las fases iniciales de la enfermedad el 85% de los pacientes
presentan la forma remitente-recurrente (EMRR) (Multiple Sclerosis International
Federation, 2013), caracterizada por la presencia de episodios de recaída y remisión
denominados brotes. El brote o exacerbación es definido como la aparición de síntomas
o signos nuevos de disfunción neurológica, de duración superior a 24 horas o con
deterioro significativo de síntomas preexistentes que habían sido estabilizados durante
al menos 30 días. La recuperación posterior al brote puede ser completa o parcial,
mientras que los periodos entre los brotes se caracterizan por la ausencia de progresión
de la enfermedad (Tremlett y cols., 2009).
Se ha estimado que, a los 10 años, el 50% de los casos de pacientes con EMRR se
convierten en EM secundariamente progresiva (EMSP), y a los 15 años esta evolución
alcanza al 75% de los pacientes (Montalban, 2005), evolucionando del curso en brotes a
19
un curso progresivo. Un 10% de los pacientes muestra un curso progresivo desde el

comienzo (forma progresiva primaria, EMPP). Un número reducido de pacientes (5%)
puede presentar, tras un curso progresivo, ocasionales exacerbaciones (forma
progresiva-recidivante, EMPR) (Fernández y Fernández, 2007b).
Los síndromes clínicos desmielinizantes aislados del nervio óptico (neuritis óptica
desmielinizante), médula espinal (mielitis transversa) o del tronco del encéfalo, se
incluyen actualmente como parte del espectro clínico de la EM debido al elevado
porcentaje (40-70% para neuritis óptica) de estos síndromes, los cuales con frecuencia
desembocarán en una EM clínicamente definida (Fernández y Fernández, 2007b).
RR
Incremento de la SP
discapacidad
RP
PP
Tiempo de evolución
RR. Recurrente remitente; SP. Secundaria progresiva; PP. Primaria Progresiva; PR. Progresiva
recidivante.
Figura 4. Formas evolutivas de la Esclerosis Múltiple. Fuente: Defining the clinical course of multiple
sclerosis: results of an international survey (Lublin y Reingold, 1996).
Síntomas y signos en el comienzo de la enfermedad
De modo genérico, sin distinguir el curso evolutivo, el síntoma de comienzo más

frecuente (figura 5), en el 45% de los pacientes, es la alteración de la sensibilidad, con
diversas formas de manifestación como parestesias, con sensaciones de hormigueos o
pinchazos (por afectación del haz espinotalámico), o sensación de banda constrictiva en
el tronco o los miembros (por afectación de los cordones posteriores). En la exploración
se aprecian diversas combinaciones de hipoestesia táctil, térmica y dolorosa o
disminución de la sensibilidad profunda, posicional y vibratoria, así como signo de
Romberg frecuentemente positivo (Fernández y Fernández, 2007b).
20
En el 40% de los casos se observa alteración motora, caracterizada por la pérdida de

fuerza muscular en uno o más miembros, o bien fatiga marcada tras pequeños esfuerzos.
En la exploración se aprecian, debilidad, paresia o parálisis franca, hiperreflexia
osteotendinosa, ausencia de reflejos cutáneos abdominales y signo de Babinski con
frecuencia bilateral (Fernández y Fernández, 2007b; Zackowski y cols., 2009).
Los síntomas producidos por la disfunción del tronco cerebral, tales como disartria,
diplopía, disfagia o vértigo, son algo menos frecuentes (25%). En la exploración es
típica la presencia de nistagmo horizontal, vertical, rotatorio o retráctil y de
oftalmoplejía internuclear, que si se presenta en una persona joven y es bilateral es un
hallazgo casi patognomónico de EM.
La neuritis óptica por afectación del nervio o del quiasma óptico como síntoma de
inicio se manifiesta en el 20% de los casos. En este sentido, se estima el riesgo a
desarrollar EM en los 10 años posteriores a un primer episodio de neuritis óptica, en un
38% (Miller, 2006).
El cerebelo se afecta inicialmente con menor frecuencia (10-20%), pudiendo

presentarse en forma de disartria cerebelosa (lenguaje escandido), incoordinación
motora de los miembros o inestabilidad en la marcha. En la exploración se encuentran
temblores intencionales, dismetría, disdiadococinesia o ataxia de los miembros o del
tronco, con inestabilidad en el test de Romberg y en la marcha (Fernández y Fernández,
2007b).
En el caso de la EMPP, lo más frecuente (85%) es que se presente con síntomas

motores en forma de paraparesia o hemiparesia espástica progresiva (Thompson y cols.
1997; Montalban, 2005). Raramente se inicia con síntomas cerebelosos y de forma
excepcional con síntomas troncoencefálicos, cognitivos o visuales. Con la evolución de
la enfermedad, el cuadro clínico se va haciendo más complejo y tiende a las
presentaciones mixtas, estando, por ejemplo, el trastorno cognitivo presente en un 10-
30% de los casos (Camp y cols., 1999). Sin embargo, en este sentido, algunos autores
también han afirmado que existe una mayor tendencia hacia la progresión dentro del
mismo sistema de síntomas que hacia la implicación difusa de otros sistemas
(Thompson, 2004; Thompson y cols., 2005).
21
Síntomas y signos en el transcurso de la enfermedad
En el curso evolutivo de la enfermedad (figura 5), la mayoría de sistemas

neurológicos funcionales (piramidal, sensitivo, cerebeloso, tronco cerebral, esfinteriano,
visual o mental) se encuentran afectados, observándose de este modo diferentes grados
de discapacidad (Fernández y Fernández, 2007b).
Figura 5. Signos y síntomas en el comienzo y en el transcurso de la enfermedad.
Las alteraciones motoras derivadas del compromiso del tracto corticoespinal están
presentes en el 80% de los casos de EM. Dicha afectación produce déficit en la fuerza y
en el tono muscular (espasticidad), manifestándose en forma de monoparesia,
hemiparesia, paraparesia o tetraparesia. Los signos de afectación de la segunda
motoneurona (fasciculaciones y atrofia muscular) suelen ser reversibles (Fernández y
Fernández, 2007b). Estos déficits suelen afectar generalmente a los miembros inferiores
(MM. II.) provocando, de manera secundaria, alteraciones del equilibrio y la marcha así
como disminución significativa del grado de capacidad para la realización de
actividades de la vida diaria.
Los síntomas sensitivos son comunes como síntomas de inicio, y ocurren en un 77%
de los pacientes a lo largo del curso de la enfermedad. Son el resultado de lesiones en el
haz espinotalámico, cordones posteriores o ganglios dorsales (Koch y cols., 2007). Se
afecta con mayor frecuencia la sensibilidad conducida por los cordones posteriores que
la termoalgésica y dentro de ésta, en primer lugar, la vibratoria (Zackowski y cols.,
2009). Las alteraciones sensitivas pueden manifestarse como hiperestesias, parestesias y
hipoestesias (Miller, 2006), siendo más frecuentes las primeras. En esta línea, la
prevalencia del dolor varía mucho de unos estudios a otros, aunque los márgenes se
22
sitúan entre el 29 y el 86%. Los afectados suelen definirlo como moderado, con una
media en la escala numérica visual entre 2,8 y 5,8, si bien hasta un tercio de los
pacientes lo describe como uno de sus peores síntomas, y alrededor del 5% clasifica al
dolor como su peor problema (Bermejo, 2010).
Las alteraciones del cerebelo y de sus múltiples conexiones se traducen en ataxia y

temblor (Koch y cols., 2007). Estas disfunciones pueden presentarse en el 75% de los
pacientes con EM en algún momento de la evolución de su enfermedad provocando, de
manera secundaria, diversos grados de dismetría, hipotonía, descoordinación en los
movimientos de las extremidades, alteraciones en el equilibrio y la marcha que
condicionan, de manera significativa, la calidad de vida de los pacientes (Anderson y
cols., 2009). De manera frecuente, los síntomas cerebelosos se presentan junto con los
síntomas de afectación piramidal y ocular generando, secundariamente, nistagmus y
dismetría ocular (Koch y cols., 2007).
Aparte de estos síntomas y signos más frecuentes, que se deben a la alteración de los
distintos sistemas funcionales citados, existen otras alteraciones clínicas que se
presentan con frecuencia en la EM, y que se citan a continuación:
Fatiga. Definida como una abrumadora sensación de cansancio, falta de energía o

sensación de agotamiento, es uno de los síntomas más comunes y discapacitantes de la
EM (Romberg y cols., 2008). De los pacientes con EM, del 60 al 96% experimentan
fatiga. Puede manifestarse, de forma fluctuante, en episodios de fatiga agudos o de
manera crónica. La etiología de la misma, en la EM, es multifactorial. En este sentido,
se sugiere un origen inmune, metabólico o endocrino, asociado a afectación piramidal,
cerebelosa, muscular o del sistema nervioso periférico (SNP) (Vucic y cols., 2010), con
un efecto importante sobre la calidad de vida. Los niveles de fatiga pueden variar
considerablemente durante un solo día.
Neuritis óptica. Es una de las manifestaciones más comunes de la EM, teniendo

lugar en un 14 a un 23% de los casos (Optic Neuritis Study Group, 2008). La alteración
visual empeora con el ejercicio y el calor (fenómeno de Uthoff). Prácticamente el 90%
de los pacientes recuperan por completo la visión de 2 a 6 meses después del comienzo
agudo, pudiendo persistir la desaturación de los colores.
Trastornos cognitivos. Numerosos trabajos han descrito alteraciones cognitivas en

la EM (Arnett y Forn, 2007), y se estima una prevalencia de aproximadamente un 43-
23
65% de los pacientes evaluados. Las alteraciones más destacadas son un

enlentecimiento de la velocidad del procesamiento de la información, alteración de las
funciones de atención, memoria y ejecutivas.
Trastornos afectivos. La depresión y la ansiedad se encuentran entre los trastornos

psiquiátricos asociados a la EM (Olivares y cols., 2009). La prevalencia de la depresión
en la EM es elevada, situándose entre un 37-54%. La depresión en la EM se ha asociado
a factores endógenos (alteraciones del sistema inmune y desmielinización), a variables
propias de la enfermedad (tiempo de evolución y tratamientos inmunomoduladores), así
como con algunos de sus efectos más comunes (discapacidad física, deterioro cognitivo,
fatiga o deterioro de la calidad de vida). Por lo que respecta a la ansiedad, los índices de
prevalencia descritos son altamente variables, oscilando entre un 12-40%. La euforia se
asocia con moderada o severa afectación mental (Miller, 2006).
Trastornos esfinterianos. Los síntomas esfinterianos son raros al comienzo de la

enfermedad, pero son muy frecuentes en el curso evolutivo y constituyen una causa
importante de discapacidad en el 50-80% de los pacientes con EM (Nakipoglu y cols.,
2009).
Alteraciones sexuales. Tras el diagnóstico de la enfermedad, al menos un 75% de
los varones y un 50% de las mujeres con EM experimentan síntomas de disfunción
sexual (Alarcia y cols., 2007). Estas alteraciones no son solo secundarias a lesiones
neurológicas, sino también a un fuerte componente psicológico y a la medicación
recibida.
Otros signos y síntomas, menos frecuentes, que pueden aparecer en el transcurso de

la enfermedad son, síntomas paroxísticos (disartria, ataxia, crisis tónicas, prurito,
diplopía y acinesia, entre otros), narcolepsia, movimientos anormales, como coreas,
atetosis, coreoatetosis, balismo, mioclonías y distonías focales, cuadros
pseudotumorales y afectación del SNP (Porras y cols., 2007).
Las crisis epilépticas a pesar de ser poco frecuentes, se presentan en un

porcentaje mayor que en la población general (2-5% versus 0,5%) (Fernández y
Fernández, 2007b).
24
Frecuencia de los brotes
La aparición del primer brote así como la recurrencia o el empeoramiento de la

enfermedad han sido variables pronósticas controvertidas. El intervalo entre los
síntomas de comienzo y el siguiente brote es muy variable; en el primer año recae un
30%; el segundo año el 20%; entre los 5 y 9 años siguientes el 20%; y entre los 10-30
años, el 10%. Un gran estudio que incluyó 1.844 pacientes afectados de EM concluye
que los brotes, las recurrencias y el empeoramiento de los síntomas siempre que duren
más de 24 horas y que se estabilicen o resuelvan parcial o completamente, no tienen una
influencia significativa a medio y largo plazo en la progresión de una irreversible
discapacidad (Confavreux y cols., 2000).
1.7. Diagnóstico
El diagnóstico en la EM se hace en función de criterios clínicos con apoyo de

pruebas paraclínicas, como son el análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR) y las
técnicas de neuroimagen, principalmente la resonancia magnética (RM) y los
potenciales evocados (PE), ya que no existe ninguna exploración complementaria cuyo
resultado sea patognomónico. Se basa en la confirmación de la diseminación de las
lesiones en el espacio y en el tiempo, y en la exclusión de otras posibles etiologías. De
este modo, es posible descartar con bastante seguridad otras enfermedades, y llegar a un
diagnóstico de certeza de la EM (Comité ad hoc del Grupo de Estudio de Enfermedades
Desmielinizantes, 2007)
Criterios diagnósticos
Los criterios diagnósticos son una herramienta consensuada, que guían el

reconocimiento y el diagnóstico de la EM. Ha habido diferentes propuestas de criterios
diagnósticos, los más utilizados hasta hace relativamente poco tiempo, fueron los
establecidos por el comité presidido por Poser (Poser y cols., 1983). Sin embargo, en el
2001, un comité de expertos presidido por McDonald (2001), propuso unos nuevos
criterios diagnósticos, revisados y actualizados en el 2005. En una última reunión de
consenso, en mayo de 2010, el Grupo Intergubernamental de Expertos el Diagnostico de
la EM, se reunió por tercera vez (tabla 1), estableciendo los criterios vigentes
actualmente (Polman y cols., 2011).
25
Presentación clínica. Datos adicionales necesarios para el diagnóstico.

≥ 2 Brotes; evidencia clínica objetiva de ≥ 2 Ninguno.
lesiones o evidencia clínica objetiva de 1 lesión con
evidencia histórica razonable de un brote previo.
≥ 2 brotes; evidencia clínica objetiva de 1 lesión. Diseminación en el espacio, demostrada por:
• ≥ 1 T2 lesión en al menos 2 de las 4 regiones de EM-
típicas del SNC (periventricular, yuxtacortical,
infratentorial o médula espinal)
O
• esperar la aparición de un nuevo brote en una
topografía diferente del SNC.
Un brote; evidencia clínica objetiva de ≥ 2 lesiones. Diseminación en el tiempo, demostrada por:
• presencia simultánea de lesiones asintomáticas
gadolinio positivas y no positivas en cualquier momento
O
• un nuevo T2 y / o lesión(s) gadolinio positiva en el
seguimiento de la RM, con independencia de su
sincronización con referencia a un escáner de la línea
base
O
• segundo brote clínico.
Un brote; evidencia clínica objetiva de 1 lesión La diseminación en el espacio y en el tiempo,
(presentación monosintomática, síndrome demostrada por,
clínicamente aislado). en el espacio:
• ≥ 1 T2 lesión en al menos 2 de las 4 regiones de EM-
típicas del SNC (periventricular, yuxtacortical,
infratentorial o médula espinal)
O
• esperar la aparición de un nuevo brote en una
topografía diferente del SNC.
Y
en el tiempo:
• presencia simultánea de lesiones asintomáticas
gadolinio positivas y no positivas en cualquier momento
O
• un nuevo T2 y / o lesión(s) gadolinio positiva en el
seguimiento de la RM, con independencia de su
sincronización con referencia a un escáner de la línea
base
O
• aguardar a un segundo brote clínico.
Progresión neurológica insidiosa sugestiva de EM Un año de evolución de la enfermedad (determinado
(EMPP). retrospectiva o prospectivamente) más 2 de 3 de los
siguientes criterios:
1. Evidencia de la diseminación en el espacio
demostrada por ≥ 1 lesiones cerebrales en T2 en
regiones típicas de aparición en EM (periventricular,
yuxtacorticales o infratentorial)
2. Evidencia de diseminación en el espacio en la
médula espinal basado en ≥ 2 lesiones T2 en médula
3. LCR positivo (evidencia de isoelectroenfoque de
bandas oligoclonales y / o índice IgG elevado
T2. Constante de tiempo transversal en RM; EM. Esclerosis múltiple; SNC. Sistema nervioso central; RM.
Resonancia magnética; LCR. Líquido céfalo raquídeo; IgG. Inmunoglobulina G; EMPP. Esclerosis múltiple
primariamente progresiva.
Tabla 1. Criterios diagnósticos de McDonald, 2010. Fuente: Diagnostic criteria for multiple sclerosis:
revisions to the McDonald criteria (Polman y cols., 2011).
26
Pruebas diagnósticas complementarias
No existe una prueba de laboratorio para diagnosticar la EM (Milo y Miller, 2014).

Sin embargo, varias pruebas pueden apoyar el diagnóstico clínico: la punción lumbar,
que permite realizar una extracción del LCR y analizar el contenido mediante
electroforesis, que informa del estado inflamatorio del cerebro y de la barrera
hematoencefálica; los PE, que pueden informar de la diseminación espacial de las
lesiones, siendo su alteración característica una disminución de la amplitud y/o aumento
de las latencias con morfología conservada (figura 6), y la RM (tabla 2).
Figura 6. Potenciales evocados visuales en una neuritis óptica derecha. Fuente: Multiple sclerosis:
diagnosis and treatment (Prieto y cols., 2004).
27
RM positivo Diseminación temporal en RM
Tres de los cuatro criterios siguientes: Una lesión que capta Gd o 9 lesiones RM a los 3
meses de un brote clínico (y que no explica la
 1 lesión que capta Gd o 9 lesiones clínica del inicio)
hiperintensas en T2 si no hay
captación de Gd O
 1 o más lesiones infratentoriales
 1 o más lesiones yuxtacorticales RM con lesiones que captan Gd o nuevas lesiones
 3 o más lesiones periventriculares en T2 a los6 meses del primer brote si en una RM
a los 3 meses no había captación
Una lesión medular puede sustituir a una lesión

cerebral
LCR positivo PE característicos
Bandas oligoclonales de IgG en LCR y no en Aumento de las latencias con morfología

suero, conservada
Índice de IgG elevado
RM. Resonancia magnética; LCR. Líquido cefalorraquídeo; PE. Potenciales evocados; Gd. Gadolinio. T2.
Constante de tiempo transversal en RM; IgG. Inmunoglobulina G.
Tabla 2. Características de las evidencias paraclínicas en Esclerosis Múltiple. Fuente: Multiple

sclerosis: diagnosis and treatment (Prieto y cols., 2004).
La RM es una técnica esencial en la EM ya que detecta lesiones características en el

95% de los pacientes (Frohmanm y cols., 2003) (tabla 3) (figura 7). Permite estudiar la
evolución natural de la EM y se ha utilizado como marcador de eficacia terapéutica.
Otros estudios serológicos e inmunológicos se utilizan generalmente para descartar
otras enfermedades que pueden confundirse con la EM.
28
EMRR EMSP EMPP
RM cerebral
Lesiones en T2 Muchas Muchas Moderadas
Lesiones captantes A menudo A menudo Menos del 50%
Lesiones en T1 Pocas Muchas Pocas
Atrofia Leve Marcada Moderada
RM medular
Lesiones en T2 Frecuentes Frecuentes Frecuentes
Lesiones en T1 Nunca Nunca Nunca
Atrofia Leve Marcada Moderada
EMRR. Esclerosis múltiple recurrente-remitente; EMSP. Esclerosis múltiple secundaria progresiva;

EMPP. Esclerosis múltiple primaria progresiva; T2. Constante de tiempo transversal en RM; T1.
Constante de tiempo longitudinal en RM.
Tabla 3. Resumen de las características de resonancia magnética convencional en pacientes con EM en

función de su presentación clínica. Fuente: Monografías en esclerosis múltiple. Esclerosis múltiple
primariamente progresiva (Sastre-Garriga, 2006).
Figura 7. Lesiones cerebrales típicas de esclerosis múltiple(a), lesiones cerebrales convergentes (b),
lesión medular sin (c1) y con contraste (c2), lesiones cerebrales en la esclerosis múltiple progresiva (d),
lesiones cerebrales en T2 (e1) y en T1 sin y con captación de contraste (e2), y lesiones con captación de
contraste durante un brote (f). Fuente: Multiple sclerosis: diagnosis and treatment (Prieto y cols., 2004).
29
La mayoría de las enfermedades que pueden simular una EM (tabla 4) tienen un

diagnóstico positivo en las pruebas de laboratorio o de neuroimagen (Comité ad hoc del
Grupo de Estudio de Enfermedades Desmielinizantes, 2007).
Enfermedades inflamatorias
Lupus eritematoso sistémico, enfermedad de Behçet, enfermedad de Sjögren, sarcoidosis,

enfermedad de Eales, enfermedad de Dèvic.
Enfermedades infecciosas
Enfermedad de Lyme, neurosífilis, enfermedad de Wipple, paraparesia espástica tropical, infección

por virus de la inmunodeficiencia humana, otras infecciones víricas.
Enfermedades vasculares
Síndrome de anticuerpos antifosfolípido primario y otros estados de hipercoagulabilidad, embolia

múltiple, patología cerebral vascular, malformaciones vasculares cerebrales o medulares, vasculitis
primaria del sistema nervioso central, síndrome de Susac.
Enfermedades degenerativas y genéticas
Ataxia y paraplejias hereditarias.
Enfermedades metabólicas
Defecto de vitamina B12, adrenoleucodistrofia, leucodistrofia metacromática, citopatía mitocondrial,

defecto adquirido de cobre, enfermedad de Fabry.
Encefalomielitis aguda diseminada
Síndromes paraneoplásicos
Otros
Mielopatías cervicales, Arnold-Chiari
Tabla 4. Diagnóstico diferencial de la Esclerosis Múltiple. Fuente: Guía oficial para el diagnóstico y
tratamiento de la EM (Comité ad hoc del Grupo de Estudio de Enfermedades Desmielinizantes, 2007).
1.8. Tratamiento
La heterogeneidad clínica, genética y patológica de la EM, definida en los apartados

anteriores, requiere el establecimiento de diversas estrategias terapéuticas. De este
modo, el objetivo del tratamiento en pacientes con EM se basa en la necesidad de
reducir la frecuencia de los brotes y limitar las secuelas de los mismos con el fin de
30
mejorar los síntomas, prevenir la discapacidad y promover la reparación de los tejidos

(Comité ad hoc del Grupo de Estudio de Enfermedades Desmielinizantes, 2007).
Además de la vigilancia y manejo de los actuales y emergentes tratamientos

modificadores de la enfermedad, se debe optimizar el manejo sintomático y las técnicas
de rehabilitación, debido a los enormes beneficios que ofrecen para los pacientes al
disminuir la carga sintomática y mejorar la calidad de vida.
Los tipos de tratamiento disponibles en la actualidad, pueden ser clasificados como:

tratamientos con base inmunológica, tratamiento sintomático, tratamiento rehabilitador
y otras formas de tratamiento (Fernández y Fernández, 2007c).
Tratamiento de base inmunológica
El tratamiento de la EM abarca el tratamiento de los episodios agudos y los síntomas

iniciales, así como el tratamiento durante las distintas etapas de la enfermedad.
Desde los años setenta se ha aceptado que los glucocorticoides son el tratamiento de
elección en el brote. Como tratamiento de fondo para modificar la historia natural de la
enfermedad, las terapias más utilizados son: inmunodepresores (azatioprina,
ciclofosfamida, metotrexate, mitoxantrona); trasplante autólogo de médula ósea;
inmunomoduladores (inmunoglobulinas intravenosas, plasmaféresis), estrategias
basadas en el antígeno (acetato de glatirámero); activadores de citosinas
antiinflamatorias (interferones, IFN); y los inhibidores de la migración a través de la
barrera hematoencefálica mediante el bloqueo de las moléculas de adhesión con
anticuerpos contra las moléculas de adhesión (natalizumab) (Fernández y Fernández,
2007c).
La Guía de práctica clínica sobre la atención a las personas con EM, publicada en el
año 2012 (Grupo de trabajo de la Guía de práctica clínica sobre la atención a las
personas con EM, 2012) donde se recogen de forma exhaustiva los trabajos publicados
hasta la fecha, valorándose su calidad metodológica, recomienda, la medicación
resumida en la tabla 5:
31
Nombre de
Principio activo Indicación
presentación
Pacientes con EMRR y actividad clínica en forma de brotes para
disminuir la frecuencia de los brotes.*
IFN-β 1b Betaferón®
enlentecer el aumento de la discapacidad.**
IFN-β 1a Avonex®
Pacientes con EMSP y actividad clínica en forma de brotes para
Rebif®
disminuir la frecuencia de los brotes y enlentecer el aumento de la
discapacidad.**
Pacientes con EMPP, NO se recomienda.*
disminuir la frecuencia de los brotes.*
Acetato de Pacientes con EMSP y actividad clínica en forma de brotes para
Copaxone® disminuir la frecuencia de los brotes y enlentecer el aumento de la
glatirámero
discapacidad.**
Pacientes con EMPP, NO se recomienda.*
Pacientes con EMRR activa que no responden a IFN-β ni a acetato

de glatirámero, y en pacientes con EMRR agresivas que no han
recibido ningún tratamiento modificador del curso de la
enfermedad previamente, para disminuir la frecuencia de los brotes
y enlentecer el aumento de la discapacidad, siempre que cumplan
con las indicaciones vigentes establecidas por las autoridades
sanitarias.*
Una vez iniciado el tratamiento se requieren controles
Natalizumab Tysabri®
periódicos (clínicos y de RM) para identificar los signos
de desarrollo de leucoencefalopatía multifocal
progresiva.
Se debe tener en cuenta que el uso de un fármaco
inmunosupresor, tal como azatioprina, ciclofosfamida,
mitoxantrona o metotrexato, aumenta el riesgo de
leucoencefalopatía multifocal progresiva en caso de
utilizar natalizumab posteriormente.
Pacientes con EMRR activa que no responden a IFN-β ni a acetato
de glatirámero, y en pacientes con EMRR agresivas que no han
recibido ningún tratamiento modificador del curso de la
enfermedad previamente, para disminuir la frecuencia de los brotes
Esfingosina 1-fosfato y enlentecer el aumento de la discapacidad, siempre que cumplan
o Fingolimod Gilenya® con las indicaciones vigentes establecidas por las autoridades
sanitarias.*
Debido a la eventual afectación del ritmo cardiaco, tras la
administración de la primera dosis, se recomienda seguir
las pautas de vigilancia establecidas por la Agencia
Europea del Medicamento.
Pacientes con EMRR agresiva y en pacientes con EMSP con brotes
que no responden al tratamiento médico adecuado y que presenten
evidencia de inflamación activa.*
Se debe administrar en pacientes con una fracción de eyección
ventricular mínima del 50% y se requiere control ecográfico
Mitoxantrona Novantrone®
de la función ventricular izquierda durante el tratamiento y
posteriormente por un periodo de varios años.
Deben someterse a controles hematológicos periódicos
durante el tratamiento y posteriormente por un periodo de
varios años.
* Recomendación fuerte ** Recomendación débil
IFN. Interferón; EMRR. Esclerosis múltiple recurrente-remitente; EMSP. Esclerosis múltiple secundaria
progresiva; EMPP. Esclerosis múltiple primaria progresiva. RM. Resonancia magnética.
Tabla 5. Fármacos recomendados para el tratamiento de la EM. Fuente: Guía de práctica clínica sobre
la atención a las personas con Esclerosis múltiple (Grupo de trabajo de la Guía de práctica clínica sobre la
atención a las personas con esclerosis múltiple, 2012).
32
Trabajos actuales, que presentaron sus resultados en el congreso de ECTRIMS en el

año 2013, muestran la eficacia de nuevos fármacos entre los que se encuentran:
Laquinimod, con un efecto más evidente sobre la progresión de la discapacidad, frente
al interferón y el acetato de glatirámero, que inciden más en los brotes; BG-12, que se
presenta como un futuro tratamiento oral con un buen perfil de seguridad en pacientes
con EMRR y Ponesimod, cuyo objetivo principal es la reducción de las nuevas lesiones
activas, y que puede suponer un fármaco con mayor ventaja frente al ya utilizado
fingolimod (Fernández y cols., 2014).
En definitiva, las terapias actuales para la EM van dirigidas a atenuar o modular la

función global del sistema inmune. Estos tratamientos no discriminan entre células
autorreactivas dañinas y células que aseguran la homeostasis inmune. Como resultado,
el tratamiento reduce la tasa de brotes y la progresión de la enfermedad, a expensas de
afectar al sistema inmune. La terapia antigenoespecífica es una forma de
inmunosupresión capaz de bloquear selectivamente la acción deletérea de una función
celular autorreactiva (Fernández y cols., 2013), sin afectar el equilibrio del sistema
inmune. Otras razones que justifican la búsqueda de tratamientos innovadores en la EM
incluyen el control incompleto de la actividad inflamatoria en las formas EMRR, la falta
de tratamientos que eviten el daño axonal irreversible y promuevan la reparación del
SNC, y la falta de un tratamiento aprobado en las formas EMPP (Fernández y cols.,
2013). De ahí el interés hacia la terapia celular como estrategia antiinflamatoria y
reparadora en la EM (Fernández y cols., 2014).
Tratamiento sintomático
Los avances actuales en el tratamiento modificador de la enfermedad a largo plazo de

la EM se reflejan en el aumento de la longevidad y de la disminución de la mortalidad
de los pacientes afectados y, en consecuencia, un manejo adecuado de los síntomas
asociados tiene cada vez mayor impacto en la calidad de vida de los pacientes (Hartung,
2012). Dada la compleja naturaleza de la EM, es necesario el uso conjunto de diferentes
intervenciones terapéuticas para tratar los síntomas en cada paciente (Comité ad hoc del
Grupo de Estudio de Enfermedades Desmielinizantes, 2007).
Los tratamientos actualmente existentes para la espasticidad en pacientes con EM

tienen importantes limitaciones. En un documento de consenso sobre la espasticidad
publicado en el año 2013 (Oreja y cols., 2013), recomiendan un algoritmo (figura 8)
33
para facilitar la decisión de su tratamiento. De este modo, el baclofeno y la tizanidina

son considerados fármacos de primera línea. Sin embargo, una revisión sistemática
Cochrane, llega a la conclusión de que la eficacia de los fármacos es baja y que a
menudo son mal tolerados, causando debilidad, somnolencia y toxicidad hepática, entre
otros (Shakespeare y cols., 2003). Parece clara, pues, la necesidad de nuevas opciones
de tratamiento con una mayor eficacia y mejor tolerabilidad, que se puedan utilizar de
manera más amplia en estos pacientes (Oreja, 2012). Hipótesis actuales apuntan a un
posible efecto modificador del curso de la enfermedad de los cannabinoides (Fernández
y cols., 2013). Los cannabinoides están siendo objeto de una intensa investigación,
puesto que constituyen una nueva vía a través de la cual se puede actuar en funciones
metabólicas muy diversas, tanto en el SNC como fuera de él. Los estudios clínicos
realizados han sido concluyentes en cuanto a su eficacia y mejora de calidad de vida,
con efectos mantenidos a largo plazo en pacientes previamente resistentes a otros
tratamientos. A la vez, los datos de seguridad han mostrado un perfil de buena
tolerabilidad, y lo que es más importante, no han detectado riesgo de tolerancia, abuso o
adicción (Oreja, 2012).
Para la ataxia y el temblor no se dispone de un tratamiento eficaz y su pronóstico

funcional es malo. No existe ningún protocolo de tratamiento con eficacia demostrada,
por lo que es necesario valorar en cada paciente el efecto de los fármacos disponibles,
entre los que destacan, isoniazida, propranolol, primidona y las benzodiacepinas
(Comité ad hoc del Grupo de Estudio de Enfermedades Desmielinizantes, 2007).
Para la afectación motora relacionada con la capacidad de la marcha debido a

disminución en la fuerza, existe una evidencia de mejora con la administración de
fampridina (Goodman y cols. 2010).
La fatiga puede estar agravada por algunos fármacos utilizados en el tratamiento de

la EM. La eficacia de la farmacología para aliviar la fatiga tiene un beneficio limitado.
Algunas de las alternativas terapéuticas más utilizadas son la amantadina y los
inhibidores de la recaptación de serotonina, como la fluoxetina, paroxetina y sertralina
(Comité ad hoc del Grupo de Estudio de Enfermedades Desmielinizantes, 2007; Grupo
de trabajo de la Guía de práctica clínica sobre la atención a las personas con esclerosis
múltiple, 2012).
34
Para los fenómenos paroxísticos, como el dolor neuropático, los fármacos de

elección son la gabapentina, la carbamenzapina, la amitriptilina y la pregabalina (Selph
y col., 2011) durante unos meses y en la dosis mínima eficaz. El dolor puede
presentarse como un fenómeno de duración e intensidad breve que se trata como un
síntoma paroxístico, pero en otros casos (neuritis óptica, osteoporosis, deformidades
articulares), el paciente puede referir un dolor agudo que puede responder a
glucocorticoides, analgésicos, antiinflamatorios no esteroideos (AINES) y
rehabilitación.
THC. Tetrahidrocannabinol. CBD. Canabidiol
Figura 8. Algoritmo para facilitar la decisión terapéutica respecto a la espasticidad en pacientes con
Esclerosis Múltiple. Fuente: Documento de consenso sobre la espasticidad en pacientes con esclerosis
múltiple (Oreja y cols., 2013).
35
En el dolor crónico no controlado, la electroestimulación neurológica transcutánea

(TENS) o la implantación quirúrgica de estimuladores eléctricos en la columna dorsal
pueden ser de utilidad. En la disestesia son de elección la amitriptilina o la imipramina
y en algunos casos, el baclofeno, la carbamazepina, la gabapentina o el topiramato
(Prieto y cols., 2004).
La incontinencia urinaria (Comité ad hoc del Grupo de Estudio de Enfermedades

Desmielinizantes, 2007), si es por síndrome irritativo, los fármacos recomendados son
la oxibutinina, antidepresivos tricíclicos (de forma aislada o unida a anticolinérgicos a
dosis bajas) y desmopresina (hormona antidiurética), y como fármacos intravesicales,
anticolinérgicos, capsaicina y toxina botulínica A, pudiendo mejorar la sobreactividad
del detrusor y disminuir la actividad del esfínter uretral externo. Si la incontinencia es
por síndrome de retención, los alfabloqueantes y el cateterismo intermitente están
indicados para disminuir la resistencia uretral y los parasimpaticomiméticos para
aumentar la actividad vesical.
La disfunción sexual, presente en un elevado porcentaje de varones se trata con

sildenafilo, con el que se puede obtener una buena respuesta hasta en un 80% de los
pacientes con disfunción eréctil (Khan, 2009). Si no responde a este fármaco, puede
administrarse prostaglandina-E1 en inyección intracavernosa o intrauretral. En caso de
fracaso, se utilizarán prótesis o aparatos de vacío. En las mujeres las alteraciones más
frecuentes son la anorgasmia y la falta de lubricación vaginal, que pueden mejorar con
la administración vaginal de cremas con dosis bajas de estrógenos o con prostaglandina-
E1; el sildenafilo también puede ser útil en la disfunción sexual femenina (Prieto y
cols., 2004).
Finalmente, en el abordaje farmacológico de las alteraciones cognitivas en la EM, el

Grupo de trabajo de la Guía de práctica clínica sobre la atención a las personas con
esclerosis múltiple (2012), recomienda la rehabilitación cognitiva adecuada al déficit y
no el uso de farmacología.
Tratamiento rehabilitador
Ante la inexistencia de terapéuticas etiológicas definitivas, las discapacidades que se

generan en una enfermedad crónica como es la EM, precisan de recursos dirigidos a
mantener y mejorar la función y la percepción de la calidad de vida individual.
Independientemente de la farmacología que modifica el curso natural de la enfermedad
36
y la utilizada para aminorar la sintomatología, las personas con EM necesitan

alternativas a las potenciales limitaciones de la actividad y de la participación familiar,
social, laboral y de ocio. Por ello, la funcionalidad abre un campo de acción en la
atención a la discapacidad en la mejora de la calidad de vida, que se brinda a través de
equipos de profesionales con entrenamiento y recursos especializados en rehabilitación
(Miangolarra, 2007). La rehabilitación en la EM tiene unas características específicas
que deben tenerse en cuenta a la hora de abordar su tratamiento. Es una enfermedad
progresiva con un curso fluctuante e imprevisible que hasta la fecha no tiene un
tratamiento curativo. Existe un potencial de recuperación espontánea, sobre todo en las
fases iniciales de la enfermedad. Por lo tanto, se producirá un efecto acumulativo de
múltiples lesiones a diferentes niveles, variables en cada paciente y momento evolutivo,
que en su conjunto determinarán una multiplicidad de déficits que variarán el grado de
funcionamiento y discapacidad. Además, en algún caso la intervención terapéutica sobre
un déficit podrá empeorar otro. Es una patología con un enorme impacto en el paciente,
la familia y la sociedad, que afecta al estado emocional, las relaciones personales, el
empleo y la interacción social (Terré y Orient, 2007).
La rehabilitación es definida por la OMS como un proceso activo en el que,

mediante la utilización combinada y coordinada de medidas médicas, sociales,
educativas y vocacionales, trata de capacitar al individuo, minimizando la limitación de
la discapacidad, y de conseguir la máxima recuperación funcional del mismo
(Kesselring y Beer, 2005). El tratamiento rehabilitador se centrará en las consecuencias
de la enfermedad más que en el diagnóstico médico, y el objetivo fundamental será
prevenir y reducir las discapacidades y minimizar los déficits (Terré y Orient, 2007). En
el contexto de la patología neurológica, y por tanto de la EM, resultará necesario
referirse al concepto de neurorrehabilitación, entendiéndose como un proceso educativo
y dinámico basado en la adaptación del individuo y su entorno al deterioro neurológico
(Thompson y cols., 2005). La neurorrehabilitación es un proceso terapéutico
estructurado, específicamente desarrollado para resolver las necesidades del paciente
con afectación neurológica. Los beneficios conseguidos con el tratamiento de los
síntomas físicos y psicológicos pueden compensar los déficits neurológicos de la
enfermedad y adaptar al paciente a la máxima funcionalidad dentro de sus posibilidades
(Águila y Martínez, 2007). El enfoque neurorrehabilitador implica diferentes
tratamientos rehabilitadores coordinados, que requieren de equipos de profesionales
37
compuestos, en primer lugar, por médicos especialistas en medicina física y

rehabilitación, así como fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, logopedas,
psicólogos y trabajadores sociales (Ramiro y González, 2012).
Un estudio (Hadjimichael, 2004) llevado a cabo en el 2004 con pacientes del Comité
de Investigación Norteamericano de EM, describió que el 66% de los pacientes
registrados habían precisado de rehabilitación en el curso de su enfermedad. El 41%
habían requerido tratamiento fisioterápico, posteriormente, en orden decreciente,
precisaron terapia ocupacional, psicología, trabajador social y logoterapia.
De este modo, la intervención del tratamiento debe atender a las necesidades

específicas de cada paciente en particular, dependiendo del tipo y de la gravedad de los
síntomas y del grado de deterioro. La participación del propio paciente y la
involucración familiar, son determinantes para el éxito del programa, y los resultados
deben demostrar la reducción de las deficiencias y la mejora de la actividad y de la
participación. Las fases del proceso de rehabilitación, deben comprender: una
evaluación, para identificar y cuantificar los efectos de la discapacidad (limitación de la
actividad y de la participación), de tal manera, que la disminución de su impacto, se
convierta en un objetivo para orientar la terapia; un tratamiento farmacológico, que
frene los procesos fisiopatológicos que causan la lesión y atenúen la sintomatología;
ejercicios terapéuticos, que se centren en la mejora del rendimiento orgánico;
readquisición de habilidades, enfatizando en técnicas de reeducación de las funciones
disminuidas o perdidas; y modificación ambiental dirigiendo los esfuerzos hacia la
mejora del medio ambiente (físico, psicológico, social, político) para mejorar la
participación (Beer y cols., 2012).
El tratamiento rehabilitador multidisciplinar, debe minimizar, de este modo, los

síntomas, que se pueden clasificar en tres categorías: primarios, secundarios y terciarios.
Los síntomas primarios incluyen déficits neurológicos derivados directamente de las
lesiones del SNC (espasticidad, debilidad, ataxia, temblor y parestesias, entre otros); los
síntomas secundarios son las complicaciones de los anteriores (contracturas, úlceras
cutáneas o infecciones urinarias, entre otros), y por último, los terciarios o
discapacidades, consecuencias psicológicas, sociales y económicas derivadas de la
enfermedad (Ayuso y Andrés, 2002).
38
Los programas de rehabilitación, de este modo, deben incluir, lo expuesto en la tabla

6.
Ejercicios y actividades para mejorar las habilidades del movimiento, recuperar las tareas
cotidianas y ayudar al paciente a conseguir el máximo nivel de independencia posible.
Ejercicios para mejorar la fuerza, la resistencia y el control de los músculos.
Intervenciones para prevenir los déficits secundarios, como pueden ser contracturas u otras
alteraciones musculoesqueléticas.
Control de la vejiga o el intestino.
Utilización de dispositivos de asistencia como bastones, aparatos ortopédicos o andadores u
ortesis que compensen déficits o las funciones que no se pueden reeducar.
Métodos para mejorar las habilidades de comunicación en los pacientes que tienen dificultades
para hablar.
Reentrenamiento cognoscitivo.
Consejo vocacional.
Instrucción a terceras personas para que realicen un manejo correcto del paciente cuando ya le
sea imposible efectuar determinadas actividades, siempre estimulando al paciente para mantener
la máxima autonomía posible.
Adaptar el hogar para aumentar la funcionalidad, la seguridad, la accesibilidad y la movilidad.
Modificar el entorno social y laboral.
Técnicas psicológicas de educación y soporte al paciente, a la familia y a los cuidadores.
Tabla 6. Programa de rehabilitación para la Esclerosis Múltiple. Adaptado de: Tratamiento Rehabilitador
en la Esclerosis Múltiple (Águila y Martínez, 2007).
Los objetivos del tratamiento y las estrategias que deberemos utilizar para
conseguirlos se establecerán en función de los déficits y discapacidades que presente el
paciente y de su pronóstico, basado en factores intrínsecos (fundamentalmente el
pronóstico de la enfermedad) y extrínsecos (como puede ser la situación socio-laboral),
la situación clínica del paciente, ya sea en fase de brote, remisión o progresión de la
enfermedad, y el estadio de la enfermedad; así, los objetivos serán diferentes en
pacientes en fases muy avanzadas de aquellos pacientes con una discapacidad mínima
(Terré y Orient, 2007). De este modo, los resultados obtenidos en rehabilitación
dependerán del nivel de discapacidad y pueden estar influidos negativamente por
diversos factores (duración de la enfermedad, alteraciones cognitivas, disfunción
cerebelosa, síntomas esfinterianos) (Grasso y cols., 2005). Además, factores específicos
de la enfermedad relacionados con la insuficiencia de conducción central y de los
mecanismos de adaptación pueden reducir el rendimiento, aumentar la fatigabilidad
39
motora y alterar la termo-sensibilidad. Por ejemplo, el fenómeno de Uhthoff puede

reducir el rendimiento en ambientes de alta temperatura o por aumento de la
temperatura corporal durante el entrenamiento físico, por lo que, actividades que
requieren un entrenamiento intensivo pueden ser agotadoras, y reducir la eficacia del
tratamiento de rehabilitación (Humm y cols., 2004).
Los estudios con RM funcional sugieren que la reorganización cortical funcional se

produce continuamente en la EM (Rocca y cols., 2002), lo que refleja cambios
adaptativo compensatorios, en un cerebro con lesión progresiva. Estos mecanismos
parecen compensar y mantener el desempeño de tareas (Thickbroom y cols., 2008),
sobre todo en las primeras fases de la enfermedad. Estos hallazgos pueden explicar el
beneficio, generalmente menor, de las intervenciones de rehabilitación, en fases tardías
de la EM (Grasso y cols., 2005). De este modo, la rehabilitación en pacientes con
discapacidad severa es menos eficiente; sin embargo, la participación y la calidad de
vida pueden mejorarse, en cierta medida, incluso en este grupo de pacientes, con
reducción de la carga por parte del cuidador y con disminución del riesgo de
complicaciones secundarias (Beer y cols., 2012).
Los programas de rehabilitación para los pacientes con EM se pueden llevar a cabo
con el paciente hospitalizado, de manera ambulatoria o domiciliaria. En este proceso,
además de los profesionales del equipo específico de rehabilitación, deben intervenir
otros profesionales implicados como son el neurólogo, el médico internista, el
enfermero y el consejero vocacional (Pepping y Ehde, 2005).
Una revisión sistemática reciente de la rehabilitación multidisciplinar en EM apoya

la efectividad de los programas en ámbitos hospitalarios y ambulatorios, en términos de
mejoras en la capacidad funcional y en el nivel de participación (Khan y cols., 2007).
Los autores encontraron una “evidencia fuerte” en la rehabilitación multidisciplinar
hospitalaria en la mejora de la capacidad funcional y en el nivel de participación, a corto
plazo. Sin embargo, el status neurológico permaneció invariable. Además, había
‘evidencia moderada'' para los programas de rehabilitación en pacientes hospitalizados o
ambulatorios en la mejora de la discapacidad, y mejoras en la actividad y nivel de
participación respecto a la disfunción de la vejiga, hasta 12 meses después de la
intervención de la rehabilitación multidisciplinar. Hubo una “evidencia limitada” para
las mejoras, a corto plazo, de los síntomas y de la capacidad funcional para pacientes
ambulatorios, y para aquellos sujetos a programas de rehabilitación basados en el hogar.
40
Los autores describieron, también, ''evidencia fuerte'' en los beneficios a largo plazo en
la calidad de vida, relacionados con la salud y la sensación de bienestar, para los
programas de rehabilitación multidisciplinar, de baja intensidad, realizados durante un
largo período. No hubo evidencia convincente en cuanto a la rentabilidad de estos
programas a largo plazo ni en la mejor “dosis terapéutica” o la supremacía de un
tratamiento sobre otro.
Existen diversos trabajos que evidencian la efectividad de los tratamientos

rehabilitadores. Según los artículos, clasifican las intervenciones en función de la
sintomatología o de las distintas técnicas empleadas en el tratamiento.
El tratamiento de la espasticidad debe valorarse teniendo en cuenta, sobre todo, la

asociación de debilidad, la presencia de síntomas cerebelosos y de contracturas
articulares fijas. Simultáneamente, deben corregirse situaciones que pueden
incrementarla como distensiones vesicales o intestinales, infecciones urinarias,
irritaciones cutáneas, alteraciones de la temperatura, contracturas, estímulos sensoriales
(incluso el uso de ropa ajustada), catéteres urinarios o fármacos como el interferón-β
(Ayuso y Andrés 2002). En un documento de consenso sobre la espasticidad en
pacientes con EM redactado en el año 2013 (Oreja y cols., 2013), se recomienda en la
espasticidad focal, un programa de rehabilitación especializado junto con bloqueos
neuromusculares focales, y en la espasticidad generalizada, un programa de
rehabilitación especializado. Los programas deben incluir como técnicas de base:
ejercicios de aumento del rango de movimiento, lo más precoz posible en el caso de
articulaciones con riesgo de restricción completa; estiramientos (Bovend’Eerdt y cols.,
2008), con técnicas manuales que mantengan elongado el músculo, o bien, mediante
férulas que realicen un estiramiento prolongado. Los estiramientos de la musculatura
espástica son la modalidad terapéutica más utilizada y su efecto en el tono muscular
oscila entre los 30 minutos y las 6 horas (Martín y cols., 2009); y fortalecimiento
muscular orientado a optimizar la fuerza de los músculos espásticos. Dentro de las
aplicaciones de agentes físicos más comunes, se recomiendan: la crioterapia, en forma
de natación o actividad física en piscinas frías (26,6-27,7°C) para estirar activamente los
músculos espásticos y mantener/aumentar la resistencia, las aplicaciones locales de frío
para obtener un alivio temporal de los espasmos y de la espasticidad, y el uso de
prendas frías en términos de la reducción a corto plazo de la espasticidad. Para la
crioterapia se utilizan distintos protocolos, pero básicamente los tiempos de aplicación
41
de frío varían de 15 a 30 minutos, y el efecto antiespástico obtenido dura de 30 minutos

a 2 horas tras su aplicación (Castro y cols., 2012). Respecto a la termoterapia, no se
recomienda el uso de calor para tratar la espasticidad en pacientes con EM. La
vibroterapia actúa por su efecto inhibidor sobre el reflejo miotático. Se utiliza en
espasticidad muy precoz, muy localizada y muy molesta (flexores de muñeca y dedos o
tríceps sural) (Oreja y cols., 2013). Otros autores, no obstante, no han demostrado que el
tratamiento de vibroterapia del cuerpo entero aporte efectos sobre la espasticidad en
pacientes con EM (Alguacil y cols., 2012; Samkoff y Goodman, 2011). Sin embargo, la
hidroterapia vuelve a presentarse como un tratamiento eficaz para disminuir la gravedad
de los espasmos (Castro y cols., 2012). Como métodos neuromotores, el grupo de
consenso de la espasticidad en EM (Oreja y cols., 2013), recomienda basar la indicación
de estas técnicas en función de la destreza del fisioterapeuta y de la fase evolutiva del
paciente. El uso de la electroestimulación es controvertido, aunque algunos estudios
(Armutlu y cols., 2003; Miller y cols., 2007), señalan que tiene una eficacia temporal
(2-24 horas). La estimulación, tanto de la musculatura agonista como de la antagonista,
puede reducir la espasticidad (Martín y cols., 2009). Se recomienda la prescripción de
entrenamiento y uso de tecnología asistencial en miembros superiores (MM. SS.) o
MM. II., para optimizar la función en individuos cuya espasticidad ha derivado en
limitaciones y discapacidades tratables, y la utilización de productos de apoyo y ortesis,
útiles tanto en la prevención y en la corrección de limitaciones o deformidades
articulares como para compensar la paresia. Con su uso, sobre todo nocturno, se
pretende mantener una alineación articular correcta y el estiramiento de los músculos
espásticos (Oreja y cols., 2013).
La ataxia y las alteraciones de la coordinación son altamente discapacitantes y de

difícil manejo (Terré y Orient, 2007). Responden débilmente a los tratamientos
farmacológicos. El tratamiento recomendado es la terapia física que debe incluir
ejercicios de equilibrio y coordinación, colocación de lastres en MM. SS. o MM. II.
para estabilizarlos, sillas de ruedas con soporte rígido para inmovilizar cabeza y
diversos instrumentos de la vida diaria adaptados al temblor (Comité ad hoc del Grupo
de Estudio de Enfermedades Desmielinizantes, 2007). Los resultados, sin embargo, son
escasos (Mills y cols., 2007).
La mayor parte de los pacientes citan las alteraciones de la movilidad general, como
su mayor dificultad y preocupación. En este sentido, en el abordaje neurorrehabilitador
42
tradicional de las alteraciones del equilibrio, el control postural (CP) y la marcha en la

EM se distinguen dos tipos de enfoque terapéuticos: un primer planteamiento, desde el
punto de vista motor, que se dirige al tratamiento de los déficits musculoesqueléticos y
neuromusculares que generan la inestabilidad y la alteración de estos patrones. Y un
segundo enfoque, basado en el control motor y el tratamiento del equilibrio y de la
marcha mediante la práctica, la experiencia y el empleo de mecanismos de
retroalimentación o feedback basados en la integración, a través del SNC, de las
múltiples informaciones motoras y somato-sensitivas (Lord y cols., 1998a). A este
último grupo pertenecen técnicas tradicionales como las de Bobath (Smedal y cols.,
2006) Kabat (Pelegrín y Gómez, 2001), Vojta (Laufens y cols., 2004; Perales y cols.,
2009), y técnicas orientadas a la realización de tareas (Lord y cols., 1998b); e
intervenciones más actuales como tapiz rodante (Giesser y cols., 2007; Pilutti y cols.,
2011; Van den Berg y cols., 2006), entrenamiento asistido con robot (Beer y cols.,
2008; Schwartz y cols., 2012), realidad virtual (Nilsagårdy y cols., 2013; Prosperini y
cols., 2013; Thomas y cols., 2014) y tele-rehabilitación (Ortiz y cols., 2013a; Ortiz y
cols., 2013b).
La debilidad, causada por lesiones crónicas, no se puede revertir. No obstante, la

debilidad por desuso es común. La fuerza muscular se incrementa con ejercicios
resistidos (Kjølhede y cols., 2012). El ejercicio de acondicionamiento aeróbico mejora
la capacidad física y la sensación de bienestar (Tarakci y cols., 2013). Se recomienda la
realización de un programa estructurado, adaptado a las necesidades del paciente, que
combinen ejercicios resistidos y aeróbicos, ya que mejoran la resistencia, incrementan el
consumo de oxígeno, y aumentan la sensación de bienestar y la calidad de vida
relacionada con la salud (Dalgas y cols., 2008, Dalgas y cols., 2009; Daglas y Stenager,
2014). Estos programas deben ser revisados según la evolución de cada paciente. El
esfuerzo nunca debe ser excesivo y debe incluir periodos de descanso. Un programa
práctico consiste en la realización de 10-15 ejercicios de 10-20 repeticiones por sesión,
llevándolo a cabo diariamente (Macías y Cano, 2007). La realización de ejercicio como
natación, marcha o bicicleta es beneficiosa en pacientes con afectación leve-moderada
(Oken y cols., 2004). También existe evidencia de mejora en la capacidad funcional y
en la fatiga, en las personas con EM, que practican Tai chi o yoga a largo plazo (Dalgas
y cols., 2008; Oken y cols., 2004). Así mismo, se ha descrito el uso de
43
electroestimulación para potenciar la musculatura debilitada en la EM, pero nunca como

tratamiento único, sino como coadyuvante del ejercicio activo (Macías y Cano, 2007).
Las principales intervenciones descritas para aliviar la fatiga incluyen (Beckerman y

cols., 2013), programas de ejercicio físico aeróbico leve-moderado, intercalando
períodos de descanso de 15-30 minutos (Andreasen y cols., 2011; Latimer y cols., 2013;
Tarakci y cols. 2013; Terré y Orient, 2007), técnicas de conservación del gasto
energético con correcta ortetización y control de la espasticidad (García y Águila,
2009), mejoras nutricionales (Macallister y Krupp, 2005), terapia cognitiva-conductual
(Induruwa, 2012; Van Kessel y cols 2008) y el tratamiento adecuado de la depresión
(Terré y Orient, 2007). Alrededor del 50% de pacientes con EM experimentan fatiga
intensa y otros síntomas neurológicos cuando se exponen al calor. Pueden tener una
pérdida funcional significativa secundaria a fiebre, elevada temperatura ambiente o
durante la realización de un ejercicio físico intenso que incremente la temperatura
corporal. Para su tratamiento será importante efectuar un control ambiental de la
temperatura (el aire acondicionado puede ser terapéutico en estos pacientes). También
podrán beneficiarse de la hidroterapia (Castro y cols., 2012) con una temperatura del
agua recomendada entre 24 y 27,5ºC, y prendas de vestir de crioterapia para reducir la
temperatura corporal (Brañas y cols., 2000).
Las causas del dolor que se pueden abordar desde la perspectiva de la rehabilitación,
más comunes en pacientes con EM, son: alteraciones vertebrales, como los cambios
degenerativos debidos a inmovilizaciones prolongadas; osteoporosis por efecto
secundario de los corticoesteroides; y dolores musculares dorsales o lumbares, que se
incrementan especialmente en pacientes con espasticidad y debilidad generalizada. En
las alteraciones vertebrales, el tratamiento más eficaz consistirá en analgésicos y
cinesiterapia; en casos de osteoporosis, puede plantearse la administración de
inhibidores de la resorción ósea y calcio en ciclos; y en el dolor muscular, puede resultar
ser eficaz, la fisioterapia, AINES, calor seco en la zona y TENS (Al-Smadi y cols.
2003; Warke y cols., 2006). La hidroterapia, como relajante muscular y como técnica
que alivia la hiperventilación, el calor excesivo, la ansiedad y el estrés, que son
desencadenantes del dolor, también es efectiva (Castro y cols., 2012).
Existe evidencia de la mejora de las alteraciones del tracto urinario y de la calidad

de vida relacionada con este aspecto, realizando programas de rehabilitación de la
vejiga y ejercicios de reentrenamiento del suelo pélvico (Lúcio y cols., 2011; Vahtera y
44
cols., 1997). De este modo, se reduce la incontinencia, la urgencia y la frecuencia

(Fowler, 2010; Khan y cols., 2010). Como medidas para la incontinencia urinaria, se
pueden utilizar también absorbentes y colectores urinarios. De forma preventiva, es
importante mantener un ritmo de micción, y en los casos que se requiera, aumentar la
actividad vesical potenciando la prensa abdominal (Comité ad hoc del Grupo de Estudio
de Enfermedades Desmielinizantes, 2007).
La intervención desde la neurorrehabilitación en la disfunción sexual, incluye la

información y asesoramiento sexual y el tratamiento psicológico, grupal, en pareja o
individual (Smith y Scheinberg, 2001).
Las alteraciones del tracto digestivo, suelen asociarse con los síntomas urinarios y
sexuales, ya que comparten vías centrales y niveles segmentarios del control. El
problema más frecuente es el estreñimiento, hasta en el 50% de los pacientes, debido a
la disminución de la motilidad intestinal, la falta de ejercicio, o bien secundario a la
medicación, entre otras causas. En este caso, es recomendable la realización de
ejercicio, ingesta adecuada de agua y de fibra, pudiéndose prescribir laxantes e incluso
la realización de enemas. La incontinencia fecal provoca mayor impacto en la calidad de
vida del paciente, en el ámbito social, fundamentalmente, y debe controlarse mediante
la regularización horaria de la defecación, aumento del volumen de la masa fecal, o en
casos más refractarios, el uso de medicación anticolinérgica (Águila y Martínez, 2007).
La rehabilitación cognitiva se divide, en general, en dos técnicas: entrenamiento de

las habilidades funcionales y rehabilitación orientada por procesos. El entrenamiento de
las habilidades funcionales involucra actividades muy concretas y se llevan a cabo en
las mismas circunstancias en que se producirán. La rehabilitación orientada por
procesos involucra a determinados déficits de áreas cognitivas: atención/concentración,
planes motores, procesamiento viso-espacial, técnicas de aprendizaje y memoria,
funciones ejecutivas como el razonamiento, habilidades de organización, planteamiento
y resolución de problemas (Fernández y Fernández, 2007c). En la rehabilitación
orientada por procesos utilizan dos métodos: a) la restauración, que consiste en
recuperar las funciones deterioradas y b) la compensación, que permite desarrollar
mecanismos de adaptación y habilidades que compensen las deficiencias (Comité ad
hoc del Grupo de Estudio de Enfermedades Desmielinizantes, 2007).
45
El campo terapéutico rehabilitador en el que se han realizado menos estudios de alta

calidad en EM es la logopedia. Como la afasia es poco frecuente en la EM, las terapias
específicas para la reeducación del lenguaje no suelen ser necesarias. En pacientes con
disartria, sin embargo, el entrenamiento del habla, junto con los ejercicios respiratorios
puede ayudar a mejorar la capacidad articulatoria. Para la disfagia, se proponen
estrategias compensadoras (reducción del volumen del bolo alimenticio y aumento de
viscosidad), maniobras posturales, incremento de la percepción sensorial oral y
maniobras activas (deglución supraglótica, deglución forzada y maniobra de
Mendelsohn) (Beer y cols., 2012). En los pacientes de mayor afectación, la deglución
puede ser un riesgo para las infecciones respiratorias. En estos casos, la fisioterapia
respiratoria puede ayudar a mejorar las funciones respiratorias y el reflejo de la tos (Ray
y cols. 2013).
En los pacientes encamados o con muy poca movilidad, es imprescindible su

educación y la de sus cuidadores para la realización periódica de cambios posturales,
evitando así, la aparición de úlceras por presión. Se deben prescribir, con el fin de evitar
estas lesiones, cojines y colchones anti-escaras. Es importante potenciar la movilidad de
estos pacientes, por lo que resulta necesario la realización de movilizaciones articulares,
tanto pasivas, como activas. En esta misma línea, se debe trabajar la musculatura
respiratoria, ya que, debido a la inmovilidad, pueden aparecer trastornos respiratorios
importantes (Fry y cols., 2007; Klefbeck y Hamrah, 2003).
Por tanto, los estudios publicados demuestran que el tratamiento rehabilitador es una
herramienta fundamental que permite mejorar la discapacidad y la calidad de vida de los
pacientes con EM. Dado que sus efectos declinan con el tiempo, es necesario establecer
objetivos terapéuticos acordes con el estado funcional y las necesidades de cada
paciente, en cada estadio de la enfermedad, así como efectuar un seguimiento periódico,
mediante el uso de escalas de evaluación, contribuyendo así a mejorar el tratamiento
sintomático de la EM (Terré y Orient, 2007).
46
1.9. Valoración del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud.

Pronóstico funcional. Calidad de vida relacionada con la salud. Valoración
socioeconómica.
Previamente al diseño de los objetivos principales del tratamiento neurorrehabilitador

explicados en el apartado anterior, es fundamental una valoración exacta del
funcionamiento y de la discapacidad bajo el prisma de la Clasificación Internacional del
Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF) (Organización Mundial de la
Salud, 2001). Para valorar el déficit en EM, habitualmente se ha utilizado la
clasificación de Kurtzke (1983), que evalúa los ocho sistemas funcionales que pueden
afectarse en esta patología. Para determinar la discapacidad se utiliza la Medida de la
Independencia Funcional (MIF) (Granger y cols., 1990), que es la escala utilizada en la
mayoría de los estudios para demostrar la efectividad del tratamiento rehabilitador
(Castellano y cols., 2014), y la escala ampliada del estado de discapacidad Expanded
Disability Status Scale (EDSS) de Kurtzke (1983). La EDSS es la primera escala
utilizada para clasificar la gravedad y evaluar la evolución de esta patología, y que se
basa en la exploración neurológica de los ocho sistemas funcionales de Kurtzke y la
capacidad de deambulación, puntuando de 0 a 10. Es la escala más frecuentemente
aplicada, tanto a nivel clínico, como en la investigación en esta enfermedad. Al ser una
escala ordinal no permite aplicar pruebas paramétricas, lo que le resta potencia
estadística a los estudios. Además, presenta una serie de problemas como son la
sensibilidad, la fiabilidad y la variabilidad interobservador (Hobart y cols., 2004), por lo
que desde 1999, y a instancias de la Academia Americana de Neurología, se recomienda
la valoración de la discapacidad mediante la Medida Funcional Compuesta (MSFC, del
inglés Multiple Sclerosis Functional Composite) (Societies IFoMS, 1994). Su
cuantificación se basa en la determinación de tres medidas objetivas: la función de los
MM. SS. (mediante el Nine Hole Peg Test), la función de las MM. II. y marcha
(valorada como el tiempo en caminar 7,62 m), y la función cognitiva, valorada mediante
la prueba Paced Auditory Serial Addition (PASAT) (Izquierdo y Ruiz, 2003). Existen
distintas escalas para valorar el impacto que origina la EM en las limitaciones de la
actividad y participación, si bien, no hay estudios que apoyen el uso de una sobre las
otras (Castellano y cols., 2014). El Comité ad hoc del Grupo de Estudio de
Enfermedades Desmielinizantes en su Guía Oficial para el diagnóstico y tratamiento de
la EM de 2007, recomienda la utilización de la London Handicap Scale (LHS) y la
47
Environmental Status Scale (ESS). La LHS (Harwood, 1994), diseñada para pacientes
con EM, abarca seis aspectos (movilidad, orientación, ocupación, integración social,
independencia física y autosuficiencia económica) y puntúa de uno a seis cada uno de
los grupos. Es fácil de aplicar y relativamente sensible. La ESS se basa en la puntuación
de tres aspectos: estado laboral, estado económico y estado del hogar (necesidad de
modificaciones en el domicilio como consecuencia de la EM). Así mismo, para evaluar
tanto el funcionamiento como el grado de discapacidad de las personas con EM y
respondiendo a una necesidad de instrumentos prácticos basados en la CIF para su
aplicación clínica, se ha publicado recientemente un manual para la práctica clínica de
Conjuntos básicos de la CIF. Los Conjuntos básicos de la CIF, que contemplan la
patología de la EM, están diseñados para todos los profesionales sanitarios, pero
haciendo hincapié en el contexto de la rehabilitación (Bickenbach y cols., 2014).
La EM supone un gran impacto, no solo en el paciente que la sufre, sino también en

la familia y los cuidadores, afectando a las relaciones interpersonales, laborales y
sociales. La calidad de vida se encuentra estrechamente relacionada con la gravedad de
la enfermedad y disminuye proporcionalmente al incremento de la discapacidad y
durante los brotes. Para obtener datos cuantificables del impacto de la enfermedad en la
calidad de vida de estos pacientes, dos de los cuestionarios más utilizados son el
Cuestionario de Salud SF-36, que se ha validado para la EM, y el Multiple Sclerosis
Quality of Life-54 (Ford y cols., 2001), desarrollado a partir del anterior.
La EM afecta al adulto joven con un curso progresivo y una muy larga duración de la
enfermedad, con una media de supervivencia, aproximadamente, de 40 años desde el
diagnóstico; lo que implicará una alta prevalencia de la discapacidad (Kesselring y
Beer, 2005). La idiosincrasia de la enfermedad hace que el patrón de discapacidad sea
complejo y heterogéneo, pero se estima que alrededor del 50% de los pacientes con EM
requerirán un producto de apoyo para la marcha 15 años después del diagnóstico,
precisando el 29% una silla de ruedas para sus desplazamientos; durante los 10 primeros
años de la enfermedad el 50-80% serán incapaces de desarrollar su trabajo; y el 90%
presentarán limitaciones significativas funcionales en los primeros 25 años de la
evolución de la enfermedad (Kantarci y Weinshenker, 2005). Por lo tanto, el peso
principal de la enfermedad se manifiesta durante las décadas quinta y sexta de la vida de
un paciente, un momento en que la mayoría de personas son particularmente activas
social y laboralmente (Khan, 2009). Además, las necesidades de dependencia
48
representan un importante impacto socioeconómico asociado (Khan y cols., 2008). Los

costes totales, directos e indirectos, para una persona con EM por año en EE. UU.se
estiman en alrededor de 50.000$-62.000$ (Patwardhan y cols., 2005), y existe una
fuerte correlación entre los costes y la mayor puntuación en la EDSS. Estos costes
también aumentan significativamente durante los brotes de la enfermedad (Kobelt y
cols., 2006a, 2006b). Los costes directos (hospitalizaciones, consultas neurológicas,
pruebas diagnósticas, fármacos, rehabilitación, instrumental, personal de ayuda y
transporte) constituyen cerca del 67% del coste total y son fundamentalmente debido a
los fármacos y al personal contratado para asistencia (Carton y cols., 1998; Fernández y
Fernández, 2007a). Los costes indirectos (pérdida de producción por bajas en el
trabajo) son alrededor del 33% de los costes totales (Kobelt y cols., 2006a, 2006b).
2. BASES CONCEPTUALES DE LA MARCHA HUMANA
Una característica importante de nuestra independencia como seres humanos es la

marcha bípeda. La marcha es una sucesión de pasos, entendiéndose por paso aquellas
acciones y movimientos que se producen entre el choque de talón de un pie y el choque
de talón del pie contralateral. El paso es un comportamiento extraordinariamente
complejo. Los factores fisiológicos que afectan a la dinámica de paso incluyen el
control nervioso, la función muscular y el CP; sin embargo, alteraciones más sutiles en
la fisiología subyacente que incluyen cambios cardiovasculares y la salud mental
también pueden influir en la variabilidad de paso (Hausdorff, 2005).
2.1. Descripción del ciclo de la marcha
El sistema de acción-percepción en el humano se ha desarrollado mediante

estrategias de control para solucionar las exigencias de progresión, CP y adaptabilidad.
Aunque sea posible otro modelo de paso (podemos saltar, trotar, etc.), la mayoría de las
personas usan un modelo de paso de alternación simétrica, probablemente porque esto
proporciona la mayor estabilidad dinámica para el paso bípedo con demandas de control
mínimas (Shumway-Cook y Woollacott, 2007).
Las estrategias de movimiento usadas por sujetos normales para lograr las exigencias
de la locomoción han sido bien definidas. Los estudios de cinemática que describen
movimientos del cuerpo determinan una semejanza entre sujetos (Borghese y cols.,
1996).
49
Así pues, la marcha consiste en una secuencia repetitiva de movimiento de los MM.
II. que producen movimiento hacia delante del cuerpo mientras se mantiene una
estabilidad postural (Perry y Burnfield, 2010). En la marcha, un miembro proporciona
soporte, estabilidad y propulsión, mientras el otro avanza hacia delante, invirtiéndose de
forma cíclica los papeles. Para la transferencia del peso corporal de un lado al otro, los
dos miembros deben estar en contacto con el suelo. Una serie de eventos se repiten de
forma cíclica por cada miembro, y a esto se le llama ciclo de marcha (GC, del inglés
Gait Cycle). Suele definirse el GC, como la secuencia de acontecimientos que se
produce entre dos contactos sucesivos de un mismo pie con el suelo tomando como
referencia, en condiciones normales, el talón (Hausdorff, 2005). Al GC se le conoce
como zancada. El paso es el intervalo entre el contacto inicial de un pie y el
contralateral. El concepto de paso hace referencia a la sincronía entre ambos MM. II.
Cada zancada está formada por dos pasos consecutivos.
Divisiones del ciclo de marcha
Cada GC se subdivide en dos periodos, apoyo y oscilación (Barnett, 1956; Perry y

Burnfield, 2010). El periodo de apoyo, que representa el 60% del ciclo, es el momento
durante el cual el pie está en contacto con el suelo. Empieza con el contacto inicial. La
oscilación, 40% del GC, es el periodo en el que el pie está en el aire y avanza hacia
delante. Comienza con el despegue del pie.
En el periodo de apoyo se diferencian tres intervalos según la posición del otro pie.
Un doble apoyo inicial, ambos pies en contacto con el suelo tras el contacto inicial; un
apoyo unipodal, que empieza con el despegue del pie contralateral (su duración es el
mejor índice de la capacidad de soporte de los miembros); y un doble apoyo final, que
comienza con el contacto inicial del otro pie y finaliza con el despegue del pie
ipsilateral. De este modo si el apoyo ocupa un 60% del GC, cada doble apoyo (inicial y
final), ocupa un 10% y el tiempo del apoyo monopodal se reduce a un 40%, coincidente
con el periodo de oscilación de la otra extremidad inferior. La duración del apoyo y de
la oscilación varía en función de la velocidad. A mayor velocidad de la marcha los
tiempos de ambos periodos se acortan, al contrario si la velocidad de marcha disminuye.
Proporcionalmente, en la marcha rápida se acortan los periodos de doble apoyo y se
alarga el apoyo unipodal.
50
Fases del ciclo de la marcha
Las principales demandas

das funcionales de la marcha se describen como fases de la
marcha. Los eventos críticos que separan cada fase no siempre son los mismos en el
caso de marchas patológicas. Para poder superar estas dificultades terminológicas el
Comité de Análisis de la Marcha
Marc Rancho Los Amigos (Rancho
Rancho Los Amigos Medical
Center, 1989) desarrolló una terminología genérica para las fases funcionales de la
marcha (figura 9).
Periods
Funcional
demands
Phases
Figura 9. Fases de la marcha descritas por el Comité de Análisis de la Marcha Rancho de

d los Amigos.
Adaptado de: Observational Gait Analysis Handbook (Rancho Los Amigos Medical Center,
Center 1989).
Cada una de las ocho fases tiene un objetivo funcional y un patrón crítico de
movimiento coordinado para cumplir ese fin (figura 10).
Recepción de la carga.. Es la tarea de la marcha de mayor demanda. Se necesitan tres

patrones funcionales: absorción del choque, estabilidad inicial del miembro y
preservación de la progresión. Formada por dos fases:
Fase 1 o contacto inicial (0-2%

(0 2% GC): momento en que el pie toca el
suelo. La posición de las articulaciones en este momento determina el
patrón de respuesta a la carga. El pie se coloca para iniciar el apoyo con
un choque de talón.
51
Fase 2 o respuesta a la carga (2-10% GC): es la fase inicial del periodo

de doble apoyo. Finaliza cuando el otro pie empieza a levantarse para el
balanceo.
Apoyo monopodal. Un pie se eleva y el otro asume toda la responsabilidad del

soporte mientras la progresión continúa. Se requiere una buena estabilidad de miembros
y tronco. Abarca dos fases:
Fase 3 o apoyo medio (10-30% GC): constituye la primera mitad de la

fase de apoyo monopodal, desde el despegue del pie contralateral hasta
su avance y alineación con el pie apoyado.
Fase 4 o apoyo final (30-50% GC): completa el apoyo monopodal.
Comienza con el despegue de talón y finaliza con el choque de talón del
pie contralateral. Durante esta fase el peso del cuerpo sobrepasa al pie de
apoyo.
Avance del miembro. Incluye cuatro fases:
Fase 5 o pre-oscilación (50-60% GC): se inicia con el choque de talón

del pie contralateral y finaliza con el despegue del pie ipsilateral. Se
produce una brusca transferencia del peso al otro miembro.
Fase 6 u oscilación inicial (60-73% GC): constituye el primer tercio de la

oscilación, hasta alcanzar la posición del pie apoyado.
Fase 7 u oscilación media (73-87% GC): supone el segundo tercio de la

oscilación, hasta que se coloca la tibia vertical, ya sobrepasado el
miembro apoyado.
Fase 8 u oscilación final (87-100% GC): representa el último tercio del

periodo de oscilación, que finaliza cuando el pie contacta con el suelo.
52
2.2. Biomecánica de la marcha. Conceptos
La descripción de la marcha humana se realiza en términos de parámetros espacio-

temporales, cinemática, momentos articulares, potencias articulares, fuerzas de reacción
del suelo y electromiografía (Perry y Burnfield, 2010; Winter, 1990). Existe una
complicada interacción entre cada una de las variables que describen la marcha y por
tanto, resulta complejo establecer un patrón común de normalidad, ya que existen
multitud de variables que influyen, tales como la edad, el sexo, la longitud de los MM.
II. o la presencia de patologías (Viel, 2002). Existe también, una variabilidad intrínseca
que depende de cada sujeto, de las estrategias motoras adoptadas por cada uno y en cada
circunstancia, y que hacen más complicado aún la obtención de un patrón homogéneo
de marcha. A pesar de la dificultad, la literatura ofrece datos normativos sobre el patrón
de marcha.
53
0% 2% 10% 30% 50% 60%

Contacto inicial
Despegue
Respuesta Apoyo Apoyo
Pre-oscilación
a la carga medio final
Periodo de apoyo
60% 73% 87% 100%
Oscilación Oscilación Oscilación

inicial media final
Periodo de oscilación
Figura 10. Fases del ciclo de marcha. Fuente: Tesis Doctoral Francisco Molina Rueda (2012).
Cortesía de Francisco Molina Rueda.
54
Los parámetros espacio-temporales más referidos en la literatura, se expresan en

cadencia, longitud de paso, longitud de zancada y velocidad (Shumway-Cook y
Woollacott, 2007). También son relevantes los que hacen referencia a la distribución de
los periodos, apoyo y oscilación, citados anteriormente.
El término cadencia hace referencia al número de pasos por unidad de tiempo y

suele expresarse en pasos por minuto. Los valores normales de la cadencia en la marcha
libre de los adultos se expresan en la tabla 7.
Autor Cadencia (pasos/min) Cadencia (pasos/min)
♂ ♀
Kodesh y cols. (2012) 109-112
Schwesig y cols. (2011) 113 119
Perry y Burnfield (2010) 111 117
Oatis (2009) 100-131
Kirtley (2006) 110-115 115-120
Tabla 7. Valores de cadencia en la marcha normal del adulto según diferentes autores.
La longitud del paso representa la distancia media entre dos puntos de apoyo de
ambos pies cuando contactan con el suelo. Según Winter (1990), los valores en el varón
adulto son de 78 cm de longitud y en la mujer adulta de 76 cm. Otros autores introducen
un intervalo, sin especificar sexo o edad de los sujetos (Aguadelo y cols. 2013; Chung y
Wang, 2010; Riley y cols., 2001), estableciendo como promedio una media de longitud
de paso de 0,71 m (0,65-0,81).
La longitud de zancada se refiere a la distancia media entre dos choques de talón

consecutivos de un mismo pie. Según el estudio de Peruzzi y cols. (2011), realizado con
sensores inerciales, el valor promedio en el adulto sano (hombres y mujeres) es
aproximadamente de 130 cm. Según Perry y Burnfield (2010), este valor es de 128 cm
en las mujeres y 146 cm en los varones. En una revisión de la literatura, Aguadelo y
cols., (2013), promedian una longitud de zancada cuyo mínimo es 1,29 m, su media
1,42 m y el máximo 1,62 m.
55
La velocidad de marcha es la distancia que recorre el cuerpo hacia delante en la

unidad de tiempo y suele expresarse en metros por segundo. Los valores normales de la
velocidad en la marcha libre de los adultos se expresan en la tabla 8.
Velocidad (m/s) Velocidad (m/s)

Autor
♂ ♀
Kodesh y cols. (2012) 1,39-1,45
Schwesig y cols. (2011) 1,43 1,28
Kirtley (2006) 1,3-1,6 1,2-1,5
Nordin y cols. (2004) 0,9-1,8
Tabla 8. Valores de velocidad en la marcha normal del adulto según diferentes autores.
La velocidad constituye una variable esencial en la marcha que influye en el

resto de parámetros biomecánicos. A nivel intersujeto, los desplazamientos articulares y
la secuencia de activación muscular de los MM. II. durante la marcha permanecen
bastante estables a lo largo de un amplio rango de velocidades; sin embargo la amplitud
de la respuesta muscular se incrementa a velocidades más rápidas (Liu y cols., 2008;
Winter, 1984).
Respecto a los patrones cinéticos articulares (momentos y potencias), se ha

observado que la velocidad influye en la intensidad de las fuerzas de reacción del suelo
y consecuentemente, en los momentos articulares, de manera que incrementos de la
velocidad se acompañan de aumentos en los momentos articulares (Himman y cols.,
1988; Keller y cols. 1996; Winter, 1983a).
56
Se refiere a los grados de libertad de los diferentes segmentos corporales. Cada

grado de libertad puede describirse en función de su amplitud articular (grados).
Durante el movimiento, los mayores arcos ocurren en el plano sagital, pero también hay
que considerar los sutiles movimientos en los planos coronal y transversal. En el caso
del patrón de marcha, se considera el desplazamiento en los tres planos del espacio de
los segmentos corporales del tobillo-pie, rodilla, cadera, pelvis y tronco, esencialmente.
La información mínima que debe aportar un registro de movimiento es la magnitud de

los ángulos pico (máximo y mínimo) en las articulaciones estudiadas (tabla 9). Pero la
magnitud del movimiento no es suficiente para representar el movimiento, hay que tener
en cuenta la cronología de la acción y representar el movimiento en cada fase de un GC.
En la figura 11, se encuentran las más comúnmente aceptadas.
Articulación Plano sagital Plano coronal Plano frontal
Tobillo-pie 20-40° 5-8° 10°
Rodilla 60-70° 8-10° 9-13°
Cadera 40° 15° 8°
Pelvis 4° 7° 10°
Tronco 7° 10° 10°
Tabla 9. Recorridos osteoarticulares de los principales segmentos durante la marcha. Fuente: Gait
analysis: normal and pathological function (Perry y Burnfield, 2010).
57
Plano sagital Plano frontal

Tronco
Pelvis
Cadera
Rodilla
Tobillo
Plano sagital
Eje y. Grados. Eje x. 0-100% Gait Cycle.
Plano sagital. Valores positivos indican inclinación anterior del tórax y de la pelvis, flexión de cadera y
de rodilla y flexión dorsal de tobillo. Plano coronal. Valores positivos indican descenso del tórax del
lado contralateral, ascenso de la pelvis en el lado contralateral, aducción de cadera y varo de rodilla. GC.
Gait Cycle.
Figura 11. Cinemática articular: representación gráfica (normalidad).
58
Cinética
Existen fuerzas externas e internas que actúan sobre el movimiento del sistema
musculoesquelético. La caída y el movimiento del cuerpo sobre el pie de apoyo, genera
fuerzas externas verticales, horizontales y rotatorias sobre el suelo. Estas fuerzas de
reacción del suelo (GRF, del inglés ground reaction force) son fuerzas de la misma
intensidad y de dirección opuesta a las experimentadas en el miembro de carga. La
captación de estas fuerzas en el tiempo puede descomponerse en tres vectores, uno
vertical que se opone al peso del cuerpo y dos horizontales menores, anteroposterior y
mediolateral. Estos dos últimos reflejan la reacción ante desviaciones del centro de
gravedad (CDG) del sujeto y la línea de acción de la fuerza de apoyo. El conocimiento
de estas fuerzas, junto con la información anatómica y los datos cinemáticos, nos
permiten calcular las fuerzas internas que actúan en las diferentes articulaciones
(momentos y potencias articulares). De este modo, pueden identificarse el estrés
soportado por las articulaciones y el control muscular necesario en cada momento del
ciclo.
Momentos articulares. Durante el apoyo, la acción primaria de los músculos es

estabilizar las articulaciones para que el cuerpo progrese sobre el pie de apoyo. Siempre
que el centro de masas (CDM) de un segmento del cuerpo no esté alineado
verticalmente sobre la articulación, su peso crea una fuerza rotatoria que causa el
movimiento articular. Se le llama momento o torque. La alineación del vector influye en
la actividad muscular desarrollada durante las diferentes fases de la marcha. En el caso
de que la alineación del vector genere inestabilidad sobre la articulación o una función
opuesta a la que se requiere para el progreso óptimo del GC, las estructuras
musculotendinosas actuarían para preservar la estabilidad. Sin embargo, cuando la
alineación del vector estabiliza la articulación o favorece la función que se requiere para
el progreso adecuado del GC, la actividad muscular decrece o no se genera. La
intensidad de la acción muscular está determinada por la relación entre el vector del
peso del cuerpo y el centro articular. Esta situación, que se repite en diferentes niveles
articulares, supone un ahorro del gasto energético. De este modo, el momento de fuerza
se puede calcular multiplicando la fuerza por la distancia perpendicular entre el eje de
rotación (fulcro) y la línea de acción de la fuerza. Se expresa en Newton por
metro/kilogramo (Kirtley, 2006; Zajac y cols., 2002). Así pues, se generarían dos tipos
de momentos: momentos externos y momentos internos articulares, con los mismos
59
valores numéricos pero distinto signo, que identifican situaciones de demanda y

respuesta, respetivamente (Chambers y Sutherland, 2002).
En la marcha humana normal, predominan los momentos articulares internos que
contribuyen al soporte del peso corporal y a la progresión (Molina, 2012). A nivel de la
cadera, el momento extensor al inicio del periodo de apoyo, y flexor en la fase de
preoscilación. En la rodilla, el momentos extensor también al inicio del periodo de
apoyo. Y por último, en el tobillo, el momento es de flexión plantar (FP) durante el
periodo de apoyo (Kirtley, 2006). En la figura 12 se representan las gráficas de los
momentos articulares para una marcha normal.
Plano sagital
HM1 HM3
Cadera HM2
KM3
KM2
Rodilla
KM1
KM4
Plano sagital. Valores

AM2 positivos indican
momentos internos de
extensión de cadera y de
rodilla, y de flexión
Tobillo plantar de tobillo. Nm/Kg.
Newton por
metro/Kilogramo. GC.
AM1 Gait Cycle.
Eje y. Nm/kg.Eje x. 0-100% GC.

Figura 12. Representación gráfica de los momentos internos articulares (normalidad).
60
Potencia articular. En términos articulares, la potencia puede ser calculada

multiplicando el momento articular por la velocidad angular del segmento
(vatios/kilogramo). La potencia articular se refiere a la cantidad de fuerza generada por
las estructuras musculotendinosas, lo que permite cuantificar la contribución de estas
estructuras al movimiento observado en los segmentos corporales (Anderson y Pandy,
2003; Winter, 1983b). La potencia constituye una variable escalar, al contrario que la
cinemática y el momento interno articular, las cuales son variables vectoriales y
direccionales. Esto significa que desde un punto de vista matemático la potencia
articular no se organiza según los tres planos del espacio (Simonsen y Alkjær, 2012). La
generación de potencia como resultado de una contracción concéntrica, se representa,
por consenso, con valores positivos. La absorción de la misma, resultado de una
contracción excéntrica, se representa con valores negativos (figura 13) (Zajac y cols.,
2002).
Cadera
Rodilla
Tobillo
Eje y. W/kg. Eje x. 0-100% Gait Cycle. Valores positivos indican generación de potencia. Valores
negativos indican absorción de potencia.
Figura 13. Representación gráfica de las potencias articulares (normalidad).
61
Parámetros electromiográficos
La marcha humana normal se trata de un desequilibrio inercial hacia delante que,

gracias a un maduro control neuromotor y a una sincronización perfecta de los
numerosos músculos que intervienen, se realiza con un escaso consumo de energía. La
actividad muscular durante la marcha es la mínima posible y ningún músculo de los
MM. II. se activa más allá del 50% del ciclo ni supera el 10% de su contracción máxima
(Dufour y Pillu, 2006; Perry y Burnfield, 2010). Las contracciones isotónicas de la
marcha varían entre la contracción excéntrica que frena y controla las aceleraciones
angulares de la articulación, y la contracción concéntrica que inicia los movimientos
(Nordin y cols., 2004). La actividad muscular más relevante sucede durante el periodo
de apoyo. La co-activación entre agonistas y antagonistas es breve en la marcha normal,
y se realiza especialmente en los instantes de transferencia de peso entre una pierna y
otra, donde la actividad muscular asume la función de recepción y soporte del peso
corporal (0-30% del GC) (Perry y Burnfield, 2010). Durante este porcentaje del ciclo,
la musculatura trabaja principalmente de forma excéntrica, desacelerando, transfiriendo
y absorbiendo fuerzas e impactos (Dufour y Pillu, 2006). En la segunda mitad del
periodo de apoyo (30-60%), sin embargo, gracias a la contracción concéntrica y al
factor inercial, se realiza la función de progresión y propulsión (Nordin y cols., 2004;
Shumway-Cook y Woollacott, 2007). La activación muscular de los principales grupos
musculares que intervienen en la marcha se representa en la figura 14.
Figura 14. Secuencia de activación normal de los principales grupos musculares durante la marcha.
62
2.3. Biomecánica de la marcha. Funciones locomotoras
Durante la marcha, el cuerpo se divide en dos unidades funcionales, pasajero y

locomotor. La unidad pasajero está formada por cabeza, cuello, tronco, brazos. Estos
elementos son llevados, más que contribuir directamente al acto de la marcha. La acción
muscular de cuello y tronco sirven solo para mantener un alineamiento vertebral neutral
con mínimos cambios posturales durante la marcha. El balanceo de los brazos incluye
elementos activos y pasivos, pero su acción no parece esencial para el patrón de marcha
normal (trabajos que suprimen su acción no suponen apenas cambio en el coste-energía
de la marcha) (Perry y Burnfield, 2010). La unidad locomotora, a su vez, está formada
por pelvis y MM. II., implicando once articulaciones: lumbosacra y de forma bilateral
caderas, rodillas, tobillos, subtalar y metatarsofalángicas. Es una unidad
multisegmentaria que alternativamente asume la responsabilidad de transportar y llevar
hacia delante la unidad pasajero. En ambas se produce movimiento y acción muscular,
pero con intensidades muy diferentes. Básicamente, la unidad pasajero se encarga de la
integridad postural y sus demandas deben reducirse al mínimo si la otra unidad es
eficiente. La pelvis juega un papel fundamental, como parte de la unidad locomotora
siendo enlace móvil entre los MM. II., y como base de la unidad pasajero para que ésta
sea transportada por los MM. II.
En la marcha, tanto la recepción del peso corporal como la progresión, constituyen

funciones cuyo éxito depende de patrones motores específicos que implican a la unidad
pasajero y a la unidad locomotora. Estos patrones motores cuentan con la participación
de determinados grupos musculares siempre de una forma selectiva, es decir, en
respuesta a una inestabilidad. Además, representan movimientos y posiciones que
requieren de la interacción entre los diferentes segmentos corporales con la finalidad
última de moderar los desplazamientos del CDG durante la locomoción. De este modo,
el mecanismo de inversión cinemática que acontece durante cada transición de la carga
es el causante de la trayectoria sinusoidal y aplanada del CDG, y los auténticos
responsables de realizar los desplazamientos controlados del CDM, son los músculos y
su perfecto sinergismo (Puig, 2013). El CDG del cuerpo, se puede contemplar como el
punto en el que la masa de todos los segmentos se distribuye de manera homogénea. En
la posición anatómica se considera que el CDG se sitúa a la altura de la 2ª vértebra sacra
(Everett y Trew, 2006; Winter, 1990). Minimizar el grado de desplazamiento del CDG
63
en la línea de progresión es el mayor mecanismo para reducir el esfuerzo muscular en la

marcha y, consecuentemente, ahorrar energía.
De este modo, para que la unidad locomotora y pasajera se trasladen durante la

marcha, se necesitan cuatro funciones básicas (Perry y Burnfield, 2010): generar una
fuerza de propulsión, mantener la estabilidad en bipedestación a pesar de los continuos
cambios de postura, recepción y soporte del peso corporal, y conservar la energía,
reduciendo al mínimo el nivel de esfuerzo muscular.
Generación de fuerza de propulsión
La primera fuerza propulsora es la caída del cuerpo hacia delante. La movilidad de la

base del pie de apoyo es un factor crítico para la caída hacia delante. Actúan de forma
consecutiva talón, tobillo y antepié como “mecedoras” (en inglés heel, ankle y forefoot
rocker), mientras la rodilla se mantiene en posición, básicamente extendida y la cadera
se desplaza hacia extensión (Perry y Burnfield, 2010).
Una segunda fuerza propulsora se debe a la oscilación del miembro contralateral,

especialmente eficaz cuando el momento propulsor del miembro apoyado decrece. El
momento crítico es el apoyo medio, en el que esta fuerza propulsora del miembro
contralateral permite que avance el vector de la GRF (GRFV, del inglés ground reaction
force vector) más allá de la vertical (figura 15).
Figura 15. Eventos críticos del complejo articular tobillo-pie y participación muscular. Fuente: Tesis
Doctoral Francisco Molina Rueda (2012).
64
Mantenimiento de estabilidad en bipedestación
Está determinada por un balance funcional entre el alineamiento del cuerpo y la

acción muscular en cada articulación. Cada segmento del cuerpo tiene un peso que
deberá desplazarse hacia delante venciendo la acción de la gravedad. De la misma
manera debe ocurrir con el CDG en relación con la masa total del cuerpo. En el cuerpo,
tres aspectos anatómicos retan la estabilidad en bipedestación: el 70% del peso total
corporal lo transporta únicamente el 30% restante; la naturaleza multisegmentaria de los
MM. II.; y el perfil de los segmentos de los MM. II. (la configuración anatómica larga y
delgada de tibia y fémur reducen la tolerancia a los desequilibrios) (Perry y Burnfield,
2010).
Como se ha indicado anteriormente, en bipedestación y durante la locomoción se

genera el GRFV, fuerza contraria al peso corporal y a la fuerza de la gravedad de la
misma magnitud y sentido contrario, que puede obtenerse mediante plataformas
dinamométricas. Relacionando la alineación de este vector con los CDM de cada
segmento corporal se define la magnitud y dirección de la inestabilidad (Kirtley, 2006;
Winter, 1990; Zajac y cols., 2002). La inestabilidad generada por el GRFV se
contrarresta por medio de fuerzas intrínsecas que actúan sobre las articulaciones y que
son generadas por las estructuras músculo-tendinosas y cápsulo-ligamentosas. La
contribución a la estabilidad depende, no sólo de la actividad muscular activa, también
de las propiedades pasivas de los músculos (capacidad de estiramiento), principalmente
de los biarticulares, y de las estructuras cápsulo-ligamentosas (Whittington y cols.,
2008). La consecución de la estabilidad en los tres planos del espacio durante la marcha
resulta fundamental para la correcta recepción del peso corporal y la progresión-
propulsión hacia delante.
Recepción y soporte del peso corporal
Al final del periodo del apoyo monopodal, el peso del cuerpo está significativamente
por delante del área de apoyo del pie. Esto crea una situación de desequilibrio con caída
del cuerpo hacia delante. Al mismo tiempo, el pie adelantado para posicionarse sobre el
suelo, permanece a aproximadamente 1 cm del mismo. Desde esta posición, durante un
corto periodo, el cuerpo está en caída libre. Esto provoca un abrupto impacto del pie
(60% del peso del cuerpo en 0,02 s). La intensidad de este impacto sobre el suelo es
contenida por reacciones de absorción en tobillo, rodilla y cadera (Perry y Burnfield,
65
2010; Whittington y cols., 2008). Además, la potencia muscular generada a nivel de los
MM. II. se transfiere al tronco, moderando los desplazamientos del CDG (Anderson y
Pandy, 2003) (figura 16).
H1. Potencia generada por los músculos extensores de cadera. K1. Potencia absorbida por los
músculos extensores de rodilla K2. Potencia generada por los músculos extensores de rodilla A1.
Potencia absorbida por los músculos flexores plantares de tobillo.
Figura 16. Función de recepción y soporte del peso corporal: principales esquemas motores en
el plano sagital. Fuente: Tesis Doctoral Francisco Molina Rueda (2012).
Conservación de la energía
La eficiencia para realizar cualquier actividad es la relación entre el trabajo realizado

y la energía consumida. Una marcha eficaz debe preservar el equilibrio y hacer
progresar los miembros y el cuerpo en la distancia deseada. La cantidad de esfuerzo
muscular requerido para esto, determina el coste energético. Fisiológicamente, la
intensidad del esfuerzo muscular indica la capacidad de la persona para realizar la tarea
y la cantidad de energía requerida para la acción muscular, indica la resistencia de la
persona. Para mantener un bajo nivel de esfuerzo, la zancada normal incluye dos
mecanismos para conservar la energía: alineamiento del CDG y control muscular
selectivo. Ambos sirven para reducir la intensidad y duración de la acción muscular.
Control CDG. La locomoción bípeda presenta dos situaciones potenciales de gasto.
Por un lado, el apoyo alternativo sobre cada uno de los MM. II., que implica un
desplazamiento lateral del cuerpo. Y por otro lado, el cambio en la alineación vertical de
ambos MM. II. entre el apoyo monopodal y bipodal durante el GC, lo que provoca un
66
cambio en la altura de la pelvis que lleva al CDG a moverse cráneo-caudalmente. El

CDG está en el punto más bajo cuando la alineación de los MM. II. es oblicua,
coincidiendo con los tiempos de apoyo bipodal (contacto inicial y despegue del pie).
Mientras que durante el apoyo medio, cuando la alineación de los MM. II. es vertical y
el tipo de apoyo es monopodal, el cuerpo se eleva al máximo (Perry y Burnfield, 2010).
Una combinación de patrones de movimiento denominados determinantes de la

marcha, reducen la magnitud de estos desplazamientos. De forma resumida, la elevación
vertical de la unidad pasajero durante el apoyo monopodal es reducida por la inclinación
lateral y anterior de la pelvis combinada con FP de tobillo y flexión de rodilla en el pie
apoyado. El descenso del CDG en el apoyo bipodal, es reducido por la elevación del
talón en el apoyo final, contacto inicial con el talón combinado con completa extensión
de rodilla, y rotación horizontal de la pelvis. El desplazamiento lateral es, de forma
similar, minimizado por la rotación pélvica, la angulación medial femoral, y la
sustitución de la inercia por un equilibrio en el plano coronal. Como resultado, el CDG
sigue una suave trayectoria sinusoidal tridimensional suma de las desviaciones
verticales y horizontales.
Control selectivo de la musculatura. Sustituyendo posturas pasivas y momentos

disponibles por acciones musculares siempre que sea posible, se gasta menos energía y
se consigue la progresión deseada y la estabilidad articular necesaria. El momento y la
intensidad de la actividad muscular son selectivamente moduladas. Durante el apoyo,
los músculos se contraen solo cuando la dirección del vector de carga crea inestabilidad.
Las fuerzas que deben ser controladas en el plano sagital son aquellas que inducen
flexión de cadera, flexión de rodilla y dorsiflexión de tobillo. En el plano frontal, los
alineamientos amenazantes son abducción-aducción de cadera y eversión-inversión de
la articulación subastragalina. Hay también demandas rotacionales en cada articulación
que deben ser controladas. La intensidad de la respuesta muscular es proporcional a la
magnitud de la fuerzas para contener el movimiento. En cuanto se dispone de un medio
alternativo de control articular, los músculos se relajan, existiendo un continuo
intercambio entre las fuerzas de demanda y los mecanismos de control: acción
muscular, momentos y tensión pasiva de ligamentos y fascia (Perry y Burnfield, 2010).
67
3. SISTEMAS DE ANÁLISIS DE LA MARCHA
El estudio cuantitativo de la postura y del movimiento permite un conocimiento

objetivo del comportamiento biomecánico del ser humano durante la marcha. La
identificación de acontecimientos críticos específicos que tienen que ocurrir durante
cada fase del ciclo de marcha para producir un patrón normal, permite al análisis
computerizado medir con precisión las deficiencias y puede ser usado para determinar
las razones funcionales por las que un evento clínico en particular está ausente o es
anormal, ofreciendo una información de gran relevancia clínica. Las intervenciones
deben centrarse así, en restaurar los eventos críticos que llevan a una mejora del patrón
de marcha.
En la actualidad, los diversos sistemas de análisis del movimiento tienen una

estructura en común. La información externa es capturada por los transductores, que
para obtener resultados precisos, deben estar calibrados, ser sensibles, tener suficiente
resolución y permitir frecuencias de muestreo elevadas para los análisis dinámicos de
alta velocidad, como el gesto deportivo, o frecuencias inferiores que se utilizaran en
estudios estáticos y dinámicos de baja velocidad (Miralles y Miralles, 2007).
La interpretación de la señal fina se basará en la representación gráfica de esta

respecto al tiempo. Así, podemos observar de qué tipo es, su forma y si existe algún tipo
de periodicidad. Otros parámetros de interés pueden ser el valor medio, el mínimo, el
máximo y la duración de una determinada señal o su frecuencia (Miralles y Miralles,
2007). Para la obtención de estos parámetros pueden ser utilizadas varias alternativas de
equipos. Los laboratorios más sencillos obtienen los parámetros espacio-temporales
mediante la utilización de cintas métricas, cronómetros, plantillas instrumentadas, etc.
Para los análisis cinemáticos y cinéticos, se cuenta con gran variedad de herramientas
como la dinamometría, acelerometría, ultrasonido, goniometría digital, sistemas de
análisis en dos y tres dimensiones, entre otros (Cano y Collado, 2012). El registro de
varios sistemas de medida puede ser simultáneo gracias a su sincronización, lo que
potencia la utilidad de las conclusiones del estudio. Actualmente, uno de los métodos
más utilizados es la combinación de plataformas dinamométricas para la cinética con
técnicas de videogrametría para la cinemática, comúnmente en unión a sistemas de
registro de electromiografía de superficie (EMGs). Para esta última, se utilizan sistemas
telemétricos multicanal que permiten al paciente realizar su movimiento libremente, de
68
modo que se puede registrar simultáneamente la acción de varios grupos musculares

para ser posteriormente contrastada, con la información cinética y cinemática en todas
las fases del ciclo de la marcha.
3.1. Fotogrametría
La fotogrametría sirve para obtener información bidimensional o tridimensional del

movimiento a partir de imágenes planas (fotogramas). Se trata de crear un modelo
mecánico para simplificar el cuerpo que se va a estudiar, compuesto por puntos
corporales que unidos entre sí definen los diferentes segmentos. Uno de los aspectos
con mayor influencia durante el proceso de adquisición, es el protocolo de colocación
de los marcadores que utiliza el sistema para detectar los puntos anatómicos. Para la
colocación de los marcadores algunos de los protocolos más conocidos son los de
Kadaba (Kadaba y cols., 1989), Davis (Davis y cols., 1991), Helen Hayes (Miller y
cols., 1996), o el modelo Vicon Clinical Manager que en su última versión se denomina
Vicon Plug-in Gait (Eve y cols., 2006; Gök y cols., 2002). Los datos tridimensionales
correspondientes a cada punto y a cada segmento representados en un sistema cartesiano
(x, y, z), facilitan las variables más relevantes: posición lineal de los puntos estudiados o
la trayectoria del CDG, posición angular, velocidad y aceleración lineal y velocidad y
aceleración angular. Además, el mismo software reconstruye de forma tridimensional el
modelo mecánico y reproduce el movimiento analizado (Villa y cols., 2008).
3.2. Plataformas dinamométricas
Las plataformas dinamométricas están diseñadas para analizar y registrar las fuerzas
externas e internas que actúan sobre el movimiento del sistema musculoesquelético. Las
fuerzas externas se denominan GRF. El conocimiento de estas fuerzas, en el plano
frontal y lateral, junto con la información anatómica y los datos cinemáticos, nos
permiten calcular las fuerzas internas que actúan en las diferentes articulaciones.
3.3. Electromiografía de superficie
La EMGs permite el estudio de las señales eléctricas que se originan cuando se

despolariza la membrana muscular durante su contracción y registra los cambios en el
potencial de acción de las unidades motoras. La unidad de medida es el µV/s y se
consideran valores de amplitud cero cuando son menores de 10µV/s. La configuración
69
bipolar es la más común por que aumenta la selectividad y disminuye el ruido. Cada
canal nos da la información de un músculo mediante dos electrodos activos con un
preamplificador para mejorar la impedancia de contacto. Se sitúan en el centro del
vientre muscular de forma paralela a las fibras, manteniendo una distancia de 2-4,5 cm
entre ellos.
La señal electromiográfica procedente de los electrodos de superficie es muy

pequeña, por lo que debe ser incrementada mediante el uso de amplificadores.
Independientemente de la equipación de los laboratorios, todos ellos tienen un factor

negativo en común, el económico. Los sistemas de medida utilizados en los análisis de
biomecánica suelen tener un alto coste además de requerir personal de laboratorio
especializado, debido a la complejidad en el registro e interpretación de la señal.
4. CONTROL POSTURAL, EQUILIBRIO Y MARCHA EN PACIENTES

CON ESCLEROSIS MULTIPLE. ANTECEDENTES
Como se ha descrito anteriormente, las alteraciones del CP, el equilibrio y la marcha,

se encuentran entre los trastornos motores más frecuentes en el transcurso de la
enfermedad, siendo referido en un 40% de los casos como síntoma de inicio y en el 80%
como síntoma crónico en la EM (Fernández y Fernández, 2007). En este sentido, debe
destacarse que la mayor parte de los pacientes señalan las dificultades en el equilibrio y
la marcha como su principal causa de discapacidad (World Health Organization, 2006).
De modo independiente a los mecanismos fisiopatológicos que originan dichas

alteraciones, diferentes autores tratan de identificar características biomecánicas
similares en personas con EM.
Respecto al equilibrio y al CP, de manera significativa, la EM condiciona la

estabilidad e incrementa el riesgo de caídas por disminución de los límites de
estabilidad. Existe un incremento del balanceo antero-posterior del CDG sobre la base
de sustentación y un retraso en la puesta en marcha de respuestas posturales
anticipatorias y reactivas (Cattaneo y Jonsdottir, 2009; Jacobs y Kasser, 2012; Soyuer y
cols., 2006).
En la literatura, se encuentra un número limitado de estudios en los que se analiza,

mediante técnicas instrumentales, el amplio espectro de parámetros de la marcha
evaluables en pacientes con EM. Existe una gran dificultad para establecer un posible
70
patrón de marcha en sujetos con EM, debido a la heterogeneidad de la afectación y a las

características clínicas de estos pacientes. A pesar de ello, sí es posible establecer
ciertos cambios funcionales en el proceso de deambulación de estos pacientes.
Respecto a los parámetros espacio temporales, la velocidad de la marcha y la

longitud de paso, en los pacientes con EM, está disminuida (Gianfrancesco y cols.,
2011; Givon y cols., 2009; Kalron y cols., 2010; Kelleher y cols., 2010; Martin y cols.,
2006; Remelius y cols., 2012; Sacco y cols., 2011; Socie y cols., 2013; Sosnoff y cols.,
2012). También se caracteriza por tener un número menor de pasos por minuto,
(Gianfrancesco y cols., 2011; Givon y cols., 2009; Kalron y cols., 2010; Remelius y
cols., 2012; Sacco y cols., 2011; Sosnoff y cols., 2012), aunque otros autores no
coinciden con este dato. En los estudios de Kelleher y cols. (2010) y Martin y cols.
(2006), dicho parámetro se observa aumentado, argumentando que puede ser una
estrategia de compensación para mantener la misma velocidad de la marcha. La
longitud de zancada, al igual que la longitud de paso, en estos pacientes, se encuentra
disminuida (Gianfrancesco y cols., 2011; Sacco y cols., 2011); mientras que la anchura
de paso (Socie y cols., 2013; Sosnoff y cols., 2012) y la base de sustentación se
observan aumentadas (Givon y cols., 2009; Kalron y cols., 2010); de hecho, en el
trabajo de Kalron y cols., (2010), la base de sustentación, siempre permanece
aumentada, lo cual podría suponer una respuesta automática que llevan a cabo estos
pacientes cuando la estabilidad medio-lateral se ve comprometida. En relación a los
períodos de fase de apoyo y fase de oscilación, cabe destacar que, la fase de apoyo
siempre se ve incrementada respecto a la fase de oscilación del miembro de referencia,
produciéndose un aumento del período de doble apoyo o apoyo bipodal respecto al
período de apoyo monopodal, lo cual sugiere ser una estrategia para crear una marcha
más conservadora (Gianfrancesco y cols., 2011; Givon y cols., 2009; Kalron y cols.,
2010; Martin y cols., 2006; Remelius y cols., 2012; Sacco y cols., 2011; Sosnoff y cols.,
2012).
Existen un menor número de artículos referentes a los parámetros cinemáticos y

electromiográficos. Autores como Martin y cols. (2006), refieren una alteración en el
timing de contracción de la musculatura dorsiflexora y plantiflexora de tobillo, así
como, un déficit de reclutamiento en dicha musculatura, en los paciente con EM. En su
estudio, el perfil cinemático del tobillo también se hallaba comprometido, presentando
ciertos grados de FP, lo que dificulta el inicio del GC. Estos hechos, sugieren que los
71
cambios cinemáticos observados, pueden ser la consecuencia del déficit de control

motor distal, presente como falta de activación de la musculatura dorsiflexora
anteriormente mencionada. Kelleher y cols. (2010), corroboran el anterior estudio,
observando una alteración en el timing de contracción de la musculatura dorsiflexora
(Tibial anterior) de un 3% respecto a los datos obtenidos en sujetos sanos, durante el
contacto inicial de talón. También, observaron una fuerte tendencia a aumentar su nivel
de activación en la musculatura flexora plantar (Gastrocnemios, principalmente) durante
el apoyo medio y final del GC. Respecto a la cinemática, Kelleher y cols. (2010)
describen alteraciones a nivel de las tres grandes articulaciones de los MM. II.: tobillo,
rodilla y cadera. Durante el apoyo medio y final, estos autores observaron un aumento
en el ángulo de dorsiflexión de tobillo. Esta mayor amplitud podría ser una
consecuencia del flexo de rodilla durante este momento del ciclo. En este punto sería
destacable la tendencia, anteriormente comentada, de la musculatura flexora plantar a
aumentar sus valores electromiográficos, lo cual, podría tener su explicación en la
presencia de espasticidad o representar una estrategia de dicha musculatura para reducir
el excesivo ángulo de dorsiflexión y dotar de mayor estabilidad a la articulación,
actuando como mecanismo compensatorio. Así mismo, este excesivo ángulo de
dorsiflexión de tobillo implicaría una disminución de la fuerza de propulsión
preoscilatoria del miembro. El aumento del ángulo de flexión de la rodilla podría estar
motivado por la presencia de espasticidad en la musculatura isquiotibial, hecho,
también, identificado en estudios anteriores (Benedetti y cols. 1999; Gehlsen y cols.
1986). Estas evidencias en la funcionalidad de la articulación de la rodilla, así como la
disminución en el ángulo de extensión de la cadera durante la fase de despegue, podrían
tener su origen en una debilidad manifiesta de la musculatura cuadricipital e
isquiotibial, respectivamente, a la luz de los resultados encontrados en estudios en los
que se evaluó la fuerza muscular en pacientes con EM, mediante dinamometría
isocinética (Thoumie y Mevellec, 2002; Thoumie y cols., 2005; Yahia y cols. 2011).
Estos estudios, de hecho, observaron una fuerte correlación entre la afectación de la
velocidad de la marcha y la disminución de la fuerza de la musculatura flexoextensora
de los MM. II.
Varios estudios (Givon y cols., 2009; Sacco y cols. 2011; Socie y cols. 2012),
trataron de valorar la relación entre la afectación de los distintos parámetros de la
marcha y el grado de discapacidad según la EDSS, concluyendo que la velocidad y el
72
grado de afectación piramidal se correlacionaban negativamente con la puntuación

obtenida en la EDSS, mientras que la base de sustentación y el grado de afectación
cerebelosa se correlacionaban positivamente con la puntuación obtenida en la EDSS;
según Givon y cols. (2009) la espasticidad, como principal signo de afectación
piramidal, representaría el factor más determinante en las alteraciones de la marcha.
5. TERAPIA DE LOCOMOCIÓN REFLEJA DEL DR. VOJTA
Existen varias metodologías de rehabilitación física en el tratamiento del paciente

de origen neurológico aplicados con buenos resultados en pacientes con EM. En este
sentido, la TV es una técnica de tratamiento fisioterápico habitualmente utilizado en
rehabilitación neurológica. Es una forma de cinesiterapia que activa los circuitos
preorganizados del SNC desencadenando programas motores con componentes de
locomoción. Dicha estimulación desencadena modificaciones músculo-esqueléticas
inmediatas (Bauer y cols., 1992)
La terapia de locomoción refleja fue descrita por el neurólogo checo Vojta a finales
de los años cincuenta, llegando a completar el “puzzle” de sus contenidos cinesiológicos
a finales de los setenta (Vojta y Annegret, 1995).
Desde entonces, esta herramienta terapéutica ha sido estudiada y comprobada

clínicamente demostrando su eficacia en el tratamiento rehabilitador de las secuelas
psicomotoras ocasionadas por un daño o enfermedad neurológica, principalmente, en
niños (Hayasi y Arizono, 1999; Kanda y cols., 2004; Meholjić, 2005, Sánchez de
Muniain, 1992; Wu y cols. 2007). De forma escasa, existen trabajos relacionados con el
empleo de la TV en pacientes adultos. Husárová, (2005), realizó un estudio pre-post con
30 pacientes con hemiparesia, y obtuvo mejoras significativas en la marcha, en la
espasticidad y en la articulación del lenguaje. Pavlu y cols. (2000), realizaron también
un pre-post, con 11 sujetos sanos, valorando el efecto cinesiológico de la terapia,
midiéndolo con EMGs, obteniendo cambios en la frecuencia respiratoria y activación de
la musculatura del tronco y de las extremidades, a partir de la 3ª y 5ª sesión. Perales y
cols., en 2009, publicaron un artículo donde valoraban modificaciones en el patrón de
marcha, en dos pacientes con ictus, medido con la Wisconsin Gait Scale y el test de 10
metros marcha. Los pacientes tratados mostraron cambios en las dos fases del ciclo de
marcha, reflejado en la Wisconsin Gait Scale en un período de 23 días consecutivos.
Los cambios descritos se expresaron en mejoras objetivas de las respuestas de
73
enderezamiento axial, amplitud del paso, calidad de los apoyos y movimiento fásico. La
velocidad de la marcha mejoró en un 23% en el caso 1 y un 20,7% en el caso 2.
Vojta (1995, 2005), Laufens y cols (1999, 2004) y otros autores (Husárová, 2005;
Perales, 2013), han observado e informado sobre la inercia de la activación post-
estimulación tanto en niños como en adultos, pero estas observaciones no se han
plasmado en estudios, ni tampoco se han encontrado trabajos de validación de la técnica
frente a placebo, aunque sí de algunas de las zonas de estimulación (Laufens y cols.,
2004).
6. ANTECEDENTES DE LA TERAPIA DE LOCOMOCIÓN REFLEJA EN

PACIENTES CON ESCLEROSIS MÚLTIPLE
Laufens y cols. (1998, 1999, 2004) aplicaron la TV en pacientes con EM, obteniendo
buenos resultados. En sus diferentes artículos, utilizaron la terapia, o bien de forma
aislada o combinada con tapiz rodante. Como medida de resultados, en las distintas
publicaciones, midieron la velocidad y la longitud de zancada como parámetros espacio-
temporales, EMGs y la EDSS, observando mejoras en los pacientes tras haber recibido
TV.
Pelegrín y Gómez (2001) y Henze y cols. (2006) argumentan y justifican la

aplicación de TV en la EM, como una de las técnicas europeas de tratamiento
fisioterápico más utilizadas.
74
TESIS DOCTORAL JUSTIFICACIÓN
JUSTIFICACIÓN DEL
ESTUDIO
75
76
JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO
La EM es una enfermedad progresiva con un curso fluctuante e imprevisible que

hasta la fecha no tiene un tratamiento curativo. Se caracteriza por el efecto
acumulativo de múltiples lesiones a diferentes niveles, variables en cada paciente y del
momento evolutivo, que derivan en una multiplicidad de déficits que generan diferentes
grados de discapacidad. El carácter incapacitante de la EM desencadena un detrimento
de la calidad de vida de los pacientes incluyendo una gran repercusión personal, familiar
y social.
En neurorrehabilitación, al igual que en todos los campos de la medicina, existe un

creciente interés en demostrar la efectividad de los tratamientos efectuados. La
heterogeneidad de los distintos cuadros clínicos, la multifactorialidad de los mismos, y
las limitaciones de las medidas de valoración en EM, hacen que sea complicado y difícil
el estudio y la demostración de la efectividad de los distintos tratamientos en
rehabilitación habitualmente aplicados (Castellano y cols., 2014). No obstante, existen
estudios que parecen demostrar que es posible, mediante una metodología de trabajo
adecuada y escalas correctas para evaluar la evolución (Terré y Orient, 2007).
Las alteraciones del equilibrio, el CP y la marcha se encuentran entre los trastornos

motores más frecuentes en los pacientes con EM. En este sentido, Finlayson y cols.
(2006), consideran que cierto grado de recuperación en estas capacidades se asocia a
una mejora en la autonomía funcional y en la calidad de vida relacionada con la salud de
los afectados (Finlayson y cols., 2006). Dichas alteraciones son poco susceptibles de
mejora mediante tratamiento farmacológico, por ello, Kesselring y cols. (2005) y
Rasova y cols. (2010) ponen el énfasis en la terapia rehabilitadora, y especialmente en la
terapia física como principal herramienta del tratamiento. La literatura científica ha
demostrado, también, la efectividad de la rehabilitación en la disminución de la
discapacidad y en la mejora de la calidad de vida de las personas con EM (Kelleher y
cols., 2009; Patti y cols., 2002). En este sentido Lord y cols. (1998b) estiman que un
corto periodo de fisioterapia ambulatoria (de 4 a 7 semanas) puede influir
significativamente en la capacidad física de los pacientes con EM.
Existen varias metodologías de rehabilitación física en el tratamiento del paciente

de origen neurológico aplicados con buenos resultados en pacientes con EM. La TV ha
demostrado, como señala Laufens y cols. (1998, 2004), ser una terapia eficaz en la
77
mejora del estado motriz general de los pacientes con EM, consiguiendo una mejora
significativa en los parámetros de velocidad de la marcha y la longitud del paso. De
este modo, la TV se plantea como una herramienta terapéutica útil en el tratamiento de
las personas con EM (Husárová, 2005; Laufens y cols., 1998, 1999, 2004).
La mayoría de los estudios efectuados presenta una serie de problemas

metodológicos: poco poder estadístico, falta de descripción y estandarizaciones del
tratamiento efectuado, variación en la localización y duración de la rehabilitación y falta
o uso inapropiado de las medidas de evolución (Ko, 1995; Terré y Orient, 2007;
Thompson, 2000).
Es imprescindible, por tanto, que los clínicos seamos conscientes que sólo con la
investigación realizada con cada paciente, valorando su evolución a través de nuestros
tratamientos y publicando cada uno de los resultados en el ejercicio de nuestra
profesión, podemos defender y reclamar la necesidad y el beneficio que aportan
nuestras intervenciones para lograr el máximo desarrollo personal y social de las
personas con discapacidad, así como nuestro reconocimiento en la sociedad científica
actual.
El grupo de análisis del movimiento LAMBECOM al que pertenezco, desarrolla

desde hace años proyectos e investigaciones en el campo neurológico, con experiencia
específica en la EM, en la TV y en el análisis de la marcha y el equilibrio. (Águila y
Martínez, 2007; Alguacil y cols., 2012; Alguacil y Galán, 2012; Cano y Collado, 2012;
Macías y Cano, 2007; Molina, 2012; Ortiz, 2013a; Ortiz, 2013b). De ahí, el interés de
abordar estos aspectos en el presente trabajo.
78
TESIS DOCTORAL HIPÓTESIS Y OBJETIVOS
HIPÓTESIS Y
OBJETIVOS DEL
ESTUDIO
79
80
HIPÓTESIS DEL ESTUDIO
La aplicación de la Terapia Vojta, en pacientes adultos afectados de Esclerosis

Múltiple, es capaz de normalizar el patrón de marcha, equilibrio y calidad de vida de los
mismos, medido con sistemas instrumentales y escalas observacionales, tras 12 sesiones
de tratamiento.
OBJETIVOS DEL ESTUDIO
Objetivos primarios
1. Evaluar los parámetros espacio-temporales, de los miembros inferiores y pelvis

en el patrón de marcha en pacientes con Esclerosis Múltiple, para comprobar si
existen modificaciones post Terapia Vojta, medidos mediante sistemas
instrumentales.
2. Evaluar los parámetros cinemáticos, de los miembros inferiores y pelvis en el

patrón de marcha en pacientes con Esclerosis Múltiple, para comprobar si
existen modificaciones post Terapia Vojta, medidos mediante sistemas
instrumentales.
3. Evaluar los parámetros cinéticos de las articulaciones de los miembros

inferiores en el patrón de marcha en pacientes con Esclerosis Múltiple, para
comprobar si existen modificaciones post Terapia Vojta, medidos mediante
sistemas instrumentales.
4. Evaluar la activación muscular, mediante electromiografía de superficie, de la

musculatura pélvica y de los miembros inferiores en el patrón de marcha en
pacientes con Esclerosis Múltiple, para comprobar si existen modificaciones
post Terapia Vojta, medidos mediante sistemas instrumentales.
5. Evaluar el control postural, equilibrio y marcha en pacientes con Esclerosis

Múltiple, para comprobar si existen modificaciones post Terapia Vojta, medidos
mediante escalas observacionales.
81
Objetivos secundarios
1. Evaluar la fatiga en pacientes con Esclerosis Múltiple, para comprobar si

existen modificaciones post Terapia Vojta, medida mediante la Escala de
Severidad de Fatiga de Krupp.
2. Evaluar la calidad de vida en pacientes con Esclerosis Múltiple, para comprobar

si existen modificaciones post Terapia Vojta, medida mediante el Cuestionario
de Salud SF-36.
3. Conocer el grado de satisfacción de los pacientes respecto al tratamiento

recibido, medido con el Cuestionario de Satisfacción del Cliente CSQ-8.
82
TESIS DOCTORAL PACIENTES Y MÉTODOS
PACIENTES Y
MÉTODOS
83
84
PACIENTES Y MÉTODOS
1. DISEÑO DEL ESTUDIO
Se trata de un ensayo de retirada/reversión (A-B-A) con tres periodos de

intervención: fisioterapia convencional (A), fisioterapia convencional y TV (B) y
retirada de la TV, manteniendo la terapia convencional (A).
2. SELECCIÓN Y CARACTERÍSTICAS DE LA MUESTRA
2.1. Elección de la muestra
Se solicitó la participación voluntaria mediante una charla informativa, de sujetos

con EM, con edades comprendidas entre los 20 y 60 años, reclutados en la Asociación
de EM de Madrid y en la Asociación de EM de Getafe.
Se realizó un muestreo no probabilístico de casos consecutivos de aquellos pacientes

que cumplieron los criterios de selección hasta alcanzar el número definitivo de tamaño
muestral.
2.2. Criterios de inclusión y exclusión de los pacientes
Se definieron los siguientes criterios de inclusión:

Edad entre 20 y 60 años.
Diagnóstico de EM de más de dos años de evolución, basado en criterios de
McDonald (McDonald y cols., 2001).
Recibir tratamiento rehabilitador en las asociaciones durante al menos los
dos últimos años.
Valoración en la EDSS de entre 4 (paciente en régimen ambulatorio capaz de
andar, sin ayuda o descanso, unos 500 metros) y 6 (asistencia intermitente o
constante, con bastón o muleta, requerida para andar 100 metros con o sin
descanso) (anexo 1).
Ausencia de deterioro cognitivo, con capacidad para entender las
instrucciones y obtener una puntuación igual o mayor a 24 en el Test
Minimental (Folstein, 1975), así como una puntuación igual o inferior a 2
puntos en la sección ¨Funciones Mentales¨ de la EDSS (Kurtzke, 1983).
85
Los sujetos fueron excluidos cuando no cumplieron alguno de los criterios

anteriormente citados, o cuando cumplieron algunos de los siguientes criterios de
exclusión:
Diagnóstico de alguna enfermedad u condición que puedan interferir con
este estudio.
Haber sufrido una exacerbación u hospitalización en el último mes antes de
iniciar el protocolo de valoración.
Haber recibido un ciclo de esteroides, por vía intravenosa u oral, previa al
inicio de protocolo de valoración.
Haber recibido tratamiento con toxina botulínica en los seis meses previos al
inicio del estudio.
Serán excluidos del estudio aquellos sujetos que durante la investigación sufran una
exacerbación, precisen hospitalización, corticoterapia, vía intravenosa u oral, toxina
botulínica o cualquier otra situación que dificulte la participación en el mismo.
2.3. Procedimientos éticos
Los procedimientos utilizados para la realización de este estudio han cumplido los
principios éticos para las investigaciones médicas en seres humanos recogidos en la
Declaración de Helsinki adoptada en la 18ª Asamblea de la Asociación Médica Mundial
(Helsinki, Finlandia, Junio 1964) y en la última versión revisada en la 62ª Asamblea
Médica Mundial (Montevideo, Uruguay, Octubre 2011).
Todos los sujetos incluidos en el presente estudio fueron informados de los objetivos,
el protocolo y riesgos del mismo y aceptaron voluntariamente participar, dando su
consentimiento por escrito (anexo 2). El protocolo, la información al paciente y el
consentimiento informado fueron aprobados por el Comité de Ética de la Investigación
de la Universidad Rey Juan Carlos (URJC) en junio de 2012 (anexo 3).
86
3. HERRAMIENTAS DE VALORACIÓN
3.1. Valoración clínica del control postural, equilibrio y marcha
La Escala de Equilibrio de Berg (BBS, del inglés Berg Balance Scale) fue
desarrollada en 1989 (Berg y cols., 1989), como una medida cuantitativa del estado
funcional del equilibrio del anciano. Se trata de una herramienta reproducible y con una
fuerte consistencia interna (Bogle y Newton, 1996), cuya validez, fiabilidad y
sensibilidad al cambio han sido demostradas en diversos estudios (Berg y cols., 1992a;
Wood-Dauphinee y cols., 1996). La BBS comprende 14 ítems. Cada ítem se califica en
una escala de cinco puntos ordinales que oscila desde 0 (no se puede realizar) a 4
(rendimiento normal) (anexo 4). Las puntuaciones totales pueden presentar un rango
entre 0 (equilibrio gravemente afectado) a 56 (equilibrio excelente). Algunas tareas se
clasifican de acuerdo a la calidad de la ejecución de las actividades de la vida diaria que
requieren equilibrio, mientras que otras son evaluadas por el tiempo necesario para
completar las mismas.
Puntuaciones inferiores a 40 indican una probabilidad doce veces mayor de caer que
aquellos con puntuaciones superiores a 40. Puntuaciones inferiores a 45 indican una
alteración del equilibrio. De modo que se establece como punto de corte 45 para un
equilibrio aceptable y deambulación independiente y segura (Berg y cols., 1992b).
En la actualidad, esta escala puede considerarse un gold standard en la evaluación

clínica del equilibrio. Al respecto, autores como Cattaneo y cols. (2006, 2007a) y
Nilsagard y cols. (2009), han evidenciado un adecuado grado de validez y fiabilidad en
la valoración del equilibrio en pacientes con EM en el uso de esta escala, identificándola
como un buen predictor de caídas en EM.
Por tanto, la BBS es una herramienta de evaluación utilizada para identificar el

deterioro del equilibrio durante las actividades funcionales. Los resultados también
pueden ser útiles en el desarrollo de tratamientos que restauren el equilibrio del paciente
y la movilidad o en la identificación de intervenciones en aras de ayudar al paciente a
evitar las caídas. La prueba también puede ser empleada para evaluar y documentar la
evolución en el tiempo.
87
Test de Equilibrio y Marcha de Tinetti
El Test de Equilibrio y Marcha de Tinetti o Performance Oriented Mobility

Assessment fue desarrollado por la Dra. Tinetti de la Universidad de Yale, en 1986, para
detectar problemas de equilibrio y movilidad en ancianos y así determinar el riesgo de
caídas (Tinetti, 1986). Está formado por dos subescalas, una de equilibrio y otra de
marcha. La primera subescala se compone de 9 tareas que valoran el equilibrio en
sedestación y bipedestación así como aspectos dinámicos (cambios posturales y giros),
con un valor máximo de 16 puntos. La segunda subescala está formada por 7 tareas y
analiza diferentes aspectos de la marcha (simetría, longitud, altura y desviación del
paso y trayectoria, entre otros) con una puntuación máxima de 12 puntos (anexo 5). De
la suma de ambos se obtiene una puntuación total de 28, con la cual se determina el
riesgo de caídas. Se considera que puntuaciones entre 19-24 indican riesgo de caídas
mínimo y que puntuaciones inferiores a 19 indican un riesgo de caídas alto (Rodríguez
y Lugo, 2012).
El uso de esta escala es muy frecuente y es parte de la evaluación de la función
física del adulto mayor en la comunidad, en instituciones y por grupos específicos de
diagnóstico. Además, debe reseñarse que el uso de esta escala observacional ha sido
validado para evaluar diversas patologías neurológicas. Diferentes autores (Soyuer y
cols., 2006; Tesio y cols., 1997;) sugieren la alta precisión del Test de Equilibrio y
Marcha de Tinetti para valorar las anomalías del equilibrio y la marcha en los pacientes
con EM.
3.2. Valoración instrumental. Sistemas instrumentales de análisis de la marcha
Los sistemas instrumentales de análisis de la marcha consisten habitualmente en un

sistema de captura del movimiento en tres dimensiones, unas plataformas
dinamométricas y electromiografía de superficie, como equipos fundamentales. Todos
ellos integrados en un único software para la obtención de la información y la
interpretación de los resultados. Ofrecen la posibilidad de obtener datos objetivos,
cinemáticos, cinéticos y de electromiografía dinámica.
Existen diferentes procedimientos y equipos para los análisis biomecánicos. La

valoración instrumental de la marcha llevada a cabo en el presente estudio fue realizada
88
en el Laboratorio de Análisis del Movimiento, Biomecánica, Ergonomía y Control

Motor (LAMBECOM) (figura 17) de la URJC, el cual dispone de la siguiente
tecnología:
Equipo de fotogrametría Vicon Motion System® (Oxford, UK), con 8 cámaras de

captura infrarroja MX 13+, 2 cámaras BASLER a601fc-2 (cámaras de video
analógicas) y MX Control encargado de la recogida y sincronización de datos.
Equipo de EMGs (32 canales) Cometa Zerowire System® (Milán, Italia).
Tres plataformas dinamométricas de fuerza AMTI® (Watertown, USA) (410 x
610 mm) situadas en la mitad de un pasillo de marcha de 11 m.
Figura 17. Laboratorio de Análisis del Movimiento, Biomecánica, Ergonomía y Control Motor
de la Universidad Rey Juan Carlos.
Vicon Motion System®
Vicon Motion System® es un sistema óptico de captura tridimensional del

movimiento, que registra, por medio de luz infrarroja, el movimiento de marcadores
refractantes situados sobre la superficie del cuerpo u objeto a analizar. El movimiento
tridimensional es reconstruido a partir de sus coordenadas bidimensionales y a través de
un modelo biomecánico definido previamente. El sistema se encarga de convertir este
movimiento en el de las distintas articulaciones (Villarroya y cols., 2007). Además, es
capaz de analizar y sincronizar prácticamente cualquier dispositivo con una salida
analógica. Esta utilidad es fundamental para la EMGs y la cinética. Un ejemplo de este
sistema queda representados en la figura 18a y 18b.
89
Figura 18a. Sincronización del equipo Vicon Motion System® con plataformas dinamométricas
AMTI® y electromiografía Cometa Zerowire System.®
Figura 18b. Esquema Vicon Motion System®. Fuente: Vicon Motion System, 2010.
90
Diversos artículos indican una excelente fiabilidad de las medidas obtenida en el

Vicon Motion System® en la valoración de la marcha en sujetos sanos. Los coeficientes
de correlación son positivos y altos para los parámetros espacio-temporales, cinemática
en el plano sagital y para las potencias, lo cual indica una excelente fiabilidad de estas
medidas. Los resultados de un estudio realizado en pacientes con afectación neurológica
y evaluados mediante el Vicon Motion System®, muestran que los parámetros espacio-
temporales y de cinemática en el plano sagital, tienen una adecuada fiabilidad inter-
observador e inter-sesión y se pueden utilizar para evaluarlos efectos del tratamiento
después de una lesión neurológica (Yavuzer y cols., 2008). Sin embargo, los
coeficientes de correlación para la cinemática en el plano frontal y transversal son bajos.
Los valores de los coeficientes de correlación más bajos se obtienen para las medidas de
plano transversal en la articulación de la cadera, indicando una baja fiabilidad de esta
medida en los sujetos sanos (McGinley y cols., 2009; Tsushima y cols., 2003; Westhoff
y cols., 2004).
Respecto a los valores de cinemática, el modelo Vicon Plug-in Gait® emplea los
ángulos de Euler para calcular los desplazamientos articulares. Para ello, el modelo
calcula previamente los centros articulares según la posición y el desplazamiento de los
marcadores. Los ángulos de Euler constituyen un conjunto de tres coordenadas
angulares que sirven para especificar la orientación de un sistema de referencia de ejes
ortogonales, normalmente móvil, respecto a otro sistema de referencia de ejes
ortogonales normalmente fijos. Dados dos sistemas de coordenadas xyz y XYZ con
origen común, es posible especificar la posición de un sistema en términos del otro
usando tres ángulos, α, β y γ (Kirtley, 2006). En la tabla 10 se describen los
movimientos analizados en este estudio para cada una de las articulaciones, según la
nomenclatura establecida por el modelo Vicon Plug-in Gait®.
91
Ángulos articulares
Segmento
Plano Sagital
corporal
Valor positivo/valor negativo
Descripción
Pelvis Valor absoluto Inclinación anterior/posterior
Cadera Valor relativo Flexión/extensión
Rodilla Valor relativo Flexión/extensión
Tobillo Valor relativo Flexión dorsal/plantar
Tabla 10. Descripción de los movimientos y su representación gráfica de los distintos

segmentos corporales.
Los ángulos absolutos se miden entre los ejes de un segmento corporal y los ejes de
laboratorio, sagital y transversal, seleccionados estos últimos automáticamente según la
dirección de la marcha. Los ángulos relativos se miden entre dos segmentos corporales
considerando la dirección de sus respectivos ejes durante la marcha (Vicon Motion
System, 2010).
Electromiografía de superficie Cometa Zero Wire®
La captura de esta señal se realiza de manera indirecta mediante el Vicon Motion

System®. Este incluye un módulo llamado MX Control® capaz de realizar capturas
síncronas de datos analógicos y digitalizarlos de la manera adecuada, utilizando la
salida analógica del amplificador del equipo de EMGs. Estas capturas se realizan
generalmente con una frecuencia de 1000Hz, aunque es configurable. Este sistema
incluye 16 receptores inalámbricos (figura 19).
92
®
Figura 19. Equipo electromiografía de superficie Cometa Zero Wire .
Para el presente estudio, la señal se ha procesado aplicando un filtrado de

Butterworth paso de banda alta de 4º orden con frecuencias de corte 20-500 Hz, con lo
que se consigue acotar el dominio del espectro de la señal eliminando ruido y artefactos.
Para facilitar el análisis, tanto visual como matemático de esta señal, se ha calculado la
envolvente aplicando un filtro Butterworth paso de banda baja a 4Hz (Clancy y cols.,
2002; Joffrey, 1998).
Plataformas dinamométricas AMTI®
Al igual que la EMGs, estas plataformas se sincronizan con el resto de señales

mediante el módulo MX Control de Vicon®. Estas plataformas (figura 20) son utilizadas
para medir las GRF ejercidas por un individuo durante la ejecución de un movimiento,
transformándolas en señales eléctricas. Las plataformas dinamométricas miden: fuerzas
verticales, fuerzas anteroposteriores, fuerzas medio-laterales, tiempo de apoyo, simetría
del gesto, potencias articulares, velocidad de despegue, evolución de la proyección del
CDG, momentos articulares y centro de presiones.
®
Figura 20. Plataformas AMTI .
93
Las plataformas de fuerza, las cámaras MX® y de vídeo y el equipo de captación de

la señal EMG, se encuentran sincronizados a través del dispositivo Vicon MX Ultranet®.
El equipo de captación de la señal EMGs recibe ésta de manera inalámbrica desde los
receptores ubicados en cada uno de los músculos registrados.
Para el filtrado y procesado de la trayectoria de los marcadores y de las GRF se

empleó el software Vicon Nexus®, el cual integra el modelo Vicon Plug-in Gait® (Vicon
Motion System, 2010). Este protocolo constituye la versión actual del Vicon Clinical
Manager®, basado a su vez en el modelo de Helen Hayes® (Davis y cols., 1991; Kadaba
y cols., 1989; Vicon Motion System, 2010). Los modelos Vicon Plug-in Gait® y Vicon
Clinical Manager® son la referencia en la mayoría de los laboratorios de análisis del
movimiento (Nair y cols., 2010).
Respecto a las variables de cinética, momentos internos y potencias articulares, el

modelo Vicon Plug-in Gait® emplea para su cálculo el procedimiento clásico de
dinámica inversa (Zajac y cols., 2002). La mayoría de los estudios biomecánicos se han
basado en este procedimiento para la determinación de las GRF y de los momentos
articulares.
Los estudios cinéticos por medio del enfoque de dinámica inversa permiten calcular
los momentos y potencias de las articulaciones del cuerpo humano desde la cinemática
y las GRF (Sadeghi y cols. 2000; Zajac y cols., 2002). Por medio de las plataformas
dinamométricas se registran los tres componentes (vertical, anteroposterior y
transversal) del GRFV (Zajac y cols., 2002).
La obtención de los valores cuantitativos de los momentos articulares (incluidos

aquellos que suceden durante el periodo de oscilación) se realiza mediante la
elaboración de un modelo matemático equivalente, llamado modelo de segmento de
cadena (link-segment model) para los MM. II., basado en las ecuaciones de Newton. Se
expresa en Newton por metro/kilogramo. En el link-segment model, cada uno de los
segmentos de la extremidad inferior es desarticulado y tratado de forma independiente
como un cuerpo rígido. De esta manera, un diagrama de cuerpo libre se dibuja para cada
uno de ellos. El diagrama de cuerpo libre es una representación gráfica de todo el
cuerpo o de alguna parte. Para la realización del análisis se requieren tres tipos de
información: antropometría relativa a los segmentos, cinemática y algunas de las fuerzas
94
externas que actúan sobre el cuerpo, como la GRF (Everett y Trew, 2006; Zajac y cols.,
2002).
La cantidad de potencia puede ser calculada al multiplicar el momento articular por

la velocidad angular de la articulación. Un valor negativo indica que se absorbe
potencia, mientras que un valor positivo refleja que se genera potencia. La unidad
métrica de la potencia es el vatio/kilogramo (Zajac y cols., 2002). La tabla 11 describe
las variables de potencias de las distintas articulaciones analizados en este trabajo.
Articulación Variable Descripción
Potencia generada por los músculos extensores de cadera (fase de

H1
respuesta a la carga)
Potencia absorbida por los músculos flexores de cadera (fase de

H2
Cadera apoyo final)
Potencia generada por los músculos flexores de cadera (fase de pre-

H3
oscilación)
Potencia generada por los músculos extensores de rodilla (fase de

K0
Potencia absorbida por los músculos extensores de rodilla (fase de

K1
Potencia generada por los músculos extensores de rodilla (fase de

K2
apoyo medio)
Rodilla
Potencia absorbida por los músculos extensores de rodilla (fase de
K3
pre-oscilación)
Potencia absorbida por los músculos flexores de rodilla (fase de

K4
oscilación final)
Potencia absorbida por los músculos flexores plantares de tobillo

A1
(fase de apoyo final)
Tobillo Potencia generada por los músculos flexores plantares de tobillo

A2
(fase de pre-oscilación)
Tabla 11.Variables de potencias articulares recogidas en este estudio.
95
3.3. Valoración de la fatiga y de la calidad de vida relacionada con la salud
La Escala de Severidad de Fatiga descrita por Krupp y cols., en 1989, constituye una
de las escalas más utilizadas para la valoración de la fatiga en la EM atribuida a un
origen multifactorial. Consta de 9 ítems que son valorados por el paciente con una
puntuación entre 0 y 7 (anexo 6). Un valor bajo indica desacuerdo con la afirmación,
mientras que un valor alto indica un acuerdo fuerte. El punto de corte de esta escala es
arbitrario, siendo el 5 el utilizado por la mayoría de los autores como el valor de
referencia para distinguir la presencia o ausencia del síntoma. Se adjudica mayor
puntuación a mayor sentimiento de fatiga (Mills y cols., 2009).
Cuestionario de Salud SF-36
El Cuestionario de Salud SF-36 (anexo 7) es uno de los instrumentos de valoración

más utilizado por distintos autores para medir la calidad de vida relacionada con la salud
en pacientes con EM. Contiene 35 elementos que cubren ocho dimensiones de la salud
percibida, cuatro de ellas pertenecientes al ámbito de la salud física (función física, rol
físico, dolor corporal y salud general) y otras cuatro que abarcan la salud mental del
paciente (vitalidad, función social, rol emocional y salud mental). Existe además un
último elemento que no se incluye en estas ocho dimensiones, que explora los cambios
experimentados en el estado de salud en el último año. Sus elementos detectan tanto
estados positivos como negativos de la salud física y del estado emocional. La
puntuación obtenida es directamente proporcional al estado de salud; cuanto mayor sea
la puntuación, mejor estado de salud (Delgado y cols., 2005). Diferentes autores
acreditan la alta validez y confiabilidad de este cuestionario, así como su sensibilidad en
la valoración de los cambios en la salud y la calidad de vida de las personas con EM
(Amato y cols., 2001; Andrés y Guillem, 2000; Pugliatti y cols., 2008). Este
cuestionario se ha adaptado y validado (Alonso y cols. 1995) para su uso en España, y
presenta niveles de validez y fiabilidad adecuados (Alonso y cols., 1998; Prieto y cols.,
1997). Para cada una de las 8 dimensiones, los ítems son codificados y transformados en
una escala desde 0 (el peor estado de salud para esa dimensión) hasta 100 (el mejor
estado de salud).
96
3.4. Valoración de la adhesión
Cuestionario de Satisfacción del Cliente CSQ-8
El Cuestionario de Satisfacción CSQ-8 (Client Satisfaction Questionnaire) (anexo 8)

diseñado para evaluar la satisfacción de los usuarios con los servicios de salud fue
publicado en 1984, por Roberts y cols. (Roberts y cols., 1984). Se trata de un modelo de
cuestionario autoadministrado post-tratamiento, compuesto por 8 ítems que valoran,
entre otros, el grado de satisfacción respecto a la atención y a la calidad del servicio
recibido y el grado de cumplimiento de las expectativas del paciente respecto al
tratamiento administrado.
Las puntuaciones se establecen en una escala tipo Likert donde cada pregunta se
evalúa entre 1 y 4 puntos y la satisfacción está directamente relacionada con el número
de puntos, de modo que la suma da lugar a una variable semicuantitativa con valores
entre 8 y 32 puntos.
Los resultados pueden ser calculados mediante: (a) la suma no ponderada de los
valores corregidos de las respuestas (teniendo en cuenta que los ítems 2, 4, 5 y 8
tendrían puntuación inversa, para disminuir las respuestas estereotipadas); o (b) medidas
de tendencia central (tales como la media, desviación típica, mediana y modo) de los
ítems individuales y de la puntuación total.
El Cuestionario de Satisfacción CSQ-8 ha servido como instrumento de comparación

con otras escalas de satisfacción más amplias. Acredita una gran consistencia interna y
capacidad discriminante. De este modo, el Cuestionario de Satisfacción CSQ-8 es
considerado como una medida genérica de utilidad (Beita y Martínez, 2000).
4. INTERVENCIÓN. PROGRAMA DE REHABILITACIÓN BASADO EN

LA TERAPIA VOJTA
La locomoción refleja presenta dos patrones conocidos como Reptación refleja y

Volteo reflejo (Vojta, 1995). Estos patrones de locomoción refleja son innatos y se
puede acceder a ellos desde posiciones concretas y presionando puntos específicos,
desarrollados por Vojta en la década de los cincuenta, en direcciones determinadas.
Ambos patrones son desencadenados en los pacientes como acciones motoras siempre
reproductibles. Aparecen repetidos regularmente ante determinados estímulos, tanto en
decúbito dorsal, como en decúbito ventral y lateral. La activación de estos patrones
97
actúa globalmente, a cualquier edad y sin la participación consciente o voluntaria del

paciente, o persona sana, en su ejecución. Al ser patrones globales, se activa la
musculatura estriada de todo el cuerpo en una determinada coordinación. En esta
función participa todo el SNC, desde los circuitos en sus niveles más bajos hasta los
niveles más altos. En su activación polisegmentaria participan todos los componentes
metaméricos de la medula espinal, configurando un complejo de locomoción global
predecible y desencadenable desde la periferia.
Los patrones de locomoción refleja tienen el carácter de una locomoción y sus

contenidos cinesiológicos son análogos a los patrones parciales presentes en la
ontogénesis motora. Estos patrones ponen en marcha actividades musculares que
provocan un movimiento de avance con patrón cruzado. Los efectos de la activación
neuromuscular post-tratamiento se han observado (que no evaluado) manteniéndose en
el tiempo de forma variable, hasta 2 horas tras la estimulación (Vojta, 2005).
4.1. Reptación refleja
El patrón de la reptación refleja se desarrolla en decúbito ventral. El paciente parte de

una posición asimétrica tanto de cabeza como de las extremidades, de forma que para
facilitar la comprensión de la aplicación de la terapia, en función de la orientación de la
cabeza, describiremos lado facial y lado nucal (figura 21). La aplicación de estímulos de
presión en determinados puntos del cuerpo (principalmente en el epicóndilo medial del
brazo facial, en la protuberancia externa del calcáneo de la pierna nucal, en la espina
ilíaca anterosuperior (EIAS) de la hemipelvis facial y en el cóndilo femoral medial del
lado nucal) provoca una activación muscular que se traduce en un movimiento global
del tronco, hacia delante, ejerciendo presión sobre las extremidades de apoyo y
movimiento fásico de las extremidades libres, según nuestro patrón de locomoción
impreso genéticamente (Vojta, 1995). Sobre esos puntos de apoyo se inicia un
movimiento de locomoción, de carácter reciproco, es decir, a partir de él el CDG se
traslada hacia el otro hemicuerpo y se crea en él otro punto fijo, para iniciarse de nuevo
el ciclo. Este movimiento supone un cambio de postura controlado, un enderezamiento
del cuerpo sobre las zonas que se han convertido en puntos fijos, con una diferenciación
de la función muscular, y un movimiento fásico de las extremidades no fijadas (figura
22). En consecuencia, la reptación refleja contiene los elementos que definen cualquier
tipo de locomoción.
98
Figura 21. Sujeto en posición de partida de la reptación refleja.
Figura 22. Sujeto con activación muscular en la posición de reptación refleja.
4.2. Volteo reflejo
El patrón de locomoción del volteo reflejo, se inicia en decúbito dorsal. Presenta

distintas fases, por la dificultad y compensaciones que surgen al intentar controlar todo
el proceso del volteo completo hasta la cuadrupedia. Las posiciones para desencadenar
el juego muscular del volteo son desde el decúbito dorsal (figura 23) y decúbito lateral
(figura 24). Los principales puntos desencadenantes son: en decúbito dorsal, el 6º-7º
espacio intercostal y la EIAS de la hemipelvis del lado facial; y en decúbito lateral, el
borde interno de la escápula, la EIAS de la hemipelvis facial, el glúteo medio facial, el
cóndilo femoral externo del lado nucal, el cóndilo femoral interno del lado facial y la
protuberancia externa del calcáneo del lado nucal (Vojta, 1995).
99
Figura 23. Activación muscular en la posición de volteo reflejo, en decúbito dorsal.
Figura 24. Activación muscular en la posición de volteo reflejo, en decúbito lateral.
5. PROCEDIMIENTO DE ACTUACIÓN Y RECOGIDA DE DATOS
Se planteó un protocolo experimental con una duración de cuatro meses en el que se

llevaron a cabo dos tipos de intervención, respondiendo a un diseño de
retirada/reversión (A-B-A). Durante la condición B, los participantes recibieron además
de su tratamiento habitual (fisioterapia convencional), TV; mientras que durante la
condición A, únicamente recibieron su tratamiento convencional. Cada condición tuvo
una duración de 6 semanas, empleándose para las evaluaciones 4 semanas adicionales
que se realizaron antes y después de cada condición (4 tiempos de medición: T1, T2, T3
y T4).
100
Todas las mediciones se llevaron a cabo en el LAMBECOM de la URJC (figura 17),

situado en el Departamento de Fisioterapia, Terapia Ocupacional, Rehabilitación y
Medicina Física de la Facultad de Ciencias de la Salud de la URJC (Alcorcón, Madrid).
El tratamiento se realizó en las instalaciones de la Asociación de EM de Madrid y en
la Clínica Universitaria de la Facultad de Ciencias de la Salud de la URJC. El periodo
de intervención trascurrió entre junio de 2012 y septiembre 2013.
El protocolo de valoración consistió en tres partes:
Entrevista inicial. En la cual se explicó de manera verbal a cada uno de los
participantes y acompañantes en qué consistía el estudio, cuáles eran los objetivos y la
planificación de la intervención. Además, se le solicitó a cada paciente su
consentimiento a través de la firma del documento correspondiente aprobado por el
Comité de Ética de la Investigación URJC (anexos 2 y 3). Posteriormente, se
cumplimentó una ficha en la que se recogieron diversos datos personales y clínicos del
paciente, que incluían aspectos relacionados con el diagnóstico, evolución y tratamiento
farmacológico y rehabilitador, previo a la participación en el estudio (anexo 9).
Evaluación clínica. Tras la anamnesis y el mutuo acuerdo de colaboración, se
realizaron las valoraciones del equilibrio y de la marcha mediante escalas
observacionales (BBS y Test de Equilibrio y Marcha de Tinetti) (anexos 4 y 5). Una vez
pasadas las escalas, se solicitó al paciente que cumplimentara el Cuestionario de Salud
SF-36 (anexo 6) y el Cuestionario de Severidad de Fatiga de Krupp (anexo 7),
asistiendo al paciente en caso de que presentara dudas respecto al significado de algún
ítem.
Evaluación instrumental. Previamente a la realización del análisis instrumental de la

marcha fue necesario realizar un calibrado del equipo y limpieza de reflejos que
pudieran interferir en la adquisición de las imágenes. El análisis instrumental de la
marcha se llevó a cabo empleando el sistema de ocho cámaras MX, Vicon Motion
System® (Oxford, UK), las plataformas dinamométricas de fuerza AMTI® (Watertown,
USA) (410x610 mm) situadas en la mitad de un pasillo de marcha de 11 m y el equipo
de EMGs Cometa Zero Wire System® (Milán, Italia). El calibrado del equipo, la
limpieza de los reflejos visualizados por las cámaras y la adquisición de las pruebas fue
realizada por el equipo de ingenieros informáticos del LAMBECOM. El registro del
movimiento por medio de las cámaras MX, y de las GRF a través de las plataformas, se
101
realizó con una frecuencia de 100 Hz y 1000 Hz, respectivamente. El registro de la

actividad electromiográfica se efectuó con una frecuencia de 1000 Hz.
Tras la configuración del laboratorio y una vez finalizada la anamnesis y

administradas las escalas, se procedió a preparar a cada sujeto para el análisis
instrumental de la marcha. Se recogieron datos antropométricos de cada participante
según los requerimientos de los modelos estático y dinámico del protocolo Vicon Plug-
in-Gait®, basado en el modelo de marcha convencional, y que integra el sistema Vicon
Motion System® (Vicon Motion Systems, 2010) (tabla 12).
Datos Descripción
Talla / peso mm. / kg.
Longitud de las extremidades Distancia entre espina ilíaca antero superior y

inferiores maléolo interno de tobillo (mm.)
Grosor de la rodilla Distancia intercondílea (mm.)
Grosor del tobillo Distancia intermaleolar (mm.)

mm. milímetros. Kg. Kilogramo.
Tabla 12. Datos antropométricos que se recogen de los pacientes.
Se colocaron 23 marcadores pasivos reflectantes de 14 mm en ubicaciones concretas

de los MM. II., pelvis y tórax de los pacientes según el modelo Vicon Plug-in Gait®
(Kadaba y cols., 1989; Davis y cols., 1991; Vicon Motion Systems, 2010). Las
ubicaciones fueron las siguientes: el proceso espinoso de la séptima vértebra cervical, el
proceso espinoso de la décima vértebra torácica, el acromion (bilateral), la escápula
derecha (centro de la espina escapular), el manubrio esternal, la apófisis xifoides, las
espinas iliacas antero-superiores, las espinas iliacas postero-superiores, el tercio medio
de la cara lateral de ambos muslos, los cóndilos femorales externos, el tercio medio de
la cara lateral de ambas piernas, los maléolos laterales, los calcáneos (bajo la inserción
del tendón de Aquiles) y ambas cabezas del segundo metatarsiano (figura 25).
102
Figura 25. Sujeto con marcadores según el modelo Vicon Plug-in Gait®.
En lo referente a la actividad electromiográfica, se analizaron los músculos Tibial

Anterior, Gastrocnemio Lateral, Recto Femoral, Bíceps Femoral, Glúteo Mayor y
Glúteo Medio de ambos MM. II. Para el registro de la señal EMGs, se utilizaron los
electrodos DORMO®, tipo adhesivos y de forma circular (25 mm de diámetro). Cada
par de electrodos se colocó sobre el vientre muscular con una separación de 2 cm,
siguiendo las instrucciones de la Sociedad de Electromiografía de Superficie (SENIAM,
del inglés Surface ElectroMyoGraphy for the Non-Invasive Assessment of Muscles)
(Hermens y cols., 1999; Konrad 2005). Previamente, la piel de cada participante fue
limpiada y depilada con el objetivo de disminuir la impedancia del interfaz piel-
electrodo.
Los pacientes fueron instruidos a que caminasen descalzos a su velocidad habitual a
lo largo del pasillo de marcha. Se consideró que una prueba era correcta cuando cada
103
pie realizaba una pisada completa sobre cada una de las plataformas de fuerza. Se
recogieron como mínimo 5 pruebas válidas de cada paciente. No se indicó a los mismos
que debían pisar sobre las plataformas con el objeto de prevenir sesgos.
5.1. Cronograma de actuación
Del primer tiempo de medición (T1) al segundo (T2), los pacientes recibieron su
tratamiento convencional de fisioterapia ambulatoria en sus respectivas asociaciones,
dos veces por semana, basado en cinesiterapia activa y pasiva, estiramientos
musculotendinosos, y entrenamiento del equilibrio y de la marcha. Tras la segunda
medición, los pacientes comenzaron el protocolo de TV junto con su terapia
convencional. Los sujetos reclutados en la Asociación de EM de Madrid fueron tratados
en la sala de cinesiterapia de dicha asociación y los pacientes reclutados en la
Asociación de EM de Getafe, en una sala de fisioterapia de la Clínica Universitaria de la
Facultad de Ciencias de la Salud de la URJC, dos veces por semana, en días no
consecutivos, durante 6 semanas con un total de 12 sesiones. Las sesiones de
tratamiento basadas en la TV tuvieron una duración de 45 min. Se les realizó 4
posiciones a toda la muestra de pacientes, 2 de reptación refleja (posición de reptación
refleja original y primera posición) y 2 de volteo reflejo (primera fase y segunda fase
del volteo), siempre que el paciente tolerase las mismas, de no ser así, se realizaron
pequeñas modificaciones buscando la comodidad de la persona. Cada posición se
realizaba 4 veces, modificando la orientación de la cabeza y de este modo, se alternaba
también la funcionalidad de las extremidades, que según la posición cefálica se
convertían en miembros de carga o de movimiento fásico. La terapia era realizada
siempre por la misma terapeuta, fisioterapeuta formada en la TV. En el caso de la
reptación refleja y el volteo reflejo, las estimulaciones se realizaron en los puntos
descritos anteriormente. Al realizar un único terapeuta la TV, se comenzó con uno o dos
puntos de estímulo, y se fue modificando la posición de las manos para conseguir la
máxima activación del paciente, manteniendo la postura y evitando compensaciones. La
dirección del estímulo también perseguía alcanzar la óptima activación. Tras el plazo de
intervención establecido, todos los participantes fueron citados nuevamente en el
LAMBECOM de la URJC con el fin de realizar una tercera valoración (T3) post-
tratamiento Vojta, cumpliendo el mismo protocolo de valoración. Además, los pacientes
completaron un cuestionario de satisfacción sobre la intervención (CSQ-8). Finalmente,
104
se les indicó que continuaran con la terapia habitual en sus asociaciones y fueron citados
6 semanas más tarde para la valoración de seguimiento (T4).
La entrevista inicial, la evaluación con las escalas y test descritos, la preparación
de los pacientes (colocación de los marcadores y recogida de datos antropométricos) y
su instrucción para que caminasen a su velocidad habitual, así como la aplicación de la
TV fue realizada siempre por el mismo terapeuta en todos los sujetos.
A todos los pacientes, en un plazo máximo de tres meses, una vez finalizada su
participación en el presente estudio se les entregó un informe del análisis instrumental
de su marcha pre-post tratamiento con TV.
6. ANÁLISIS DE DATOS
6.1. Variables independientes
 Edad: Cuantitativa continua.

 Sexo: Categórica, cualitativa dicotómica, nominal (mujer/hombre).
 Hemicuerpo más afectado: Categórica, cualitativa dicotómica, nominal
(derecha/izquierda).
 Años de diagnóstico: Cuantitativa continua.
 Tipo de EM: Categórica, cualitativa policotómica nominal
(EMRR/EMSP/EMPP/EMPR).
6.2. Variables dependientes derivadas de las escalas, test y cuestionarios
 Escala de Equilibrio de Berg: Cuantitativa discreta.

 Test de Equilibrio y Marcha de Tinetti: Cuantitativa discreta.
 Escala de la Severidad de Fatiga de Krupp: Cuantitativa discreta.
 Cuestionario de Salud SF-36: Cuantitativa discreta.
 Cuestionario de Satisfacción del Cliente CSQ-8: Cualitativa politómica
ordinal.
6.3. Variables dependientes derivadas del análisis instrumental
 Cadencia (pasos/min.): Cuantitativa continua.

 Tiempo del paso (s.): Cuantitativa continua.
105
Longitud del paso (cm.): Cuantitativa continua.

Tiempo de zancada (s.): Cuantitativa continua.
Longitud de la zancada (cm.): Cuantitativa continua.
Tiempo de apoyo monopodal (s.): Cuantitativa continua.
Tiempo de apoyo bipodal (s.): Cuantitativa continua.
Velocidad de marcha (m/s.): Cuantitativa continua.
Los parámetros cinemáticos recogidos en este estudio, junto con el tipo de variable y
el porcentaje del GC analizado para extraer la misma, se presentan en la tabla 13.
Cinética articular: momentos internos y potencias articulares
La tabla 14 contiene el conjunto de momentos internos analizados en este estudio, el

tipo de variable y porcentaje del GC en el que se recoge la misma.
La tabla 15 describe las variables de potencias de las distintas articulaciones

analizados en este trabajo, el tipo de variable y en el momento del GC en el que
aparecen sus valores máximos.
Activación muscular
En la tabla 16 se describen las variables recogidas en este estudio que corresponden a

los picos de intensidad máxima de los músculos descritos, en un determinado momento
del GC y el tipo de variable.
106
Articulación Variable Porcentaje del ciclo Tipo de variable

del paso analizado
(plano sagital)
Pelvis ROM 0-100% Cuantitativa

continua
ROM 0-100% Cuantitativa

continua
Contacto inicial 0% Cuantitativa

continua
Cadera
Máxima extensión durante el periodo de
30-60% Cuantitativa
apoyo continua
Máxima flexión durante el periodo de

70-100% Cuantitativa
oscilación continua
ROM 0-100% Cuantitativa

continua
Rodilla Cuantitativa
Contacto inicial 0%
continua
Máxima flexión durante la fase de

4-30% Cuantitativa
respuesta a la carga continua
Máxima extensión durante el periodo de

30-65% Cuantitativa
apoyo continua
Máxima flexión durante el periodo de

oscilación continua
Cuantitativa
ROM 0-100%
continua
Tobillo Máxima flexión dorsal durante el periodo 10-70% Cuantitativa
de apoyo continua
Máxima flexión plantar durante la fase de

50-90% Cuantitativa
preoscilación continua
Máxima flexión dorsal durante el periodo 65-100%

Cuantitativa
de oscilación continua
ROM. Rango articular, del inglés range of motion.
Tabla 13. Nomenclatura de los valores cinemáticos analizados en el estudio.
107
Articulación Momento interno articular Porcentaje del ciclo del Tipo de variable
(unidad de medida) paso analizado
Máximo momento extensor durante

0-30% Cuantitativa
el periodo de apoyo (HM1) continua
Cadera Máximo momento flexor durante la

40-70% Cuantitativa
fase de preoscilación (HM2) continua

el periodo de oscilación (HM3) continua

la fase de respuesta a la carga 4-30% Cuantitativa
continua
(KM1)
Rodilla
Máximo momento flexor durante la
25-50% Cuantitativa
fase de apoyo medio (KM2) continua

45-80% Cuantitativa
el periodo de oscilación (KM3) continua
Máximo momento flexor durante el

periodo de oscilación (KM4) continua
Máximo momento de flexión dorsal

0-20% Cuantitativa
durante el periodo de apoyo (AM1) continua
Tobillo
Máximo momento de flexión plantar

35-65% Cuantitativa
durante el periodo de apoyo (AM2) continua
Tabla 14. Momentos internos articulares analizados en el estudio.
108
Porcentaje del
Articulación Variable Tipo de variable
ciclo del paso
analizado
H1 0-15% Cuantitativa continua

H2 35-80%
Cuantitativa continua
Cadera
H3 75-100%
K0 0-15%
K1 0-20%
K2 10-35%
Rodilla K3 40-60%
K4 80-100%
A1 30-70%
Tobillo A2 40-80%
Tabla 15. Variables de potencias articulares recogidas en este estudio.
109
Porcentaje del ciclo Tipo de

Músculo Variable
del paso analizado variable
Valor de máxima contracción durante las 0-20%

Cuantitativa
fases de contacto e inicial y respuesta a la continua
Tibial anterior
carga
Valor de máxima contracción durante las 50-85% Cuantitativa

continua
fases de oscilación inicial y media
Gastrocnemio Valor de máxima contracción durante las 20-80% Cuantitativa

continua
lateral fases de apoyo medio, final y preoscilación
Recto anterior Valor de máxima contracción durante las 0-30%

Cuantitativa
fases de contacto inicial y respuesta a la continua
carga

continua
fases de oscilación media y final
Bíceps femoral Valor de máxima contracción durante las 0-30%

Cuantitativa
fases de contacto inicial y respuesta a la continua
carga

continua
fases de oscilación media y final
Glúteo medio Valor de máxima contracción durante las 0-50%

Cuantitativa
fases de contacto inicial, respuesta a la continua
carga y apoyo medio
Glúteo mayor Valor de máxima contracción durante las 0-50%

Cuantitativa
fases de contacto inicial, respuesta a la continua
carga y apoyo medio
Tabla 16. Variables de electromiografía de superficie analizadas en este estudio.
110
6.4. Cálculo del tamaño de la muestra
El tamaño del efecto estimado para las principales medidas de resultado establecidas
en el presente trabajo fue de 0.30. Considerándose una potencia de la prueba estadística
de 0,90; un error alfa de 0,05 y una correlación entre las mediciones repetidas de 0,5 (un
grupo, cuatro mediciones); se requiere de un mínimo de 22 sujetos para el presente
estudio, según el Software G*power (versión 3.1.7).
6.5. Análisis estadístico
Los datos fueron introducidos en el paquete estadístico SPSS (versión 22.0) para su
análisis. Los resultados se expresaron como media, diferencia de medias (DifM),
desviación estándar (DE) o 95% intervalo de confianza (95% IC). La prueba de
Kolmogorov-Smirnov demostró que los valores de las variables mostraban una
distribución normal (p>0.05).
SPSS tiene un módulo específico para ANOVA de medidas repetidas, pero está
orientado a modelos más complejos, que incluyen una variable de agrupación o factor
inter-sujeto y varios factores intra-sujetos (medidas repetidas). Por esta razón, para el
diseño experimental planteado en el presente trabajo, en el que se han establecido cuatro
mediciones repetidas en los mismos sujetos, se ha efectuado un ANOVA de medidas
repetidas tratando los datos como un ANOVA de dos vías (sujetos y medidas), en el que
en cada casilla que surge al combinar sujetos con mediciones hay un solo dato (cada una
de las mediciones repetidas). Para ello, SPSS utiliza un modelo lineal general
univariante personalizado sin Interacción con ajuste a posteriori de Bonferroni para
contrastar entre sí cada una de las medidas. Con el fin de poder realizar este modelo
resulta necesario reordenar la base de datos, tal y como se indica en la tabla 17.
Parámetro Medida Sujeto

X1 1 1
X2 2 1
X3 3 1
X4 4 1
etc.
Tabla 17. Organización de los datos en paquete estadístico.
El análisis estadístico se realizó con un nivel de confianza del 95%, por lo que se
consideraron valores significativos aquellos cuya p fuese < 0.05.
111
112
TESIS DOCTORAL RESULTADOS
RESULTADOS
113
114
RESULTADOS
1. CARACTERÍSTICAS DE LA MUESTRA
La muestra quedó constituida por un total de 23 pacientes (17 mujeres y 6

hombres) de los 27 que fueron valorados en un principio, con diagnóstico confirmado
de EM, y un rango de edad comprendido entre los 26 y 59 años (con una edad media
de 44,39±7,37). Los cuatro abandonos se debieron, dos a un brote, uno a un embarazo
y otro por imposibilidad para acudir a la terapia por cuestiones logísticas. No se
registró ningún efecto deletéreo durante el estudio.
A pesar de que todos los pacientes tenían una afectación general, viéndose
comprometido ambos MM. II., en este estudio se decidió analizar la extremidad
inferior más afecta. De este modo, 10 pacientes presentaron mayor afectación
derecha (43,48% de la muestra) y 13 mayor afectación del hemicuerpo izquierdo
(56,56%).
La descripción de la muestra en cuanto a las variables cuantitativas y cualitativas

se recoge en la tabla 18. El tiempo medio desde el diagnóstico de la enfermedad fue
de 14,39±5,85 años. En cuanto al tipo de EM, el 56,52% (13) presentaban la forma
EMRR, el 21,73% (5) de los sujetos la forma EMPS y el 21,73% (5) de los casos la
forma EMPP.
115
Variable Sujetos (n=23)
Edad (años)* 44,39 (7,37 )
Sexo ♀ ♂
73,91% (n=17) 26,08% (n=6)
Hemicuerpo más Derecho Izquierdo

afectado
43,48% (n=10) 56,56% (n=13)
Años de diagnóstico* 14,39 (5,85)
Tipo de EM EMRR EMSP EMPP

56,52% (n=13) 21,73% (n=5) 21,73% (n=5)
*
Datos expresados en media (desviación estándar). EM. Esclerosis Múltiple. EMRR.
Esclerosis Múltiple Remitente Recurrente. EMSP. Esclerosis Múltiple Secundariamente
Progresiva. EMPP. Esclerosis Múltiple Primariamente Progresiva.
Tabla 18. Características de la muestra.
2. ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS
2.1. Variables clínicas
El ANOVA de medidas repetidas mostró diferencias significativas entre las

diversas mediciones en la BBS y en el Test de Equilibrio y Marcha de Tinetti (tabla
19a). En relación a la BBS (tabla 19b), el análisis post hoc de Bonferroni no reveló
diferencias significativas en las segundas mediciones (T2) respecto a las iniciales
(T1) en el tiempo en el que los pacientes recibieron tratamiento convencional, ni entre
T4-T3, donde prosiguieron con su tratamiento habitual, una vez finalizada la TV. Sí
se mostraron, sin embargo, diferencias significativas entre las mediciones T3-T2, con
una diferencia de medias (DifM)=3,52 y un Intervalo de Confianza del 95% (IC95%)
=1,67-5,37, lo que revela una mejora en el equilibrio. Respecto al Test de Equilibrio y
Marcha de Tinetti (tabla 19b), de manera similar a lo observado en la BBS, el análisis
post hoc reveló significación en la diferencia de medias entre los tiempos T3-T2,
tanto para la sección de equilibrio (DifM=1,87. IC95%= 0,99-2,75), como para la de
116
marcha (DifM=1,35. IC95%= 0,81-1,89). Las mejoras para ambas variables clínicas
se mantuvieron en el tiempo (T4-T3; p> 0,05).
La Escala de Severidad de Fatiga de Krupp, sin embargo, no mostró variación

significativa entre los tiempos evaluados (tabla 19b).
Media ANOVA medidas

(DE) repetidas
Escala
T1 T2 T3 T4 T1-T2-T3-T4
Escala de Equilibrio de Berg 46,21 46,13 49,65 49,08 F=14,97 p<0,01

(7,24) (7,17) (5,56) (6,26)
Sección de Equilibrio del Test de

11,56 11,47 13,34 13,13 F=18,88 p<0,01
Tinetti (2,51) (2,71) (2,08) (1,79)
Sección de Marcha del Test de

8,43 8,39 9,73 9,30 F=22,51 p<0,01
Tinetti (2,33) (2,38) (1,98) (2,22)
Escala de Severidad de Fatiga de

49,52 49,39 47,47 47,26 F=1,51 p=0,221
Krupp (10,99) (11,69) (10,08) (11,33)
DE. Desviación Estándar. T1.Valoración inicial. T2.Tras 6 semanas de fisioterapia convencional. T3.Tras recibir
fisioterapia convencional más Terapia Vojta. T4.Valoración final tras 6 semanas de fisioterapia convencional.
Tabla 19a. Variables clínicas: pruebas de equilibrio, marcha y fatiga.

ANOVA medidas repetidas.
117
(I) (J) Diferencia de Intervalo de confianza al 95%

p valor
Medida Medida medias (I-J) Límite inferior Límite superior
T2 T1 -0,09 1,000 -1,94 1,76
T3 T2 3,52 <0,001 1,67 5,37
T4 T3 -0,57 1,000 -2,41 1,28
Sección de Equilibrio del Test de Tinetti
T2 T1 -0,09 1,000 -0,97 0,79
T3 T2 1,87 <0,001 0,99 2,75
T4 T3 -0,22 1,000 -1,10 0,66
Sección de Marcha del Test de Tinetti
T2 T1 -0,04 1,000 -0,58 0,50
T3 T2 1,35 <0,001 0,81 1,89
T4 T3 -0,43 0,190 -0,97 0,10
T2 T1 -0,13 1,000 -3,92 3,66
T3 T2 -1,91 1,000 -5,70 1,88
T4 T3 -0,22 1,000 -4,01 3,57
Modelo lineal univariante (ANOVA medidas repetidas: ajuste post hoc de Bonferroni). T1.
Valoración inicial. T2. Tras 6 semanas de fisioterapia convencional. T3. Tras recibir fisioterapia
convencional más Terapia Vojta. T4. Valoración final tras 6 semanas de fisioterapia convencional.
Tabla 19b. Variables clínicas: pruebas de equilibrio, marcha y fatiga.

Análisis post hoc (Bonferroni).
Respecto al Cuestionario de Salud SF-36, el ANOVA de medidas repetidas mostró

diferencias significativas entre las mediciones en los ítems función física, rol físico,
salud general y vitalidad (tabla 20a). El ajuste a posteriori de Bonferroni reveló
diferencias significativas en la medición T3-T2, para los ítems relacionados con la
mejoría física (rol físico: DifM=-30,43. IC95%= 10,14-50,73 y vitalidad: DifM=8,70.
IC95%= 2,03-15,36). En el ítem vitalidad, así mismo, se observa, en la medición T4-
T3, una diferencia de medias igual a -6,96. [IC95%= (-13,62)-(-0,29)] con
significación, lo que se traduce en una disminución de la vitalidad en la última
valoración (tabla 20b).
118
Media
ANOVA medidas repetidas
Escala (DE)
T1 T2 T3 T4 T1-T2-T3-T4
Función física 42,17 42,17 46,30 46,39 F=3,524 p=0,020

(21,89) (21,79) (22,12) (21,71)
Rol físico 33,70 33,70 64,13 47,83 F=7,540 p<0,01

(37,84) (37,39) (39,04) (43,90)
Dolor corporal 55,61 55,09 55,78 55,48 F=0,011 p=0,998

(29,37) (29,58) (29,42) (30,27)
Salud general 44,22 44,22 48,87 46,91 F=2,901 p=0,041

(18,19) (17,85) (20,99) (19,07)
Vitalidad 43,70 43,48 52,17 45,22 F=5,582 p=0,02

(14,08) (15,41) (15,21) (17,87)
Función social 65,22 64,67 69,56 66,85 F=0,602 p=0,616

(20,97) (21,86) (23,48) (27,85)
Rol emocional 59,39 62,29 75,35 68,10 F=2,360 p=0,079

(40,41) (40,60) (39,22) (23,41)
Salud mental 61,57 65,22 66,43 63,91 F=1,256 p=0,297

(18,28) (17,82) (18,20) (22,46)
DE. Desviación Estándar.T1. Valoración inicial. T2. Tras 6 semanas de fisioterapia convencional.
T3. Tras recibir fisioterapia convencional más Terapia Vojta. T4. Valoración final tras 6 semanas
de fisioterapia convencional.
Tabla 20a. Variables clínicas: Cuestionario de Salud SF-36. ANOVA medidas repetidas.
119

p valor
Función física
T2 T1 0,0000 1,000 -4,9389 4,9389
T3 T2 4,1304 0,157 -0,8084 9,0693
T4 T3 0,0870 1,000 -4,8519 5,0258
Rol físico
T2 T1 0,0000 1,000 -20,2926 20,2926
T3 T2 30,4348 0,001 10,1422 50,7273
T4 T3 -16,3043 0,194 -36,5969 3,9882
Dolor corporal
T2 T1 -0,5217 1,000 -11,3468 10,3033
T3 T2 0,6957 1,000 -10,1294 11,5207
T4 T3 -0,3043 1,000 -11,1294 10,5207
Salud general
T2 T1 0,0000 1,000 -5,1192 5,1192
T3 T2 4,6522 0,096 -0,4670 9,7714
T4 T3 -1,9565 1,000 -7,0757 3,1627
Vitalidad
T2 T1 -0,2174 1,000 -6,8857 6,4509
T3 T2 8,6957 0,004 2,0274 15,3639
T4 T3 -6,9565 0,036 -13,6248 -0,2882
Función social
T2 T1 -0,5435 1,000 -11,4343 10,3473
T3 T2 4,8913 1,000 -5,9995 15,7821
T4 T3 -2,7174 1,000 -13,6082 8,1734
Rol emocional
T2 T1 2,8987 1,000 -14,7441 20,5415
T3 T2 13,0587 0,289 -4,5841 30,7015
T4 T3 -7,2483 1,000 -24,8910 10,3945
Salud mental
T2 T1 3,6522 1,000 -4,6376 11,9419
T3 T2 1,2174 1,000 -7,0724 9,5071
T4 T3 -4,5217 0,856 -12,8115 3,7680
Modelo lineal univariante (ANOVA medidas repetidas: ajuste post hoc de Bonferroni). T1. Valoración
inicial. T2. Tras 6 semanas de fisioterapia convencional. T3. Tras recibir fisioterapia convencional
más Terapia Vojta. T4. Valoración final tras 6 semanas de fisioterapia convencional.
Tabla 20b. Variables clínicas: Cuestionario de Salud SF-36. Análisis post hoc (Bonferroni).
120
2.2. Parámetros espacio-temporales de la marcha
En la tabla 21a se reflejan los resultados del ANOVA de medidas repetidas para
los parámetros espacio-temporales derivados del análisis instrumental de la marcha,
mostrándose diferencias significativas entre las mediciones en variables relacionadas
principalmente con la longitud, como son la longitud de paso, la longitud de zancada
y la velocidad. La única variable temporal en la que el ANOVA mostró significación
fue el apoyo bipodal. El ajuste a posteriori evidenció dichas diferencias en las mismas
variables en los sujetos tras la intervención de la TV más terapia convencional (T3-
T2) (tabla 21b). La diferencia de medias de la longitud de paso (DifM=0,05. IC95%=
0,02-0,08), demuestra una mayor amplitud del paso. La diferencia de medias de la
longitud de zancada también resultó positiva, lo que revela un aumento significativo
de dicha amplitud (DifM=0,11. IC95%= 0,05-0,18). La media de la velocidad de la
marcha así mismo, sufrió un incremento en los sujetos cuando se introdujo la TV
como coadyuvante a la terapia convencional (DifM=0,11. IC95%= 0,04-0,19). Se
encontró como diferencia de medias negativa, el tiempo de apoyo bipodal, viéndose
reducido significativamente tras la intervención con TV (T3-T2) [DifM=-0,06.
IC95%= (-0,12)-(-0,00)].Todas las mejoras obtenidas se mantuvieron en el tiempo
(T4-T3; p> 0,05).
121
Media (DE) ANOVA medidas repetidas

Escala
T1 T2 T3 T4 T1-T2-T3-T4
Cadencia
87,22 91,81 94,21 93,61 F=1,468 p=0,231
(pasos/minuto) (23,48) (17,88) (19,99) (20,87)
Tiempo de paso
0,70 0,69 0,69 0,70 F=0,141 p=0,935
(segundos) (0,18) (0,18) (0,19) (0,23)
Longitud de paso
0,55 0,54 0,59 0,58 F=10,015 p<0,01
(metros) (0,09) (0,09) (0,10) (0,09)
Tiempo de zancada
1,37 1,37 1,35 1,38 F=0,354 p=0,786
(segundos) (0,34) (0,34) (0,35) (0,47)
Longitud de zancada
0,98 0,98 1,09 1,08 F=13,533 p<0,01
(metros) (0,23) (0,24) (0,23) (0,21)
Apoyo monopodal
0,47 0,47 0,46 0,48 F=0,971 p=0,412
(segundos) (0,08) (0,08) (0,10) (0,11)
Apoyo bipodal
0,43 0,43 0,37 0,41 F=3,781 p=0,014
(segundos) (0,26) (0,26) (0,21) (0,32)
Velocidad
0,77 0,76 0,88 0,86 F=9,033 p<0,01
(metros/segundos) (0,24) (0,26) (0,29) (0,28)
DE. Desviación Estándar.T1. Valoración inicial. T2. Tras 6 semanas de fisioterapia convencional.
T3. Tras recibir fisioterapia convencional más Terapia Vojta. T4. Valoración final tras 6 semanas
de fisioterapia convencional.
Tabla 21a. Parámetros espacio-temporales. ANOVA medidas repetidas.
122

p valor
Cadencia
T2 T1 4,5872 1,000 -5,4566 14,6310
T3 T2 2,4017 1,000 -7,6421 12,4454
T4 T3 -0,5981 1,000 -10,6419 9,4457
Tiempo de paso
T2 T1 -0,0017 1,000 -0,0477 0,0443
T3 T2 -0,0029 1,000 -0,0488 0,0431
T4 T3 0,0106 1,000 -0,0354 0,0566
Longitud de paso
T2 T1 -0,0058 1,000 -0,0349 0,0233
T3 T2 0,0486 p<0,01 0,0195 0,0777
T4 T3 -0,0101 1,000 -0,0392 0,0190
Tiempo de zancada
T2 T1 0,0082 1,000 -0,0859 0,1023
T3 T2 -0,0249 1,000 -0,1190 0,0692
T4 T3 0,0343 1,000 -0,0598 0,1284
Longitud de zancada
T2 T1 -0,0012 1,000 -0,0661 0,0637
T3 T2 0,1135 p<0,01 0,0486 0,1784
T4 T3 -0,0114 1,000 -0,0763 0,0535
Apoyo monopodal
T2 T1 -0,0002 1,000 -0,0279 0,0275
T3 T2 -0,0036 1,000 -0,0313 0,0241
T4 T3 0,0162 0,696 -0,0115 0,0439
Apoyo bipodal
T2 T1 -0,0070 1,000 -0,0651 0,0512
T3 T2 -0,0586 0,047 -0,1167 -0,0004
T4 T3 0,0428 0,295 -0,0153 0,1010
Velocidad
T2 T1 -0,0049 1,000 -0,0820 0,0723
T3 T2 0,1143 0,001 0,0371 0,1914
T4 T3 -0,0161 1,000 -0,0933 0,0610
Tabla 21b. Parámetros espacio-temporales. Análisis post hoc (Bonferroni).
123
2.3. Cinemática articular de la extremidad inferior en el plano sagital
El ANOVA de medidas repetidas de los resultados de la cinemática articular de

pelvis y cadera, únicamente reveló diferencias significativas entre las mediciones en las
variables ROM de cadera y máxima flexión de cadera durante el periodo de oscilación
(tabla 22a). Sin embargo, el análisis a posteriori solo mostró diferencias significativas
en el ROM de cadera en T3 respecto a T2, observándose un incremento de la amplitud
articular (DifM=2,66. IC95%= 0,56-4,77) (tabla 22b).
Media ANOVA medidas

Variables cinemáticas (DE) repetidas
T1 T2 T3 T4 T1-T2-T3-T4
Pelvis
4,45 4,44 4,52 4,69

ROM F=0,211 P=0,889
(3,21) (3,20) (2,81) (2,62)
Cadera
40,18 40,25 42,92 43,20

ROM F=9,03 P<0,01
(8,21) (8,28) (6,69) (7,28)
Contacto inicial 30,75 30,55 32,07 31,98
F=1,71 P=0,172
(8,93) (8,89) (8,10) (8,38)
Máxima extensión durante -7,13 -7,48 -8,44 -8,75
el apoyo F=1,06 P=0,372
(9,69) (10,04) (8,97) (7,56)
Máxima flexión durante la 32,70 32,42 34,08 34,18
oscilación F=1,58 P<0,01
(9,12) (9,16) (8,45) (8,30)
Datos expresados en grados. DE Desviación Estándar.ROM. Recorrido articular. T1. Valoración inicial. T2.
Tras 6 semanas de fisioterapia convencional. T3. Tras recibir fisioterapia convencional más Terapia Vojta. T4.
Valoración final tras 6 semanas de fisioterapia convencional.
Tabla 22a. Cinemática de la articulación de la cadera y pelvis (plano sagital). ANOVA medidas repetidas.
124

p valor
Pelvis. ROM
T2 T1 -0,0136 1,000 -0,9761 0,9490
T3 T2 0,0853 1,000 -0,8773 1,0478
T4 T3 0,1648 1,000 -0,7977 1,1274
Cadera. ROM
T2 T1 0,0748 1,000 -2,0321 2,1818
T3 T2 2,6636 0,006 0,5567 4,7706
T4 T3 0,2845 1,000 -1,8224 2,3915
Cadera. Contacto Inicial
T2 T1 -0,2014 1,000 -2,5436 2,1409
T3 T2 1,5173 0,496 -0,8250 3,8595
T4 T3 -0,2370 1,000 -2,6057 2,1317
Cadera. Máxima extensión durante el apoyo
T2 T1 -0,3493 1,000 -3,1600 2,4615
T3 T2 -0,9532 1,000 -3,7639 1,8575
T4 T3 0,6080 1,000 -2,3469 3,5630
Cadera. Máxima flexión durante la oscilación
T2 T1 -0,2825 1,000 -3,0979 2,5329
T3 T2 1,6656 0,673 -1,1498 4,4809
T4 T3 -0,0633 1,000 -2,9105 2,7839
Modelo lineal univariante (ANOVA medidas repetidas: ajuste post hoc de
Bonferroni). T1. Valoración inicial. T2. Tras 6 semanas de fisioterapia convencional.
T3. Tras recibir fisioterapia convencional más Terapia Vojta. T4. Valoración final tras 6
semanas de fisioterapia convencional.
Tabla 22b. Cinemática de la articulación de la cadera y pelvis. Análisis post hoc (Bonferroni).
La tabla 23a muestra los resultados del ANOVA de medidas repetidas para la
articulación de la rodilla. Se observaron diferencias significativas en todos los
parámetros medidos durante el periodo de apoyo. El análisis post hoc reveló diferencias
significativas en el ROM de rodilla, en la máxima flexión en la respuesta a la carga y en
la máxima extensión durante el apoyo, entre T3-T2, tras la aplicación de la TV (figura
26, tabla 23b). Todas las variables de la rodilla que muestran cambios significativos
posteriores a nuestra intervención, están relacionadas con un aumento de su extensión.
La variable ROM, aumenta como consecuencia del valor máximo de extensión
(DifM=3,01. IC95%= 0,40-6,43). En el contacto inicial del pie contra el suelo, ocurre lo
mismo, el paciente modula la flexión de rodilla, realizando menos grados de este
125
movimiento, aunque la diferencia de medias no resultó significativa [(DifM=-2,24.

IC95%= (-4,70)-(-0,23)]. Una vez el talón entre en contacto con el suelo, comienza la
fase de la respuesta a la carga, en la que la extremidad inferior adelantada recibe el peso
corporal. Es tarea del individuo realizar una ligera flexión de rodilla para amortiguar
este traspaso de peso. Los sujetos en este estudio, tras la introducción de la TV,
controlan mejor esta amortiguación, disminuyendo la excesiva flexión [DifM=-2,38.
IC95%= (-5,49)-(-0,72)]. La extensión máxima de la rodilla durante el apoyo, que
favorece el bloqueo de la articulación para soportar el apoyo monopodal, también se
incrementó significativamente en la valoración T3 con respecto a T2 [DifM=-3,36.
IC95%= (-6,10)-(-0,62)]. Las mejoras se mantuvieron en el tiempo (T4-T3; p> 0,05).
Media ANOVA medidas

Variables cinemáticas (DE) repetidas
T1 T2 T3 T4 T1-T2-T3-T4
Rodilla
49,80 49,74 52,75 51,79

ROM F=3,38 P=0,023
(14,18) (14,08) (12,18) (11,50)
Contacto inicial 6,53 6,35 3,94 4,78
F=3,42 P=0,022
(8,32) (8,43) (7,69) (7,09)
Máxima flexión en la 12,66 12,60 10,00 10,51
respuesta a la carga F=2,66 P=0,045
(10,27) (10,35) (9,80) (10,17)
0,87 -2,50 -1,96

Máxima extensión durante el 1,07 (7,34) F=6,81 p<0,01
(7,53) (5,99) (7,03)
apoyo
Máxima flexión durante la 50,04 49,77 49,66 49,38
F=0,42 P=0,735
oscilación (13,21) (13,08) (11,95) (11,32)
Datos expresados en grados. DE. Desviación Estándar. ROM. Recorrido articular. T1. Valoración inicial. T2.
Tabla 23a. Cinemática de la articulación de la rodilla (plano sagital).ANOVA medidas repetidas.
126
70
*
60
50
40
30
20
10
-10
-20
T1 T2 T3 T4 T1 T2 T3 T4 T1 T2 T3 T4 T1 T2 T3 T4 T1 T2 T3 T4
ROM CONTACTO INICIAL MÁXIMA FLEXIÓN MÁXIMA MÁXIMA FLEXIÓN
RESPUESTA CARGA EXTENSIÓN APOYO OSCILACIÓN
Datos expresados en media y desviación estándar.*

estándar. p<0,05 entre T3--T2. Modelo lineal
univariante (ANOVA medidas repetidas: ajuste post hoc de Bonferroni). Eje y: grados. Eje x:
tiempos de medición. T1. Valoración inicial. T2. Tras 6 semanas de fisioterapia convencional. T3.
Tras recibir fisioterapia convencional más Terapia Vojta. T4. Valoración final tras 6 semanas de
fisioterapia convencional.
Figura 26.
26 Cinemática (eje y: grados) dee la articulación de la rodilla.
rod
127

p valor
Rodilla. ROM
T2 T1 -0,0585 1,000 -3,4740 3,3571
T3 T2 3,0135 0,045 -0,4020 6,4291
T4 T3 -0,9653 1,000 -4,3809 2,4503
Rodilla. Contacto inicial
T2 T1 -0,1853 1,000 -2,6538 2,2831

T3 T2 -2,2387 0,097 -4,7071 0,2297
T4 T3 0,6687 1,000 -1,7997 3,1371
Rodilla. Máxima flexión en la respuesta a la carga
T2 T1 -0,0699 1,000 -3,1742 3,0343

T3 T2 -2,3818 0,044 -5,4860 -0,7224
T4 T3 0,2902 1,000 -2,8140 3,3944
Rodilla. Máxima extensión durante el apoyo
T2 T1 -0,1991 1,000 -2,9405 2,5424

T3 T2 -3,3645 0,008 -6,1060 -0,6231
T4 T3 0,5387 1,000 -2,2027 3,2802
Rodilla. Máxima flexión durante la oscilación
T2 T1 -0,2722 1,000 -4,1964 3,6520
T3 T2 -0,1085 1,000 -4,0326 3,8157
T4 T3 -0,2779 1,000 -4,2021 3,6462
Modelo lineal univariante (ANOVA medidas repetidas: ajuste post hoc de Bonferroni).
ROM. Recorrido articular.T1. Valoración inicial. T2. Tras 6 semanas de fisioterapia
convencional. T3. Tras recibir fisioterapia convencional más Terapia Vojta. T4. Valoración
final tras 6 semanas de fisioterapia convencional
Tabla 23b. Cinemática de la articulación de la rodilla. Análisis post hoc (Bonferroni).
128
El análisis estadístico no reveló diferencias significativas en ningunas de las variables

correspondientes a la cinemática de la articulación del tobillo (tablas 24a y 24b).
Media
ANOVA medidas repetidas
Variables cinemáticas (DE)
T1 T2 T3 T4 T1-T2-T3-T4
Tobillo
26,94 25,69 26,00 26,12 F=0,719 P=0,544

ROM
(9,82) (7,11) (6,73) (5,19)
2,31 1,85 2,55 2,65 F=0,898 P=0,447
Contacto inicial
(6,64) (6,81) (5,63) (7,34)
Máxima flexión dorsal 20,84 20,68 20,26 19,81 F=0,719 P=0,544

durante el apoyo (5,06) (5,70) (4,87) (6,19)
Máxima flexión plantar -3,14 -2,05 -3,03 -3,30 F=0,759 P=0,521

preoscilatoria (12,26) (9,84) (8,61) (9,61)
Máxima flexión dorsal 10,88 11,20 10,80 11,21 F=0,164 P=0,920

durante la oscilación (6,54) (6,30) (5,26) (5,65)
Datos expresados en grados. DE. Desviación Estándar. ROM. Recorrido articular. T1. Valoración inicial. T2.
Valoración final tras 6 semanas de fisioterapia convencional
Tabla 24a. Cinemática de la articulación del tobillo. ANOVA medidas repetidas.
129

p valor
Tobillo. ROM
T2 T1 -1,2469 1,000 -4,3826 1,8889
T3 T2 0,3091 1,000 -2,8267 3,4449
T4 T3 ,1187 1,000 -3,0170 3,2545
Tobillo. Contacto inicial
T2 T1 -0,4644 1,000 -1,9107 ,9819
T3 T2 0,7017 1,000 -0,7446 2,1480
T4 T3 0,0971 1,000 -1,3492 1,5434
Tobillo. Máxima flexión dorsal durante el apoyo
T2 T1 -0,1538 1,000 -2,2593 1,9518
T3 T2 -0,4267 1,000 -2,5322 1,6788
T4 T3 -0,4521 1,000 -2,5577 1,6534
Tobillo. Máxima flexión plantar preoscilatoria
T2 T1 1,0948 1,000 -1,4063 3,5959
T3 T2 -0,9847 1,000 -3,4858 1,5164
T4 T3 -0,2684 1,000 -2,7695 2,2327
Tobillo. Máxima flexión dorsal durante la oscilación
T2 T1 0,3195 1,000 -1,6964 2,3354
T3 T2 -0,3961 1,000 -2,4121 1,6198
T4 T3 0,4084 1,000 -1,6075 2,4243
Modelo lineal univariante (ANOVA medidas repetidas: ajuste post hoc de
Bonferroni). ROM. Recorrido articular.T1. Valoración inicial. T2. Tras 6 semanas de
fisioterapia convencional. T3. Tras recibir fisioterapia convencional más Terapia Vojta. T4.
Tabla 24b. Cinemática de la articulación del tobillo. Análisis post hoc (Bonferroni).
130
2.4. Momentos internos articulares de la extremidad inferior en el plano

sagital
La tabla 25a muestra los resultados del ANOVA de medidas repetidas para los
momentos internos articulares, observándose diferencias estadísticamente significativas
entre la mediciones para el momento flexor de rodilla durante el periodo de apoyo y
extensor durante el periodo de oscilación, así como para el momento flexor plantar de
tobillo durante el periodo de apoyo (tabla 25a). El análisis post hoc solo reflejó cambios
significativos en la articulación de la rodilla (tabla 24b), y tras la aplicación de la TV
como coadyuvante a la terapia convencional (T3-T2). Se constata un aumento del
momento flexor de la rodilla durante el apoyo, que corresponde con el momento en que
la articulación va a comenzar a realizar la preoscilación [DifM=-0,14. IC95%= (-0,30)-
(-0,01)]. La diferencia de medias del momento extensor durante la oscilación en los T3-
T2, disminuye, obteniendo un dato significativo [DifM=-0,08. IC95%= (-0,17)-(-0,00)].
Estas variables, se mantienen sin cambios significativos en la valoración T4 con
respecto a la T3.
131
Media ANOVA medidas

Momentos (DE) repetidas
Articulación internos
articulares T1 T2 T3 T4 T1-T2-T3-T4
Momento extensor
0,65 0,67 0,72 0,71 F=0,630 P=0,598
(HM1)
(0,41) (0,41) (0,44) (0,38)
Momento flexor -0,72 -0,70 -0,64 -0,69
Cadera F=1,70 P=0,175
(HM2) (0,33) (0,36) (0,30) (0,31)
Momento extensor 0,35 0,36 0,41 0,42

F=2,58 P=0,061
(HM3) (0,17) (0,17) (0,22) (0,22)

F=2,212 P=0,095
(KM1) (0,38) (0,4) (0,27) (0,33)
Momento flexor -0,07 -0,10 -0,25 -0,22

F=5,02 P=0,003
(KM2) (0,35) (0,40) (0,29) (0,32)
Rodilla
F=4,32 P=0,008
(KM3) (0,22) (0,23) (0,08) (0,10)
Momento flexor -0,24 -0,24 -0,26 -0,26

F=0,911 P=0,441
(KM4) (0,10) (0,10) (0,13) (0,13)
Momento flexor -0,11 -0,11 -0,09 -0,10

F=0,649 P=0,586
dorsal (AM1) (0,12) (0,12) (0,07) (0,09)
Tobillo
Momento flexor 1,07 1,05 1,13 1,20
F=4,77 P=0,005
plantar (AM2) (0,36) (0,37) (0,37) (0,30)
Datos expresados en Newton por metros/kilogramos. DE. Desviación Estándar.T1. Valoración inicial. T2.
Tabla 25a. Momentos internos articulares. ANOVA medidas repetidas.
132

p valor
Cadera. Momento extensor (HM1)
T2 T1 0,0190 1,000 -0,1478 0,1857
T3 T2 0,0551 1,000 -0,1116 0,2219
T4 T3 -0,0150 1,000 -0,1817 0,1518
Cadera. Momento flexor (HM2)
T2 T1 0,0148 1,000 -0,1022 0,1319
T3 T2 0,0718 0,599 -0,0452 0,1889
T4 T3 -0,0767 0,476 -0,1938 0,0403
Cadera. Momento extensor (HM3)
T2 T1 0,0051 1,000 -0,0759 0,0861
T3 T2 0,0486 0,646 -0,0324 0,1296
T4 T3 0,0133 1,000 -0,0677 0,0943
Rodilla. Momento extensor (KM1)
T2 T1 0,0021 1,000 -0,1239 0,1281
T3 T2 -0,1042 0,167 -0,2302 0,0218
T4 T3 0,0632 1,000 -0,0628 0,1892
Rodilla. Momento flexor (KM2)
T2 T1 -0,0305 1,000 -0,1828 0,1217
T3 T2 -0,1445 0,049 -0,2968 -0,0077
T4 T3 0,0163 1,000 -0,1359 0,1685
Rodilla. Momento extensor (KM3)
T2 T1 -0,0063 1,000 -0,0888 0,0761
T3 T2 -0,0826 0,048 -0,1650 -0,0002
T4 T3 0,0199 1,000 -0,0626 0,1023
Rodilla. Momento flexor (KM4)
T2 T1 -0,0029 1,000 -0,0477 0,0419
T3 T2 -0,0155 1,000 -0,0603 0,0293
T4 T3 -0,0039 1,000 -0,0487 0,0409
Tabla 25b. Momentos internos articulares: análisis post hoc (Bonferroni).
133

p valor
Tobillo. Momento flexor dorsal (AM1)
T2 T1 0,0009 1,000 -0,0415 0,0433
T3 T2 0,0184 1,000 -0,0240 0,0608
T4 T3 -0,0127 1,000 -0,0551 0,0297
Tobillo. Momento flexor plantar (AM2)
T2 T1 -0,0133 1,000 -0,1356 0,1090
T3 T2 0,0760 0,573 -0,0462 0,1983
T4 T3 0,0758 0,579 -0,0465 0,1981
Tabla 25b (continuación). Momentos internos articulares: análisis post hoc (Bonferroni).
2.5. Potencias articulares de la extremidad inferior en el plano sagital.
El ANOVA de medidas repetidas mostró significación estadística entre las medidas

repetidas en las variables de potencia H3 y A2 (tabla 26a). En el análisis post hoc de
Bonferroni solo se observaron diferencias significativas en la potencia articular del
tobillo a nivel del máximo de potencia A2, entre los tiempos T3-T2 (DifM=0,28.
IC95%=0,08-0,64) (tabla 26b).
134
ANOVA medidas
Media (DE)
repetidas
Potencias
Articulación
articulares
T1 T2 T3 T4 T1-T2-T3-T4
0,53 0,52 0,51 0,63

H1 F=0,856 P=0,468
(0,20) (0,20) (0,15) (0,16)
-0,50 -0,47 -0,46 -0,49

Cadera H2 F=0,261 P=0,853
(0,07) (0,07) (0,05) (0,05)
0,43 0,44 0,34 0,35

H3 F=2,924 P=0,040
(0,08) (0,08) (0,06) (0,07)
0,26 0,26 0,32 0,25

K0 F=0,814 P=0,491
(0,06) (0,07) (0,07) (0,06)
-0,38 -0,39 -0,36 -0,45

K1 F=1,65 P=0,187
(0,10) (0,10) (0,09) (0,09)
0,27 0,26 0,22 0,28

Rodilla K2 F=0,600 P=0,618
(0,05) (0,05) (0,06) (0,06)
-0,45 -0,43 -0,36 -0,42

K3 F=0,351 P=0,788
(0,15) (0,15) (0,09) (0,09)
-0,79 -0,80 -0,86 -0,85

K4 F=0,526 P=0,666
(0,10) (0,10) (0,11) (0,11)
-0,76 -0,74 -0,74 -0,76

A1 F=0,105 P=0,957
(0,07) (0,07) (0,07) (0,06)
Tobillo
1,70 1,69 1,97 2,04
A2 F=3,79 P=0,014
(0,20) (0,20) (0,23) (0,23)
Datos expresados en vatios/kilogramos. DE. Desviación Estándar.T1. Valoración inicial. T2. Tras
6 semanas de fisioterapia convencional. T3. Tras recibir fisioterapia convencional más Terapia Vojta.
T4. Valoración final tras 6 semanas de fisioterapia convencional.
Tabla 26a. Potencias articulares. ANOVA medidas repetidas
135

p valor
Cadera. H1
T2 T1 -0,0131 1,000 -0,2458 0,2196
T3 T2 -0,0104 1,000 -0,2431 0,2222
T4 T3 0,1216 0,960 -0,1111 0,3542
Cadera. H2
T2 T1 0,0287 1,000 -0,1094 0,1667
T3 T2 0,0075 1,000 -0,1305 0,1456
T4 T3 -0,0338 1,000 -0,1719 0,1042
Cadera. H3
T2 T1 0,0114 1,000 -0,1082 0,1310
T3 T2 -0,0978 0,177 -0,2174 0,0217
T4 T3 0,0008 1,000 -0,1188 0,1204
Rodilla. K0
T2 T1 -0,0006 1,000 -0,1409 0,1396
T3 T2 0,0638 1,000 -0,0764 0,2041
T4 T3 -0,0696 1,000 -0,2098 0,0707
Rodilla. K1
T2 T1 -0,0057 1,000 -0,1249 0,1136
T3 T2 0,0251 1,000 -0,0941 0,1443
T4 T3 -0,0915 0,244 -0,2107 0,0277
Rodilla. K2
T2 T1 -0,0050 1,000 -0,1161 0,1062
T3 T2 -0,0340 1,000 -0,1451 0,0771
T4 T3 0,0526 1,000 -0,0585 0,1637
Rodilla. K3
T2 T1 0,0221 1,000 -0,2162 0,2604
T3 T2 0,0644 1,000 -0,1739 0,3027
T4 T3 -0,0539 1,000 -0,2922 0,1844
Rodilla. K4
T2 T1 -0,0099 1,000 -0,2047 0,1850
T3 T2 -0,0654 1,000 -0,2602 0,1294
T4 T3 0,0163 1,000 -0,1785 0,2111
Tabla 26b. Potencias articulares: análisis post hoc (Bonferroni).

136

p valor
Tobillo. A1
T2 T1 0,0118 1,000 -0,0999 0,1236
T3 T2 0,0022 1,000 -0,1096 0,1140
T4 T3 -0,0197 1,000 -0,1314 0,0921
Tobillo. A2
T2 T1 -0,0210 1,000 -0,3783 0,3363
T3 T2 0,2793 0,043 0,0780 0,6366
T4 T3 0,0785 1,000 -0,2788 0,4358
T1. Valoración inicial. T2. Tras 6 semanas de fisioterapia convencional. T3. Tras recibir
fisioterapia convencional más Terapia Vojta. T4. Valoración final tras 6 semanas de
Tabla 26b (continuación). Potencias articulares: análisis post hoc (Bonferroni).
2.6. Activación muscular de la extremidad inferior.
En la tabla 27a el ANOVA de medidas repetidas reveló diferencias significativas

entre las mediciones en todas las activaciones del músculo Tibial Anterior, del
Gastrocnemio Lateral y en la activación del músculo Bíceps Femoral entre el 0-30% del
GC. El análisis a posteriori de Bonferroni mostró diferencias en las activaciones del
Tibial Anterior entre T3-T2, en el 0-20% del GC (DifM=0,02. IC95%= 0,00-0,04), y en
el 90-100% del GC (DifM=0,02. IC95%=0,00-0,02). Respecto al Gastrocnemio Lateral,
el análisis mostró significación estadística entre T3-T2 en el 20-80% del GC
(DifM=0,02. IC95%=0,00-0,03). Por último, se observó un cambio significativo en la
activación muscular del Bíceps Femoral, también entre T3-T2, en el 0-30% del GC
(DifM=0,01. IC95%= 0,00-0,02). En todos los casos se trató de un incremento de la
activación muscular (tabla 27b).
137
Media ANOVA medidas

(DE) repetidas
Músculo Fase del GC
T1 T2 T3 T4 T1-T2-T3-T4
0,072 0,075 0,094 0,085

0-20% F=5,797 P=0,001
(0,04) (0,04) (0,06) (0,05)
0,09 0,09 0,10 0,09

Tibial Anterior 50-85% F=2,969 P=0,038
(0,04) (0,04) (0,04) (0,04)
0,06 0,07 0,07 0,07

90-100% F=5,223 P=0,003
(0,03) (0,03) (0,04) (0,04)
Gastrocnemio 0,07 0,07 0,08 0,09

20-80% F=3,428 P=0,022
Lateral (0,04) (0,04) (0,05) (0,07)
0,03 0,03 0,031 0,03

0-30% F=1,422 P=0,244
(0,01) (0,01) (0,01) (0,01)
Recto Anterior
0,021 0,021 0,02 0,02
70-100% F=0,203 P=0,894
(0,01) (0,01) (0,01) (0,01)
0,04 0,039 0,052 0,46

0-30% F=4,250 P=0,008
(0,02) (0,02) (0,04) (0,03)
Bíceps Femoral
0,04 0,038 0,047 0,043
70-100% F=1,500 P=0,223
(0,03) (0,02) (0,04) (0,03)
0,028 0,026 0,031 0,028

Glúteo Medio 0-50% F=1,170 P=0,328
(0,02) (0,01) (0,02) (0,01)
0,015 0,015 0,015 0,013

Glúteo Mayor 0-50% F=0,951 P=0,421
(0,01) (0,01) (0,01) (0,01)
Datos en milivoltios. DE. Desviación Estándar. T1. Valoración inicial. T2. Tras 6 semanas de fisioterapia
convencional. T3. Tras recibir fisioterapia convencional más Terapia Vojta. T4. Valoración final tras 6 semanas de
Tabla 27a. Electromiografía de superficie. ANOVA medidas repetidas
138

p valor
Tibial Anterior. 0-20% GC
T2 T1 0,00331459 1,000 -0,01296176 0,01959093
T3 T2 0,01908902 0,013 0,00281267 0,03536537
T4 T3 -0,00881200 0,874 -0,02508835 0,00746435
T2 T1 0,00083411 1,000 -0,01288794 0,01455616
T3 T2 0,01237794 0,101 -0,00134411 0,02609999
T4 T3 -0,01079833 0,216 -0,02452038 0,00292372
T2 T1 0,00064201 1,000 -0,00925443 0,01053844
T3 T2 0,01155267 0,014 0,00165623 0,02144911
T4 T3 -0,00435372 1,000 -0,01425015 0,00554272
Gastrocnemio Lateral. 20-80% GC
T2 T1 0,00220415 1,000 -0,01843240 0,02284069
T3 T2 0,01500477 0,048 0,00563178 0,03564131
T4 T3 0,00194221 1,000 -0,01869434 0,02257875
Recto Anterior. 0-30% GC
T2 T1 -0,00037494 1,000 -0,00440341 0,00365354
T3 T2 0,00280927 0,373 -0,00121921 0,00683774
T4 T3 -0,00155767 1,000 -0,00558615 0,00247080
Recto Anterior. 70-100% GC
T2 T1 0,00029342 1,000 -0,00480727 0,00539411
T3 T2 -0,00092945 1,000 -0,00603014 0,00417124
T4 T3 -0,00038844 1,000 -0,00548913 0,00471225
Biceps Femoral. 0-30% GC
T2 T1 -0,00122082 1,000 -0,01224914 0,00980750
T3 T2 0,01296654 0,013 0,00193822 0,02399486
T4 T3 -0,00650290 0,681 -0,01753122 0,00452542
Bíceps Femoral. 70-100% GC
T2 T1 -0,00194731 1,000 -0,01373677 0,00984215
T3 T2 0,00863645 0,303 -0,00315301 0,02042591
T4 T3 -0,00383296 1,000 -0,01562242 0,00795650
Tabla 27b. Electromiografía de superficie: análisis post hoc (Bonferroni).
139

p valor
Glúteo Medio. 0-50% GC
T2 T1 -0,00263261 1,000 -0,01053924 0,00527402
T3 T2 0,00544435 0,393 -0,00246229 0,01335098
T4 T3 -0,00284565 1,000 -0,01075228 0,00506099
Glúteo Mayor. 0-50% GC
T2 T1 0,00012104 1,000 -0,00383002 0,00407210
T3 T2 -0,00061424 1,000 -0,00456530 0,00333682
T4 T3 -0,00156246 1,000 -0,00551352 0,00238860
T1. Valoración inicial. T2. Tras 6 semanas de fisioterapia convencional. T3. Tras recibir
fisioterapia convencional más Terapia Vojta. T4. Valoración final tras 6 semanas de
Tabla 27b (continuación). Electromiografía de superficie: análisis post hoc (Bonferroni).
2.7. Cuestionario de Satisfacción del cliente CSQ-8.
El análisis del cuestionario de satisfacción mostró, de manera general, un alto

grado de satisfacción, obteniendo una media de 30,65 puntos respecto a un
máximo de 32. Para su determinación se utilizó la suma no ponderada de los
valores corregidos de las respuestas teniendo en cuenta que los ítems 2, 4, 5 y 8
presentan puntuación inversa, para disminuir las respuestas estereotipadas. De los
8 ítems que considera este cuestionario, alcanzaron la máxima puntuación, en el
total de la muestra, las preguntas 1 (¿Cómo evalúa la calidad del servicio que ha
recibido?), 5 (¿Está satisfecho con la ayuda que ha recibido?) y 7 (En general,
¿está satisfecho con los servicios que ha recibido?). Ninguno de los participantes
mostró estar en desacuerdo o insatisfecho en el resto de las preguntas formuladas.
140
TESIS DOCTORAL DISCUSIÓN
DISCUSIÓN
141
142
DISCUSIÓN
1. DISCUSIÓN DE LOS HALLAZGOS MÁS RELEVANTES
El objetivo de nuestro estudio fue evaluar el efecto de un programa de rehabilitación

basado en la TV en las alteraciones del CP, equilibrio y marcha en pacientes con EM, a
través de escalas observacionales y sistemas instrumentales de medición. A pesar de ser una
terapia desarrollada en un principio para niños con afectación neurológica, se aplica en
adultos desde hace más de dos décadas. Belda y cols. (2011) respaldan la aplicación de la
TV como una de las técnicas europeas de tratamiento fisioterápico más utilizadas en
pacientes neurológicos, y Pelegrín y Gómez (2001) y Henze y cols. (2006) específicamente
en pacientes con EM. Dentro de la gran variedad de alteraciones, lesiones o disfunciones
que presentan las personas con EM, el 80% muestran alteración del equilibrio y la marcha
como síntoma crónico, condicionando de manera importante su calidad de vida, citando la
mayor parte de los pacientes las alteraciones de la movilidad, como su mayor dificultad y
preocupación (Fernández y Fernández, 2007).
Los test y escalas de valoración observacional que habitualmente se emplean para

valorar estas alteraciones y disfunciones son fáciles de usar, no requieren equipos costosos,
son generalmente rápidos de aplicar y sirven para predecir el riesgo de caída y, por tanto,
la necesidad de terapia. Las escalas de equilibrio y marcha son útiles para documentar el
estado de estas funciones y los cambios producidos con la intervención. Sin embargo, los
resultados obtenidos son subjetivos, muestran efecto techo, por lo general no son lo
suficientemente sensibles para medir pequeñas variaciones en la capacidad de equilibrio y
marcha de un sujeto. El método de evaluación ideal debe ofrecer una información objetiva,
medidas cuantitativas que podrían traducirse fácilmente en información sencilla y útil. Los
sistemas instrumentales del equilibrio y la marcha proporcionan esta información, si bien
presentan varios inconvenientes como el elevado coste de los equipos, la necesidad de
personal entrenado en la técnica, la escasa normalización de los datos entre los distintos
laboratorios. Además, precisan de un espacio físico amplio para la ubicación de los equipos
y un tiempo prolongado para la realización de la exploración, resultando dificultosa la
143
exploración en pacientes con dificultad para mantener la bipedestación (Alguacil y cols.,

2015).
Las escalas observacionales de valoración sirven como medida de la conducta motora

compleja, pero las evaluaciones subjetivas pueden fácilmente sufrir de sesgos del
evaluador. La implementación de laboratorios instrumentales para la evaluación del
equilibrio y de la marcha trata de solventar este inconveniente.
Es por esta razón, y por contar con las condiciones adecuadas, que nuestro estudio
utilizó herramientas clínicas como la BBS y el Test de Equilibrio y Marcha de Tinetti
implementándolo con un análisis instrumental de la marcha.
No hemos encontrado ningún estudio similar al nuestro en cuanto a la metodología y a

las herramientas de valoración empleadas. En nuestro conocimiento, no existen trabajos
publicados que analicen los posibles cambios en el patrón de marcha y equilibrio tras
realizar la TV, medidos con análisis tridimensional del movimiento ni con las escalas
observacionales utilizadas en este estudio.
Para facilitar la comprensión y discusión de los resultados obtenidos en el presente

estudio, procederemos a distinguir tres apartados, en función de la características basales
del equilibrio y de la marcha de la población de estudio previa a la intervención con TV; en
función de los distintos métodos de intervención en la rehabilitación de la EM, cuyos
estudios tengan como medida de resultado escalas observacionales del equilibrio y marcha
y/o análisis de la marcha; y en función de las características del equilibrio y de la marcha de
la población de estudio posterior a la intervención con TV.
144
Características basales del equilibrio y de la marcha de la población de estudio previa

a la intervención con Terapia Vojta
El estudio del análisis de la marcha requiere un conocimiento y una comprensión de

todos los mecanismos biomecánicos y neurofisiológicos implicados en la misma. Las
manifestaciones clínicas, que desencadena la patología de la EM en relación a la marcha y
el equilibrio, son muy variables. Esta gran heterogeneidad hace difícil establecer un patrón
de marcha para los pacientes con EM. Parece que existe un hallazgo común en el patrón de
marcha de los pacientes con EM referente a los parámetros que ponen de manifiesto la
repercusión funcional de las distintas estructuras implicadas en la marcha, como pueden ser
los parámetros espacio-temporales, pero no es tan evidente en aquellos que corresponden a
distintos segmentos corporales.
En la literatura, se encuentra un número limitado de estudios en los que se analiza,

mediante técnicas instrumentales, el amplio espectro de parámetros de la marcha evaluables
en pacientes con EM. Pocos son los estudios que emplean un sistema tridimensional de
análisis de la marcha, integrado con plataformas y electromiografía (Kelleher y cols., 2010;
Martin y cols., 2006), por lo que existe mayor cantidad de datos espacio-temporales que
parámetros cinemáticos y electromiográficos.
Los pacientes con EM, presentan una marcha lenta, con una corta longitud de paso y de
zancada (Gianfrancesco y cols., 2011; Givon y cols., 2009; Kalron y cols., 2010; Kelleher y
cols., 2010; Martin y cols., 2006; Remelius y cols., 2012; Sacco y cols., 2011; Socie y cols.,
2013; Sosnoff y cols., 2012). Estos datos coinciden con nuestro estudio donde los pacientes
mostraron una velocidad disminuida en relación al adulto sano. Nuestros pacientes
obtuvieron una velocidad media de 0,77 m/s en el T1, mientras que, según diversos autores,
la velocidad de la marcha en un patrón normalizado varía entre 0,9-1,6 m/s (Kirtley, 2006;
Kodesh y cols., 2012; Nordin y cols., 2006; Schwesig y cols., 2011). Respecto a la longitud
del paso y de la zancada, también nuestros datos corroboraron los encontrados en otros
trabajos. Nuestros pacientes presentaban estos parámetros disminuidos (0,55 m el paso y
0,98 m la zancada) respecto a los datos normativos del adulto sano (0,71 m en el paso y
1,42 m la zancada) (Aguadelo y cols. 2013; Chung y Wang, 2010; Riley y cols., 2001).
145
En cuanto a la cadencia, existen datos controvertidos. Diversos autores refieren, en

personas con EM, un número menor de pasos por minuto, (Gianfrancesco y cols., 2011;
Givon y cols., 2009; Kalron y cols., 2010; Remelius y cols., 2012; Sacco y cols., 2011;
Sosnoff y cols., 2012), aunque otros autores no coinciden con este dato. Kelleher y cols.
(2010) y Martin y cols. (2006), encontraron en sus pacientes dicho parámetro aumentado,
argumentando ser una estrategia de compensación para mantener la misma velocidad de la
marcha. En nuestro estudio, la cadencia se encuentra disminuida (87,22 pasos por minuto)
en relación al adulto sano (100-131) (Kirtley, 2006; Kodesh y cols., 2012; Oatis, 2009;
Perry y Burnfield, 2010; Schwesig y cols., 2011).
Otra característica de la marcha de personas con EM, que ha sido un hallazgo también
en nuestro estudio, es la existencia de un prolongado periodo de doble apoyo, en
detrimento del apoyo monopodal, lo cual sugiere ser una estrategia para crear una marcha
más conservadora (Gianfrancesco y cols., 2011; Givon y cols., 2009; Kalron y cols., 2010;
Martin y cols., 2006; Remelius y cols., 2012; Sacco y cols., 2011; Sosnoff y cols., 2012).
En lo referente a los parámetros cinemáticos y electromiográficos, como hemos

comentado anteriormente, pocos estudios (Kelleher y cols., 2010; Martin y cols., 2006), han
tenido en cuenta la evaluación de la marcha en pacientes con EM. Martin y cols. (2006)
describieron un movimiento limitado en el rango articular del tobillo en las personas con
EM con deterioro de la flexión dorsal durante el apoyo, incluyendo el momento del
contacto inicial, lo que comprometía el correcto choque de talón. En este estudio, sin
embargo, no encontraron diferencias significativas en la rodilla en el plano sagital, entre
paciente con EM y adultos sanos. Estos datos discrepan de nuestro grupo, en los que los
resultados con respecto al ROM del tobillo presentan valores normales, si bien existiendo
una excesiva flexión dorsal durante el apoyo y un déficit de flexión plantar durante la
preoscilación. El exceso de flexión dorsal en nuestros pacientes viene condicionado por la
posición de flexo de rodilla en este momento del ciclo. La ausencia de una correcta flexión
plantar condiciona una limitación para la propulsión y la progresión de la marcha. Estos
datos se asemejan a los encontrados en el estudio de Kelleher y cols. (2010). La alteración
cinemática detectada sugiere la existencia de un déficit de control muscular. Tanto en los
estudios de Martin y cols. (2006), Kelleher y cols., (2010), como en el nuestro, observamos
146
un déficit de reclutamiento de la musculatura flexora dorsal y plantar del tobillo, medido en

el Tibial Anterior y Gastrocnemio Lateral. Respecto a la rodilla, el aumento del ángulo de
flexión de esta articulación podría estar motivado por la presencia de espasticidad en la
musculatura isquiotibial y/o debilidad del Cuádriceps, hecho también identificado en varios
estudios (Benedetti y cols., 1999; Gehlsen y cols., 1986; Pau y cols., 2015; Yahia y cols.,
2011).
Los momentos articulares y las potencias, al estar directamente relacionadas con la

musculatura, aparecen disminuidos en las articulaciones de la cadera, rodilla y tobillo, en
nuestros pacientes, lo que compromete el soporte del peso corporal y la progresión. Estos
datos coinciden con los hallados en el estudio de Kelleher y cols. (2010), en los que
describieron disminución de los momentos internos de flexión plantar del tobillo durante el
apoyo final, en la extensión de rodilla en la respuesta a la carga, y en los picos máximos de
flexión presocilatoria y extensión de cadera en el apoyo inicial.
De este modo, se constata un deterioro del patrón de marcha en las personas con EM,
déficit detectado incluso en estadios tempranos de la enfermedad cuando clínicamente no
son visibles (Martin y cols., 2006; Sofnoff y cols., 2012). El uso de tecnología clínicamente
aplicable como los sistemas de análisis de la marcha permitiría al profesional abordar la
inminente afectación de la marcha, incluso antes de que esta sea clínicamente visible.
La variabilidad de la marcha en personas con EM está sujeta a otros factores como la

atención en la realización de la tarea. En el estudio de Kalron y cols., (2010), se investigó
cómo influía la realización de una tarea cognitiva, que requiriese la puesta en juego de las
funciones cognitivas superiores, durante la deambulación, en pacientes con EM. Se pudo
constatar la presencia de afectación en la velocidad y la cadencia de marcha, así como, un
aumento en la fase de apoyo (apoyo bipodal) y en la base de sustentación; estos resultados
fueron consistentes con los obtenidos en otros estudios de la misma índole (Hamilton y
cols., 2009; Sosnoff y cols., 2011). Si bien este aspecto no ha sido considerado por
nosotros, estimamos que este tipo de estudios tiene una gran importancia, desde el punto de
vista funcional, para los pacientes con EM, ya que en su vida cotidiana estarán expuestos a
realizar una tarea que implique el empleo de sus capacidades cognitivas superiores
mientras, de forma simultánea, caminan.
147
Respecto a las características basales de nuestra muestra en relación al equilibrio,

medido con la BBS, los pacientes presentaban una media de 46,21 puntos, valor situado por
encima del punto de corte establecido por los autores de la escala, que lo fijaron en 45, lo
que significa que nuestros sujetos presentaban un equilibrio aceptable (Berg y cols.,
1992b). Sin embargo, tomando como referencia el Test de Equilibrio y Marcha de Tinetti,
para el que se ha considerado que puntuaciones entre 19-24 indican un riesgo de caídas
mínimo (Rodríguez y Lugo, 2012), nuestros pacientes en T1, presentarían problemas a
nivel del equilibrio y marcha al alcanzar una puntuación media de 19,99.
En relación a la fatiga, nuestros pacientes presentaban un índice de fatiga elevado, 49,52

sobre un máximo de 63, situándose este valor por encima del punto de corte establecido
para esta escala (Mills y cols., 2009).
Finalmente, con respecto a la percepción de calidad de vida, valorada mediante el

autocuestionario SF-36, la muestra presentó la peor percepción en la dimensión Rol físico
con una puntuación media de 33,70 sobre 100; y la mejor en Función social con 65,22.
Distintos métodos de intervención en la rehabilitación de la EM, cuyos estudios tengan

como medida de resultado escalas observacionales del equilibrio y marcha y/o análisis
de la marcha
Los efectos beneficiosos de los programas de rehabilitación para disminuir los síntomas
de la EM están ampliamente descritos. Varios estudios sugieren que las distintas
intervenciones orientadas a mejorar el CP, el equilibrio y la marcha en pacientes con EM
son efectivas. Como hemos citado anteriormente, estos abordajes terapéuticos pueden
orientarse desde un punto de vista puramente motor, en el que el tratamiento está dirigido a
los déficits musculoesqueléticos y neuromusculares que generan la inestabilidad y la
alteración de estos patrones, y desde un segundo enfoque, basado en el control motor y el
tratamiento del equilibrio y de la marcha mediante la práctica, la experiencia y el empleo de
mecanismos de retroalimentación o feedback basados en la integración, a través del SNC,
de las múltiples informaciones motoras y somato-sensitivas (Lord y cols., 1998a). La TV
empleada en nuestro trabajo se basa en este último enfoque.
148
Para comprobar la efectividad de los ejercicios de resistencia aeróbica a largo plazo en la

marcha de los pacientes con EM, Wonneberger y Schmidt (2015), utilizaron al igual que en
nuestro estudio parámetros espacio-temporales. Cuarenta y cuatro pacientes de edades
comprendidas entre los 18-55 años, con EMRR y una EDSS menores o igual a 3.5,
participaron durante 12 meses, en un programa individualizado de ejercicios de resistencia
domiciliario. La evaluación de los parámetros espacio-temporales se realizó al inicio del
programa y cada 3 meses hasta completar el año, empleando para ello una cámara de video
y un tapiz rodante a dos velocidades (3.2 km/h con una inclinación descendente del 3.5% y
4.8 km/h con una inclinación descendente del 7.5%). Los pacientes siguieron un
entrenamiento de resistencia individualizado tres veces a la semana, de 30 minutos cada
sesión. El programa de entrenamiento se basó en las recomendaciones del American
College of Sports Medicine. En este artículo, los autores midieron únicamente la cadencia,
la longitud de paso, y el tiempo de apoyo. La variable de tiempo de apoyo y de longitud de
paso aumentó, mientras que la cadencia disminuyó. A pesar de los buenos resultados
obtenidos en este trabajo, los estudios que emplean la marcha en tapiz rodante no se
realizan en condiciones fisiológicas normales, debiéndose adaptar a las velocidades
establecidas por lo que los pacientes son susceptibles de realizar muchas compensaciones,
suponiendo esto una limitación. Los autores destacan entre sus resultados el aumento de la
longitud de paso. Cabe puntualizar que en un tapiz para mantener la misma velocidad,
habiendo aumentado la longitud de paso, resulta esperable que la cadencia disminuya. Los
autores reconocen que la mejora de estos tres parámetros no asegura una mayor estabilidad
en la marcha, y aconsejan pruebas complementarias como la BBS. En nuestro estudio, a
diferencia de este trabajo, la cadencia aumentó tras la intervención de la TV. A pesar de no
ser significativo, es un dato positivo. La mejora de la cadencia, muy disminuida en nuestros
pacientes, creemos que se debió a la disminución del tiempo del paso y de la zancada y al
aumento de la velocidad.
En nuestro estudio se han contemplado un gran abanico de variables espacio-temporales.

Tras nuestra intervención, mejoran de forma significativa: la longitud de paso y de zancada,
que aumenta; el periodo de apoyo bipodal, que disminuyó; y la velocidad de la marcha,
que también aumentó, acercándose todos nuestros parámetros a los del adulto sano. No
existen diferencias significativas entre T4-T3, lo que indica que esta mejora se mantiene
149
finalizadas las 6 semanas de intervención con la TV, periodo en el que el paciente ha

continuado con su terapia convencional.
Estos mismos autores, Schmidt y Wonneberger (2014), en otro artículo, midieron el

impacto de los ejercicios de resistencia aeróbica, tras 12 meses de intervención, sobre la
fatiga con la Escala de Severidad de Fatiga de Krupp, detectando una disminución
significativa solo a partir del noveno mes de intervención. En nuestro trabajo, fue un
objetivo secundario valorar el efecto de la TV sobre la fatiga, por si el hecho de encontrar
una mejora en el control postural, equilibrio y marcha, mejoraba este factor. Pese a que
disminuyó tras la intervención, creemos que debido a una mejora de los parámetros de la
marcha, no encontramos diferencias significativas post tratamiento.
Un estudio anterior sobre la efectividad de un programa de entrenamiento de resistencia

de miembros inferiores (Gutiérrez y cols., 2005), más completo que el de Wonneberger y
Schmidt (2015), incluyó como medida de resultados, entre otros, los parámetros ROM de
tobillo y de la rodilla, duración del periodo de doble apoyo, tiempo y longitud de zancada,
longitud de paso y velocidad. La muestra estaba compuesta por 8 pacientes con una EDSS
de 2.5 a 5.5. La instrumentación empleada fueron dos plataformas de fuerza insertadas en
un pasillo de siete metros y una cámara de video. Tras dos meses de entrenamiento
siguiendo las recomendaciones de la American College of Sports Medicine’s Resistance-
training guidelines (American College of Sports Medicine, 2000), los ocho paciente con
EM, tuvieron un aumento significativo de la longitud de paso y de zancada y de ROM de
tobillo y una disminución significativa del periodo del doble apoyo. No hubo diferencias
post tratamiento ni en el ROM de la rodilla, ni en el tiempo de zancada ni en la velocidad.
A diferencia de ellos, con la TV conseguimos diferencias significativas en el ROM de la
rodilla y un aumento significativo de la velocidad, pero no en el ROM de tobillo.
Debido a la complejidad de las evaluaciones instrumentales, otros autores, han descrito

los beneficios de los programas de ejercicios utilizando escalas clínicas de equilibrio y
marcha. Tarakci y cols., (2013), midieron la eficacia, de un programa de ejercicios en
grupo, en el equilibrio, en el estatus funcional, en la espasticidad, en la fatiga y en la
calidad de vida en un grupo de pacientes con EM (EDSS=2.0-6.5).Los participantes se
dividieron en dos grupos: grupo experimental (n=51), grupo casos (n=48). Ambos debían
150
continuar con su terapia habitual, y el grupo de casos además, realizaría un programa de

entrenamiento en grupo (agrupados por similar EDSS y edad), que incluía ejercicios de
flexibilidad, ROM, estiramientos con o sin Theraband® para MM. II., estabilización de la
base, ejercicios de equilibrio y coordinación y actividades funcionales durante 12 semanas.
Hallaron una mejora significativa en todos los parámetros medidos con la BBS, el Test de
los 10 metros marcha, el Test del escalón, la Escala Modificada de Ashworth, la Escala de
Severidad de Fatiga y la Múltiple Sclerosis International Quality of Life, en el grupo de
casos. En el grupo control también hubo cambios tras 12 semanas, pero estos resultaron
negativos en la puntuación de la BBS, en el Test de los 10 metros marcha y en Escala de
Severidad de Fatiga.
Cattaneo y cols. (2007), utilizaron también, entre otras medidas, la BBS para medir el
efecto de tres intervenciones distintas para mejorar el equilibrio. Participaron 44 pacientes
con EM. Los criterios de inclusión fueron tener la capacidad de estar de pie, de forma
independiente, durante al menos 30 segundos y la habilidad para caminar 6 metros. La
muestra se distribuyó en tres grupos: el primer grupo recibió rehabilitación del equilibrio
para mejorar las estrategias motoras y sensoriales; el segundo, rehabilitación del equilibrio
para mejorar estrategias motoras; y el tercer grupo recibió tratamiento cuyo objetivo no era
específicamente mejorar el equilibrio. Las tres intervenciones mostraron cambios
significativos, medidos post tratamiento, si bien se obtuvieron una mejora mayor en el
primer grupo, por lo que los autores concluyen que los ejercicios en diferentes contextos
sensoriales pueden tener un impacto en la mejora de equilibrio dinámico.
Ahmadi y col. (2013) compararon los efectos en el equilibrio y en la función de

deambulación, en la fatiga y en el estado de ánimo, en 31 pacientes de EM, todas mujeres,
con una EDSS entre 1.0-4.0. Se distribuyeron en tres grupos: entrenamiento con tapiz
rodante (n=10), yoga (n=11) y grupo control (n=10). Los dos primeros siguieron el
entrenamiento durante ocho semanas tres veces a la semana y el grupo control continuo con
su rehabilitación cotidiana. El entrenamiento aeróbico incluía estiramientos y movimientos
de flexión de tronco y de MM. II. antes y después de la cinta sin fin. El equilibrio, la
velocidad y la resistencia en la marcha, la fatiga, la depresión y la ansiedad fueron
evaluadas por la BBS, el tiempo de 10 m marcha y la distancia de dos minutos marcha, la
151
Escala de Severidad de Fatiga, el Cuestionario de Depresión de Beck y el Cuestionario de

Ansiedad de Beck, respectivamente. Los resultados post tratamiento, tanto en el grupo de
tapiz rodante como en el de yoga, mejoraron significativamente en todas las escalas, salvo
la de los 10 m marcha, en la que el tiempo disminuyó en el grupo de entrenamiento en tapiz
rodante pero no en el que practicó yoga, y en el Cuestionario de Ansiedad de Beck, donde
los cambios se produjeron en el grupo de Yoga pero no en el tapiz rodante.
Van den Berg, y cols. (2006), en su estudio valoraron si 4 semanas de entrenamiento en

cinta aeróbica, en individuos con EM, mejoraban la movilidad y reducían de la fatiga en
este colectivo. En este estudio la velocidad al caminar y la resistencia se incrementaron
después del entrenamiento, sin embargo no hubo mejoras significativas en la fatiga, medido
con la Escala de Severidad de Fatiga.
En nuestro trabajo, también administramos la BBS y la Escala de Severidad de Fatiga de

Krupp. Al igual que en los tres estudios mencionados, Tarakci y cols., (2013), Cattaneo y
cols. (2007) y Ahmadi y col. (2013), el equilibrio de nuestros pacientes mejoró. No
obstante, y a diferencia de los estudios de Tarakci y cols., (2013) y Ahmadi y col. (2013),
no encontramos diferencias significativas en la fatiga. En esta medida coincidimos con Van
den Berg y cols. (2006).
Oken y cols. (2004), diseñaron, con anterioridad, una intervención similar a la de

Ahmadi y cols. (2013), en la que distribuyeron a 57 pacientes con EM (EDSS menor o
igual a 6.0), en tres grupos: ejercicio aeróbico (n=15), yoga (n=22), grupo control (n=20).
Quisieron conocer el impacto de las distintas intervenciones en la función cognitiva, en la
fatiga, en el estado de ánimo y en la calidad de vida. El programa aeróbico incluía una clase
sesión semanal de bicicleta estática y ejercicios en el hogar y el grupo de yoga realizaba,
también, una sesión dirigida semanal y prácticas en el domicilio. Tras 6 meses de
intervención encontraron que hubo mejoras significativas en la fatiga medida con el Multi-
Dimensional Fatigue Inventory, y respecto al cuestionario de calidad de vida SF-36,
obtuvieron mejoras significativas en la dimensión de vitalidad, para las intervenciones de
ejercicio aeróbico y yoga. Nuestros pacientes tras la intervención de la TV, refirieron
mejoras significativas en este cuestionario en las dimensiones de rol físico y vitalidad.
152
Obtuvimos un dato significativo entre los tiempos evaluados T3-T4, en vitalidad, pero fue
un valor negativo, no se mantuvo la mejora en el tiempo una vez finalizada la TV.
En la misma línea de Ahmadi y col. (2013) y Oken y cols. (2004),existen diversos

trabajos que tratan de demostrar los beneficios de la práctica del yoga, al estar considerada
esta como una intervención para mejorar el control postural, la marcha y el equilibrio de
pacientes con EM mediante una reeducación global que incluya la integración, a través del
SNC, de las múltiples informaciones motoras y somato-sensitivas. En un reciente artículo,
los autores Guner e Inanici (2015), incluyeron a ocho pacientes cuya EDSS era menor o
igual a 6.0, en un estudio cuya intervención fue un programa supervisado de yoga durante
12 semanas, dos veces a la semana. Al inicio y al finalizar la terapia, se obtuvieron medidas
de resultado de la fatiga y el equilibrio, evaluadas mediante la Escala de Fatiga de Krupp y
la BBS, respectivamente. En este estudio, al igual que en el nuestro, se utilizó un análisis
tridimensional de la marcha mediante el equipo Vicon Motion System®, con seis cámaras e
integrado con dos plataformas. Se valoraron parámetros espacio-temporales; cinemática de
pelvis, cadera, rodilla y tobillo, en el plano sagital; y los momentos y potencias de cadera,
rodilla y tobillo. Los autores encontraron mejoras significativas en el equilibrio y en la
fatiga. Respecto a los parámetros espacio-temporales del análisis de la marcha, ambos
estudios obtuvimos, post tratamiento, diferencias significativas en la longitud de paso y en
la velocidad y coincidimos en no encontrar significación, tras intervención, en la cadencia,
el tiempo de apoyo monopodal y el tiempo de paso. A diferencia de lo observado por
nosotros, Guner e Inanici (2015), no encontraron mejoras significativas en el tiempo de
doble apoyo. Tampoco obtuvieron mejoras significativas en ninguno de los datos
cinemáticos evaluados tras la realización del programa de yoga. Nosotros, únicamente,
obtuvimos mejoras significativas en el ROM de la cadera y de la rodilla, y en esta última
articulación, a nivel de la máxima extensión durante el apoyo final y de la máxima flexión
en la respuesta a la carga, que disminuyó significativamente. A nivel cinético, el estudio de
Guner e Inanici (2015), no reveló diferencias significativas ni en los momentos ni en las
potencias de cadera, rodilla y pelvis. En nuestro trabajo, obtuvimos cambios significativos
en el momento flexor de la rodilla durante el apoyo y en el momento extensor de la misma,
durante la oscilación. Respecto a las potencias, nuestros pacientes aumentaron el trabajo de
153
la musculatura posterior de la pierna, durante la preoscilación, tras la TV, lo que

favorecería la mejor propulsión y avance de la marcha.
Habitualmente, entre las terapias que se aplican para la patología neurológica al objeto
de mejorar el CP, el equilibrio y la marcha, además de la TV, se encuentra la terapia basada
en el Concepto Bobath (Henze y cols., 2006). A este respecto, hemos encontrado tres
artículos que evalúan la intervención de esta terapia en pacientes con EM, cuyas medidas
de resultados incluyen valoración del equilibrio y de la marcha. Smedal y cols. (2006),
realizaron un estudio con dos pacientes con EMRR. Después de la intervención (1 hora al
día, 5 días a la semana, durante 3 semanas) encontraron mejoras significativas en la BBS y
en la Rivermead Visual Gait Assessment. Sin embargo encontraron diferentes resultados en
los parámetros de velocidad, longitud de paso y periodo de doble apoyo en los dos sujetos
evaluados, por lo que no pudieron concluir mejoras en estos parámetros.
Ilett y cols., (2015), evaluaron los cambios en el equilibrio mediante la GRF y el

movimiento del centro de presiones con apoyo monopodal, el Lateral Reach Test y el Four
Square Step Test, y de la marcha mediante las GRFV, cinemática de tobillo y parámetros
espacio-temporales, tras veinte minutos de terapia Bobath. La intervención se centró
exclusivamente en el complejo tobillo-pie, en 11 pacientes con EM. Los autores refirieron
disminución en la variabilidad del componente vertical y latero-medial de la GRF en la
prueba de apoyo monopodal, mayor rapidez en la ejecución del Four Square Step Test y
aumento de la flexión plantar durante la marcha.
El tercer y último artículo (Keser y cols., 2013), es un diseño de casos-controles, en los

que pacientes con EM realizaban un programa de neurorrehabilitación, de tres sesiones a la
semana durante ocho semanas. Toda la muestra realizó un programa basado en ejercicios de
fortalecimiento de tronco, de control postural, de control del movimiento, de coordinación,
de equilibrio, de marcha, de step, y de estiramiento. El grupo de casos, además, realizó
ejercicios de tronco basados en el Concepto Bobath, diseñados de acuerdo al International
Bobath Instructors Training Association Course. Los autores emplearon como medida de
resultados la BBS para evaluar los cambios en el equilibrio; la Trunk Impairment Scale para
la evaluación del tronco, la International Cooperative Ataxia Rating Scale para la
valoración de la coordinación y la MSFC para medir los cambios funcionales. No hallaron
154
diferencias significativas entre ambos grupos en ninguna de las variables estudiadas, por lo
que los autores concluyen que los ejercicios que propone el Concepto Bobath para el tronco
pueden ser una opción más dentro de los programas de neurorrehabilitación para pacientes
con EM.
En relación a la TV, el principal grupo de trabajo que estudió sus efectos en pacientes
con EM estaba encabezado por Laufens. Laufens y cols. (1998) estudiaron el efecto de la
combinación de TV y el entrenamiento de la marcha en tapiz rodante, en16 pacientes con
EM con edades comprendidas entre los 28 y 72 años. Concluyeron que los parámetros
espacio-temporales mejoraron más cuando se combinaba la TV con tapiz rodante que
cuando no se incluía esta terapia. El mismo grupo de trabajo, en 2004, realizó un estudio
que incluyó 21 pacientes de edades comprendidas entre los 30-65 años. Los pacientes
fueron tratados a diario durante 5 semanas. Todos los pacientes realizaron un programa de
tratamiento basado en tapiz rodante seguido de TV y finalizado de nuevo con tapiz rodante,
todos los días salvo los días 2, 12 y 22, en los que el orden se modificó realizándose en
primer lugar la TV, seguida de los dos periodos de tapiz. Se midieron parámetros de
marcha (velocidad y longitud de zancada) después de cada unidad terapéutica los días 1, 2,
11, 12, 21 y 22; EMGs en la musculatura Recto Femoral y Bíceps Femoral de la extremidad
más afectada, y el impacto del programa en la EDSS, pre y post intervención. Los
resultados espacio-temporales mostraron mejoras, siendo mayores, de forma significativa,
cuando la TV se realizaba precedida del entrenamiento en tapiz. Describieron igualmente
una mejora relevante de las alteraciones cerebelosas en la EDSS y un aumento significativo
de la fuerza muscular, con la combinación de ambas terapias. Estos estudios sugieren que la
aplicación de la TV en EM debería ser considerada no de manera aislada, sino coadyuvante
a otras, y que el momento en el que se realiza debe ser tenido en cuenta.
En cuanto a técnicas más actuales de tratamiento, Alguacil y cols., (2012) realizaron

vibroterapia en 17 pacientes con EM, con afectación leve-moderada, durante 5 días
consecutivos (series diarias de 5 periodos de 1minuto de duración) a una frecuencia de 6Hz.
Previamente y post-intervención, fueron realizadas valoraciones con posturografía
dinámica computarizada, mediante el Test de Organización Sensorial y el Test de Control
Motor, así como con el Test Timed Up and Go, la Escala de Equilibrio de Berg, la prueba
155
los 10 metros y la Escala de Severidad de Fatiga de Krupp. Los pacientes mejoraron en dos
condiciones del Test de Organización Sensorial y en el Test de Control Motor, pero no
obtuvieron diferencias significativas en ninguno de las otras medidas, concluyendo los
autores que si bien la vibroterapia puede resultar beneficiosa, se necesitan más estudios que
evidencien su efectividad.
Wolfseggern y cols. (2014) sometieron a un grupo de 18 pacientes a un periodo de 3

semanas en condiciones estáticas sobre una plataforma vibratoria. En el grupo placebo, la
plataforma de vibración se cubrió y, por tanto, las vibraciones no podrían funcionar.
Parámetros espacio-temporales como la velocidad de la marcha, la longitud del paso, la
fase de doble apoyo, se evaluaron al inicio del estudio y después de 3 semanas de la
intervención/placebo, mediante una plataforma de medidas de presión y el Test Timed Up
and Go bajo cuatro condiciones de la marcha diferentes (marcha libre, marcha en tapiz
rodante, -20% de la velocidad cómoda en marcha en tapiz rodante y + 20% de la velocidad
cómoda de la marcha en el tapiz rodante). Ninguna de las medidas de resultado de la
función de la marcha mostró alteraciones estadísticamente significativas después de 3
semanas de intervención/placebo.
Robinson y cols. (2015), recientemente, han publicado un estudio para valorar el efecto
de un programa de realidad virtual en el equilibrio y la marcha en 46 pacientes con EM con
capacidad para caminar 100 metros, con o sin el uso de un producto de apoyo.
Distribuyeron a los pacientes en tres grupos: aquellos que siguieron un programa de
equilibrio con la Nintendo Wii Fit® (n = 20), los que realizaron un programa de
reeducación del equilibrio tradicional (n = 15) y los que no realizaron ninguna intervención
(n = 11). El equilibrio se evaluó utilizando plataformas de fuerza Kistler® y los parámetros
espacio-temporales de la marcha se midieron utilizando la pasarela computarizada
GAITRite®. Los resultados, tras 4 semanas de intervención, mostraron diferencias en el
equilibrio en ambos grupos de intervención en comparación con el grupo control, sin
embargo, no se encontraron efectos significativos sobre la marcha.
Baram y Miller (2006), sin embargo, encontraron mejoras en la velocidad y en la

longitud de paso, en 16 pacientes con EM tras realizar tratamiento ambulatorio de las
alteraciones del equilibrio y la marcha, a través de sistemas de realidad virtual.
156
Dos trabajos publicados en el año 2013 (Ortiz y cols., 2013a; Ortiz y cols., 2013b),
valoraron las mejoras de un programa de telerrehabilitación basado en realidad virtual con
videojuegos en el equilibrio y control postural, medido mediante posturografía y test
observacionales. La BBS y el Test de Equilibrio y Marcha de Tinetti mejoraron,
encontrando coincidencia con nuestros resultados.
Características del equilibrio y de la marcha de la población de estudio posterior a la

intervención con Terapia Vojta
El mayor número de mejoras observadas en nuestro estudio referente a escalas clínicas y

a los parámetros espacio-temporales evaluados, respecto al resto de datos obtenidos en el
análisis de la marcha, ponen de manifiesto que pequeñas modificaciones en las distintas
estructuras musculo-esqueléticas tras la TV, si bien no consiguen alcanzar una potencia
estadística, presentan un indudable beneficio sobre la funcionalidad de la marcha y el
equilibrio.
En relación a las variables espacio-temporales, en nuestro estudio no encontramos

diferencias significativas en la cadencia, en ninguna de las evaluaciones tras los dos
periodos de terapia convencional (T2-T1/T4-T3), ni en el periodo en el que se le suma la
TV (T3-T2). Sí se encontró, sin embargo, un aumento significativo de la longitud del paso
del miembro más afecto (p<0,001) y de la zancada (p<0,001), tras la intervención con la
TV. Ello significaría que los pacientes, si bien no aumentaron su cantidad de pasos, sí la
calidad de los mismos al aumentar su longitud. La media de longitud de paso de los
pacientes pre TV fue de 0,54 m, aumentando hasta 0,59 m, y de la de zancada 0,98 m
aumentando hasta 1,09 m post intervención. Pese a este aumento, los pacientes continuaron
presentando una longitud de paso y zancada disminuida en relación a la población adulta
sana.
Este incremento de la longitud repercute directamente en un aumento de velocidad,

hecho detectado en los pacientes una vez finalizada la intervención con la TV (p=0,001).
Los pacientes aumentaron la velocidad de su marcha de 0,76 m/s a 0,88 m/s, parámetro que
se incrementó, como acaba de indicarse, a expensas del aumento de la longitud del paso y
157
de la zancada, sin observarse un mayor tiempo en ejecutar dicho paso o zancada. La

variable velocidad, post TV, se aproximó a los valores medidos en la población sana.
El tiempo de apoyo bipodal, disminuyó de forma significativa entre T3-T2 (p=0,047).

Este parámetro está habitualmente aumentado en los pacientes con EM como estrategia
compensadora para mantener el equilibrio, y no comprometer la posible inestabilidad que
puede suponer el apoyo en una única extremidad. Ante este resultado, cabría esperarse un
aumento en los valores de apoyo monopodal, sin embargo, no ha sido así en nuestro
trabajo. Creemos que la posible explicación para ello es que únicamente hemos utilizado las
medidas obtenidas del MI más afecto, pudiendo haber sido cualquiera de los MM.II. el
responsable del aumento en el tiempo de apoyo monopodal.
Las mejoras observadas en estas variables espacio-temporales tras la aplicación de la

TV, se mantuvieron una vez transcurridas las 6 semanas de haber finalizado la terapia (T4),
disminuyendo mínimamente los valores alcanzados en T3.
Como hemos comentado anteriormente, la marcha del paciente con EM está sometida a
una gran variabilidad. Dependiendo de la localización de las lesiones y del grado de
afectación, las personas con EM presentan patrones de marcha en los que predomina algún
componente frente a otro, como puede ser la espasticidad, la ataxia o la debilidad; o formas
mixtas, con diferente repercusión en los distintos segmentos corporales. Además, cada
paciente, para preservar la función de la marcha, realiza distintas compensaciones. Creemos
que debido a esta heterogeneidad, puede resultar difícil evidenciar cambios a nivel de estos
segmentos corporales, si bien puedan repercutir significativamente en parámetros que
evalúan la función de forma más global, como son las variables espacio-temporales o las
escalas clínicas.
De este modo, y en función de los resultados obtenidos, a nivel de los parámetros

cinemáticos, solo encontramos diferencias significativas en la cadera a nivel del ROM
(p=0,006) y en la rodilla, en el ROM (p=0,045), en la máxima flexión de rodilla durante la
respuesta a la carga (p=0,045) y en la máxima extensión durante el apoyo (p=0,008), post
TV. El ROM de cadera aumentó de forma significativa, presumiblemente, por el aumento
de flexión en la fase de oscilación y el aumento de extensión durante el apoyo, aunque
ambos cambios no resultaran significativos. Cabría puntualizar que la desviación estándar
158
de los valores obtenidos post TV para la cadera, disminuyeron en todas las variables. Este
dato podría suponer que los movimientos de esta articulación tienden a homogeneizarse.
Entendiendo la diversidad del patrón de marcha de los pacientes, y al no haberse optado

por realizar una descripción individualizada de los resultados para cada sujeto, sino por el
cálculo de una media de todos los pacientes, se pierden el conocimiento de las mejoras
individuales que la intervención haya podido realizar. Así, en nuestro paciente 4 con un
exceso de flexión de cadera, su mejora consistiría en una regulación de ese movimiento,
como así ocurrió, mientras que para el paciente 2, con un déficit de flexión, datos positivos
fueron el aumento de este movimiento tras la TV (figura 27). Que unos pacientes
disminuyan su flexión y otros la aumenten, repercute en la significación estadística
obtenida para el conjunto de los pacientes, aunque la mejora en cada uno sea evidente.
Cinemática cadera Cinemática cadera

Paciente 4 Paciente 2
50 50
40 40
30
30
20
20
10
10
0
0
-10
-10 -20
0 20 40 60 80 100 0 20 40 60 80 100
Pre Post Normalidad Pre Post Normalidad
Eje y. Grados. Eje x. 0-100% Gait Cycle: 0-60% apoyo, 60-40% oscilación.
Plano sagital. Valores positivos indican flexión y valores negativos extensión.
Figura 27. Representación gráfica de la cinemática de cadera en dos pacientes del presente estudio,
pre TV (T2)/ post TV (T3)/rango de normalidad.
En nuestro estudio, la rodilla es la articulación que más modificaciones, tras TV, ha

experimentado. En líneas generales, en la evaluación cinemática, se regula la flexión de
rodilla durante todo el periodo correspondiente al apoyo del GC (figura 28). Se han
producido tres cambios significativos en esta articulación: el ROM, a expensas del aumento
de extensión de la rodilla durante el apoyo; una disminución de flexión en el momento de
respuesta a la carga; y el aumento de extensión durante la fase media y final del apoyo.
159
*
** ***
*Flexión en la respuesta a la carga. **Extensión durante el apoyo medio y final. ***Flexión durante
la oscilación.
Figura 28. Representación gráfica de la cinemática de rodilla de la media de la muestra del

presente estudio, pre TV (T2)/ post TV (T3).
Como en el caso de la cadera, en la rodilla, un patrón flexor como el que presenta el

paciente 17, puede anular de forma estadística el valor obtenido por el paciente 2, que
utiliza una extensión excesiva durante el apoyo, habiendo mejorado en ambos la situación
de la rodilla, tras la TV (figura 29).
Cinemática rodilla Cinematica rodilla

70 70
60 60
50
50
40
40
30
30
20
20
10
10 0
0 -10
-10 -20
0 20 40 60 80 100 0 20 40 60 80 100
Figura 29. Representación gráfica de la cinemática de rodilla en dos pacientes del presente estudio,
160
Respecto a los cambios a nivel cinético observados en esta articulación (figura 30),
señalaremos que el momento interno flexor de rodilla, que se produce durante el apoyo
final previo a la oscilación (KM2), aumentó significativamente en los pacientes post TV
(p=0,049). Este hecho se produce de forma coherente y como consecuencia de la posición
de mayor extensión de la rodilla, post TV, durante ese momento del ciclo, que requiere de
un mayor momento flexor, para favorecer la flexión de la rodilla en la oscilación. Este
aumento del momento flexor (-0,25 Nm/k) es más adecuado y se acerca a patrones
normales [(-0,2)-(-0,4) Nm/k], ya que en la mediciones T1 (-0,07 Nm/k) y T2 (-0,10 Nm/k),
los valores se encontraban muy disminuidos. El momento extensor de la rodilla durante la
oscilación (KM3), también se modificó de forma significativa post TV (p=0,048). En
condiciones normales, es menor de 0,2 Nm/k. Nuestros pacientes pre-intervención,
mostraban una media elevada (0,26 Nm/k). Tras la terapia, el momento extensor de rodilla
se normalizó (0,17 Nm/k). El paciente no necesita aumentar el momento extensor durante
la oscilación media, al no tener tanta flexión de rodilla. Nuevamente, todas las deviaciones
estándar se redujeron, lo que significa que la TV es capaz de unificar patrones.
KM1 KM3
KM2 KM4
Eje y. Valores expresados en Newton por metros/kilogramos. Eje x. 0-100% Gait Cycle: 0-60%
apoyo, 60-40% oscilación.
Plano sagital. Valores positivos indican momento extensor y valores negativos momentos flexores.
Figura 30. Representación gráfica de la media de los momentos internos articulares de la muestra
del presente estudio, pre TV (T2)/ post TV (T3).
161
Los cambios cinemáticos que ocurren en la rodilla están en armonía con los momentos
internos, pero no lo podemos corroborar con cambios significativos en las potencias ni en la
musculatura implicada en esta articulación. Sí existe una mayor activación en el bíceps
femoral en el 0-30% del GC (p=0,013) (figura 31). En esta fase, el bíceps femoral, al ser
biarticular, actúa para dos funciones: en co-contracción con el recto femoral para estabilizar
la rodilla, y en la extensión de la cadera. Ateniendo a los resultados observados, en los en
que la rodilla, en esta fase, post TV, se encuentra más extendida, y existe un aumento de la
extensión de cadera, si bien, sin significación, podríamos afirmar que la mayor activación
del bíceps femoral se ha producido en beneficio de la extensión de cadera.
Contacto Respuesta a la Apoyo medio

inicial 0-2% carga 0-10% 10-30%
Figura 31. Fases del ciclo de marcha del 0-30%, en el que actúa el bíceps femoral como
músculo biarticular en cadera y rodilla. Fuente: Tesis Doctoral Francisco Molina Rueda (2012).
Cortesía de Francisco Molina Rueda.
Los cambios en la rodilla se mantuvieron en el tiempo lo suficiente para que no se

encontraran diferencias significativas en T4 respecto a T3, aunque disminuyó ligeramente
la mejoría tras 6 semanas de haber finalizado la intervención con la TV.
En relación a la cinemática de la articulación del tobillo, no obtuvimos diferencias

significativas en ninguno de los parámetros evaluados. Consideramos importante destacar
que esta articulación se presta a mayor número de compensaciones para conseguir la
funcionalidad. El hecho de que los músculos deban trabajar con una sinergia armónica para
conseguir una marcha óptima, situación que no ocurre en los pacientes con EM, hace que
162
nos encontremos con una variabilidad aún mayor en esta articulación. La presencia de
espasticidad en los Gastrocnemios y/o debilidad del Tibial Anterior y/o excesiva flexión
dorsal durante el apoyo, por una posición en flexo de la rodilla y/o un pie fijado en equino,
entre otros, hace difícil una homogeneización para su estudio estadístico. En la figura 32,
los pacientes 17 y 18 presentan un aumento de la flexión dorsal durante el apoyo, pre TV,
condicionado por una posición adelantada de la tibia debida a una flexión aumentada de
rodilla. Post TV, al conseguir mayor extensión de rodilla durante el apoyo, esta situación
mejora. Además, este hecho repercutía en el paciente 17 mostrando una flexión plantar
disminuida en la preoscilación, momento en el que se requiere un impulso de los músculos
de la pantorrilla para favorecer la progresión del paso. Tras la TV, y al regularse este flexo,
el paciente muestra una posición más adecuada de la articulación del tobillo, realizando una
flexión plantar más acorde a la normalidad. El paciente 18, sin embargo, tiene una excesiva
flexión plantar pre TV, en el contacto inicial, en la preoscilación y en la oscilación final.
Tras TV, este exceso de flexión se normaliza por un aumento de la actividad muscular del
Tibial Anterior (figura 33).
Cinemática tobillo Cinemática tobillo

25 30
20 20
15
10
10
0
5
-10
0
-20
-5
-10 -30
-15 -40
0 20 40 60 80 100 0 20 40 60 80 100
Figura 32. Representación gráfica de la cinemática de tobillo de dos pacientes del presente estudio,
163
Tibial Anterior
Paciente 18
0’06
0’04
0’02
0
0 20 40 60 80 100
0
Pre Post Normalidad
Eje y. Valores expresados en milivoltios. Eje x. 0-100% Gait Cycle: 0-60% apoyo, 60-40% oscilación.
Figura 33. Representación gráfica la electromiografía del músculo Tibial Anterior de un paciente
del presente estudio, pre TV (T2)/ post TV (T3)/rango de normalidad.
En la cinemática del tobillo, en el plano sagital, no se encontraron diferencias

significativas entre T3-T2 (figura 34). Sin embargo, post TV, hubo mejoras significativas
en la potencia de los flexores plantares (A2) (p=0,043) (figura 35) y en la actividad del
Gastrocnemio Lateral (p=0,048) (figura 36), en la fase de apoyo medio, final y
preoscilación (20-80% GC), cuando la musculatura de la parte posterior de la pierna se
contrae para impulsar y hacer progresar la marcha. También se encontró mayor actividad
significativa en el Tibial Anterior, en el entorno del contacto inicial, cuando el pie se
prepara (90-100% GC) (p=0,014) y contacta con el suelo (0-20% GC) (p=0,013) realizando
una flexión dorsal para apoyar el talón (figura 37).
164
Figura 34. Representación gráfica de la cinemática de tobillo de la media de la muestra del

presente estudio, pre TV (T2)/ post TV (T3).
A2
A1
Eje y. Valores expresados en Vatios/kilogramos. Eje x. 0-100% Gait Cycle: 0-60% apoyo, 60-40%
oscilación.
Figura 35. Representación gráfica de la potencia de tobillo de la media de la muestra del presente
estudio, pre TV (T2)/ post TV (T3).
165
Figura 36. Representación gráfica la electromiografía del músculo Gastrocnemio Lateral de la

media de la muestra del presente estudio, pre TV (T2)/ post TV (T3)/rango de normalidad.
Figura 37. Representación gráfica la electromiografía del músculo Tibial Anterior de la media de
la muestra del presente estudio, pre TV (T2)/ post TV (T3)/rango de normalidad.
En ninguno de los parámetros cinemáticos, cinéticos y electromiográficos evaluados,

hubo diferencias significativas entre T2-T1, ni entre T4-T3. Esto último, permite asegurar
que las posibles modificaciones halladas entre T3-T2 se mantuvieron en el tiempo.
A la luz de los resultados encontrados, parece obvio que la TV consigue modificaciones

en el sistema músculo-esquelético, pero estas dependen de la afectación de los pacientes, de
cómo influye esta en la funcionalidad de la marcha, y de las adaptaciones y
compensaciones que realiza el paciente ante los nuevos cambios en sus estructuras
neuromusculares, derivados de la aplicación de la TV.
166
Respecto a las valoraciones de las escalas clínicas realizadas, en nuestro estudio,

encontramos diferencias significativas en las variables de equilibrio medido con la BSS
(p<0,001) y la sección de equilibrio del Test de Tinetti (p<0,001), tras la intervención de la
TV. Esta mejora disminuyó ligeramente en la puntuación obtenida en el T4 (tras 6 semanas
de haber finalizado la TV y estar recibiendo los pacientes terapia convencional), sin
alcanzar diferencias significativas con respecto al T3, por lo que podemos afirmar que el
efecto se mantuvo en el tiempo.
En la sección de marcha del Test de Tinetti, post TV, también obtuvimos mejoras
significativas (p<0,001), manteniéndose, igualmente, en el tiempo. Estos datos están en
concordancia con los resultados positivos obtenidos en los parámetros espacio-temporales
medidos con análisis instrumental.
En relación al objetivo secundario de valorar el impacto de la TV sobre la fatiga, los

resultados mostraron que no hubo cambios significativos entre los 4 tiempos evaluados. Si
bien cabría esperar que, como ya se ha indicado anteriormente, una mejora en la activación
muscular y en la biomecánica del patrón de locomoción gracias a la TV favoreciese la
disminución de la fatiga, como en realidad ocurrió, estos resultados no alcanzaron
significación.
Otro objetivo secundario que quisimos evaluar, fue la calidad de vida relacionada con la
salud, a través del cuestionario SF-36. De las 8 dimensiones que evalúa, obtuvimos mejora
significativa post TV, en los parámetros que cuestionaban acerca del Rol físico (p=0,001)
y la Vitalidad (p=0,004). La intervención planteada en este estudio, no contempló terapia
psicológica. Esto, unido a que el SF-36 es un cuestionario que aborda temas importantes
para la calidad de vida con amplitud y profundidad, pero que no considera aspectos
relevantes para pacientes de EM como la preocupación por la salud, familia, y función
cognitiva y sexual, podría ser la razón por la que no haya habido una mayor significación
en los ítems no relacionados con aspectos físicos. Respecto a la Vitalidad, hubo un
empeoramiento significativo (p=0,036) en la valoración de seguimiento en el T4, tras haber
finalizado hacía 6 semanas la TV.
167
El alto grado de satisfacción general de los pacientes que intervinieron en el estudio,

refleja que podría ser una terapia bien aceptada por los mismos y podría convertirse en una
opción más de tratamiento neurorrehabilitador.
2. LIMITACIONES DEL ESTUDIO
El presente estudio muestra algunas limitaciones que deben ser mejoradas en el futuro.
En primer lugar, en relación con la selección de los sujetos, esta se realizó mediante un
muestreo no probabilístico de casos consecutivos de aquellos pacientes que cumplieron los
criterios de selección, hasta alcanzar el número definitivo de tamaño muestra. La selección
de la muestra se llevó a cabo por profesionales de las distintas asociaciones, mediante
procedimientos no aleatorios, empleando un muestreo discrecional que atendía a criterios
prefijados tales como el interés por participar en el estudio, la zona de residencia, la
accesibilidad a los servicios de rehabilitación y la disponibilidad. Por ello, son necesarios
estudios probabilísticos con asignación al azar que permitan una interpretación más
generalizada de estos resultados.
En segundo lugar, una posible limitación en la selección de la muestra y en los

posteriores resultados, fue no distinguir entre las distintas formas de presentación y las
características clínicas motoras de los pacientes, incluyendo tanto a pacientes con un
componente atáxico, espástico o mixto.
La tercera limitación del presente estudio ha sido la falta de enmascaramiento. El mismo

terapeuta que llevó a cabo la TV realizó las valoraciones.
En cuarto lugar, el sesgo se plantea ante la imposibilidad de no suprimir el tratamiento
fisioterápico habitual en los periodos evaluados, por cuestiones éticas obvias. Ello no nos
permite asegurar que las mejoras obtenidas sean debidas única y exclusivamente a la TV.
En quinto lugar cabe destacar que los modelos anatómicos empleados en el análisis del
movimiento toman como referencia medidas antropométricas y alineaciones corporales de
sujetos sanos. En patología neurológica, con frecuencia, la postura y los movimientos que
el paciente realiza impiden calcular los centros articulares de acuerdo al protocolo que el
sistema considera, lo que obliga a un ajuste manual.
168
Una sexta limitación podría deberse al momento en el que se realizaron las evaluaciones
y su relación con la fatiga. Se fijaban las valoraciones según la disponibilidad del paciente,
del laboratorio y del personal del laboratorio, por lo que la hora de realización de las
mismas no fue igual en las diversas mediciones intra e intersujeto, aspecto que puede haber
influido especialmente en la fatiga. Sin embargo, Morris y cols. (2002), que midieron la
relación entre la fatiga y los parámetros espacio-temporales, concluyeron que los
mecanismos que controlan la locomoción son independientes de las que regulan la fatiga
percibida, no encontrado diferencias entre las evaluaciones matutinas y vespertinas.
Finalmente, la intervención se realizó con sujetos con una puntuación en la EDSS de

entre 4 y 6, por lo que nuestros resultados no pueden extrapolarse a otros grados de
afectación.
3. RELEVANCIA CLÍNICA Y LÍNEAS DE INVESTIGACIÓN FUTURAS
Las repercusiones clínicas derivadas de nuestro estudio animan a abrir nuevas líneas de
investigación en el futuro.
Resulta fundamental un mejor entendimiento del patrón biomecánico de la marcha de

los sujetos con EM, por medio de la interrelación, en un mismo trabajo y mediante análisis
computerizados de la marcha, de parámetros espacio-temporales, cinemáticos, cinéticos y
electromiográficos. El conjunto de variables analizadas, sin precedentes a nuestro entender,
permite completar el conocimiento de este patrón.
Próximas investigaciones deberían ampliar el número de parámetros analizados, incluir

en sus análisis variables relacionadas con el consumo energético y el desplazamiento del
CDG, e intentar homogeneizar las muestras según su presentación clínica, para poder
determinar patrones de marcha más característicos.
Es clave la individualización de la terapia. El realizar un análisis exhaustivo de la

marcha de cada individuo, permite adecuar los objetivos terapéuticos y las intervenciones
específicas, orientándolas a mejorar sus déficits funcionales. Trabajos futuros deberían
mostrar dichas evaluaciones, así como los resultados derivados de su intervención, de
forma individualizada.
169
Los pacientes con EM muestran patrones muy heterogéneos de marcha. No existe una
respuesta unificada tras la intervención. Las compensaciones también son muy variables.
Por lo que resultaría interesante conocer si existe alguna correlación entre las alteraciones
específicas de cada estructura y las posibles compensaciones, así como entre las
alteraciones y los cambios ante una intervención.
Probablemente la principal repercusión clínica de nuestro estudio, es el haber mostrado

que la aplicación de la TV es una alternativa terapéutica coadyuvante útil en pacientes con
EM. Según nuestros resultados mejora la funcionalidad del patrón de marcha, resultando
una técnica satisfactorio al paciente, que no ocasiona efectos secundarios y cuya ejecución
además, puede transferirse a un ambiente domiciliario, sin necesidad de aparataje
complementario. Se antojaría interesante abrir líneas que evaluaran el beneficio de la
aplicación de forma aislada de esta terapia.
170
TESIS DOCTORAL CONCLUSIONES
CONCLUSIONES
171
172
CONCLUSIONES
Los resultados de la presente tesis doctoral permiten extraer las siguientes conclusiones:
1. La Terapia Vojta consigue modificar los parámetros espacio-temporales,
aumentando la longitud de paso y de zancada, y la velocidad, así como, disminuir
el apoyo bipodal, durante la marcha, en los pacientes con Esclerosis Múltiple.
2. La Terapia Vojta modifica la cinemática de la articulación de la cadera y de la

rodilla, aumentando su rango articular, y disminuyendo la posición en flexo de la
articulación de la rodilla, durante la marcha, en los pacientes con Esclerosis
Múltiple.
3. La Terapia Vojta modifica la cinética de la articulación de la rodilla, aumentando el

momento flexor durante el apoyo, y disminuyendo el momento extensor durante la
oscilación, y de la articulación del tobillo, aumentando la potencia de los flexores
plantares, durante la marcha, en los pacientes con Esclerosis Múltiple.
4. La Terapia Vojta modifica la activación muscular del Bíceps Femoral y de la

musculatura del tobillo (Tibial Anterior y Gastrocnemio Lateral), durante la marcha,
en los pacientes con Esclerosis Múltiple.
5. La Terapia Vojta mejora el control postural, el equilibrio y la marcha, evaluados

mediante la Escala de Equilibrio de Berg y en el Test de Equilibrio y Marcha de
Tinetti, en los pacientes con Esclerosis Múltiple.
6. La Terapia Vojta mejora la percepción sobre la calidad de vida relacionada con la

salud, medida mediante el Cuestionario de Salud SF-36, en los ítems de rol físico y
vitalidad, en los pacientes con Esclerosis Múltiple.
7. La Terapia Vojta no modifica la percepción sobre la fatiga, medida mediante el la

Escala de Severidad de Fatiga de Krupp, en los pacientes con Esclerosis Múltiple.
8. Los pacientes del presente estudio, mostraron un alto grado de satisfacción con la
terapia recibida, medida con el Cuestionario de Satisfacción del Cliente CSQ-8.
173
TESIS DOCTORAL REFERENCIAS
174
REFERENCIAS
BIBLIOGRÁFICAS
175
176
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206
TESIS DOCTORAL ANEXOS
ANEXOS
207
208
ANEXO 1. EXPANDED DISABILITY STATUS SCALE (EDSS)
Nota 1: Los puntos 1.0 hasta 4.5 se refieren a pacientes que son totalmente
ambulatorios y el punto preciso se define por la puntuación del sistema funcional. Los
puntos de 5.0 hasta 9.5 de la EDSS se definen por las deficiencias en la deambulación; los
equivalentes usuales de los déficit en los sistemas funcionales se detallan entre paréntesis.
Nota 2: La EDSS no debe cambiar en el punto 1.0 a menos que exista también un
cambio en el mismo sentido en por lo menos un punto de un sistema funcional como
mínimo. Cada punto (ej.: 3.0 a 3.5) sigue siendo parte del equivalente en la escala de
Estado de disfunción EDSS (ej.: 3). La progresión de 3.0 a 3.5 debe equivaler al ítem. 3 de
la EDSS.
0.- Examen neurológico normal (todos los grados 0 de los Sistemas Funcionales).
1.- Sin disfunción, signos mínimos en 1 Sistema Funcional (por ej.: grado 1).
1.5.- Sin disfunción, signos mínimos en varios sistemas funcionales (más de un sistema
funcional grado 1).
2.- Disfunción mínima en 1 Sistema Funcional (1 Sistema Funcional grado 2, los otros 0 a
1).
2,5. Disfunción mínima en 2 Sistemas Funcionales (2 Sistemas Funcionales grado 2, los
otros 0 o 1).
3.- Disfunción moderada en 1 Sistema Funcional (1 Sistema Funcional grado 3, en los
otros 0 o 1) o leve disfunción en 3 o 4 Sistemas Funcionales (3 o 4 Sistema Funcional
grado 2, los otros 0 o 1) pero manteniéndose el paciente en régimen ambulatorio.
3.5.- Paciente completamente ambulatorio pero con disfunción moderada en 1 Sistema
Funcional (1 S.F. grado 3) y 1 o 2 S.F. grado 2; o 2 S.F. grado 3; o 5 S.F. grado 2 (los
otros 0 o 1).
4.- Paciente completamente ambulatorio sin asistencia, autosuficiente, capaz durante 12
horas por día a pesar de una relativa severa disfunción que consiste en un Sistema
Funcional grado 4 (los otros 0 o 1), o combinaciones de grados menores excediendo
los límites de los puntos previos; capaz de andar sin ayuda o descanso unos 500
metros.
4.5.- Paciente completamente ambulatorio sin asistencia, autosuficiente la mayor parte del
día, capaz de trabajar la jornada entera, pero que puede tener alguna limitación en la
actividad total o puede requerir asistencia mínima; se caracteriza por una disfunción
relativamente severa consistiendo en un Sistema Funcional grado 4 (los otros grado 0 o
1), o combinaciones de grados menores excediendo los límites de los puntos previos;
capaz de andar sin ayuda o descanso unos 300 metros.
5.- Paciente ambulatorio, capaz de andar sin ayuda unos 200 metros; disfunción severa
que puede impedir las actividades de todo el día (ej.: trabajar la jornada entera sin
209
medidas especiales); (los equivalentes habituales en los Sistemas Funcionales son

grado 5 sólo, los otros 0 o 1; o combinaciones de grados menores excediendo
especificaciones para punto 4.0).
5.5.- Paciente ambulatorio, capaz de andar sin ayuda o descanso unos 100 metros; existe
disfunción severa que le impide las actividades de todo el día (equivalentes habituales
en los Sistemas Funcionales son un Sistema Funcional grado 5 solo, los otros 0 o 1, o
combinaciones de grados menores usualmente excediendo los del punto 4.0).
6.- Asistencia intermitente o constante (bastón, muletas) requerida para andar 100 metros
con o sin descanso (equivalentes en los S.F. son las combinaciones con más de 2
Sistemas Funcionales grado 3+).
6.5.- Asistencia bilateral constante (bastón, muletas, etc.) requerida para andar 20 metros
sin descanso (equivalentes en los Sistemas Funcionales son combinaciones con más de
dos Sistemas Funcionales grado 3+).
7.- Incapaz de andar más de 5 metros aún con ayuda, esencialmente relegado a silla de
ruedas capaz de trasladarse con la silla de ruedas (hacer rodar las ruedas) sin ayuda;
capaz de trasladarse en silla de ruedas unas 12 horas por día (los equivalentes en los
S.F. son combinaciones con más de un Sistema Funcional grado 4+; muy raramente
grado 5 piramidal solo).
7.5.- Incapaz de subir más de unos pocos peldaños; relegado a la silla de ruedas; puede
necesitar ayuda para trasladarse con ella; es capaz de mover las ruedas de la silla
standard pero no puede hacerlo durante todo el día; puede necesitar una silla con
motor; (los equivalentes en los S.F. son combinaciones con más de un Sistema
Funcional grado 4+).
8.- Esencialmente relegado en cama, en la silla o silla de ruedas pero capaz de estar fuera
de la cama gran parte del día; capaz de mantener muchas funciones de cuidado
personal; generalmente conserva el uso efectivo de los brazos; (equivalente en los S.F.
son combinaciones, generalmente grado 4+ en distintos sistemas).
8.5.- Esencialmente relegado en cama la mayor parte del día; conserva algo del uso efectivo
de los brazo/s; conserva algunas funciones de cuidado personal (los equivalentes en
S.F. son combinaciones generalmente, grado 4+ en varios sistemas).
9.- Paciente postrado en cama; puede comunicarse y comer solo (los equivalentes en S.F.
son combinaciones, sobre todo grado 4+).
9.5.-Paciente totalmente desvalido; incapaz de comunicarse efectivamente o comer/tragar
(los equivalentes en S.F. son combinaciones casi todas grado 4+).
10.- Fallecimiento.
210
ANEXO 2. MODELO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Primeramente quisiera agradecerle su colaboración en este estudio. Sin su ayuda este

estudio hubiese sido imposible de realizar, gracias por su colaboración.
1. ¿Qué es este estudio y cuál es su objetivo?

Nuestro objetivo es valorar de forma cuantitativa, el efecto de un tratamiento de fisioterapia
basado en la Terapia Vojta sobre el estado físico y funcional de las personas con
Esclerosis Múltiple. La participación es voluntaria, pudiendo abandonar el estudio en
cualquier momento.
2. ¿Cómo se realizará el estudio y lugar de realización?

Todos los participantes del estudio serán derivados, al Departamento de Fisioterapia,
Terapia Ocupacional, Medicina Física y Rehabilitación de la Facultad de Ciencias de la
Salud de la Universidad Rey Juan Carlos, en Alcorcón.
Se realizará una valoración inicial mediante el uso de las escalas observacionales: Escala de
Equilibrio de Berg y Test de Equilibrio y Marcha de Tinetti. Deberán, así mismo,
cumplimentar la Escala de Severidad de Fatiga de Krupp y un Cuestionario de Salud (SF-
36). Se completará la valoración con un Estudio Computerizado de la Marcha que se
realizará, en el Laboratorio de Análisis del Movimiento, Ergonomía y Control Motor
(LAMBECOM), de la Universidad Rey Juan Carlos.
Este protocolo de valoración se realizará en cuatro ocasiones, dejando un tiempo de 6

semanas entre las distintas valoraciones.
Entre la primera y la segunda valoración deberá usted continuar con su rehabilitación

habitual. Entre la segunda y la tercera usted seguirá un protocolo de tratamiento
rehabilitador de 6 semanas de duración basado en la Terapia Vojta, con una frecuencia de 2
sesiones/semana, sin abandonar su tratamiento habitual. Entre la tercera y la cuarta
valoración, se suprimirá la Terapia Vojta, pero deberá continuar con su tratamiento habitual
211
3. Costes
El estudio no supondrá ningún gasto para usted.
4. Beneficios y riesgos.
El estudio no supone ningún riesgo para los participantes, al contrario, permitirá obtener
mayor información sobre el tratamiento de las alteraciones motoras derivas de las lesiones
desmielinizantes a causa de la Esclerosis Múltiple.
5. Confidencialidad de los datos

De acuerdo con la Ley 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal, los datos
personales requeridos a los participantes, son los necesarios para realizar el estudio
correctamente. Ninguno de estos datos será revelado a personas externas a la investigación.
Su participación es anónima, sin embargo, sus nombres estarán registrados en una lista de
control que será guardada por el investigador principal y que sólo recurrirá a ella en los
momentos imprescindibles.
Yo, (nombre y apellidos):

…………………………………………….………………………………………………….
He leído la hoja de información que se me ha entregado, he podido realizar las preguntas
necesarias sobre el estudio y he aceptado voluntariamente mi participación en este estudio.
Fecha:.........................................:………………………………………………………..……
Firma del/a participante: Firma del fisioterapeuta:
212
ANEXO 3. DICTAMEN DEL COMITÉ DE ÉTICA
213
214
ANEXO 4. ESCALA DE EQUILIBRIO DE BERG
Nombre: _____________________________________ Fecha: __________________
PRUEBAS PUNTUACIÓN
Prueba 1: Paso de sedestación a 4- Capaz de levantarse sin usar las manos estabilizándose de forma
bipedestación. independiente.
Se pide a la persona ponerse de pie. 3- Capaz de levantarse de forma independiente, usando las manos
2- Capaz de levantarse usando las manos tras varios intentos
1- Necesita mínima ayuda para levantarse o estabilizarse
0 - Necesita ayuda máxima o moderada para levantarse
Prueba 2: Paso de bipedestación a 4- Se sienta de forma segura con el mínimo uso de las manos
Sedestación. 3- Controla el descenso usando las manos
2- Sitúa las parte posterior de las piernas contra la silla para controlar el
descenso
1- Se sienta independiente pero no controla el descenso
0- Necesita ayuda para sentarse
Prueba 3: Transferencias. 4- Capaz de hacer la transferencia con seguridad y con el menor uso
Dos sillas, una con reposabrazos y otra de las manos
sin ellos, tocándose dispuestas en un 3- Capaz de hacer la transferencia con seguridad con la ayuda de sus
ángulo de 45º. Pedir una transferencia de manos
una silla a otra y viceversa. 2- Capaz de hacer la transferencia con supervisión
1- Necesita ayuda de una persona
0- Necesita la ayuda de dos personas
Prueba 4: Bipedestación sin apoyo. 4- Capaz de permanecer de pie con seguridad durante 30”
Se pide al sujeto que permanezca de pie 3- Capaz de permanecer de pie durante 30” con supervisión
durante 30” sin mover sus pies o agarrase. 2- Capaz de permanecer de pie durante 15” sin apoyos
1- Necesita varios intentos para permanecer de pie durante 10” sin apoyos
0-In capaz de permanecer de pie durante 10” sin ayuda
Prueba 5: Sedestación sin apoyo. 4- Capaz de permanecer sentado con seguridad y con firmeza durante 30”
El sujeto debe permanecer sentado sin 3- Capaz de permanecer sentado durante 30” con supervisión o con ayuda
apoyo posterior y pies apoyados en el suelo de las extremidades superiores para mantener la posición
durante 30”. Se debe para el tiempo si se 2- Capaz de permanecer sentado durante 15”
observan reacciones de protección en 1- Capaz de permanecer sentado durante 10”
tronco o en las extremidades superiores. 0- Incapaz de permanecer sentado durante 10” sin apoyo
Prueba 6: Bipedestación ojos cerrados. 4- Capaz de permanecer de pie 10” con seguridad
Se recoge la mejor puntuación de 3 3- Capaz de permanecer de pie 10” con supervisión
Intentos. El sujeto debe permanecer de pie 2- Capaz de permanecer de pie 3”
con los ojos cerrados durante 10”. 1-Incapaz de mantener los ojos cerrados 3”
0- No mantiene la posición, sujeta o cae
215
Prueba 7: Bipedestación con pies juntos 4- Capaz de permanecer de pie 30” con seguridad
El sujeto debe mantenerse de pie con los pies lo3- Capaz de permanecer de pie 30” con supervisión
más junto posible sin apoyos durante 30” 2- Capaz de colocar los pies juntos, pero incapaz de permanecer de pie 30”
1- Necesita ayuda para lograr la posición, incapaz de permanecer de pie 30”
0- Incapaz de colocarse en la posición.
Prueba 8: Bipedestación en Tándem. 4- Capaz de lograr la posición de tándem de forma independiente y

Se pide al sujeto que permanezca de pie mantenerla 30”
Con un pie delante del otro, punta-talón. 3- Capaz de lograr la posición de tándem de forma independiente. Incapaz
de mantenerla 30”
2- Capaz de dar un paso independientemente y mantener la posición 30”
1- Necesita ayuda para dar el paso, pero puede aguantar la posición 15”
0- Pierde el equilibrio mientras da el paso o mientras permanece de pie
Prueba 9: Bipedestación con apoyo
monopodal. 4- Capaz de levantar la pierna independientemente y aguantar 10”
Se pide al sujeto que se apoye sobre una 3- Capaz de levantar la pierna independientemente y aguantar de 5”a 9”
sola pierna tanto tiempo como sea capaz 2- Capaz de levantar la pierna independientemente y aguantar de 3” a 4”
sin agarrarse o sujetarse. Se registra la 1- Intenta levantar la pierna ; incapaz de mantener la pierna 3”
mejor puntuación de 3 intentos 0- Incapaz de intentarlo o necesita ayuda para no caerse
Prueba 10: Giro de 360º. 4- Capaz de girar 360º con seguridad en 4” o menos en cada sentido
Se pide al sujeto que gire completamente (menos de 8” en total)
alrededor de una circunferencia, que pare y 3- Capaz de girar 360º con seguridad en una sola dirección en 4”.
que gire en dirección contraria Completar el giro en la otra dirección requiere más de 4”
2- Capaz de girar 360º con seguridad pero lentamente
1- Necesita vigilancia y constantes comandos verbales
0- Necesita ayuda mientras gira
Prueba 11: Giro de tronco. 4- Mira hacia atrás por encima de cada hombro; cambios de peso incluyen
Se pide al sujeto que permanezca de pie rotación del tronco
con los pies inmóviles, fijos en una 3- Mira hacia atrás por encima de cada hombro con rotación del tronco:
posición cambios de peso en la dirección contraria hacia el nivel del hombro
Consigna: “ Siga este objeto mientras yo lo 2- Gira la cabeza para mirar al nivel del hombro; no hay rotación de
muevo, sin mover los pies” tronco
1- Gira la cabeza para mirar, sin rotación de tronco ; necesita supervisión
0- Necesita ayuda para mantener el equilibrio, gira barbilla.
Prueba 12: Recoger un objeto del suelo. 4- Capaz de recoger el objeto con facilidad y seguridad
Se solicita al sujeto que recoja un objeto 3- Capaz de recoger el objeto pero necesita ser vigilado
del suelo, situado a una distancia igual a la 2- Incapaz de recoger el objeto, pero alcanza entre 2 y 5 cm a la distancia
longitud de sus pies, y por delante de su del objeto, mantiene el equilibrio independientemente
pie dominante 1- Incapaz de recoger el objeto, pero lo intenta
0- Incapaz de intentarlo, necesita ayuda para mantener el equilibrio
Prueba 13: Subir y bajar de un escalón. 4- Realiza la terea de manera independiente y con seguridad, completa 8
Se solicita al sujeto que suba y baje escalones en 20 segundos
alternando los pies encima de un escalón, 3- Realiza la terea de manera independiente, completa 8 escalones en
hasta que cada pie haya tocado el escalón y más de 20 segundos
tocado el suelo 4 veces. 2- Capaz de completar 4 escalones sin ayuda, requiere ser vigilado
1- Capaz de completar 2 escalones, necesita una ayuda mínima
0- Necesita ayuda para mantener el equilibrio, incapaz de intentarlo
216
Prueba 14: Inclinación hacia delante 4- Puede inclinarse hacia delante con seguridad más de 25cm
con brazos extendidos en bipedestación. 3- Puede inclinarse hacia delante con seguridad menos de 12´5cm
Se solicita al sujeto que se incline hacia 2- Puede inclinarse hacia delante con seguridad menos de 5cm
delante con brazos a 90º, lo más hacia 1- Se inclina hacia delante pero necesita vigilancia
delante posible sin caerse, y sin dar un paso 0- Pierde el equilibrio en el intento, requiere apoyo externo
hacia delante, de una línea marcada en el
suelo. Se anota la puntuación media de 3
intentos
PUNTUACIÓN TOTAL: /56
217
218
ANEXO 5. TEST DE EQUILIBRIO Y MARCHA DE TINETTI
Nombre_____________________________ Fecha___________________
Test de Equilibrio
ITEM CONSIGNA P
1. Equilibrio sentado 0- Se inclina hacia delante o se desliza
1- Seguro y firma
2. Levantase 0- Incapaz sin ayuda
1- Capaz pero usa los brazos para ayudarse
2- Capaz sin usar los brazos
3. Intentos de levantarse 0- Incapaz sin ayuda
1- Capaz pero necesita más de un intento
2- Capaz de levantarse en el primer intento
4.Bipedestación(primeros 0- Inestable (oscila, mueve los pies, movimientos de tronco)
cinco segundos) 1- Estable pero usa un andador o bastón, se agarra a otros
objetos
2- Estable sin andador, bastón ni ningún otro soporte
5. Equilibrio de pie 0- Inestable
1- Estable pero ampliando la base de sustentación (talones
separados más de 10cm) o usa bastón, u otras ayudas
2- No requiere ayudas ni ampliar la base de sustentación
6. Empujón (paciente en 0-Comienza a caer
posición firme, con los pies 1-Oscila, se agarra pero se estabiliza
juntos) 2- Firme
7. Ojos cerrados (posición 0- Inestable
firme 6) 1- Firme
8. Giro de 360º 0- Pasos discontinuos
1- Continuos
0- Inestable
1- Estable
9. Sentarse 0- Inseguro (calcula mal la distancia se deja caer en la silla)
1- Usa los brazos o movimiento brusco
2- Seguro, movimiento suave
PUNTUACIÓN TOTAL /16
219
Test de Marcha
ITEM CONSIGNA P
1. Inicio de la marcha 0- Cualquier duda o múltiples intentos para comenzar
1- Ausencia de dudas
2. Longitud y altura del Oscilación del pie derecho
paso 0- No sobrepasa el pie izquierdo al dar el paso
1- Sobrepasa al pie izquierdo al dar el paso
0- El pie derecho no se separa totalmente del suelo
1- El pie derecho se separa totalmente del suelo
Oscilación del pie izquierdo

0- No sobrepasa el pie derecho al dar el paso
1- Sobrepasa al pie derecho al dar el paso
0- El pie izquierdo no se separa totalmente del suelo
1- El pie izquierdo se separa totalmente del suelo
3. Simetría del paso 0- Longitud desiguales de los pasos derecho e izquierdo

1- Los pasos derecho e izquierdo parecen iguales
4. Continuidad del paso 0- Paradas o discontinuidad entre los pasos
1- Los pasos derecho e izquierdo parecen continuos
5. Observar excursión de 0- Desviación pronunciada
un pie en 3 metros 1- Desviación leve
2- Recto sin ayuda para caminar
6. Tronco 0- Oscilación pronunciada o uso de ayuda para caminar
1- No oscila, pero flexión de rodillas o de espalda o separa los
brazos mientras camina
2- No oscila, no flexión, no usa los brazos ni ayudas
7. Estancia al caminar 0- Talones separados
1- Talones casi se tocan al caminar
PUNTUACIÓN TOTAL /12
P. Puntuación
220
ANEXO 6. ESCALA DE SEVERIDAD DE FATIGA DE KRUPP
Las siguientes cuestiones hacen referencia a la aparición de la fatiga en relación a las

actividades que usted realiza de manera habitual. Conteste cada pregunta tal y como se
indica; cada ítem tiene 7 posibilidades de respuesta, de intensidad creciente y que puntúan
entre 1 y 7. Por favor conteste lo que le parezca más sincero.
1. Estoy muy en desacuerdo

2. Estoy en desacuerdo
3. Estoy algo en desacuerdo
4. Indiferente
5. Estoy algo de acuerdo
6. Estoy de acuerdo
7. Estoy muy de acuerdo
1. Mi motivación para realizar actividades se reduce cuando estoy fatigado/a.
1 2 3 4 5 6 7
2. El ejercicio me produce fatiga.
1 2 3 4 5 6 7
3. Me fatigo fácilmente al realizar cualquier actividad.
1 2 3 4 5 6 7
4. La fatiga que me genera la terapia o realizar ejercicio me interfiere en mi

funcionamiento físico diario.
1 2 3 4 5 6 7
5. La fatiga me produce con frecuencia problemas.
1 2 3 4 5 6 7
6. La fatiga me impide hacer ejercicio de manera continuada.
1 2 3 4 5 6 7
7. La fatiga interfiere en el desempeño de tareas habituales.
1 2 3 4 5 6 7
221
8. La fatiga es uno de mis tres síntomas que más me incapacitan.
1 2 3 4 5 6 7
9. La fatiga interfiere en mi trabajo, familia o vida social.
1 2 3 4 5 6 7
222
ANEXO 7. CUESTIONARIO DE SALUD SF-36
INSTRUCCIONES: La preguntas siguientes se refieren a los que usted piensa sobre su

salud. Sus respuestas permitirán saber cómo se encuentra usted y hasta qué punto es capaz
de hacer sus actividades habituales.
Conteste cada pregunta tal como se indica. Algunas preguntas pueden parecer igual que
otros, pero cada uno es diferente. Si no está seguro/a de cómo responder a una pregunta,
por favor conteste lo que le parezca más sincero.
Marque una sola respuesta
1. En general usted diría que su salud es:

1. Excelente
2. Muy buena
3. Buena
4. Regular
5. Mala
2. ¿Cómo diría que es su salud actual comparada con la de hace un año?

1. Mucho mejor que hace un año
2. Algo mejor que hace un año
3. Más o menos igual que hace un año
4. Algo peor ahora que hace un año
5. Mucho peor ahora que hace un año
Las siguientes preguntas se refieren a actividades que usted podría hacer en un

día norma
3. Su salud actual, ¿Le limita para hacer esfuerzos intensos, tales como correr, levantar
objetos pesados, o participar en deportes agotadores?
1. No, no me limita nada
2. Sí me limita un poco
3. Sí me limita mucho
4. Su salud actual, ¿Le limita para hacer esfuerzos moderados, como mover una mesa,
pasar la aspiradora, caminar más de una hora?
223
5. Su salud actual, ¿Le limita para coger o llevar las bolsas de la compra?
6. Su salud actual, ¿Le limita para subir varios pisos por las escaleras?
7. Su salud actual, ¿Le limita para subir un solo piso por las escaleras?
8. Su salud actual, ¿Le limita para agacharse o arrodillarse?

9. Su salud actual, ¿Le limita para caminar un kilómetro ó más?

10. Su salud actual, ¿Le limita para caminar varias manzanas?

11. Su salud actual, ¿Le limita para caminar una sola manaza (100 metros)?
12. Su salud actual, ¿Le limita para bañarse o vestirse por sí mismo?
224
Las siguientes preguntas se refieren a problemas en su trabajo o en sus

actividades cotidianas.
13. Durante las 4 últimas semanas, ¿Tuvo que reducir el tiempo dedicado al trabajo o a
sus actividades cotidianas, a causa de su salud física?
1. No
2. Sí
14. Durante las 4 últimas semanas, ¿Hizo menos de lo que hubiera querido, a causa de
su salud física?
1. No
2. Sí
15. Durante las 4 últimas semanas, ¿Tuvo que dejar de hacer algunas tareas en su
trabajo o en sus actividades cotidiano, a causa de su salud física?
1. No
2. Sí
16. Durante las 4 últimas semanas, ¿Tuvo dificultad o le costó más de lo normal hacer
su trabajo o sus actividades cotidianas?
1. No
2. Sí
17. Durante las 4 últimas semanas, ¿Tuvo que reducir el tiempo dedicado al trabajo o a
sus actividades cotidianas, a causa de algún problema emocional (como estar triste
deprimido o nervioso)?
No
1. Sí
18. Durante las 4 últimas semanas, ¿Hizo menos de lo que hubiera querido hacer a
causa de algún problema emocional (como estar triste deprimido o nervioso)?
1. No
2. Sí
19. Durante las 4 últimas semanas, ¿No hizo sus actividades cotidianas tan
cuidadosamente como de costumbre, a causa de algún problema emocional (como
estar triste deprimido o nervioso)?
1. No
2. Sí
225
20. Durante las 4 últimas semanas, ¿Hasta qué punto su salud física o los problemas
emocionales han dificultado sus actividades sociales habituales con la familia, los
amigos, los vecinos u otras personas?
1. Nada
2. Un poco
3. Regular
4. Bastante
5. Mucho
21. ¿Tuvo dolor en alguna parte de su cuerpo durante las 4 últimas semanas?
1. No, ninguno
2. Sí, muy poco
3. Sí, un poco
4. Sí, moderado
5. Sí, mucho
22. Durante las 4 últimas semanas, ¿Hasta qué punto el dolor le ha dificultado su
trabajo habitual (incluido el trabajo fuera de casa y las tareas domésticas)?
1. Nada
2. Un poco
3. Regular
4. Bastante
5. Mucho
Estas preguntas son acerca de cómo se siente y cómo le han ido las cosas
durante las últimas 4 semanas. En cada pregunta, por favor, responda lo
quemas se aproxime a como se ha sintiendo usted.
23. Durante las últimas4semanas, ¿Cuánto tiempo se sintió lleno de energía o vitalidad?
1. Siempre
2. Casi siempre
3. Muchas veces
4. Algunas veces
5. Sólo alguna vez
6. Nunca
24. Durante las últimas4semanas, ¿Cuánto tiempo estuvo muy nervios?

1. Siempre
2. Casi siempre
3. Muchas veces
4. Algunas veces
5. Sólo alguna vez
6. Nunca
226
25. Durante las últimas4semanas, ¿Cuánto tiempo se sintió tan bajo de moral que nada
podía animarlo?
1. Siempre
2. Casi siempre
3. Muchas veces
4. Algunas veces
5. Sólo alguna vez
6. Nunca
26. Durante las últimas4semanas, ¿Cuánto tiempo se sintió calmado y tranquilo?

1. Siempre
2. Casi siempre
3. Muchas veces
4. Algunas veces
5. Sólo alguna vez
6. Nunca
27. Durante las 4 últimas semanas, ¿Cuánto tiempo tuvo mucha energía?
1. Siempre
2. Casi siempre
3. Muchas veces
4. Algunas veces
5. Sólo alguna vez
6. Nunca
28. Durante las 4 últimas semanas, ¿Cuánto tiempo se sintió demasiado desanimado?
1. Siempre
2. Casi siempre
3. Muchas veces
4. Algunas veces
5. Sólo alguna vez
6. Nunca
29. Durante las 4 últimas semanas, ¿Cuánto tiempo se sintió agotado?

1. Siempre
2. Casi siempre
3. Muchas veces
4. Algunas veces
5. Sólo alguna vez
6. Nunca
227
30. Durante las 4 últimas semanas, ¿Cuánto tiempo se sintió feliz?

1. Siempre
2. Casi siempre
3. Muchas veces
4. Algunas veces
5. Sólo alguna vez
6. Nunca
31. Durante las 4 últimas semanas, ¿Cuánto tiempo se sintió cansado?

1. Siempre
2. Casi siempre
3. Muchas veces
4. Algunas veces
5. Sólo alguna vez
6. Nunca
32. Durante las 4 últimas semanas, ¿Con que frecuencia su salud física o los problemas
emocionales han dificultado sus actividades sociales habituales (como visitar amigos o
familiares)?
1. Siempre
2. Casi siempre
3. Muchas veces
4. Algunas veces
5. Sólo alguna vez
6. Nunca
Por favor, diga si le parece cierta o falsa cada una de las siguientes frases.
33. Me parece que enfermo más fácilmente que otras personas

1. Totalmente cierto
2. Bastante cierto
3. No lo sé
4. Bastante falso
5. Totalmente falso
34. Estoy tan sano como cualquiera otra persona

2. Bastante cierto
3. No lo sé
4. Bastante falso
5. Totalmente falso
228
35. Creo que mi salud va a empeorar

2. Bastante cierto
3. No lo sé
4. Bastante falso
5. Totalmente falso
36. Mi salud es excelente

2. Bastante cierto
3. No lo sé
4. Bastante falso
5. Totalmente falso
229
230
ANEXO 8. CUESTIONARIO DE SATISFACCIÓN DEL CLIENTE CSQ-8
1. ¿Cómo evalúa la calidad del servicio que ha recibido?
1. Excelente
2. Buena
3. Regular
4. Mala
2. ¿Recibió el tipo de servicio que quería?
1. Definitivamente no
2. No, no mucho
3. Sí, generalmente
4. Definitivamente sí
3. ¿Hasta qué punto este servicio ha cubierto sus necesidades?
1. Casi todas
2. La mayoría
3. Solamente unas pocas
4. Ninguna
4. Si un amigo necesita una ayuda parecida, ¿podría recomendar este servicio a él o a ella?
2. Probablemente no
3. Probablemente sí
5. ¿Está satisfecho con la ayuda que ha recibido?
1. Estoy muy insatisfecho

2. Me es indiferente o estoy levemente insatisfecho
3. Estoy levemente satisfecho
4. Estoy muy satisfecho
231
6. ¿Los servicios que ha recibido le han ayudado a manejar más efectivamente su

problema?
1. Sí me han ayudado mucho

2. Sí, me han ayudado más o menos
3. No, realmente no me han ayudado
4. No, han empeorado mi problema
7. En general, ¿está satisfecho con los servicios que ha recibido?
1. Estoy muy satisfecho

2. Estoy levemente satisfecho
3. Me es indiferente o estoy levemente insatisfecho
4. Estoy muy insatisfecho
8. Si fuera a buscar ayuda otra vez, ¿volvería a utilizar este servicio?
2. Probablemente no
3. Probablemente sí
232
ANEXO 9. MODELO DE HISTORIA CLÍNICA
Datos Personales
Nombre: __________________________________________________________
Apellidos: _________________________________________________________
Fecha de nacimiento: ________________________________________________
Teléfono: ______________________________ e-mail: _____________________
Familiar de contacto: _____________________________ Teléfono: ___________
Nivel de estudios: ___________________________________________________
Actividad laboral: ____________________________________________________
Datos Clínicos
Tipo de EM: ______________________________Año de Diagnóstico: _________
EDSS: ______________________________ Test Minimental: ________________
Otras enfermedades:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Medicación actual:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
233
Tratamiento rehabilitador previo:

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Toxina botulínica: Si/ No ¿Cuándo? ____________________________________

Dónde? __________________________________________________________________
Corticoides: Si/No Cuándo?_____________________________ ____________________
Observaciones:
234

EM y Vojta

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UNIVERSIDAD REY JUAN CARLOS

Departamento de Fisioterapia, Terapia Ocupacional,

EFECTO DE UN PROGRAMA DE REHABILITACIÓN BASADO

María Carratalá Tejada

Dr. Juan Carlos Miangolarra Page

En segundo lugar a mis compañeros del Laboratorio de Análisis del Movimiento,

Mi más profundo agradecimiento a la Asociación de Esclerosis Múltiple de Madrid y a la

Un recuerdo especial y cargado de cariño a mis pacientes de Esclerosis Múltiple y a sus

A todos, muchísimas gracias.

Introducción. La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad progresiva de curso

Objetivo. Evaluar el efecto de un programa de rehabilitación basado en la TV en las

Métodos. Veintitrés pacientes con diagnóstico de EM, participaron en este estudio.

tratamiento habitual, y entre T3 y el tiempo 4 (T4), se excluyó la TV, continuando con

Conclusión. La TV consigue mejoras en pacientes con EM relevantes en el patrón de

Palabras clave. Análisis de la Marcha, Cinemática, Cinética, Electromiografía,

2. Bases conceptuales de la marcha humana normal 49

3. Sistemas de análisis de la marcha 68

5. Terapia de Locomoción Refleja del Dr. Vojta

JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO 75

HIPÓTESIS DEL ESTUDIO

4. Intervención. Programa de rehabilitación basado en la Terapia

5. Procedimiento de actuación y recogida de datos 100

1. Características clínicas de la muestra

1. Discusión de los hallazgos más relevantes

AINS Antiinflamatorios no esteroideos

BBS Berg Balance Scale

CDG Centro de gravedad

CDM Centro de masas

CSQ-8 Cuestionario de satisfacción del cliente

ECTRIMS Comité Europeo para el Tratamiento e

EDSS Expanded Disability Status Scale

EIAS Espina ilíaca anterosuperior

EMGs Electromiografía de superficie

EMPP Esclerosis múltiple primariamente

EMPR Esclerosis múltiple progresiva recidivante

EMRR Esclerosis múltiple remitente recurrente

EMSP Esclerosis múltiple secundariamente

ESS Environmental Status Scale

GC Ciclo del paso, del inglés gait cycle

GRF Fuerzas de reacción del suelo, del inglés

GRFV Vector de las fuerzas de reacción del

LAMBECOM Laboratorio de Análisis del Movimiento,

LCR Líquido cefalorraquídeo

LHS London Handicap Scale

MIF Medida de la Independencia Funcional

MM. II. Miembros inferiores

MM. SS. Miembros superiores

MSFC Multiple Sclerosis Functional Composite

OMS Organización Mundial de la Salud

PASAT Paced Auditory Serial Addition

ROM Rango articular, del inglés range of motion

SF-36 Cuestionario de Salud SF-36

SNC Sistema nervioso central

SNP Sistema nervioso periférico

TENS Estimulación eléctrica transcutánea

Tabla 1. Criterios diagnósticos de McDonald, 2010. 26

Tabla 2. Características de las evidencias paraclínicas en Esclerosis Múltiple. 28

Tabla 3. Resumen de las características de resonancia magnética convencional en

Tabla 4. Diagnóstico diferencial de la Esclerosis Múltiple. 30

Tabla 5. Fármacos recomendados para el tratamiento de la Esclerosis Múltiple. 32

Tabla 6. Programa de rehabilitación para la Esclerosis Múltiple. 39

Tabla 7. Valores de cadencia en la marcha normal del adulto. 55

Tabla 8. Valores de velocidad en la marcha normal del adulto. 56

Tabla 9. Recorridos osteoarticulares de los principales segmentos durante la marcha. 57