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Servicio de Neurología Pediátrica Introducción. La hipotonía es uno de los signos más frecuentes de patología neurológica en el neonato.
(E. Jiménez, A. García-Cazorla,
J. Colomer, A. Nascimento, Objetivos. Determinar, en un estudio retrospectivo a 12 años, la frecuencia relativa de patologías neurológicas que pue-
J. Campistol). Servicio de
Neonatología (M. Iriondo).
den cursar con hipotonía durante el período neonatal y describir la evolución neurológica a los dos años de seguimiento.
Hospital Sant Joan de Déu. Pacientes y métodos. Revisión sistemática de los recién nacidos hipotónicos sin causa identificable que ingresaron en la
Universitat de Barcelona. Esplugues
de Llobregat, Barcelona, España. unidad neonatal del Hospital Sant Joan de Déu de enero de 1996 a diciembre de 2008. Se han recogido antecedentes
familiares, datos relacionados con el embarazo y parto, características clínicas y pruebas complementarias.
Correspondencia:
Dra. Erika Jiménez González. Resultados. Se identificaron 73 recién nacidos hipotónicos, de los cuales 21 (28,7%) cumplieron los criterios de inclusión.
Servicio de Neurología Pediátrica. El 81% (n = 17) se clasificó como hipotonías centrales y el 19% (n = 4) como hipotonías periféricas. En el primer grupo, el
Hospital Sant Joan de Déu.
Pg. Sant Joan de Déu, 2. 47% (n = 8) presentó alteraciones cromosómicas; el 29,4% (n = 5), enfermedades metabólicas, y el 23,5% (n = 4), mal-
E-08950 Esplugues de Llobregat formaciones del sistema nervioso central.
(Barcelona).
Conclusiones. Las causas centrales de hipotonía siguen siendo las más prevalentes en el período neonatal y, dentro de
E-mail:
erika.jimenezgonzalez@gmail.com
éstas, las cromosomopatías. Las causas periféricas son menos frecuentes y de pronóstico más grave. Los avances en ge-
nética molecular han permitido el diagnóstico genético y molecular de numerosas enfermedades neuromusculares. La
Trabajo presentado como diversidad y complejidad de patologías justifica el abordaje multidisciplinar de estos recién nacidos.
comunicación oral [16] en la XXXVI
Reunión Anual de la Sociedad Palabras clave. Biología molecular. Cromosomopatías. Genética. Hipotonía central. Hipotonía neonatal. Hipotonía peri-
Española de Neurología Pediátrica.
Santander, 31 de mayo-2 de junio
férica.
de 2012.
Cómo citar este artículo: Introducción cer el pronóstico y las posibles implicaciones gené
Jiménez E, García-Cazorla A, ticas para el resto de la familia.
Colomer J, Nascimento A, Iriondo M,
Campistol J. Hipotonía en el período El término ‘neonato hipotónico’ designa a un recién Asumiendo que el conocimiento del perfil diag
neonatal: 12 años de experiencia. nacido con un tono muscular bajo. La hipotonía del nóstico de los neonatos hipotónicos podría ayudar
Rev Neurol 2013; 56: 72-8.
neonato se puede reconocer con facilidad en la pri nos a mejorar nuestra aproximación diagnóstica,
© 2013 Revista de Neurología mera exploración neonatal. Sin embargo, el proceso nuestro objetivo primario ha sido determinar, en
diagnóstico que iniciaremos con el fin de encontrar un estudio retrospectivo a 12 años, la frecuencia re
la etiología de este signo es complejo, dado que nu lativa de las diferentes patologías que pueden cur
merosas enfermedades del recién nacido pueden sar con hipotonía en el período neonatal.
presentarse con hipotonía. El diagnóstico puede ser El objetivo secundario es describir la evolución
sencillo en ocasiones, mientras que en otras supone neurológica a los dos años de los recién nacidos hi
un verdadero reto para el neonatólogo y el neu potónicos que cumplieron los criterios de inclusión
ropediatra, precisando múltiples exámenes comple en el estudio y en los que el seguimiento ha sido po
mentarios. sible.
El desarrollo de la genética y técnicas de biología
molecular en las dos últimas décadas ha sido de gran
ayuda en la evaluación de estos niños, dado que en Pacientes y métodos
muchas ocasiones permite realizar el diagnóstico de
forma rápida y no invasiva con la simple sospecha Se han incluido todos los recién nacidos que ingre
clínica (síndrome de Prader-Willi, distrofia miotóni saron en la unidad neonatal por hipotonía sin causa
ca congénita, atrofia muscular espinal) [1,2]. aparente desde enero de 1996 a diciembre de 2008.
La necesidad de un diagnóstico precoz y preciso Se han excluido aquellos neonatos en los que po
se justifica por la necesidad de establecer un trata día constatarse una causa que justificara la hipoto
miento específico en algunas enfermedades, cono nía, siendo ésta secundaria a su patología de base:
dromes malformativos del SNC sin filiar). En todos a los dos años fue más grave en los pacientes con
los casos de patología periférica, los reflejos osteo enfermedades metabólicas, presentando en la ma
tendinosos estuvieron ausentes o fueron débiles. La yoría de los casos una discapacidad motora grave
presencia de dismorfia facial se encontró tanto en (déficit motor persistente, sin conseguir la deambu
patología central como periférica, siendo poco orien lación o consiguiéndola con ayuda), y un defecto
tativa, salvo en los síndromes bien definidos. cognitivo y de lenguaje importantes. En la mayoría
Con respecto a las pruebas complementarias, de las cromosomopatías, el retraso motor fue leve
existe una gran variabilidad en los exámenes reali (déficit motor persistente leve, consiguiendo la
zados. Las técnicas de neuroimagen (ecografía y re deambulación con ayuda) y también existió en al
sonancia magnética cerebral) se realizaron en todos gunos cierto grado de retraso cognitivo y del len
los pacientes, siendo decisivas para el diagnóstico guaje. Fallecieron siete pacientes, seis con patología
de malformaciones del SNC, hemorragias y en la de etiología central y uno con patología periférica.
confirmación de la sospecha clínica de encefalopa En cuatro de ellos, la muerte se produjo durante el
tías hipóxico-isquémicas. El electroencefalograma período neonatal (primeros 28 días de vida). En el
contribuyó al diagnóstico de algunas enfermedades grupo de patología central fallecieron un paciente
metabólicas (hiperglicinemia no cetósica). Se reali con síndrome de Carey-Fineman-Ziter a los 21 días,
zó cariotipo en 15 pacientes, siendo definitivo para un neonato con hiperglicinemia no cetósica a los 9
el diagnóstico en un solo paciente (trisomía parcial días, otro con un defecto de la biogénesis peroxiso
del 15q). Se realizaron estudios de ADN en 14 pa mal a los 12 meses, otro con un defecto del coenzi
cientes y fueron decisivos para el diagnóstico en ma Q10 a los 3 años, una sospecha de metabolopatía
ocho de ellos (cinco pacientes con síndrome de no confirmada a las 48 horas y un paciente con un
Prader-Willi, un paciente con distrofia miotónica, síndrome malformativo del SNC sin filiar a los 3 años.
un paciente con síndrome de Lowe y un paciente En el grupo de patología periférica falleció un pa
con síndrome de Beckwith-Wiedemann). Se hicie ciente con sospecha de enfermedad neuromuscular
ron estudios metabólicos en todos los pacientes in a los 10 días.
cluidos en el estudio (básicamente la determinación
en la sangre de lactato, amonio y aminoácidos, áci
dos orgánicos en la orina, aminoácidos en el líquido Discusión
cefalorraquídeo y en casos seleccionados la deter
minación de ácidos grasos de cadena muy larga La investigación de la hipotonía neonatal con fre
en la sangre), contribuyendo al diagnóstico final en cuencia se aborda desde un punto de vista teórico.
cuatro casos (un paciente con hiperglicinemia no Existen pocos estudios publicados que incluyan se
cetósica, otro con síndrome de Lowe, un defecto de ries largas de pacientes y la mayoría son anteriores
la biogénesis peroxisomal y un paciente con defecto a la disponibilidad de las técnicas de análisis genéti
de la coenzima Q10). El cribado metabólico básico co y molecular [4-6]. Algunos estudios están sesga
siempre fue normal en los casos de hipotonía aisla dos por un reclutamiento de pacientes específico,
da. Se practicaron estudios neurofisiológicos (elec por ejemplo, limitado a unidades de cuidados in
tromiografía y velocidad de conducción) en 16 pa tensivos [7], o basados en subgrupos determinados,
cientes, contribuyendo al diagnóstico en cinco ca como enfermedades neuromusculares [8-12] o tras
sos (un paciente con distrofia miotónica, otro con tornos metabólicos o genéticos [1].
síndrome miasténico congénito por déficit de rap Este trabajo, pese a las importantes limitaciones
sina, dos pacientes con sospecha de enfermedad derivadas del estudio retrospectivo, trata de anali
neuromuscular y otro con un defecto de la biogéne zar de forma sistemática el proceso de evaluación e
sis peroxisomal con neuropatía motora y sensitiva investigación del recién nacido hipotónico en un
desmielinizante). La biopsia muscular se realizó en hospital de tercer nivel en la era de los avances en
tres pacientes, ayudando al diagnóstico final en uno las técnicas de genética molecular.
de ellos (defecto de la coenzima Q10). Nuestros resultados confirman el predominio
La edad al diagnóstico y la evolución neurológi de causas centrales de hipotonía neonatal sobre las
ca a los dos años se muestran en la tabla III. En la causas periféricas (81% frente a 19%, respectiva
mayoría de los casos, el diagnóstico se realizó pre mente), similar a los porcentajes descritos en estu
cozmente, incluso durante el período neonatal. En dios recientes [1,6]. Dentro del grupo de patología
algunos pacientes (síndrome de Prader-Willi) se de central, el síndrome de Prader-Willi y otras cromo
moraron los resultados por la tardanza de los análi somopatías ocupan el primer lugar (47%), seguidos,
sis de biología molecular. La evolución neurológica en segundo lugar, por las enfermedades metabóli
Síndrome de Prader-Willi 4 meses Marcha a los 18 meses, torpeza motora. Lenguaje aceptable –
Síndrome de Prader-Willi Período neonatal Bipedestación con apoyo, no deambulación. Lenguaje pobre –
Síndrome malformativo Sin diagnóstico Deambulación con apoyo. Retraso del lenguaje 3 años y 11 meses
Síndrome dismórfico y retraso Sin diagnóstico Deambulación con apoyo. Retraso del lenguaje –
Síndrome miasténico congénito Desarrollo motor normal, ptosis al final del día.
Período neonatal –
por déficit de rapsina Desarrollo cognitivo y del lenguaje normal
Hipotonía periférica
Sedestación, sin bipedestación ni deambulación.
Sospecha de distrofia neuroaxonal Sin diagnóstico –
Debilidad importante. Retraso del lenguaje
cas (29,4%) y malformaciones del SNC (23,5%). Es las enfermedades metabólicas que ha tenido lugar
tos porcentajes también son similares a los encon en nuestro centro puede explicar el mayor porcen
trados en otros estudios [6,13], salvo en el caso de taje de diagnósticos de esta patología. El escaso nú
las enfermedades metabólicas, que parecen diag mero de pacientes con causas periféricas de hipoto
nosticarse con más frecuencia en nuestra serie. Pen nía (cuatro pacientes en nuestra serie) representa
samos que el importante desarrollo en el campo de una limitación para extraer conclusiones certeras
acerca de la frecuencia relativa de las patologías de no presentaban solamente hipotonía, sino afectación
este grupo. En la mayoría de los trabajos que inclu sistémica. Por tanto, parece razonable solicitar estos
yen series largas de recién nacidos, las patologías estudios en casos seleccionados de hipotonía acom
periféricas más frecuentemente encontradas son la pañada de afectación de otros órganos y sistemas.
atrofia muscular espinal infantil y las miopatías con El perfil diagnóstico de los neonatos que presen
génitas [4,6,13]. tan hipotonía durante el período neonatal es muy
La anamnesis detallada y la exploración física diverso, y encontrar la etiología en ocasiones puede
son de vital importancia para orientar el diagnósti ser un verdadero reto. La historia clínica y la explo
co y la solicitud de pruebas complementarias. La ración física siguen siendo pilares fundamentales
ausencia de movimientos antigravitatorios de los en la aproximación diagnóstica y permiten la selec
miembros y reflejos osteotendinosos ausentes o dis ción orientada de pruebas complementarias.
minuidos son muy sugestivos de patología periféri La importancia del diagnóstico rápido y fiable
ca, así como la necesidad de intubación, alimenta radica en iniciar precozmente un tratamiento en las
ción con sonda nasogástrica y ventilación mecánica enfermedades tratables, establecer un pronóstico,
durante más de cinco días [6,14]. ofrecer consejo genético y realizar un diagnóstico
Ante la sospecha de patología de origen periféri prenatal en casos seleccionados.
co, debe recomendarse la realización de estudios Las causas centrales de hipotonía siguen siendo
neurofisiológicos. A pesar de la disponibilidad ac las más prevalentes en el período neonatal. Las cau
tual de los estudios genéticos y moleculares para sas periféricas son menos frecuentes y de pronósti
muchas de estas patologías, la electromiografía y la co más grave. Los avances en genética y biología
velocidad de conducción continúan siendo muy im molecular en la última década (sobre todo, el mejor
portantes para orientar los diagnósticos diferencia conocimiento de las proteínas de la fibra muscular)
les. No se deben olvidar las dificultades en su reali han permitido el diagnóstico genético específico y
zación e interpretación en los recién nacidos, sien molecular de numerosas enfermedades neuromus
do necesario personal entrenado. Una excepción culares.
podría ser la distrofia miotónica. Todos los pacien La comprensión de las bases genéticas, neuroló
tes con esta patología de herencia autosómica do gicas y metabólicas en esta entidad está alcanzando
minante tienen una madre o excepcionalmente el altos niveles de complejidad, que justifican la nece
padre afectos, por lo que esta entidad puede ser rá sidad de un abordaje multidisciplinar (neonatólo
pidamente diagnosticada clínicamente. La confirma gos, neurólogos, genetistas, especialistas en enfer
ción diagnóstica vendrá dada por tests específicos medades neuromusculares y metabólicas), tanto en
que detectan la expansión del triplete CTG [6]. la aproximación diagnóstica como en las interven
Cuando los hallazgos electromiográficos sugie ciones terapéuticas.
ren la presencia de una miopatía, el paso siguiente
es la realización de una biopsia de músculo y ner
vio. La realización de una biopsia muscular se reco
Bibliografía
mienda en neonatos con debilidad sin evidencia
neurofisiológica de afectación del asta anterior, ner 1. Prasad AN, Prasad C. Genetic evaluation of the floppy infant.
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frecuencia del síndrome de Prader-Willi, es aconse 1980.
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neonato con hipotonía profunda en el que los estu The floppy infant: retrospective analysis of clinical experience
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En nuestro trabajo se solicitaron estudios meta 8. David WS, Jones HR. Electromiography and biopsy correlation
bólicos en la mayoría de los pacientes; sin embargo, with suggested protocol for evaluation of the floppy infant.
tan sólo en cuatro de ellos contribuyeron al diag Muscle Nerve 1994; 17: 424-30.
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nóstico. En todos estos casos, igual que en el resto Spectrum of floppy children in Indian scenario. Indian Pediatr
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hypotonia: retrospective study on 144 neonates. Eur J Pediatr
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Introduction. Hypotonia is one of the most frequent signs of neurological pathology in newborn infants.
Aims. To determine, in a 12-year retrospective study, the relative frequency of neurological pathologies that can be accompanied
by hypotonia during the neonatal period and to describe the neurological development after two years’ follow-up.
Patients and methods. We conducted a systematic review of the newborn infants with hypotonia due to an identifiable
cause who were admitted to the neonatal unit of the Hospital Sant Joan de Déu between January 1996 and December
2008. Information collected referred to family history, data related with the pregnancy and childbirth, clinical features
and complementary tests.
Results. A total of 73 hypotonic newborn infants were identified, 21 (28.7%) of whom met eligibility criteria. The majority,
81% (n = 17), were classified as central hypotonias and the remaining 19% (n = 4) were graded as peripheral hypotonias.
In the first group, 47% (n = 8) presented chromosomal disorders, 29.4% (n = 5) had metabolic diseases and 23.5% (n = 4)
displayed malformations of the central nervous system.
Conclusions. The central causes of hypotonia continue to be the most prevalent in the neonatal period and, within these,
chromosomal disorders are the most frequent. Peripheral causes are less common and have a more severe prognosis.
Advances in molecular genetics have allowed many neuromuscular diseases to be diagnosed both genetically and at the
molecular level. The diversity and complexity of the pathologies justifies a multidisciplinary approach being taken to treat
these newborn infants.
Key words. Central hypotonia. Chromosomal disorders. Genetics. Molecular biology. Neonatal hypotonia. Peripheral hypotonia.