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  • Hoja de Registro

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    Este documento recopila datos personales de identificación de un paciente como nombre, edad, estado civil y contacto. También incluye preguntas sobre el historial médico del paciente incluyendo cirugías, transfusiones, embarazo, aparatos médicos implantados y tratamientos recibidos. Finalmente, deja un espacio para observaciones adicionales.

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    APELLIDOS APELLIDOS NOMBRES FECHA DE SEXO


    PATERNOS MATERNOS NACIMIENTO
    D M AÑO M ( ) F( )

    EDAD RELIGION INSTRUCCIÓN PROFESION OCUPACION

    ESTADO CIVIL LUGAR DE FECHA DE DIRECCIÓN DOMICILIARIA


    NACIMIENTO NACIMIENTO

    TELF: WHATSAPP TELF: REFERENCIA e-mail


    CONVENCIONAL

    ¿Ha recibido cirugías? Sí No

    ¿Qué tipo de cirugía? ………………………………………………………………………………………………………….

    ¿Hace cuánto? ……………………………………………………………………………………………………………………

    ¿Ha recibido transfusiones o trasplantes? Sí No

    ¿Cuáles? …………………………………………………………………………………………………………………………….

    ¿Hace cuánto? ……………………………………………………………………………………………………………………

    ¿Está embarazada? Sí No

    ¿Está planeando embarazarse? Sí No

    ¿Tiene marcapasos o algún aparato que utilice baterías en el cuerpo? Sí No

    ¿Ha recibido Quimioterapia, Radioterapia o tratamiento para cáncer? Sí No

    ¿Hace cuánto tiempo? ………………………………………………………………………………………………………..


    FECHA PUNTO RESONANCIA PATOLOGIA HONGO VIRUS BACTERIAS PARÁSITOS
    DE S
    RASTREO

    OBSERVACIONES:
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