Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
la asistencia
sanitaria en PC:
Implicaciones y
Oportunidades para
la Ortopedia
Editado por
Christopher Morris
y David Condie
Avances recientes en la asistencia sanitaria en
PC: Implicaciones y Oportunidades para la
Ortopedia
Editado por
Christopher Morris & David Condie
Mr David Condie
Consultant Clinical Engineer,
11, Lansdowne Crescent,
Glasgow G20 6NQ
Scotland, UK
david@mailcondie.me.uk
Dr John Fisk
Emeritus Professor in Orthopaedic Surgery
4 Key West Drive,
Saint Helena Island,
South Carolina 29920
sailingfisk@gmail.com
Dr Christopher Morris
Principal Orthotist, Nuffield Orthopaedic Centre;
Research Fellow, Department of Public Health,
& Wolfson College, University of Oxford
Oxford OX3 7LF
christopher.morris@dphpc.ox.ac.uk
Agradecimientos
Los organizadores desean agradecer North Seas Plastics Ltd por realizar la impresión y
encuadernación de los manuales de la conferencia. Los organizadores también desean
agradecer los servicios atentos y eficientes a Karl Davies i todo el equipo del Wolfson
College, Oxford.
Las ilustraciones de la portada representan los niveles del GMFCS © Kerr Graham, Bill
Reid y Adrienne Harvey, reproducidas con permiso.
Publicado 2009
© International Society for Prosthetics and Orthotics
Borgervaenget
2100 Copenhagen O
Denmark
ISBN 87-89809-28-9
CONTENIDOS
INTRODUCCIÓN ................................................................................................................ i
PARTICIPANTES ...............................................................................................................iv
GESTIÓN DE LA FISIOTERAPIA
Adrienne Harvey & Liz Martin ........................................................................................ 53
Wayne Stuberg ................................................................................................................... 71
Comentarios: Dianne Russell .............................................................................................84
GESTIÓN MEDICA
Jules Becher & Deb Gaebler Spira .................................................................................134
Comentarios: Jan Willem Gorter ....................................................................................159
GESTIÓN ORTÉSICA
H Kerr Graham ...............................................................................................................162
Nathan White, Benjamin Shore H Kerr Graham ......................................................... 175
Jeremy Fairbank ............................................................................................................. 197
GESTIÓN ORTOPÉDICA
Philip Stevens ................................................................................................................... 205
Roy Bowers & Karyn Ross .............................................................................................235
Los organizadores quieren dar las gracias a todos los participantes por sus esfuerzos
sostenidos y compromiso con sus tareas en las contribuciones para este documento.
Organizadores
John Fisk MD
Emeritus Professor in Orthopaedic Surgery,
Southern Illinois University School of Medicine
USA.
Revisores
Deborah Gaebler-Spira MD
Professor, Departments of Physical Medicine and Rehabilitation & Pediatrics
Rehabilitation Institute of Chicago & Northwestern Feinberg School of Medicine
Chicago, USA
Comentaristas
Steffen Berweck MD
Paediatric Neurologist
Department of Paediatric Neurology and Developmental Neuroscience
University of Munich, Germany
Medios de comunicación
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Pese a las mejoras en la forma en que las personas con parálisis cerebral pueden ser
definidas, clasificadas y descritas, y la mejor calidad de las metodologías de investigación
generalmente empleadas en los recientes estudios, se manifiesta que la evidencia para la
mayoría de las intervenciones se mantiene en un nivel débil o no es concluyente. Por lo
tanto, cuando redactábamos esta lista, tuvimos dificultad en distinguir las conclusiones
basadas en la evidencia, de las opiniones y las opiniones de consenso. Una advertencia
a muchas de las declaraciones es que, en ausencia de pruebas sólidas, las declaraciones
reflejan las mejores prácticas actuales basadas en el conocimiento de los participantes y
la experiencia.
1. TEMAS GLOBALES
1.1 Un objetivo global importante para la mejora de la salud de las personas con
discapacidad es que deben realizar actividades y participaciones culturalmente apropiadas
tal y como define la Organización Mundial de la Salud en la Clasificación Internacional de
la Función, Discapacidad y Salud (ICF). La Participación en este contexto puede ser
considerado sinónimo al termino de inclusión social usado a menudo en la política social.
La ICF es mencionada a lo largo de este documento y es recomendado que los lectores se
familiaricen ellos mismos con los conceptos básicos; para más información mirar en
www.who.int/classifications/icf/en .
1.2 Se cree que existen importantes necesidades insatisfechas para las personas con
discapacidad en todo el mundo, y en particular en los países con ingresos bajos/medios,
donde la infraestructura de servicios de salud, educación y conciencia pública es escasa.
1.3 Desde una perspectiva de salud mundial, los medios adecuados para promover la
participación y la inclusión social de personas con discapacidad depende de las
necesidades locales (tanto de los países como de las regiones específicas) y la
disponibilidad de recursos.
1.4 Desde una perspectiva individual la inclusión social se verá influida por las
necesidades del niño y la familia, sus prioridades y preferencias. El enfoque "centrado
en las familias" en la prestación de los servicios de salud es probable que mejore el
bienestar de los niños y sus padres, y el bienestar parental se cree que se asocia con
mejores resultados para el niño.
1.5 La transición de la niñez a la edad adulta en las personas con discapacidad deben
estar respaldados por una adecuada planificación y coordinación de la salud, educación
y servicios sociales (incluida la atención a la vivienda, formación profesional y
oportunidades de ocio).
1.6 El objetivo de la atención de la salud para las personas con parálisis cerebral es
proporcionarles actividades y la participación, promoviendo un movimiento eficiente, la
limitando la deformidad, reduciendo el dolor, y empleando las estrategias cognitivas y /
o estrategias de comportamiento. Estos objetivos a veces pueden estar en conflicto, por
ejemplo, cuando las estrategias para limitar la deformidad temporalmente dificultan las
actividades. Así pues, el fundamento de cualquier intervención debería ser compartido
con la persona con parálisis cerebral y la familia para que puedan tomar una decisión
conjunta con los profesionales, para dar prioridad a los objetivos y planificar la gestión
de los regímenes.
1.8 La atención de la salud para las personas con parálisis cerebral requieren de las
habilidades y las aportaciones de una variedad de profesiones que deben trabajar de
manera eficiente y en colaboración con la familia como un equipo. Cada profesional, y
los equipos involucrados en el manejo de diferentes temas (por ejemplo, ortopedia,
epilepsia, alimentación, etc) deben entender la variedad de problemas asociados con la
enfermedad así como las metas de la familia y sus prioridades.
1.9 Cuando un niño necesita recibir muchas atenciones sanitarias existe el potencial para
la creación del estrés y otros efectos no deseados en el bienestar de ambos, del niño y de
la familia.
1.12 Para los niños que acuden a múltiples servicios, incluyendo el hospital y la
comunidad de profesionales de la salud, y / o educación y servicios sociales, es
conveniente tener un profesional de la salud designado u otro profesional para asegurar
que la información se intercambia de manera eficiente y se difunde adecuadamente.
1.13 Dentro de cada servicio o equipo multidisciplinar (por ej., musculo esquelético, la
alimentación, epilepsia, etc) un profesional de la salud (por ej., un terapeuta o una
enfermera) debe ser el punto de contacto designado para las familias para proporcionar
información, y comunicarse con otros miembros del equipo, según sea necesario.
1.14 Cuando sea necesario, se deben enviar a las familias las copias de las cartas y los
informes para facilitar la comunicación, la comprensión de los objetivos del tratamiento
y la necesidad de intervenciones.
1.15 El KIT ® y el YouthKIT ® (mantenerlo unido y el KIT para jóvenes, son unos
métodos para organizar dicha información que han sido mostrados para capacitar a las
familias (disponible en el Centro de investigación para la infancia con discapacidad
CanChild www.canchild.ca ).
2. DEFINICION Y CLASIFICACION DE PARALISI CEREBRAL
"La parálisis cerebral (PC) describe un grupo de trastornos permanentes del desarrollo
del movimiento y la postura, causando una limitación de la actividad, que se atribuyen a
las alteraciones no progresivas que se produjeron en el desarrollo del feto o en el
cerebro del bebé. Los trastornos motores de la parálisis cerebral a menudo son
acompañados de alteraciones de la sensibilidad, la percepción, la cognición, la
comunicación y el comportamiento, por la epilepsia, y por problemas musculo
esqueléticos secundarios. "
2.4 Los términos hemiplejía, diplejía y cuadriplejía también son usados comúnmente
para describir la distribución en la parálisis cerebral espástica de afectación unilateral,
los miembros inferiores están más afectados que las extremidades superiores y la
participación de todo el cuerpo (4 extremidades), respectivamente. Sin embargo, aunque
estos términos son conceptualmente útiles, son clínicamente imprecisos ya que carecen
de fiabilidad entre los observadores.
2.6 Se recomienda que la función sea clasificada utilizando sistemas válidos y fiables,
tales como el Sistema de Clasificación de la Función Motora Gruesa (GMFCS), Sistema
de Clasificación de la Capacidad Manual (MACS), la función cognitiva en términos de
Cociente Intelectual (por ej. CI, </> 70), y otros sistemas a medida que estén
disponibles.
2.7 La clasificación de la marcha es útil en la educación de los profesionales de la
salud, para la investigación y como parte de una evaluación clínica integral de los niños
que pueden caminar. Las clasificaciones de la marcha se han centrado en los niños con
parálisis cerebral espástica predominantemente en el plano sagital y, aunque se ha
demostrado una fiabilidad, no todos los niños se pueden clasificar de esta manera.
2.11 Los análisis instrumentados de la marcha son una herramienta importante para la
enseñanza de los profesionales de la salud acerca de la marcha, y puede ser útil tanto en
la determinación de las opciones de tratamiento como también para dar explicaciones a
los pacientes y sus familias
3.1 - Hay cuestiones genéricas que son relevantes para el diseño de estudios de
investigación para evaluar la eficacia de las intervenciones para las personas con
parálisis cerebral
3.3 Los EAC son factibles para la investigación de la parálisis cerebral para evaluar las
intervenciones discretas específicas siempre que el estudio utilice una medida válida
primaria para los resultados en un grupo de niños bien definido y los cálculos que se
hayan realizado deben ser del tamaño apropiado de la muestra y sean realistas y
factibles. La intervención debe ser descrita con suficiente detalle para permitir una
replica.
3.4 Los ECA son éticos si hay un consenso equitativo (incertidumbre) sobre el efecto de
la intervención y el diseño del estudio será dirigido sustancialmente dirigido a la
incertidumbre
3.5 Los investigadores ciegos miden los resultados con el modo de intervención esto es
necesario siempre que sea posible, el cegamiento de los participantes en la intervención
también es deseable pero podría no ser posible en función de la intervención que se
evalúe.
3.6 Los estudios bien diseñados de un solo caso, los estudios cruzados de sujetos, y 'los
estudios clínicos para la mejora de la práctica "(es decir recogida exhaustiva de datos y
análisis de los pacientes, procesos y resultados en la práctica clínica) son alternativas
creíbles cuando los ECA no son factibles, o los estudios piloto para informar el diseño
de un ECA posterior.
3.7 La medida de resultado primario debe estar directamente relacionada con los
beneficios de la hipótesis de la intervención. Toda medida elegida debe ser conocida por
ser fiable y válida, y ser capaz de detectar cambios relevantes en el fenómeno que se
está evaluando.
3.8 - Hay un interés creciente en averiguar cuáles son las intervenciones que mejoran las
actividades y la participación (según se define en el ICF), además de abordar las
deficiencias en las funciones corporales y el nivel de las estructuras, como son la
amplitud de movimiento articular y la fuerza muscular.
4. FISIOTERAPIA
Intervenciones de la fisioterapia
4.1 - Hay evidencias sobre determinadas técnicas de fisioterapia para niños con parálisis
cerebral que son eficaces, pero hay otras técnicas donde las evidencias no son
consistentes.
4.3 - La evidencia científica emergente sugiere que las siguientes intervenciones pueden
ser recomendadas para la práctica clínica:
Actividades que incluyan la participación activa del niño para alcanzar los objetivos
funcionales.
Entrenamiento de la Fuerza mediante la Resistencia Progresiva (PRST).
El uso de la tecnología de asistencia para promover la movilidad, tales como órtesis,
sillas de ruedas, andadores o muletas.
Dosificación
4.6 - Cuando sea posible, la dosis debe basarse en los principios fisiológicos conocidos
y modificada según la evidencia inicial de la eficacia comprobada en la práctica.
4.7 - La investigación es necesaria para establecer la frecuencia, la duración, intensidad
y el calendario óptimo de las intervenciones de fisioterapia.
5.2 No hay pruebas suficientes de que la inclinación posterior del asiento ayude a
prevenir deformidades. En la práctica, muchos niños se benefician de una posición de
sedestación inclinada hacia delante para ver, comer y usar sus extremidades superiores.
5.5 Aunque el efecto biomecánico del dispositivo puede ser que se evidencie de
inmediato, el seguimiento en varios intervalos después de la disposición es necesario
para evaluar la postura y la función.
5.6 Hay una creciente evidencia de que la CIMT puede mejorar la actividad manual en
los niños con una afectación unilateral (hemiplejía) en los niveles I y II de MACS
(Sistema de Clasificación de Habilidad Manual), pero los efectos a largo plazo aún no
han sido estudiados.
5.7 Para estos niños, la CIMT está indicada cuando el niño está motivado y la familia
apoya de la intervención.
5.8 El tipo de restricción (dispositivo o el desaliento) no parece influir en los resultados.
5.9 La intervención probablemente es dependiente de la dosis, con lo cual, su
efectividad podría aumentar con la frecuencia y duración de la terapia.
5.10 Se requiere mayor investigación para entender cómo funciona la CIMT (por ej.,
usando imágenes de la función del cerebro) y para quién funciona mejor (por ej., en qué
edad, la dosis del entrenamiento son otros factores que podrían influir en el resultado).
Extremidad superior (incluido ortesis, férulas y moldes de yeso)
5.12 Dada la falta de una adecuada variedad de tamaños de los dispositivos disponibles
para los niños, la OMS debería hacerlos a medida para lograr un confort aceptable y
conveniente, y para optimizar la eficacia biomecánica.
5.13 Los resultados de los estudios que han evaluado los períodos de aplicación de
castings en las extremidades superiores muestran un cierto efecto del rango de
movimiento creciente y la disminución de la espasticidad a corto plazo. Sin embargo, no
se sabe si estos logros potenciales llevaran a mejorías en las actividades y en la
participación, o si se podrán mantener a largo plazo.
5.14 La formación que tiene una función, un enfoque especifico según la tarea, con o sin
la OMS, puede ayudar a superar las limitaciones en la actividad; lo que debería ser
evaluado en futuros estudios.
Intervenciones en la alimentación
Esperanza de vida
6.1 La gravedad de la discapacidad (sobre todo a nivel motor, pero también cognitivo y
visual) se asocia con una disminución de la esperanza de vida en personas con parálisis
cerebral. Sin embargo, casi todos los niños con parálisis cerebral se hacen adultos; y en
consecuencia la atención de la salud de las personas con parálisis cerebral se debería
considerar desde su perspectiva de vida.
Nutrición
Tratamiento de la espasticidad
6.6 En los niveles GMFCS I, II y III el tratamiento con NTBo-A puede mejorar la
marcha, la limitación de la progresión de la deformidad fijada durante el crecimiento,
reducir la intolerancia a las ortesis resultantes de la espasticidad, y puede retrasar la
necesidad de la cirugía ortopédica.
6.7 La NTBo-A puede ser usada en la extremidad superior para mejorar la función y / o
apariencia. Sin embargo, no hay evidencia de que la NTBo-A sea eficaz en la mejora de
la función bilateral de la mano. Sin embargo, en principio, tres meses después de la
inyección parece ser el período ideal para el terapeuta para proporcionar el
entrenamiento. Se recomienda que la eficacia de la NTBo-A para mejorar la habilidad
manual sea evaluada en estudios de investigación.
6.8 En los niveles de GMFCS IV y V, NTBo-A puede ser útil para mejorar la postura y
el posicionamiento, reducir el dolor, reducir el babeo, mejorar la higiene, y aliviar la
carga del cuidador.
6.9 El baclofeno intratecal (ITB), debe considerarse si la hipertonía es grave y merece
un tratamiento agresivo. Los niños que utilizan ITB deberían ser seguido de cerca por si
surgen complicaciones por un equipo de expertos. Los beneficios funcionales y los
cambios en la calidad de vida y la carga para el cuidador deberían ser medido en los
estudios controlados con definiciones consistentes y herramientas de evaluación.
6.10 La Rizotomía Dorsal Selectiva es una opción de tratamiento bien investigada que
se ha demostrado que mejora la marcha y la movilidad de un grupo definido de niños
con parálisis cerebral espástica bilateral. Hay que prestar atención a los criterios
publicados para identificar a los niños que puedan beneficiarse.
6.11 Los programas de soporte de peso para los niños en los niveles del GMFCS IV y V
utilizan una variedad de equipos para facilitar una postura más erguida en una variedad
de posiciones; algunos de ellos ofrecen una carga de peso limitada, pero fomentan la
actividad y experiencias en otras posturas que no sean el estar tumbado y la sedestación.
6.14 Hay daños potenciales en los programas de soporte de peso como son el dolor y las
fracturas, existe también la carga física de la utilización y el almacenamiento del equipo
en casa.
Equino
7.3 Aunque el pie y el tobillo no pueden considerarse de forma aislada del resto de la
extremidad inferior, las siguientes estrategias pueden utilizarse para gestionar el equino
en niños en los niveles I, II y III, del GMFCS, sujetos a la disponibilidad de recursos.
7.3.1 La intervención para el equino debería comenzar tan pronto como el problema se
hace evidente, por ejemplo, en niños se pueden utilizar los estiramientos y vendajes.
7.3.2 El equino dinámico (donde hay un buen rango de dorsiflexión pasiva) puede ser
tratado con unas inyecciones localizadas de la NTBo-A en el gemelo-sóleo,
estiramientos y ortesis de tobillo-pie.
7.3.3 La NTBo-A también puede estar indicada para el tratamiento de la espasticidad del
gastrocnemio cuando hace que la rodilla se flexione en exceso durante el apoyo, o
cuando las ortesis de tobillo y pie no son toleradas a pesar de un adecuado rango de
dorsiflexión.
7.3.4 Los castings de serie (vendajes de fibra de vidrio) se pueden utilizar en un intento
de aumentar el rango de movimiento donde hay un rango de dorsiflexión reducido
(equino fijo), las ortesis de tobillo y pie deben utilizarse para mantener cualquier
aumento en el rango de la flexión dorsal.
7.5 Al igual que con la cirugía de las extremidades inferiores, un creciente número de
cirujanos están pasando de un enfoque de un solo nivel a un enfoque de "una sola
cirugía multinivel" en la cirugía reconstructiva de la extremidad superior hemipléjica.
Subluxación/luxación de cadera
7.7 Todos los profesionales de la salud involucrados en el cuidado de los niños con
parálisis cerebral deben ser conscientes de los factores de riesgo para la
subluxación/dislocación de cadera . Un miembro designado del equipo
multidisciplinario debe asumir la responsabilidad de la vigilancia de la cadera de cada
niño.
7.10 NTBo-A o inyecciones de fenol (sólo nervio obturador ) se puede utilizar para
reducir las fuerzas de deformación causadas por los músculos espásticos cuando la
cirugía no es posible, para retrasar la necesidad de intervención quirúrgica, o para tratar
el dolor y el malestar.
Escoliosis
7.11 El riesgo de escoliosis parece ser mayor en los niños no ambulantes; por lo que los
de los niveles IV y V de la GMFCS son los que tienen mayor riesgo para desarrollar la
escoliosis.
7.13 Los beneficios secundarios de la cirugía para corregir la escoliosis pueden incluir la
mejora de la función respiratoria, la alimentación y la motilidad gastrointestinal y la
disminución del reflujo. Otros beneficios secundarios pueden incluir un mejor uso de las
extremidades superiores, mejor control de la cabeza, permitiendo el uso de interruptores
de cabeza y mejor visión.
7.15 La cirugía correctiva de la escoliosis puede ser beneficiosa para los pacientes con
una parálisis cerebral con total implicación del cuerpo (GMFCS Nivel IV y V) y
escoliosis. Sin embargo, los beneficios y riesgos de la cirugía se deben seguir evaluando
en estudios de investigación apropiados.
7.17 La instrumentación moderna ha permitido que más cirugía pueda ser completada
con un solo abordaje posterior. En los niños con deformidades graves, especialmente
cuando hay un potencial de crecimiento significativo, esta indicada una cirugía
combinada anterior y posterior. Hay debate sobre si hacer esto en una sola sesión o por
etapas. Algunos investigadores creen que un procedimiento en dos etapas parece ser
más seguro y se asocia con menos complicaciones que si se hace en una sola operación,
especialmente en individuos con curvas muy grandes y enfermedades médicas
concomitantes.
7.18 Una severa hiper cifosis torácica preoperatoria parece afectar negativamente a la
supervivencia y los padres de estos niños de alto riesgo deberían ser aconsejados acerca
del probable pronóstico.
Investigación en cirugía ortopédica
7.21Los cirujanos ortopédicos y los aprendices necesitan tener una mejor educación de
la consumición de la literatura de investigación para identificar y reducir el número de
estudios mal diseñados que son realizados y publicados.
8. ORTESIS
Prescripción de ortesis
8.1 El diálogo entre el técnico ortopédico y otros miembros del equipo (terapeuta,
médico, cirujano, bioingeniero, etc) es esencial cuando se debe decidir sobre los
objetivos del tratamiento y los requisitos biomecánicos para lograr estos objetivos.
8.2 El papel del técnico ortopédico es formular el diseño, ajustar, alinear, entregar y
revisar la ortesis que, en teoría, alcanzara los requisitos biomecánicos acordados por el
equipo.
8.3 Cuando se prescribe una ortesis se debe considerar cuándo y por cuánto tiempo en
cada período de veinticuatro horas deben ser usada. La duración óptima de utilización
(dosis) y la aparición de efectos secundarios (úlceras por presión, trastornos del sueño,
etc) deben ser evaluadas en los próximos estudios de investigación.
8.5 Para los niños que andan, las pruebas disponibles de los estudios de laboratorio de la
marcha sugieren que las ortesis de tobillo pie (AFO) que impiden la flexión plantar
pueden mejorar la eficiencia de la marcha mejorando los parámetros temporales y
espaciales de la marcha (es decir, la velocidad, la cadencia, la longitud del paso,
longitud de la zancada, individuales y de doble apoyo) y la cinemática del tobillo.
8.6 Los efectos indirectos de las AFO sobre la cinética y cinemática de la articulación de
la rodilla y la cadera se ha demostrado en los estudios de laboratorio de la marcha, y
estos efectos pueden ser optimizados ajustando la ortesis.
8.8 No está claro si influyen y cómo influyen las AFO en la actividad fásica de los
músculos de las extremidades inferiores.
8.9 No está claro cómo se puede utilizar la evaluación de la eficacia de las AFO en el
laboratorio de la marcha para predecir la movilidad de los niños y la eficiencia de la
marcha en su entorno habitual.
8.10 No hay pruebas concluyentes de los efectos de las AFO en la función motora de los
niños. La escala GMFM ha demostrado ser sensible a los cambios asociados con el uso
de ortesis y ayudas para la movilidad y puede ser utilizado para evaluar este resultado.
8.11 No está claro si el AFO puede mantener / aumentar la longitud del músculo y por
lo tanto, prevenir / reducir la deformidad que se va a desarrollar con el tiempo.
8.12 Los efectos a largo plazo de las ortesis sobre la fuerza muscular son desconocidos.
Teniendo en cuenta el reciente reconocimiento de la importancia de la fuerza muscular
y la resistencia para mantener la movilidad en la edad adulta, es conveniente que se
realicen mas investigaciones sobre este tema.
8.13 Las ortesis de abducción del pulgar para los niños con hemiplejía se proponen para
mejorar la función de la mano, facilitando el agarre y para prevenir una deformidad fija,
sin embargo no hay pruebas científicas que demuestren estos efectos.
8.14 Se requiere un estudio que este rigurosamente construido para abordar la siguiente
pregunta de investigación "¿La órtesis de abducción del pulgar mejora el uso y la
función manual de la mano afectada en los niños con hemiplejía?"
8.14.1 Los sujetos serían los niños con hemiplejía espástica, de los niveles I o II de
MACS, en un grupo de edad definido, tal vez, centrado inicialmente en niños en edad
preescolar. Las clasificaciones Zancolli y House de agarre y función de la mano también
pueden ser útiles.
8.14.2 La órtesis seria en abducción del pulgar con sujeciones adecuadas hecha a
medida; la condición de comparación sería sin órtesis.
8.14.3 El diseño de la investigación debería incluir un elemento de la sección
transversal para evaluar si la ortesis logra el objetivo biomecánico (mantenimiento de la
abducción, etc) y un estudio longitudinal de si realmente mejora el uso de mano y el
funcionamiento con el entrenamiento.
8.14.4 Los resultados evaluados podrían incluir la habilidad manual, tanto unilateral
como bilateral; las medidas podrían incluir la Evaluación de la Mano que Asiste (AHA),
el Test de la calidad de las competencias de las Extremidades Superiores (QUEST),
Evaluación de Melbourne de la función unilateral de las extremidades superiores, y la
Medida Canadiense de Rendimiento Ocupacional (COPM) .
8.15 Existe la posibilidad para un ensayo aleatorio controlado "factorial" que evaluase la
eficacia individual y conjunta de las ortesis de abducción del pulgar, la terapia de
movimiento por restricción inducida y / o NTBo-A en el mismo estudio.
8.19 Una ortesis espinal puede ser beneficiosa para los niños para los que la cirugía no
es factible.
8.20 Las ortesis espinales están especialmente recomendadas para las curvas pequeñas, y
para asegurar a la familia que se han probado todas las intervenciones alternativas antes
de considerar la cirugía.
Ortesis de cadera
8.23 No hay evidencias de que las ortesis de cadera (por ejemplo, la ortesis SWASH)
prevengan la subluxación/dislocación progresiva de la cadera en el tiempo.
8.25 Para los niños sin marcha las ortesis de cadera les pueden mejorar la simetría de la
posición en sedestación y la comodidad; los resultados que podrían ser evaluados son el
rango de movimiento de la cadera, mapas de presión en sedestación, y / o tolerancia a la
sedestación programada.
8.26 Para los niños con marcha las ortesis de cadera pueden controlar la tijera de las
extremidades inferiores durante la marcha y mejorar así la estabilidad, la adquisición de
habilidades y la eficiencia de la marcha.
8.28 Las ortesis de cadera son útiles para el posicionamiento en los regímenes de
tratamiento postoperatorio.
Investigación ortesica
8.29 Los estudios de investigación para evaluar el efecto de las ortesis a menudo carecen
de suficiente detalle en la metodología de investigación, los sujetos y / o la intervención,
al no informar sobre investigaciones futuras, y evitar la generalización o la réplica en el
ámbito clínico
8.30 Los artículos que describen los estudios de investigación sobre ortesis deben incluir
un conjunto de datos mínimos sobre los sujetos y el diseño de la ortesis utilizada por los
sujetos en la investigación. Los detalles de este conjunto de datos mínimos propuestos
deberían difundirse a los editores de revistas de interés para ayudarles al considerar los
artículos presentados para su publicación.
8.31El conjunto de datos mínimos de los detalles de los sujetos deberían incluir la edad,
sexo, tipo y distribución de la parálisis cerebral, el nivel de GMFCS y / o el nivel
MACS (para los estudios de la extremidad superior) y si los sujetos han tenido una
cirugía reciente o una intervención farmacológica.
8.32 Otros requisitos incluyen una pregunta de investigación bien construida, indicando
las hipótesis que se están investigado, la metodología de la investigación, y las medidas
que se utilizan para los resultados.
8.34 Se reconoce que los informes completos con tal detalle, en las investigaciones,
incrementará la duración de los trabajos de investigación, pero se considera necesario
para la apreciación de lo que se hizo en el estudio y el material complementario
normalmente se publica en las revistas online.
8.35 La mayoría de los estudios de las ortesis tienen un diseño transversal; los estudios
longitudinales, están recomendados para evaluar el impacto a largo plazo de las ortesis
8.36 Se recomienda que para cualquier proyecto que investigue el uso de una ortesis, un
ortopeda debe ser un miembro integral del equipo de investigación.
8.38 Una descripción de la marcha, con y sin ortesis, si es apropiado, debería indicarse
tanto si se utilizan o como si no se utilizan ayudas para la movilidad
8.39 Una descripción mínima de las AFO utilizada para mejorar la marcha, debería
incluir el diseño y la construcción de la órtesis, la alineación de la pierna en la órtesis, la
alineación de la ortesis con el suelo en el calzado, y el diseño del calzado.
8.39.2 La alineación del pie y del tobillo impuesta por la AFO debería estar descrita en
los planos sagital, coronal y transversal.
8.39.4 Los detalles del calzado deberían incluir la inclinación (diferencial talón-suela),
el diseño del talón, la rigidez de la suela, el perfil de la plantilla, y cualquier
modificación del calzado adicional.
Prendas de Lycra
8.40 Hay una variación considerable en la extensión de las áreas del cuerpo cubiertas
por las prendas de Lycra, que van desde guantes a trajes, que puede confundir las
interpretaciones de su eficacia.
8.42 Las características de la gente que se benefician del uso de las prendas de Lycra no
están bien definidas por la literatura.
8.43 La eficacia de la Lycra o prendas similares debería ser evaluado muy cuidadosamente,
preferiblemente en un contexto de investigación.
PARALISIS CEREBRAL - UNA VISIÓN GLOBAL
John R. Fisk, MD
Emeritus Professor
Southern Illinois University School of Medicine, USA
Actualmente ISPO tienen 3000 miembros alrededor del mundo en 84 países. La imagen de
ISPO es la de una sociedad profesional la cual ha asumido la responsabilidad para
establecer las normas y supervisar la educación de los Ortopedas y Protésicos
primariamente en el mundo en desarrollo, sin embargo, cada vez más esta siendo
llamado a hacer lo mismo en el mundo desarrollado. También promueve la
investigación y es un foro para la investigación e intercambio de información sobre
servicios para la discapacidad física.
Una de sus actividades recurrentes es el patrocinio y la organización de las Conferencias
de Consenso. Desde 1960 se han celebrado ocho conferencias de este tipo.
REVISIÓN DE LA LITERATURA
Sobre todas las tasas globales en PC son entre 2 y 3 de cada 1000 nacidos vivos (9). De
todos modos estas cifras no están disponibles en los países con pocos recursos hay datos
del tipo de participación en niños con espasticidad. Ozmen comenta de Turquía que los
tipos encontrados en la categorización de Hagberg (10) eran similares a los países
desarrollados (11). Mis propias observaciones no científicas en Asia del sud y Africa
subsahariana es que hay mas tipos discineticos tal vez de la incompatibilidad ABO no
tratadas y los cernicterus resultantes.
En un estudio clínico, M. A. Khan estudió en 2007 a 85 niños tratados con una cirugía
múltiple en un único sitio (15). El hacia referencia a las sugerencias de Eugene Bleck y
después de R.S. Paine que un niño con diplejía espástica si es incapaz de andar a la edad de
7 o 8 años probablemente no podrá andar. La información de este trabajo hecho en Karachi,
Pakistan señala que hay una diferencia entre los países occidentales y la suya propia. Los
niños con los que trabajan los primeros autores reciben tratamiento des de la edad del
diagnostico. Los pacientes de Khan por otro lado presentaron un promedio de edad de 8,5
años. El fue capaz de influir en la deambulación de los 85 que no habían estado
caminando en el momento de la presentación. 18 (21,2%) alcanzan el ejercicio de la
deambulación, 39 (45,9%) alcanzan la deambulación en el hogar y 28 (33%) alcanzan la
deambulación en la comunidad.
Esta revisión de la literatura ilusta la necesidad de mejorar los datos pero mas importante el
deseo de identificar los problemas específicos de los países con ingresos bajos. Cuando
mandamos nuestros estudiantes extranjeros de regreso a sus países deberíamos animarlos a
repetir muchos de los estudios realizados en nuestros países con altos ingresos en sus
países con ingresos bajos y medios.
RESULTADOS DEL ESTUDIO
A principios del 2008 fue enviado un cuestionario breve a varios centros de tratamiento en
países con ingresos bajos. Se utilizaron las listas de direcciones de ISPO las cuales
consisten en todas las escuelas certificadas de P&O, escuelas no certificadas y sus talleres
relacionados. El mismo cuestionario también se mandó a todos del Comité Internacional de
la Cruz Roja talleres P&O. Había siete preguntas para responder. Se trata de las solicitudes
de datos sobre la incidencia de la población, el número de pacientes atendidos, los tipos
de servicios y necesidades para mejorar los servicios.
Se recibieron respuestas de dieciocho países con ingresos bajos y veinte y cinco centros
de tratamiento. Muy pocos centros asociados a ISPO respondieron donde la mayoría de
los talleres ICRC que enviaron su información.
Con una escasez de literatura científica referente a la adecuación de los servicios para el
cuidado de las personas con PC en países de pocos y medianos recursos se pueden
realizar algunas recomendaciones para realizar una práctica mejor. El Grupo de Tareas
de la Organización Mundial de la Salud en Directrices de Rehabilitación Médica fue
creado en Genova en Octubre del 2005. Una de las recomendaciones claras
provenientes de esta sesión fue la necesidad de precisión de datos país a país sobre la
incidencia y tipos de discapacidades como punto de inicio en la estimulación de las
organizaciones locales no gubernamentales para atender las necesidades del servicio.
Algunos Ministerios de Salud actuarán sin identificar las necesidades y directrices de
arriba hacia abajo.
Todos vosotros que hagáis tenido el privilegio de trabajar en países con pocos recursos
tal y como tengo conocimiento de la insuficiencia de los servicios ortopédicos visto allí.
El fabricante raramente es un asesor y solo es un técnico. Los materiales son toscos. El
diseño está realizado con pocos conocimientos de biomecanica y hay pocos
conocimientos de la PC como una realidad clínica. La mayor parte del tratamiento está
destinada a la deformidad en lugar de la función.
Este artículo ha intentado identificar los recursos disponibles sobre estos temas. Es
evidente que les faltan recursos. Una encuesta no científica se añadió como un medio de
presentación de informes sobre algunos de los servicios actuales disponibles. La
principal conclusión que puede extraerse de él es que las necesidades son grandes. Se
requiere infraestructura, educación y mayor consciencia pública. Para todo esto se
necesita dinero. Sin embargo, la necesidad más preocupante, fue la necesidad expresada
por un cambio en la actitud de la sociedad a más de superar el estigma de la parálisis
cerebral paras estas personas en concreto y los discapacitados en general. No debemos
perder de vista el objetivo de este taller ya que consideramos las necesidades médicas de
las personas con parálisis cerebral, la importancia de la inclusión de estas personas en su
sociedad como un conjunto.
Msall, ME and Hogan, DP, Counting children with disability in low-income countries:
Enhancing prevention, promoting child development, and investing in economic well-
being; Pediatrics. 2007; 120:182-185.
Grantham-McGregor, S., Cheung, YB, Cueto, S, et al. Developmental potential in the first
5 years for children in developing countries. Lancet. 2007; 369:60-70.
Maulik, PK, Darmstadt, GL, Childhood disability in low- and middle-income countries:
overview of screening, prevention, services, legislation, and epidemiology. Pediatrics.
2007; 120(suppl. 1):S1-54.
Cruz, M, Jenkins, R, Silberberg, D, The burden of brain disorders: Science (letters)
2006:312, 53.
Committee on Nervous System Disorders in Developing Countries, Board on Global
Health, Neurological, Psychiatric and Developmental Disorders – Meeting the
Challenge in the Developing World (Institute of Medicine, Academy Press,
Washington, DC 2001)
Bergen, D, Silberberg, Arch. Neurol. 2002:59, 1194.
Cooper, PA and Sandler, DL, Outcome of very low birth weight infants at 12 to 18 months
of age in Soweto, South Africa, Pediatrics, 1997:99; 537-544.
Plotnick, JR, Responding globally to children, J Pediatric Health Care, 2007:21; 357-359.
Ozmen, M, Caliskan, M, Apak, S, Gokcay, G, 8-Year clinical experience in cerebral palsy,
J Tropical Pediatrics, 1993:39; 52-54.
Hagberg, B, Hagberg, G, The changing panorama of infantile hydrochephalus and cerebral
palsy over forty years. A Swedish survey. Brain Development, 1989:11; 368-73.
Ozmen, ibid.
Hagberg, ibid.
Fanaroff, AA, et al, Very low birth weight outcomes of the national institute of child health
and human development neonatal research network, Am J Ob Gyn, 1995:173;1423-
1431.
Strickland, GT, Malaria. In: Hunters Tropical Medicine and Emerging Infectious Diseases
th
8 ed, pp622-627, Philadelphia: WB Saunders, 2000.
Khan, MA, Outcome of single-event multilevel surgery in untreated cerebral palsy in a
developing country, JBJS (Br), 2007:89-B;1088-91.
LA PARÁLISIS CEREBRAL EN EL SIGLO 21: QUE HAY DE NUEVO?
1
La PC a menudo ha sido considerada como el prototipo de niño "neurodiscapacitado"
(Rosenbaum 2003). Generalmente se identifica como la condición físicamente
discapacitante más común, vista y tratada por profesionales de la salud infantil, con una
prevalencia de 2,0-2,5 por cada 1000 nacimientos vivos, que se ha mantenido
2
relativamente estable a lo largo de muchas décadas . En los últimos 40 años un número
de médicos, investigadores y epidemiólogos han contribuido a una mejora constante en
la comprensión de la PC, en parte gracias a los esfuerzos de colaboración entre los
registros de PC que han permitido a los investigadores discernir los patrones
epidemiológicos utilizando estas amplias bases de datos. Las vías causales que llevan al
desarrollo de la PC son cada vez más explicadas. Ha habido importantes avances en la
comprensión de lo que parece clínicamente la PC , y cómo puede ser definida y
caracterizada. A nivel de «tratamiento», como se describe en este taller, la evolución de
la investigación está ayudando a identificar los beneficios (y las limitaciones) de una
serie de intervenciones específicas, utilizando diseños de estudio cada vez más
reflexivos y metodológicamente sólidos y resultados hechos a medida. Además, una
serie de influencias seculares han alentado a los proveedores de servicios y de los
investigadores a ampliar nuestros horizontes conceptuales para considerar y dar cabida a
nuevos pensamientos.
En este artículo debería ofrecer una perspectiva idiosincrática de lo que veo como
algunos de los avances mas importantes en el campo de la PC a los niveles clínicos y
epidemiológicos. Al hacerlo, voy a discutir varios aspectos conceptuales y técnicos que
han permitido (o forzado) a considerar la PC en una nueva dirección. Así, en lugar de
intentar llevar a cabo una revisión exhaustiva de la literatura y el riesgo de la falta de
estudios específicos, permítanme ofrecer en su lugar una visión general a 50.000 pies
como una perspectiva amplia sobre "parálisis cerebral".
Muchas de las cuestiones y preocupaciones fundamentales acerca de PC han sido
cuidadosamente presentadas y discutidos en una excelente serie de artículos en el
Suplemento Developmental Medicine and Child Neurology (Definición y Clasificación
3
de parálisis cerebral, 2007) por varios de los líderes mundiales en la PC . Varios de
estos documentos serán aludidos, porque cualquier intento de este autor para mejorar en
lo que fue escrito en esta excelente serie de artículos no sería apropiado.
DEFINICIONES DE PC - Y PORQUÉ TIENEN IMPORTANCIA
Una perspectiva histórica excelente sobre la parálisis cerebral fue proporcionada por
4
Morris en el 2007 en la introducción del Suplemento DMCN antes mencionado . Allí
ofrece a los lectores una breve revisión de pensamientos de menos de 200 años durante
los cuales esta constelación de hallazgos ('parálisis cerebral') ha sido identificada y
considerada como una entidad clínica específica.
Moviéndonos muy rápido a través del tiempo, llegamos a lo que podría ser considerada
la era "moderna" de la PC, donde la definición de Bax, generalmente, ha sido
considerada un clásico: en pocas palabras, la PC es "un trastorno de la postura y el
movimiento, debido a un defecto o lesión en el cerebro inmaduro "5.
El énfasis que se extrajo de esta breve declaración y repetida periódicamente por otros
para el momento actual es que la PC es un "trastorno motor" (aunque para ser justo a
Bax y sus colegas había más palabras en el relato completo que aportó en la reunión de
consenso).
Los esfuerzos posteriores realizados por otros para perfeccionar o mejorar la definición
por lo general ha sido sutil. Estos incluyen a Mutch et al. definen la PC como "un
término general que abarca un grupo no-progresivo, pero a menudo cambiante, de
síndromes con deficiencia motora secundaria a lesiones o anomalías del cerebro
6
derivados de las primeras etapas de desarrollo" . Esta definición hizo hincapié en las
ideas de la condición como una colección de cuadros clínicos, no progresivos a nivel de
la patología del SNC, pero clínicamente potencialmente evolutivos. Durante este
7,8
período los líderes en la investigación de la PC en el Reino Unido y Australia
2
Occidental se esforzaron para considerar una mejor forma de clasificar y describir los
aspectos clínicos de este trastorno del desarrollo neurológico.
Antes de pasar a los esfuerzos más recientes al definir la CP, es importante hacer
10 11
hincapié en un punto identificado por Rosenbloom y Cans et al. con respecto a los
fines por los que podría ser creada cualquier definición o clasificación. Parece probable
que al menos algunos de los argumentos que intentan definir y clasificar la PC se
preocupen de que sea útil la función de la definición y la categorización.. Desde una
perspectiva epidemiológica (población) es indispensable identificar todos los casos
legítimos, de todas las "gravedades", pero excluir a aquellos que no pertenecen a la
12
entidad definida . La exactitud de los datos puede ayudarnos a identificar patrones
temporales en la aparición de la enfermedad, quizás asociado a cambios en la
disponibilidad y el uso de los servicios de salud, como Robertson et al. han demostrado
13
tan claramente sobre la PC con una perspectiva regional de 30 años . Del mismo
modo, los datos de estudios epidemiológicos pueden ayudarnos a reconocer posibles
2
vías causales en relación con factores como son el peso al nacer y la edad gestacional o
14
la presencia de nacimientos múltiples, como un factor de riesgo para la PC . Los
responsables políticos deben conocer tanto la incidencia (casos nuevos por año) y la
prevalencia (cuántas personas tienen 'esto' en un momento determinado) con la finalidad
de planear los servicios para la población. Por otra parte los médicos se ocupan de las
personas, y desean saber si la persona concreta que están evaluando actualmente pueden
tener 'esto', cual es la gravedad de la enfermedad, qué manifestaciones adicionales de la
enfermedad puede estar presente, y qué estrategias de gestión son importantes en
cualquier etapa del desarrollo de esa persona.
Por tanto, es evidente, y problemático, que las definiciones clínicas y epidemiológicas
pueden ser bastante diferentes para servir a estos propósitos diferentes. La dificultad
surge cuando estas perspectivas chocan. Como se discutió por Blair et al. 15 el enfoque
epidemiológico que se adoptó en el Oeste de Australia incluye todos los niños que
tienen "... presencia de signos neurológicos de discapacidad motriz". Estos signos
neurológicos pueden o no estar asociados con limitaciones en las actividades normales
de la vida diaria, pero es probable que limite el potencial de rendimiento físico.
Aquellos en los que la discapacidad motriz es tan insignificante que puede no ser
evidente para el ojo inexperto se clasifican como "PC mínima". Observe que esta
definición hace un juicio de presunción de pronóstico ( «... se puede limitar el potencial
de rendimiento físico" ) a pesar de parecer que no tiene "... limitaciones en las
actividades normales de la vida diaria". Muchos médicos no estarían de acuerdo en que
los niños sin aparentes limitaciones funcionales deberían ser etiquetados con el término
de PC, a pesar de que su inclusión pudiese ser útil a las necesidades de un
epidemiólogo. Por lo tanto, resulta evidente que puede haber un desfase importante
entre a lo que estos dos grupos se refieren cuando se discute el término parálisis cerebral
'!
En 2007, después de tres años de encuentros, comentarios, feedback y discusiones
alrededor del mundo, se publicó una propuesta nueva y más detallada de la definición
de PC. La definición entera dice: " La Parálisis Cerebral (PC) describe a un grupo con
trastornos permanentes del desarrollo del movimiento y la postura, causando
limitaciones en las actividades, que están atribuidas a alteraciones no-progresivas que
ocurrieron en el desarrollo fetal o cerebral del niño. Los trastornos motores de la PC a
menudo están acompañados por alteraciones de la sensación, percepción, cognición,
comunicación, y comportamiento, por epilepsia, y por problemas musculoesqueléticos
16
secundarios".
El primer tema que quiero discutir es la PC como una discapacidad del "desarrollo" y no
simplemente un trastorno "motor". Para mi uno de los puntos significantes de énfasis en la
revisión de la definición de PC en 2007 fue la identificación de PC como " .... trastorno del
desarrollo del movimiento y de la postura" (mi énfasis). Al destacar el elemento de
desarrollo de esta "discapacidad del desarrollo neurológico" de manera más explícita de
lo que hasta ahora se ha hecho, la nueva definición anima a la gente a reconocer que la
parálisis cerebral afecta la trayectoria de la vida de los seres en desarrollo desde una
edad muy temprana.
Creo que este concepto tiene al menos dos consecuencias. La primera es que el desarrollo
del movimiento y de la postura que esta afectado por el trastorno motor fundamental,
significando que cualquier aprendizaje motor que hace un niño con PC es probable que de
algún modo sea atípico (personalmente animo a la gente para que deje de utilizar el
término impreciso y cargado de valor "anormal"). El corolario de esta noción es más
sutil, pero se refiere al impacto potencial de la alteración del desarrollo motor sobre
otros aspectos del desarrollo del niño. Basta con pensar en la cantidad y variedad de la
actividad exploratoria motora típica de dos años para reconocer las restricciones
motrices con que pueden crecer "privados" como consecuencia de una experiencia
motriz limitada (y por extensión de otros principios de vida).
Pensando en la PC como la causa potencial de privación en la infancia puede parecerle
extraño a mucha gente, pero considerado en la luz del desafío que representa para el
desarrollo típico creo que enmarcando la PC en esta dirección es conceptualmente
lógico.
Una de las implicaciones terapéuticas de esta perspectiva en las limitaciones motrices es
considerar el valor potencial y el impacto del uso temprano y liberal de la "movilidad
aumentada (potenciada)», que supera tanto las restricciones de movilidad y pueden estar
23
asociados con cambios poderosos en la función del desarrollo .Butler ilustró
excelentes estudios sobre cómo "activando" a niños de 23 a 38 meses de edad
rápidamente condujo a enormes cambios en la interacción auto-iniciada con los objetos,
la exploración espacial y la comunicación con el cuidador. Ella también señaló que
estos niños, que estaban experimentando restricciones muy importantes en la movilidad,
parecían "descubrir" y tratar de utilizar sus capacidades limitadas más activamente.
Estas cuestiones son importantes, tanto en términos filosóficos como prácticos. Desde
una perspectiva de desarrollo las dificultades motoras funcionales de un niño con
parálisis cerebral, casi siempre estarán presentes en una edad más temprana que los
problemas en el lenguaje, la cognición o el comportamiento. Es entonces muy fácil
suponer que estas dificultades del desarrollo que emergerán más tarde son "secundarias"
a los problemas motrices, cuando en realidad pueden co-variar como manifestaciones
adicionales de base "alteraciones no progresivas que se produjeron en el cerebro en
desarrollo del feto o del bebé" . Al mismo tiempo, como se indicó anteriormente,
algunos de estos problemas asociados del desarrollo de hecho pueden ser, literalmente,
"secundarios" a la privación y problemas relacionados con las restricciones impuestas
por la movilidad, o las consecuencias de las alteraciones funcionales (por ejemplo, las
contracturas secundarias a la limitada gama de conjuntos de movimientos asociado con
la espasticidad). Así, desde una perspectiva clínica que incumbe a los proveedores de
servicio atento para identificar todos los problemas de desarrollo que un niño puede
experimentar (incluyendo las que surgen con el tiempo) sin asumir automáticamente
que se trata de dificultades inevitables o "secundarias" . En términos prácticos, todos
ellos necesitan ser abordados, aunque es posible que algunos se puedan prevenir (como
23
se sugiere en el trabajo de Butler ).
La Clasificación Internacional de la Funcionalidad, Salud y Discapacidad (ICF)
Para las personas que trabajamos con jóvenes con parálisis cerebral, estos conceptos nos
dan "permiso" para pensar en "tratamiento" fuera de los límites de las deficiencias de la
26,27
estructura corporal y la función implícita en el marco ICF . En muchas tradiciones
terapéuticas se suponía (por lo general más bien implícita que formalmente) que uno
necesitaba resolver los problemas básicos de la PC - por ejemplo, el tono muscular
elevado, alteraciones en los reflejos, los patrones motores obligatorios, etc - si la
persona quería lograr una función «normal». En algunos niños las tradiciones eran muy
desalentadoras desde ponerse de pie y andar «anormalmente», y como consecuencia
fueron tal vez restringidos no sólo por sus deficiencias, sino por nuestras creencias
acerca de cómo debe realizarse la función!
16
La definición de PC revisada en 2007 habla de "limitación de la actividad", con la
clara identificación de actividad como aspecto valioso en el desarrollo del niño. En
ninguna parte se usan o incluso se insinúan las palabras como "normal" o "típico". Más
bien, esta versión de la definición identifica el impacto de las alteraciones subyacentes
en la «actividad». Esta idea contrasta de forma importante con la desarrollada por el
15
Grupo de Australia Occidental , en la que, con fines epidemiológicos, incluso la
presencia de signos neurológicos sin limitaciones en la función es suficiente para
calificar a alguien para su inclusión en la etiqueta de la PC.
La CIF parece tener un valor heurístico considerable y parece haber sido captada más
extensamente, en pocos años, que ICIDH nunca lo hizo. Entre los desafíos planteados
por pensar en la «actividad» (lo que la gente puede hacer) y la «practica» (lo que la
gente realmente hace) existe la necesidad de reconocer la diferencia esencial entre estas
ideas relacionadas. Para estos conceptos se ha añadido ahora la noción de "capacidad" -
28
la mezcla de la capacidad con la oportunidad y la inclinación para realizar la actividad .
¿Por qué son importantes estas ideas? En la evaluación clínica que a menudo tratan de
obtener mejores habilidades ( «capacidad») como una indicación de lo que podría ser
posible para esa persona, y lo que puede querer centrarse en los programas de
tratamiento. Basta con pensar en cómo evaluar la movilidad de un niño con parálisis
cerebral en la clínica - la eliminación de obstáculos físicos, verlos moverse en suelos
lisos, ofreciendo un montón de estímulo verbal, etc Sin embargo, no puede pensar el
tener en cuenta si el niño realmente quiere (y se recomienda) para realizar esas
actividades, vemos que tienen la capacidad para llevarla a cabo durante la evaluación.
Fácilmente podemos suponer que esto es lo que el niño debe hacer "ahí fuera" en
hacinamiento, en las superficies resbaladizas o desiguales - y decepcionarnos por los
informes de menor funcionalidad de lo que sabemos que el niño tiene en su repertorio.
Estos tres conceptos relacionados pero distintos en relación con lo que las personas
pueden hacer, y lograr esto representar una nueva manera importante para pensar en
cómo evaluar a los niños y ver lo que realmente hacen, y cómo podemos ayudarles a
alcanzar sus metas en lugar de la nuestra.
Progresos modernos en la PC
En el último cuarto de siglo un gran numero de progresos técnicos así como también
clínicos y de investigación han tenido un impacto considerable en el entendimiento
emergente de la PC. Esto aludirá brevemente a recordarle a la gente el fluido y la
naturaleza de esta fascinante historia que aún esta en desarrollo.
La creencia tradicional era que las dificultades perinatales eran la causa de la PC. Uno debe
inclinarse (quizás injustamente) a atribuir al menos alguna responsabilidad de esta idea al
promotor de la parálisis cerebral, John Little, quien en 1862 publicó un artículo en la
29
materia titulado "Sobre la incidencia del parto anormal, labor difícil, nacimiento
prematuro y asfixia neonatal en la condición mental y física del niño, especialmente en
relación con las deformidades". Parcialmente correcto atribuyendo la PC a dificultades
perinatales (especialmente antes de la era moderna de los cuidados obstétricos), Little
puede, por supuesto, ser escusado al realizar este error clásico dentro de la lógica
suponiendo que debido a las dificultades del niño sucedieron dificultades en el nacimiento
las cuales fueron debidas a esto. Las técnicas modernas en la imagen están haciendo
posible caracterizar la naturaleza y la localización de los daños en el cerebro que sirve de
base de la PC, y con un incremento en la precisión para vincular la temporización y la
30
localización específica de los daños en fases concretas en el desarrollo intrauterino.
Por lo tanto ha sido posible reconocer que muchas personas con PC tienen daños en la
31
estructura cerebral (y casi seguro en la función cerebral ) antes del parto. De hecho, es
probable que una proporción significativa de las personas que tienen PC experimenten
dificultades perinatales secundarias a las dificultades preexistentes del SNC que hacen que
la adaptación perinatal e inmediata sea un reto. Estos nuevos datos sobre la cronología de
los insultos a la formación del cerebro son importantes para los padres, para los asistentes al
parto que tradicionalmente han sido culpados por los fracasos de obstetricia, y
neurobiólogos que buscan entender la ontogenia del cerebro a fin de evitar los problemas de
desarrollo que son la base de la PC y las discapacidades relacionadas que se produzcan.
Sin entrar en detalle en las medidas específicas, es importante señalar que la aplicación
de la ciencia de la medición para la creación y validación de las medidas clínicas ha
ayudado a impulsar el campo considerablemente. Los avances han incluido la creación
y la validación adecuada de medidas específicamente desarrolladas para evaluar los
41 42 43 44,45
cambios (por ejemplo, PEDI , GMFM , QUEST , y GMPM ). Estas herramientas
son instrumentos con criterios de referencia que evalúan la función de los criterios
preestablecidos, en lugar de la aplicación errónea de medidas con normas de referencia
que casi siempre fallan al detectar (real) el cambio en virtud de sus propiedades
46
estructurales y funcionales . Las nuevas medidas han hecho posible evaluar si, y en
47
qué medida, el cambio ocurre "de forma natural" , o como una función de las
48
intervenciones .
Una de las preocupaciones acerca de la PC que se ha debatido durante años, pero finalmente
parece estar ganando un impulso serio es la noción de "transición a la adultez, y el
reconocimiento de que hay un número creciente de adultos con este trastorno de la "
52
infancia " . Al igual que tantas condiciones del neurodesarrollo, la PC se presenta de forma
muy temprana en la vida, y ha sido manejada tradicionalmente dentro de la órbita de la
salud infantil. Los padres afirman que cuando sus hijos cumplen 18 años ellos y sus jóvenes
"caen por el acantilado '- una metáfora que se ha escuchado en muchos países. Estamos
empezando por fin a reconocer y abordar la realidad de que la PC no desaparece cuando los
niños superan los servicios de niños. La gente ha comenzado a explorar lo que sucede con la
vida de los adultos con parálisis cerebral. (Hay que añadir también que la mortalidad en PC
es relativamente baja en casi todas las personas, incluso en el grupo de las personas que
53
están afectadas de forma más compleja la mortalidad está disminuyendo . Esto significa
que la muerte prematura en la niñez y en la adolescencia no es el final que se espera para la
mayoría de los niños nacidos con PC en las últimas dos décadas.)
Una discusión detallada de estos temas importantes está fuera del alcance de este informe.
Baste decir que hay enormes oportunidades para desarrollar servicios eficaces de transición,
y para llevar a cabo la investigación y la delimitación cuidadosa de las circunstancias de
vida y de la calidad de vida de los adultos con parálisis cerebral que puede ser fácilmente
ignorada por el mundo de los servicios para adultos a los que las experiencias vitales de las
personas con parálisis cerebral les son ajenas. Al mismo tiempo es muy importante tener en
cuenta que las oportunidades de empleo remunerado de los adultos con parálisis cerebral
siguen estando muy limitadas. También parece haber evidencia de la pérdida prematura de
54
la función motora en adultos que previamente han estado en mejores condiciones . Por
supuesto, los resultados de observaciones como estas pueden, en cierta medida, representar
su propio cumplimiento de las profecías acerca de lo que siempre se ha asumido que era el
destino de los adultos con parálisis cerebral. Es bastante razonable preguntarse si, con más
atención efectiva y la preparación temprana en los años de transición (por ejemplo,
centrándose en la aptitud y la «participación»), la imagen actual puede ser mejorada
considerablemente con una planificación cuidadosa hacia la independencia adulta, y más
oportunidades basadas en la comunidad y en los servicios.
La razón para plantear estos temas en este ensayo no es más que para argumentar que
aquellos de nosotros que trabajamos en el ámbito de la infancia y la juventud necesitamos
tener una visión mucho más amplia de la PC del que ha sido nuestro enfoque tradicional de
la niñez. Hay lecciones ciertamente importantes que deben ser aprendidas de los adultos que
han recibido nuestros servicios cuando eran niños, y son igualmente importantes las
oportunidades para el 'feed-forward "de estas experiencias con los padres de estos niños
pequeños con parálisis cerebral, jóvenes con parálisis cerebral, y los profesionales de
muchos campos con lo que se refiere a la forma de como ofrecer mejores asesoramientos,
intervenciones y apoyos a los niños pequeños que empiezan el viaje de sus vidas con PC.
La PC como una condición que afecta a toda la familia
3. Definition and Classification of Cerebral Palsy (2007) (Ed Baxter P). Dev Med Child
Neurol (Suppl.) 2007; 49(s2)
5. Bax M. Terminology and classification of cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 1964; 6:
295–297.
12. Badawi N, Watson L, Petterson B, Blair E, Slee J, Haan E, Stanley F. What constitutes
cerebral palsy? Dev Med Child Neurol 1998; 40: 520–527.
13. Robertson CMT, Watt M-J, Yasui Y. Changes in the Prevalence of Cerebral Palsy for
Children Born Very Prematurely Within a Population-Based Program Over 30 Years.
JAMA 2007; 297: 2733-2740.
14. Nelson KB, Ellenberg JH. Childhood neurological disorders in twins. Paediatr Perinat
Epidemiol 1995; 9:135-45.
15. Blair E, Badawi N, Watson L. Definition and classification of the cerebral palsies: the
Australian view. Dev Med Child Neurol (Suppl.) 2007 109: 33-4.
17. Rosenbaum PL. Classification of abnormal neurological outcome. In: Marlow, N (Ed.)
Best Practice Guidelines on Neurodevelopmental Follow-up after Preterm Birth. Early
Hum Dev 2006; 82:167-171.
19. Paneth N, Qiu H, Rosenbaum P, Saigal S, Bishai S, Jetton J, den Ouden L, Broyles S,
Tyson J, Kugler K, Ohrt B. Reliability of classification of cerebral palsy in low birthweight
children in four countries. Dev Med Child Neurol 2003; 45: 628-33.
20. Gorter JW, Rosenbaum PL, Hanna SE, Palisano RJ, Bartlett DJ, Russell DJ, Walter SD,
Raina P, Galuppi BE, Wood E. Limb distribution, type of motor disorder, and functional
classification of cerebral palsy: how do they relate? Dev Med Child Neurol 2004; 46: 461–
67.
22. Palisano RJ, Rosenbaum P, Bartlett D, Livingston MH. Content Validity of the
Expanded and Revised Gross Motor Function Classification System. Dev Med Child
Neurol (in press 2008).
27. Palisano RJ. A collaborative model of service delivery for children with movement
disorders: a framework for evidence-based decision making. Phys Ther. 2006
Sep;86(9):1295-305.
28. Morris C. Measuring participation in childhood disability: how does the capability
approach improve our understanding? Dev Med Child Neurol 2009; 51(2):92-94
29. Little WJ. On the incidence of abnormal parturition, difficult labour, premature
birth and asphyxia neonatorum on the mental and physical condition of the child, especially
in relation to deformities. Transactions of the Obstetrical Society of London 1862;
3
: 293–344.
30. Bax MCO, Flodmark O, Tydeman C. Definition and classification of cerebral palsy.
From syndrome toward disease. Dev Med Child Neurol (Suppl.) 2007; 109: 39-41.
31. Einspieler C, Prechtl HF. Prechtl's assessment of general movements: a diagnostic tool
for the functional assessment of the young nervous system. Ment Retard Dev Disabil Res
Rev. 2005; 11: 61-7.
32. Majnemer A, Mazer B. New directions in the outcome evaluation of children with
cerebral palsy. Semin Pediatr Neurol 2004; 11: 11-7.
33. Rosenbaum PL. Screening tests and standardized assessments used to identify and
characterize developmental delays. Sem Pediat Neurol 1998; 5: 1-7.
34. Eliasson AC, Krumlinde Sundholm L, Rösblad B, Beckung E, Arner M, Öhrvall A-M,
Rosenbaum P. The Manual Ability Classification System (MACS) for children with
cerebral palsy: scale development and evidence of validity and reliability. Dev Med Child
Neurol 2006; 48: 549-554.
35. Morris C, Galuppi BE, Rosenbaum PL. Reliability of family report for the Gross Motor
Function Classification System. Dev Med Child Neurol 2004; 46: 455-460.
36. Morris C, Kurinczuk JJ, Fitzpatrick R, Rosenbaum PL. Who best to make the
assessment? Professionals and families' classifications of gross motor function are highly
consistent Archives of Disease in Childhood. Arch Dis Child 2006(a) ; 91: 675-9. Published
Online First: 25 April 06; doi:10.1136/adc.2005.090597
37. Morris C, Kurinczuk JJ, Fitzpatrick R, Rosenbaum PL. Reliability of the Manual Ability
Classification System in the UK. Dev Med Child Neurol 2006(b); 48: 950-953.
38. Morris C. Cerebral Palsy. In: Morris, C, Dias, L. (Eds) Paediatric Orthotics. Clinics in
Developmental Medicine No. 175. London: Mac Keith Press, 2007.
39. Morris C. Orthotic management of children with cerebral palsy. J Prosth Orthot 2002;
14(4):150-158.
40. Heinen F and Berweck S (2008) Monatsschrift Kinderheilkunde, Band 156, Heft 8.
41. Haley SM, Coster WJ, Ludlow LH, Haltiwanger JT & Andrellos PJ. Pediatric
Evaluation of Disability Inventory (PEDI): Development, standardization, and
administration manual (Version 1.0). Boston, MA: New England Medical Center Hospitals,
1992.
42. Russell D, Rosenbaum PL, Avery L, Lane M. The Gross Motor Function Measure.
GMFM-66 and GMFM-88 (Users’ Manual). Clinics in Developmental Medicine No. 159
London: Mac Keith Press, 2002.
43. DeMatteo C, Law M, Russell D, Pollock N, Rosenbaum P, Walter S. The reliability and
validity of the Quality of Upper Extremity Skills Test. P and OT in Peds 1993; 13: 1-18.
47. Rosenbaum PL, Walter SD, Hanna SE, Palisano RJ, Russell DJ, Raina R, Wood E,
Bartlett D, Galuppi B. Prognosis for Gross Motor Function in Cerebral Palsy: Creation of
Motor Development Curves. JAMA 2002; 288: 1357-1363.
48. Wright FV, Rosenbaum PL, Goldsmith CH, Law M, Fehlings DL. How do changes in
body functions and structures, activity, and participation relate in children with cerebral
palsy? Dev Med Child Neurol 2008; 50: 283–289.
49. Hanna SE, Rosenbaum PL, Bartlett DJ, Palisano RJ, Walter SD, Avery L, Russell DJ.
Stability and decline in gross motor function among children and youth with cerebral palsy
aged 2 to 21 years. Dev Med Child Neurol (in press 2008)
50. Livingston MH, Rosenbaum PL. Adolescents with cerebral palsy: stability in quality of
life and health-related quality of life over one year. Dev Med Child Neurol (in press 2008).
52. Jahnsen R. Being adult with a ‘childhood disease’ – a survey on adults with cerebral
palsy in Norway. (Thesis). Institute of Health Science, University of Oslo, 2004.
54. Jahnsen R, Aamodt G, Rosenbaum P. Gross Motor Function Classification System used
in adults with cerebral palsy. Agreement of self-reported versus professional scoring, and
description of changes in gross motor function. Dev Med Child Neurol 2006; 48: 734-738.
58. Lach LM, Kohen DE, Garner RE, Miller AR, Brehaut JC, Klassen AF, Rosenbaum PL.
The health and psychosocial functioning of caregivers of children with neurodevelopmental
disorders. Disabil Rehabil ((submitted 2008)
59. King G, King S, Rosenbaum P, & Goffin R. Family-centred caregiving and well-being
of parents of children with disabilities: Linking process with outcome. J Ped Psychol 1999;
24: 41-52.
60. WHOQOL Group. Study protocol for the World Health Organization project to develop
a quality of life assessment instrument (the WHOQOL). Qual Life Res 1993; 2: 153-9.
61. Rosenbaum P. Children’s Quality of Life: Separating the Person from the Disorder.
Perspectives on Dickinson et al.: Self-reported quality of life of 8-12 year-old children with
cerebral palsy: a cross-sectional European study. Lancet 2007: 369,2171-2177. Arch Dis
Childhood 2008; 93:100-1
62. Feeny DH, Torrance GW, Furlong WJ. Health Utilities Index. In: Spilker B, editor.
Quality of Life and Pharmacoeconomics in Clinical Trials. 2nd edn. Philadelphia:
Lippincott-Raven. p 239-252, 1996.
63. Varni JW, Burwinkle TM, Berrin SJ, Sherman SA, Artavia K, Malcarne VL, et al. The
PedsQL in pediatric cerebral palsy: reliability, validity and sensitivity of the Generic core
scales and Cerebral Palsy Module. Dev Med Child Neurol 2006; 48: 442-9.
64. Albrecht GL, Devlieger PJ. The disability paradox: high quality of life against all odds.
Soc Sci Med 1999; 48: 977–988.
66. Rosenbaum PL, Livingston MH, Palisano RJ, Galuppi BE, Russell DJ. (2007) Quality
of life and health-related quality of life of adolescents with cerebral palsy. Dev Med Child
Neurol 2007; 49: 516-21.
CLASIFICACION DE LA MARCHA EN PERSONAS CON PARÁLISIS
CEREBRAL
En 2007, Fiona Dobson junto a sus colegas Meg Morris, Richard Baker y Kerr Graham del
Laboratorio de la Marcha Hugh Williamson y del Instituto Murdoch de Investigación en
Niños en el Hospital de niños Royal (Parkville, Australia) publicaron una revisión
sistemática y diseñada cuidadosamente [7] de 18 trabajos publicados [1, 2, 4, 8-22] que
describen estrategias para clasificar la marcha en personas con PC. Los estudios fueron
identificados a partir de una búsqueda de nueve bases de datos bibliográficas, incluidos
resúmenes y manuscritos completos, publicados desde 1966 hasta marzo de 2005. Para
la mayor parte de los estudios identificados se centraron en la marcha de las personas
con parálisis cerebral de entre 0-18 años. La revisión de Dobson calificó la validez de
las bases de estos sistemas de clasificación a través de una evaluación de los estudios
con respecto a su selección de los sujetos, la construcción de la clasificación, las
propiedades psicométricas (es decir, el grado en que un método particular de
clasificación de la marcha en realidad puede clasificar la marcha, por ejemplo, las
consideraciones de la fiabilidad, la validez de constructo, validez discriminante, la base
de la construcción de clasificación, la validez de criterio y la validez concurrente).
Tipo 0 (descrito por Riad, et al. [24]) - más leves que los Winters de tipo 1, flexión
dorsal del tobillo en medio del balanceo con excesiva flexión plantar del tobillo al final
del balanceo, aumento de flexión de la rodilla al final del balanceo y al inicio del
contacto asociado con un aterrizaje con contacto inicial de dedo o pie.
Winters Tipo I - excesiva flexión plantar del tobillo durante el balanceo (pie caído),
aumento de la flexión de la rodilla al final del balanceo y en el contacto inicial asociado
con un dedo o el pie que aterriza en el contacto inicial, comúnmente se han visto
compensaciones por la caída del pie incluido el puente (ascenso prematuro del tobillo)
en el lado sano y / o circunducción de la extremidad inferior del lado afectado.
Winters Tipo II - excesiva flexión plantar del tobillo durante el ciclo completo de la
marcha, la extensión completa de la rodilla en medio del apoyo (Melbourne Tipo 2a) o
hiperextensión de la rodilla (recurvatum) en medio del apoyo (Melbourne Tipo 2b),
aumento de la flexión de la rodilla al final del balanceo y en el contacto inicial asociado
con un dedo o un pie plano que aterriza en el contacto inicial (visto en los datos
presentados por Riad, et al. [24])
Winters Tipo III - excesiva flexión plantar del tobillo durante el ciclo completo de la
marcha, aumento de flexión de la rodilla al final del balanceo y en el contacto inicial, la
extensión completa de la rodilla o recurvatum en medio del apoyo, flexión de la rodilla
reducida en el balanceo (que resulta en un rango reducido de movimiento de la rodilla
durante el ciclo de la marcha).
Winters Tipo IV - excesiva flexión plantar de tobillo durante el ciclo de la marcha,
aumento de la flexión de la rodilla durante el ciclo completo de la marcha, amplitud de
movimiento de la rodilla reducido durante el ciclo de la marcha, falta de extensión total
de la cadera en el apoyo final, lordosis pélvica en el apoyo final y pre balanceo (que
resulta en un aumento del rango de movimiento de la pelvis durante el ciclo de la
marcha, patrón "con un solo golpe" [29])
Melbourne Grupo II, Marcha en salto - flexión plantar excesiva de tobillo en la mayoría
de los ciclo de la marcha (con un posible "segundo balancín invertido"), aumento
significativo de la flexión de la rodilla en el balanceo final y en el contacto inicial,
flexión excesiva de la rodilla en la posición media del apoyo, el rango de movimiento de
la rodilla puede estar reducido, la falta de extensión completa de la cadera en la posición
final del apoyo, tendencia a la flexión global de la cadera, inclinación pélvica anterior
con el patrón de doble golpe
Melbourne Grupo III, Equino Aparente - Rango de movimiento del tobillo durante el
ciclo de la marcha esta dentro de los límites normales, pero con un "segundo balancín
plano" indicativo de un movimiento de tobillo limitado durante el apoyo único, patrón
de la rodilla y cadera similar al de la marcha en salto, se distingue del equino verdadero
y de la marcha en salto por el ángulo neutro de flexión dorsal del tobillo, es decir,
patrón de contacto dedo-dedo pie induce a error al observador al concluir un equino de
tobillo, inclinación pélvica anterior con el patrón de doble golpe
En los casos con un exceso de flexión de la rodilla en el apoyo individual (es decir, la
marcha en cuclillas), puede resultar una elevación del momento interno del extensor de
la rodilla. Si el tronco del paciente se inclina hacia adelante, el momento interno del
extensor de la rodilla puede ser reducido y el momento interno del extensor de la cadera
puede ser elevado para apoyar la excesiva flexión de la rodilla.
Lo que esta comúnmente asociados con la participación de la cadera patológica (control
motor, espasticidad) es la reducción y el posible retraso en la generación de energía de
la cadera durante la posición de la transición del apoyo al balanceo.
Todos estos médicos han defendido el uso del análisis cuantitativo de la marcha en la
toma de decisiones y en la planificación del tratamiento en esta población clínica, por
ejemplo, Novacheck y Gage [31]. El análisis cuantitativo de la marcha produce una
abundante información relacionada con la marcha que puede ser extremadamente difícil
de interpretar, sobre todo en los casos en que las desviaciones complejas
tridimensionales de la marcha son significativamente diferentes de las referencias
normativas. McDowell et al. [6] señaló la utilidad de la clasificación de la marcha como
"minimizar la complejidad de la cinemática de los datos de la marcha." En este sentido,
una estrategia de la clasificación de la marcha de "todo el cuerpo" puede proporcionar
un marco para la interpretación de estos datos, una forma de "organizar" la complejidad
de los datos de la marcha promoviendo, no sólo un análisis articulacion por articulacion,
sino también el examinando las relaciones entre los niveles anatómicos.
1 Winters T, Gage J, Hicks R. Gait patterns in spastic hemiplegia in children and adults. J
Bone Joint Surg [Am] 1987;69A:437–41.
2 Wong MA, Simon S, Olshen RA. Statistical analysis of gait patterns of persons with
cerebral palsy. Stat Med 1983;2:345–54.
3 DeLuca PA. Gait analysis in the treatment of the ambulatory child with cerebral palsy.
Clin Orthop 1991 264:65-75.
4 Sutherland DH, Davids JR. Common gait abnormalities of the knee in cerebral palsy. Clin
Orthop Relat Res 1993;139–47.
5 Rodda J, Graham HK. Classification of gait patterns in spastic hemiplegia and spastic
diplegia: a basis for a management algorithm. Eur J Neurol. 2001 Nov;8 Suppl 5:98-108.
6 McDowell BC, Kerr C, Kelly C, Salazar J, Cosgrove A. The validity of an existing gait
classification system when applied to a representative population of children with
hemiplegia. Gait Posture (2008), doi:10.1016/j.gaitpost.2008.02.003
7 Dobson F, Morris ME, Baker R, Graham HK. Gait classification in children with cerebral
palsy: A systematic review. Gait Posture 2007; 25:140–52
8 Carollo JJ, He Q, Debrunner C. Gait pattern classification in children with cerebral palsy:
results from a 12-state hidden Markov model created with a large training set. Gait Posture
2004;S20:S4.
9 Hullin MG, Robb JE, Loudon IR. Gait patterns in children with hemiplegic spastic
cerebral palsy. J Pediatr Orthop Part B 1996;5:247–51.
12 Lin CJ, Guo LY, Su FC, Chou YL, Cherng RJ. Common abnormal kinetic patterns of the
knee in gait in spastic diplegia of cerebral palsy. Gait Posture 2000;11:224–32.
13 O’Byrne JM, Jenkinson A, O’Brien TM. Quantitative analysis and classification of gait
patterns in cerebral palsy using a three-dimensional motion analyzer. J Child Neurol
1998;13:101–8.
14 O’Malley MJ, Abel MF, Damiano DL, Vaughan CL. Fuzzy clustering of children with
cerebral palsy based on temporal-distance gait parameters. IEEE Trans Rehabil Eng
1997;5:300–9.
15 Rodda JM, Carson L, Graham HK, Galea MP, Wolfe R. Sagittal gait patterns in spastic
diplegia. J Bone Joint Surg [Br] 2004;86B:251–8.
16 Salazar AJ, De Castro OC, Bravo RJ. Novel approach for spastic hemiplegia
classification through the use of the support vector machines. In: Proceedings of the 26th
annual international conferences of the IEEE EMBS; 2004. p. 466–9.
17 Simon SR, Deutsch SD, Nuzzo RM, Mansour MJ, Jackson JL, Koskinen M, et al. Genu
recurvatum in spastic cerebral palsy. Report on findings by gait analysis. J Bone Joint Surg
[Am] 1978;60:882–94.
19 Stout J, Bruce B, Gage JR, Schutte L. Joint kinetic patterns in children with spastic
hemiplegia cerebral palsy. Gait Posture 1995;3:274.
20 Wong AM, Chen CL, Hong WH, Chiou WK, Chen HC, Tang FT. Gait analysis through
foot pattern recognition for children with cerebral palsy. J Musculoskelet Res 1999;3:71–
81.
22 Zwick EB, Leistritz L, Milleit BVS, Zwick G, Galicki M, Witte HGS. Classification of
equinus in ambulatory children with cerebral palsy - discrimination between dynamic
tightness and fixed contractures. Gait Posture 2004;20:273–9.
23 Toro B, Nester CJ, Farren PC. Cluster analysis for the extraction of sagittal gait patterns
in children with cerebral palsy. Gait Posture. 2007 Feb;25(2):157-65.
25 Dobson F, Moris ME, Baker R, Wolfe R, Graham HK. Clinician agreement on gait
pattern ratings in children with spastic hemiplegia. Dev Med Child Neurol. 2006;48:429-
35.
26 Perry J. Gait Analysis: Normal and Pathological Function. Thorofare. NJ: Slack
International, 1992.
28 Davids JR. Identification and Treatment of Foot Deformity in Children with Cerebral
Palsy. In: Identification and Treatment of Gait Problems in Children with Cerebral Palsy.
JR Gage, MH Schwartz, SE Koop, TF Novacheck (Editors), Mac Keith Press, London, in
press.
29 Õunpuu S, DeLuca PA, Davis RB. Gait Analysis. in: Congential Hemiplegia, B Neville
and R Goodman (Editors), Mac Keith Press, London, 2000, 81-97.
32 Perry J. Distal rectus femoris transfer. Dev Med Child Neurol 1987;29:153-8.
33 Gage JR, Perry J, Hicks R, Koop S, Werntz JR. Rectus femoris transfer to improve knee
function of children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 1987;29:159-66.
34 Sutherland DH, Santi M, Abel MF. Treatment of stiff-knee gait in cerebral palsy: a
comparison by gait analysis of distal rectus femoris transfer versus proximal rectus release.
J Pediatr Orthop 1990;10:433-441.
35 Õunpuu S, Muik E, Davis RB III, Gage JR, DeLuca PA. Rectus femoris surgery in
children with cerebral palsy. Part I: the effect of rectus femoris transfer location on knee
motion. J Pediatr Orthop 1993;13:325-30.
36 Õunpuu S, Muik E, Davis RB III, Gage JR, DeLuca PA. Rectus femoris surgery in
children with cerebral palsy. Part II: a comparison between the effect of transfer and release
of the distal rectus femoris on knee motion. J Pediatr Orthop 1993;13:331-5.
37 Piazza SJ, Delp SL. The influence of muscles on knee flexion during the swing phase of
gait. J Biomech. 1996 Jun;29(6):723-33.